Ruptura prematura de las membranas Descargar PDF

• Brian M. Mercer MD

• y Edward K.S. Chien MD, MBA

Medicina materno-fetal de Creasy y Resnik: Principios y práctica , 42, 712-722.e5

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Resumen
La ruptura de las membranas fetales es una parte integral del parto a término y es inevitable en el proceso
tanto del término como del parto prematuro espontáneo. Mientras que la rotura de la membrana al término
generalmente es el resultado de un proceso fisiológico de debilitamiento progresivo de la membrana, el
debilitamiento patológico asociado con la ruptura prematura de las membranas (PROM) puede ser el resultado
de varias causas. Aunque el parto poco después de la PROM prematura es a menudo inevitable, el médico con
frecuencia tendrá que decidir si perseguirá activamente el parto o controlará el embarazo de forma
conservadora. El manejo activo y conservador de la PROM impone riesgos comunes y únicos para el feto y el
recién nacido, incluidas las complicaciones relacionadas con la inmadurez de los órganos y los riesgos
potenciales de infección intrauterina, abruptio placentae, y muerte fetal por accidente o infección del cordón
umbilical. Ningún esquema de manejo único es aplicable a todas las circunstancias, independientemente de la
edad gestacional. Este capítulo revisa las causas, el curso clínico, las opciones de manejo y los tratamientos
auxiliares disponibles para las mujeres con PROM de acuerdo con la edad gestacional en la ruptura de la
membrana.

Palabras clave
membranas fetales: rotura prematura, rotura prematura de membranas, PROM

La ruptura de las membranas fetales es una parte integral del parto a término y es inevitable en el proceso
tanto del término como del parto prematuro espontáneo. La rotura espontánea de las membranas a término y
prematuro puede ocurrir en cualquier momento antes o después del inicio de las contracciones. Cuando la
ruptura de la membrana se produce antes del inicio de las contracciones, se conoce como ruptura prematura de
las membranas (PROM). Mientras que la rotura de la membrana al término generalmente es el resultado de un
proceso fisiológico de debilitamiento progresivo de la membrana, el debilitamiento patológico asociado con la
PROM prematura puede deberse a varias causas. Aunque el parto poco después de la PROM es a menudo
inevitable debido al inicio del parto o está indicado por la presencia de infección intrauterina, sospecha de
desprendimiento de la placenta o patrones anormales de frecuencia cardíaca fetal. el médico con frecuencia
tiene que decidir si persigue activamente el parto o gestiona el embarazo de forma expectante (de forma
conservadora) en ausencia de otras indicaciones para el parto. Esta decisión depende del equilibrio entre los
riesgos maternos y neonatales que a menudo están relacionados con la edad gestacional del paciente. El
manejo activo y conservador impone riesgos comunes y únicos para el feto, incluidas las complicaciones
asociadas con la inmadurez del órgano y los riesgos potenciales de infección intrauterina, desprendimiento de
placenta y muerte fetal por accidente o infección del cordón umbilical. Es importante reconocer que las causas,
el curso clínico y los resultados de la PROM variarán no solo con la edad gestacional, sino también en
diferentes poblaciones y ubicaciones geográficas. Como tal,

Fisiología y fisiopatología de la ruptura de membrana.

Las membranas fetales consisten en el amnios, que recubre la cavidad amniótica, y el corion, que se adhiere a
la decidua materna. Inicialmente, el amnio y el corion son capas separadas. El saco amniótico es visible en la
ecografía hasta que se fusiona con el corion al final de la semana 14 de gestación. Posteriormente, el amnios y
el corion se conectan mediante una capa de tejido conjuntivo rica en colágeno, con el amnios representado por
una única capa epitelial cuboidal y capas subyacentes de tejido conectivo esponjoso y compacto, y el corion más
grueso consiste en capas reticulares y trofoblásticas. Juntos, el amnios y el corion forman una unidad más
fuerte que cualquiera de las capas individualmente. La remodelación fisiológica de la membrana se produce a
medida que avanza la edad gestacional, lo que refleja los cambios en el contenido y tipo de colágeno. cambios
en la matriz intercelular, y apoptosis celular progresiva. Estos cambios conducen a un debilitamiento
estructural de las membranas, que es más evidente en la región del orificio cervical interno, la ubicación típica
de la ruptura espontánea de la membrana. 123456

