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Facultad DE Ciencias
De la Salud

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA

MEDICINA INTERNA I

SEMINARIO INTEGRADOR

Séptimo Semestre

17-05-2019
Ambato - Ecuador
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ANAMNESIS
1. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: PLWL Profesión: Chofer
Edad: 62 años Fecha de admisión: 9 mayo de 2019
Sexo: Masculino Teléfono: 0985501xxx
CI. 1801530xxx Religión: Católica
Raza: Mestiza Instrucción: Primaria
Estado civil: Casado Lateralidad: Zurdo
Lugar de nacimiento: Bolívar, Ambato. Grupo sanguíneo: O RH +
2. ANTECEDENTES
Antecedentes patológicos personales:
 Hipotiroidismo dg hace 10 años
 Diabetes Mellitus Tipo II dg hace 21 años
 Hipertensión Arterial dg hace 21 años
 ERC G5d A3 Diabetes e Hipertensión
Quirúrgicos: Hernia discal hace 18 años Alergias: no refiere.
Antecedentes patológicos familiares:
 Hermano mayor Insuficiencia Renal no especificada
 Hermano menor Diabetes Mellitus Tipo II
Historia pasada no patológica – hábitos:
 Alimentación: 5 veces al día  Alcohol: ocasional una vez al
mes hasta hace 3 meses
 Micción: Anuria hace 2 años
 Sueño: 6 horas
 Defecación: 2 veces al día
 Exposición biomasa: si, cocinaba
 Tabaco: 1 cajetilla semanal hasta en leña desde los 15 años
hace 3 años
Medicación
1. Insulina lenta 10 UI en la mañana y 4 UI de Insulina Rápida después del almuerzo
2. Levotiroxina 75 mg QD en ayunas
3. Losartan 50 mg BD en la mañana y tarde
4. Amlodipino 10 mg QD en la noche
5. Complejo B 1 tableta pasando un día
6. Acido fólico 1 mg 2 veces a la semana
7. Atorvastatina 20 mg QD en la noche
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8. Bisacodilo 2 tabletas pasando un día

3. MOTIVO DE CONSULTA
Hipotensión
4. ENFERMEDAD ACTUAL
Familiar de paciente refiere que hace aproximadamente 15 días previo a su ingreso el
paciente presenta tos seca, sensación de alza térmica no cuantificada teniendo como causa
aparente la exposición al frio, por lo cual acude a medico particular quien indica penicilina
IM obteniendo mejoría parcial de su sintomatología, sin embargo 20 horas después previo
a su ingreso el cuadro se exacerba con incremento de intensidad y frecuencia de tos
productiva con expectoración blanquecina en poca cantidad acompañado de disnea de
moderados esfuerzos que progresa a pequeños esfuerzos, razón por la cual acude a esta
casa de salud y deciden su ingreso a hospitalización de Medicina Interna con diagnóstico
de enfermedad pulmonar obstructiva crónica sobreinfectado, en dicho servicio permanece
hospitalizado por 9 días. Durante su estancia hospitalaria en dicho servicio paciente en
regulares condiciones presenta persistencia de disnea con necesidad de incremento
paulatino de oxígeno; sin embargo, al tercer día de hospitalización paciente debuta con
dolor torácico opresivo por lo que realizan electrocardiograma donde no evidencian
alteraciones, pero en analítica se aprecia elevación de troponina 62,89 µg/L por lo que
catalogan cuadro como infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST,
posterior a ello con regular evolución y hace 48 horas posterior a realización de diálisis
paciente presenta hipotensión que persiste sumándose de diaforesis y decaimiento por lo
que es interconsultado por UCI y se recomienda reanimación hídrica, sin embargo no se
logra estabilización de tensiones arteriales por lo que es necesario uso de inotrópico y se
decide su ingreso a la unidad de cuidados intensivos para soporte hemodinámico.

5. EXÁMEN FÍSICO GENERAL

SIGNOS VITALES
T/A 90/40 mmHg
FC 94 lpm
FR 21 rpm
T. Axilar 36,4 ºC
92 % con oxigeno por
SpO2 mascarilla a alto flujo
con 8 litros.