El debilitamiento de la membrana puede ser estimulado por la exposición mediada por trombina a las
metaloproteinasas de la matriz local (MMP, por ejemplo, MMP-1, MMP-2, MMP-9), niveles reducidos de
inhibidores del tejido de membrana de las metaloproteinasas de la matriz (TIMPs, por ejemplo, TIMP-1,
TIMP-3), y aumento de la escisión de la poli (ADP-ribosa) polimerasa. 478 Las contracciones uterinas también
pueden conducir a la ruptura de la membrana a través del aumento de la presión de rotura del aumento de la
presión intraamniótica. Si las membranas fetales no se rompen antes del parto, el trabajo necesario para causar
la ruptura de la membrana en el orificio cervical interno disminuye con el avance de la dilatación cervical
debido a la pérdida del soporte de anclaje a la decidua y su resistencia a la tracción finita.

La PROM prematura puede surgir a través de una serie de vías que en última instancia resultan en un
debilitamiento acelerado de la membrana. Las bacterias ascendentes pueden segregar colagenasas y proteasas
que causan directamente el debilitamiento del tejido de la membrana fetal. 9 Un aumento en las citoquinas del
hospedador local o un desequilibrio en la interacción entre MMP y TIMP en respuesta a la colonización
microbiana puede tener efectos similares. 10 Existe evidencia que vincula la infección del tracto urogenital y la
colonización con PROM prematuro. Los cultivos de líquido amniótico después de la PROM son frecuentemente
positivos (25% a 35%), 111213141516 y la evaluación histológica en el contexto del parto prematuro con
frecuencia demuestra inflamación aguda y contaminación bacteriana a lo largo de la interfaz
coriodecidual. 17Aunque estos hallazgos pueden reflejar una infección ascendente después de la PROM, es
probable que la colonización bacteriana ascendente esté directamente involucrada en la patogénesis de la
PROM prematura en muchos casos. Los patógenos específicos del tracto genital que se han asociado con la
PROM incluyen Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis y Streptococcus β-
hemolítico del grupo B (GBS).1819202122 Aunque la bacteriuria por GBS se ha asociado con PROM prematuro
y bajo peso al nacer, 23 y es posible una asociación entre la colonización cervical por GBS y la PROM
prematura, 24 no parece que el transporte vaginal por GBS esté asociado con una PROM prematura. 2526 Si
bien una asociación entre la vaginosis bacteriana y el parto prematuro, incluido el parto prematuro debido a
PROM, 2728 se ha establecido, no está claro si la vaginosis bacteriana simplemente identifica a aquellas
mujeres con predisposición a la colonización e inflamación del tracto genital anormal, facilita el ascenso de
otras bacterias al tracto genital superior o causa directamente la ruptura patológica de la membrana.

Los efectos físicos relacionados con las contracciones prematuras y las membranas prolapsadas con dilatación
cervical prematura pueden predisponer a la ruptura de las membranas fetales, al igual que el aumento de la
presión intrauterina que se observa con el polihidramnios. 229 Es probable que ciertos trastornos del tejido
conectivo (por ejemplo, el síndrome de Ehlers-Danlos) puedan dar como resultado un debilitamiento
intrínseco de las membranas y una ruptura temprana de la membrana. Las asociaciones clínicas con PROM
prematuro incluyen bajo nivel socioeconómico, masa corporal magra materna (<19.8 kg / m 2 ), deficiencias
nutricionales (por ejemplo, cobre, ácido ascórbico) y conización cervical previa. Durante el embarazo, el
tabaquismo materno, la presencia de cerclaje cervical, sangrado del segundo y tercer trimestre, enfermedad
pulmonar aguda, episodios previos de parto prematuro o contracciones, y sobredistensión uterina por
polihidramnios o gestaciones múltiples también se han relacionado con PROM
prematuro. 2293031323334353637383940 Aunque uno o más factores pueden conducir a la ruptura de la
membrana, la causa clínica última a menudo no es evidente en el momento del parto.

En algunos casos, los factores que conducen a la ruptura de la membrana son de naturaleza subaguda o
crónica. Las mujeres con un parto prematuro previo tienen un mayor riesgo de parto prematuro debido a
PROM en embarazos posteriores, especialmente si el parto prematuro previo fue el resultado de PROM. 41 Las
mujeres asintomáticas con una longitud cervical corta (<25 mm) alejada del parto también tienen un mayor
riesgo de parto prematuro posterior debido a un parto prematuro o PROM. Algunas mujeres pueden tener
polimorfismos para proteínas inflamatorias que alteran su respuesta inflamatoria y aumentan el riesgo de
parto prematuro. 4243

Predicción y Prevención
Debido a que el parto a menudo ocurre poco después de la rotura de la membrana, la forma obvia de prevenir
las complicaciones de la PROM sería prevenir que ocurra. Se ha prestado mucha atención a la predicción y
prevención de PROM prematuros porque los bebés que nacen de estos embarazos tienen un alto riesgo de
complicaciones relacionadas con el parto prematuro y porque la PROM a término es generalmente parte del
proceso normal de parto. Los ejemplos de factores de riesgo potencialmente modificables para la PROM
prematura incluyen fumar cigarrillos, mala nutrición, infecciones del tracto urinario y de transmisión sexual,
enfermedades pulmonares agudas y polihidramnios graves. Aparte del monitoreo y tratamiento de infecciones
agudas, se desconoce si la corrección de estos factores puede evitar esta complicación.

Quizás el factor de riesgo más fuerte para la PROM prematura es un historial de nacimientos prematuros o
PROM. 44 Aquellos que han tenido un parto prematuro temprano tienen el mayor riesgo de recurrencia. Un
historial de parto prematuro previo después de la PROM confiere un riesgo 3.3 veces mayor de parto
prematuro recurrente por la misma causa (13.5% versus 4.1%; P <.01) y un riesgo 13.5 veces mayor para el
parto posterior antes de las 28 semanas de gestación (1.8% versus 0.13%; P <.01). La identificación de una
longitud cervical corta en la ecografía transvaginal también confiere un mayor riesgo de una PROM posterior
en nulliparas y multiparas. Las mujeres nulíparas con una longitud del cuello uterino menor de 25 mm y una
prueba de fibronectina fetal cervicovaginal positiva de 22 a 24 semanas tienen una probabilidad de 1 en 6
(16.7%) de dar a luz prematuro a partir de PROM. En individuos multíparas con un parto prematuro previo
debido a PROM, la combinación de una longitud cervical corta y un valor de fibronectina fetal positivo
aumenta el riesgo de parto antes de las 35 semanas de gestación en 10,9 veces (25% versus 2,3%) como
resultado de PROM prematuro. 41 Sin embargo, una evaluación reciente de 9410 nulliparas de un estudio
observacional prospectivo de cohorte de mujeres que se presentaron para recibir atención en el primer
trimestre reveló que la fibronectina fetal de rutina y el tamizaje de la longitud cervical son insensibles y tienen
un valor predictivo positivo bajo para el parto prematuro espontáneo debido al parto prematuro o
PROM. 45 Por esta razón, es poco probable que las mujeres de bajo riesgo conduzcan a intervenciones que sean
efectivas para prevenir el parto prematuro debido a la PROM.

Las estrategias preventivas de base amplia, como la suplementación con progesterona, pueden considerarse
para las personas en riesgo como resultado de factores de riesgo menos específicos, como un historial de parto
prematuro espontáneo (ver Capítulo 41 ). 464748 El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda
que a las mujeres con antecedentes de partos prematuros espontáneos anteriores se les ofrezca suplementos de
progesterona a partir de las 16 a 24 semanas de gestación para reducir el riesgo de partos prematuros
espontáneos recurrentes. 48 La opinión de este comité encontró evidencia insuficiente de si la combinación de
progesterona y colocación de cerclaje ofrece un beneficio adicional en la reducción del riesgo de parto
prematuro en mujeres de alto riesgo.