Peso Real: 77,5 Kg IMC: 30,8 Kg/m2

Talla: 158 cm Peso Ideal: 55,9 Kg
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ASC: 1,8 m2 Biotipo: Pícnico

EXÁMEN FISICO REGIONAL

Piel y faneras: A la inspección presenta acantosis nigricans y líneas de acentuación
facial. A la palpación, piel con elasticidad disminuida.
Cabeza: Normo cefálica, cabello de implantación normal con canicie y distribución
acorde a la edad.
Ojos: Pupilas isocóricas de 3 mm de diámetro, reactivas al estímulo luminoso, reflejo
corneal presente ambas de forma bilateral.
Nariz: mucosa nasal seca, fosas nasales permeables, se evidencia mascarilla de alto flujo.
Boca: Mucosas orales semihúmedas
Cuello: Cilíndrico, corto, movilidad conservada, no se palpan adenopatías.
Tórax: simétrico, expansibilidad conservada y sin tiraje intercostal.
Pulmones: se ausculta murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares
además de estertores crepitantes bibasales.
Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos, hipofonéticos, sin soplos audibles.
Abdomen: Se evidencia cicatriz de cirugía anterior en línea media umbilical. Abdomen
suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, ruidos hidroaéreos
presentes.
Región inguinal y genital: genitales externos masculinos y sin adenopatías.
Extremidades superiores: Simétricos y en el miembro superior derecho presencia de
fistula.
Extremidades inferiores: Simétricas, pulsos distales presentes, no edemas, tono fuerza
y movilidad conservadas.
Examen neurológico elemental: Glasgow 15/15 no se observa focalidad neurológica y
funciones superiores normales.
6. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

GASOMETRÍA 10/05/2019

RESULTADO
SAT O2 88,1%
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pH 7,36
PO2 57,7
PCO2 32,7
HCO3 18,4
BE -6,1

BIOMETRÍA HEMÁTICA 10/05/2019

VALOR DE
RESULTADO
REFERENCIA
Leucocitos 20,29 4.5 – 10.0 K/uL
Neutrófilos 93,1 40.0 – 65.0 %
Linfocitos 4,1 40.5 - 45.5 %
Eosinófilos 0.3 0.9 – 2.9 %
Monocitos 2,4 5.5 – 11.7 %
Hemoglobina 10,1 12.0 – 16.0 g/dL
Hematocrito 30,5 37.0 – 47.0 %
Plaquetas 351.000 150.000 - 450.000 K/Ul

QUÍMICA SANGUÍNEA 10/05/2019

VALOR DE
RESULTADO
REFERENCIA
Glucosa 106 70.0 – 100 mg/dl

Urea 117,2 10.0- 50.0 mEq/L

Creatinina 8,8 0.6 – 1.1 mg/dL

ELECTROLITOS 10/05/2019
VALOR DE
RESULTADO
REFERENCIA
Na 133 135 - 145 mEq/L
K 4,94 3.5 – 5.1 mEq/L
Cl 93,4 98.0 – 106.0 mEq/L
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TIEMPOS DE COAGULACIÓN 10/05/2019

VALOR DE
RESULTADO
REFERENCIA
TP 19 9.9 – 11.8 seg
INR 1,74
TTP - 20 – 39 seg
Dinero D 9,0 0 – 0.5

ENZIMAS CARDÍACAS 10/05/2019

VALOR DE
RESULTADO
REFERENCIA
CPK 97 0 - 100

CK - MB 115,60 5 - 25

TROPONINA 51,12 12.7 - 100

OTROS:
VALOR DE
RESULTADO
REFERENCIA
LACTATO 1,4 0.4 – 2.2

PROCALCITONINA 1,72 0-2

EXÁMENES DE IMAGEN
RX DE TÓRAX
Se evidencia infiltrados difusos en ambos
campos pulmonares junto con broncograma
aéreo.
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ELECTROCARDIOGRAMA

Descenso del segmento ST en derivaciones D2 y D3 y en V4-V6.

Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST por un infarto de miocardio sin
elevación del ST.
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7. ANALISIS SINDRÓMICO
Lista de problemas
Lista de problemas

Hipotiroidismo
Diabetes mellitus Tipo II
HTA
ERC5D
EPOC
Neumonía adquirida en la comunidad
Fumador hasta hace 3 años
Alcohólico social hasta hace 3 años
Exposición a biomasa desde los 15 años
Polifarmacia
Disnea de mínimos esfuerzos
Angina
Hipotensión post hemodiálisis
Pulsos periféricos débiles
Desaturación
Deshidratación
Murmullo vesicular disminuido
Expansibilidad torácica disminuida
Rx patrón de sobrecarga hídrica
Edema en miembros inferiores +/+++
Diaforesis
Anuria
Hiperactatemia
Acidosis metabólica con hipoxemia
Hiponatremia leve
Hiperpotasemia
Hiperuricemia
Hipercreatininemia
Hiperbilirrubinemia
Hipocloremia
Anemia crónica arregenerativa
Elevación de troponinas (Troponina 51.12)
Trombocitosis
Tp prolongado
Apache II: 23 puntos mortalidad 40 %
SAPS II: 67 puntos mortalidad de 79%
CKD- epi 5,21 ml/min/1.73m2
Escala de coma de Glasgow 14/15
Acantosis nigricans
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Problemas crónicos
Activos Inactivos
Hipotiroidismo Alcohol 1 vez al mes hasta hace 3 años
Diabetes mellitus Tipo II Acantosis nigricans
HTA
ERC5D
Neumonía adquirida en la comunidad
Exposición a biomasa desde los 15 años
Polifarmacia
Anemia crónica arregenerativa
CKD- Epi 5,21 ml/min/1.73m2
Problemas Agudos
EPOC Exacerbada
IAMSEST
Angina clase III según CCS
Disnea de mínimos esfuerzos
Hipotensión persistente
Soporte ventilatorio
Pulsos periféricos presentes
Desaturación
Deshidratación
Murmullo vesicular disminuido
Expansibilidad torácica disminuida
Rx patrón de sobrecarga hídrica
Edema en miembros inferiores +/+++
Diaforesis
Anuria
Hiperlactatemia
Acidosis metabólica con hipoxemia
Hiponatremia leve
Hiperpotasemia
Hiperuricemia
Hipercreatininemia
Hiperbilirrubinemia
Hipocloremia
Elevación de troponinas (Troponina 51.12)
Trombocitosis
Tp prolongado
Apache II: 23 puntos mortalidad 40 %
SAPS II: 67 puntos mortalidad de 79%
Escala de coma de Glasgow 14/15
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Agrupación sindrómica
Choque cardiogénico
IAMSEST previo
Hipotensión persistente
Angina clase III según CCS
Disnea de mínimos esfuerzos
Soporte ventilatorio
Pulsos periféricos
Desaturación
Palidez
Acidosis metabólica
Anuria
Diaforesis
Hiperlactatemia

IAMSEST
Hiperlactatemia
Elevación de troponinas (Troponina 51.12)

Angina clase III según CCS

Disnea de mínimos esfuerzos
Hipotensión persistente

ERC 5D
Diabetes mellitus Tipo II
HTA
Anuria
Azoemia
CKD- Epi 5,21 ml/min/1.73m2
Acidosis metabolica
Edema en MI

8. MANEJO DEL PACIENTE

1. MONITOREO Y CUIDADOS
Control de signos vitales
Control de ingesta y excreta estrictos
Control de Glasgow y EVA cada 4 horas
Control de presión venosa central
Posición semifowler
Cuidados vías, abordajes, piel y sitios de presión
2. NUTRICIÓN
Aporte calórico 1500 kcal – 25 kcal/kg (dieta objetivo 63ml/hora)
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NPO

3. TERAPIA
Cloruro de sodio 0.9% 500ml intravenoso a 20 ml/hora
Antibioticoterapia
Levofloxacino 500mg intravenoso cada día por 7 días
Vasoactivo
dopamina 200 mg + cloruro de sodio al 0.9% 100 ml intravenoso pasar a
3mcg/kg/min (TAM objetivo de 75-85 mmHg)
Proteccion gástrica
Ranitidina 50 mg intravenoso cada 12 horas
Nebulizaciones
Ipratropio bromuro 1ml + cloruro de sodio 0.9% 2 ml nebulizar cada 8 horas
Otros
Metoclopramida 10 mg intravenoso PRN (diluido y lento)
Complejo B 5 Ml Intravenoso Cada 12 Horas
Acido Ascórbico 1 G Intravenoso Cada 12 Horas
Gluconato De Calcio 1g Intravenoso Cada 8 Horas
Enoxaparina 60mg subcutáneo cada día