La vitamina C, conocida por contribuir a la remodelación del tejido conectivo, se ha propuesto como una
posible intervención terapéutica. Un estudio sugirió que la suplementación con vitamina C tenía valor en la
prevención de la PROM prematura (7.6% versus 24.5%; P = .02) y un análisis secundario de otro estudio
sugirió que el tratamiento con vitaminas C y E se asoció con un parto prematuro menos frecuente después de la
PROM antes de las 32 semanas de gestación. Sin embargo, un metanálisis de estudios en los que la vitamina C
se administró sola o en combinación con otros suplementos para mujeres sin parto prematuro previo, indicó
una reducción en el prematuro (riesgo relativo [RR] = 0,66; intervalo de confianza del 95% [IC], 0,48). a 0.91)
y el término PROM (RR = 0.55; IC del 95%, 0.32 a 0.94) cuando se administra solo, pero un mayor riesgo de
PROM del término cuando se administra en combinación con vitamina E (RR = 1.73; IC del 95%, 1.34 a 2.23)
. 495051 Se observó que los estudios incluidos tenían una heterogeneidad sustancial. Además, los suplementos
de vitamina C y E evaluados en un estudio aleatorizado, controlado con placebo no modificaron la resistencia a
la ruptura de la membrana, el trabajo para la ruptura o la MMP-9 (proteína o actividad). 52 Además, el
tratamiento con vitamina C de las membranas fetales in vitro tiene un efecto debilitante. 52 Por lo tanto, no se
recomienda la suplementación con vitamina C para prevenir el parto prematuro resultante de la PROM.

En última instancia, a pesar del conocimiento de una amplia gama de posibles factores de riesgo, la mayoría de
los nacimientos prematuros debidos a trabajo de parto prematuro o PROM ocurren en mujeres consideradas
con bajo riesgo de estos eventos. Debido a que la mayoría de los casos de PROM prematuros no se pueden
predecir ni prevenir, los esfuerzos clínicos continúan centrándose en la evaluación y el tratamiento de las
mujeres que presentan presunta rotura de membrana.
Curso de Epidemiología y Clínica.
La PROM afecta aproximadamente al 8% de los embarazos a término, y el 95% de estas mujeres dan a luz
dentro de las 28 horas posteriores a la ruptura de la membrana. 5354 La PROM prematura es responsable de
aproximadamente un cuarto de los nacimientos prematuros en general, pero su contribución relativa varía
mucho en diferentes poblaciones (9% a 51% en singletons y 8% a 21% en gemelos), 55 y en diferentes regiones
geográficas. Se ha informado que la PROM contribuye entre el 13% y el 40% de los nacimientos
prematuros, 5657 mientras que se han reportado proporciones tan bajas como 9.3% y tan altas como 36.3% en
Sudáfrica y Ucrania, respectivamente. 5859 Con el tiempo, la contribución relativa de la PROM al parto
prematuro en general también ha variado en diferentes poblaciones. En un estudio de tendencias en el
nacimiento prematuro de un solo bebé entre 1989 y 2000, Ananth y sus colegas informaron que el parto
prematuro después de la PROM en los Estados Unidos disminuyó en casi un tercio, con un 23% y un 37% de
reducciones relativas en blancos y negros, respectivamente. 57 Alternativamente, Hui y sus asociados
encontraron que la frecuencia de nacimientos prematuros después de la PROM en singletons aumentó en un
135% entre 1995 y 2010 en un hospital universitario de Hong Kong, mientras que Schaaf y sus compañeros de
trabajo no encontraron ningún cambio en la frecuencia de PROM prematuro en singletons o gemelos 2000 y
2007. 6061 Al igual que la PROM a término, la PROM prematura se asocia con una breve latencia desde la
ruptura de la membrana hasta el parto. Con PROM a corto plazo, la latencia media desde la ruptura de la
membrana hasta el parto es breve, y varía de 1,5 a 5 días después del tratamiento conservador. 6263646566 En
promedio, la latencia aumenta con la disminución de la edad gestacional en la ruptura de la
membrana. Cuando la PROM ocurre antes de las 34 semanas de gestación, entre el 50% y el 60% de los que se
manejan de forma conservadora se administrarán dentro de 1 semana. 6768En contraste, con PROM antes de
las 24 semanas, la latencia media oscila entre 13 y 39 días en varios estudios.6970717273

Aunque la probabilidad de resellado espontáneo de las membranas después de una PROM prematura es baja,
se ha informado (3% a 13%). La PROM después de la amniocentesis es una complicación bien descrita. El
pronóstico para aquellos con PROM después de la amniocentesis es mucho mejor, con frecuencias de resellado
espontáneo de 86% a 94%. 397475 En un estudio de mujeres con PROM después de la amniocentesis en el
segundo trimestre, la pérdida se detuvo en la mayoría de los casos con un tratamiento conservador, aunque a
veces tomó tiempo reactivar un volumen normal de líquido (rango: 8 a 51 días). 75

Complicaciones tras la rotura prematura de las membranas

Complicaciones maternas
La corioamnionitis complica el 9% de los embarazos con PROM a término, un riesgo que aumenta al 24% y la
ruptura de la membrana dura más de 24 horas. 76 El riesgo de infección intrauterina aumenta con la duración
de la rotura de la membrana y con la disminución de la edad gestacional. 5354777879 La corioamnionitis es
más común después de la PROM a edades gestacionales tempranas 80 y puede complicar entre el 13% y el 35%
de los casos cuando la PROM ocurre a distancia del término, y entre el 25% y el 77% de las mujeres con PROM
administradas de forma conservadora en el segundo trimestre. 8182 El manejo conservador de la PROM
brinda la oportunidad de que la decisión subclínica progrese a una infección manifiesta y de que ocurra una
infección ascendente. 1753547980 La endometritis ocurre en el 2% al 13% de los casos. 7983 La abrupción
placentaria se diagnostica en 4 a 12% de los embarazos complicados por PROM y puede ocurrir antes o después
del inicio de la ruptura de la membrana. 308485 Es un factor de riesgo y una complicación de la PROM
prematura. La sepsis materna (0,8%) que conduce a la muerte (0,14%) es una complicación infrecuente de la
PROM prematura, y es más probable que ocurra con la PROM prematura a edades gestacionales muy
tempranas. 86

Complicaciones fetales
Los riesgos para el feto después de la PROM son principalmente los relacionados con la infección intrauterina,
la compresión del cordón umbilical y el desprendimiento de la placenta. Los patrones de frecuencia cardíaca
fetal consistentes con la compresión del cordón umbilical resultante de la oligohidramnios se ven comúnmente
después de la PROM. 87 El prolapso del cordón umbilical puede ocurrir después de la ruptura de la membrana,
en particular con la mala presentación fetal, que es más común con las gestaciones prematuras. Se ha
informado que la muerte fetal ocurre en el 1% a 2% de los casos de PROM con manejo conservador. 88 La
incidencia informada de muerte fetal después de la PROM antes de las 24 semanas de gestación varía de 12% a
71%, con una tasa promedio de aproximadamente 30%. 69707389909192 Este riesgo particularmente alto de
pérdida fetal puede reflejar una mayor susceptibilidad a la compresión del cordón umbilical y la hipoxia, o
infección intrauterina, pero también puede reflejar intervenciones obstétricas menos agresivas para el
compromiso fetal antes del límite de viabilidad.

Complicaciones neonatales
La edad gestacional en el momento del parto es el principal determinante de la frecuencia y gravedad de las
complicaciones neonatales después de la PROM. La sepsis neonatal es dos veces más común después de una
PROM prematura que después del parto prematuro resultante del parto prematuro. 93 La infección neonatal
puede manifestarse como neumonía congénita, sepsis, meningitis e infección bacteriana o micótica de inicio
tardío. El nacimiento prematuro temprano puede llevar a complicaciones a largo plazo, como enfermedad
pulmonar crónica, dificultades visuales o auditivas, discapacidades del desarrollo y parálisis cerebral. La
parálisis cerebral, la leucomalacia periventricular, el deterioro cognitivo y la muerte / deterioro del desarrollo
neurológico en lactantes extremadamente prematuros se han asociado con amnionitis. 9495 Además, el
aumento de las citocinas del líquido amniótico y la inflamación sistémica fetal se han asociado con PROM
prematuro, leucomalacia periventricular y parálisis cerebral. 969798 En general, las morbilidades neonatales a
largo plazo son infrecuentes con el parto después de aproximadamente 32 semanas de
gestación, 99100 resaltar la necesidad de un beneficio neonatal potencial de un parto retrasado si se intenta un
manejo conservador, porque el parto retrasado ofrece la oportunidad de que se desarrolle una infección
intrauterina.

La PROM preferible que se produce antes del límite de viabilidad, antes de aproximadamente 23 semanas de
gestación, es una circunstancia especial que pone en riesgo al feto. El parto inmediato resultará en muerte
neonatal. El manejo conservador puede provocar una pérdida fetal o neonatal antes de la viabilidad, o un parto
prematuro poco después del límite de viabilidad cuando los riesgos de secuelas a largo plazo son mayores. La
supervivencia neonatal después del tratamiento conservador a las 24 semanas o menos es del 44%, pero la
supervivencia varía con la edad gestacional en la PROM (el 14% para la PROM se produce antes de las 22
semanas, el 58% para la PROM de 22 a 24 semanas). 101 La muerte fetal es común (23% a 53%) en este rango de
edad gestacional, al igual que las morbilidades del recién nacido, como el síndrome de dificultad respiratoria
(SDR) (66%), grado 3 a grado 4 hemorragia intraventricular (Hiv) (5%), sepsis ( 19%), y enterocolitis
necrotizante (4%), así como complicaciones a largo plazo como displasia broncopulmonar (29%). Con
oligohidramnios prolongados, las deformidades de restricción pueden ocurrir en hasta el 27% de los
fetos. 88102103104105106 Sin embargo, la predicción de los resultados individuales antes del parto es difícil
porque la edad gestacional final en el momento del parto no se puede predecir y los resultados pueden mejorar
dramáticamente con una prolongación relativamente breve del embarazo.

El desarrollo y el crecimiento de los pulmones fetales pueden verse especialmente afectados de manera adversa
cuando se produce una PROM en el período periviable. 81102107108109110 Con PROM que se produce
durante la etapa pseudoglandular o canalicular tardía del desarrollo pulmonar, el colapso traqueobronquial o
la pérdida de factores intrínsecos en el líquido traqueobronquial, o ambos, pueden dar como resultado el
fracaso de los bronquiolos terminales y los alvéolos, con la consiguiente insuficiencia del crecimiento
pulmonar. 111112113114 Las imágenes fetales caracterizan pobremente el desarrollo y la madurez del pulmón
fetal. El diagnóstico más preciso de la hipoplasia pulmonar se basa en el recuento alveolar radial y el peso
pulmonar en muestras postmortem. 115116 En los bebés supervivientes, la hipoplasia pulmonar se sugiere por
una pequeña circunferencia de tórax con dificultad respiratoria grave, o por hipertensión pulmonar persistente
y hallazgos radiográficos, como pulmones pequeños y bien aireados, con un tórax en forma de campana y
elevación del diafragma. 102111 En general, la hipoplasia pulmonar se hace evidente en el 0% al 26,5% de los
lactantes (media = 5,9%) que dan a luz después de la PROM a las 16 a 26 semanas de gestación. La ruptura de
la membrana antes de las 19 semanas de gestación conlleva el mayor potencial de hipoplasia pulmonar letal (~
50%). 102109110111117118119 Con PROM de 15 a 16 semanas, un índice de líquido amniótico de 2 cm o menos
y una latencia de 28 días, se estima que el riesgo de hipoplasia pulmonar es del 74% al 82%. 120 La hipoplasia
pulmonar letal es infrecuente (0% a 1,4%) con PROM después de 24 a 26 semanas de gestación, porque en este
momento ha habido un desarrollo alveolar adecuado para sustentar la vida extrauterina. 102103108 Sin
embargo, la hipoplasia pulmonar no letal aumenta la probabilidad de barotrauma pulmonar, incluido el
neumotórax, el neumomediastino y la necesidad de presiones ventilatorias elevadas debido al mal
funcionamiento pulmonar.102103104

Diagnóstico
En más del 90% de los casos, el diagnóstico de PROM se puede confirmar mediante una evaluación clínica,
incluida la combinación de historia clínica, examen clínico y evaluación de laboratorio. Debido a que la
atención clínica óptima requiere un diagnóstico preciso, se debe prestar atención para confirmar el diagnóstico
cuando se identifica un historial sospechoso o un hallazgo de oligohidramnios por ultrasonido. Se deben
considerar otros hallazgos potencialmente confusos, como la pérdida de orina, el aumento del flujo vaginal con
dilatación cervical o el prolapso de membrana, la infección cervical, el paso del tapón de moco y la presencia de
semen o duchas vaginales.

Se debe realizar un examen con espéculo estéril para proporcionar evidencia confirmatoria de rotura de
membrana. Se puede recoger una muestra de líquido para una variedad de pruebas para ayudar a confirmar la
ruptura de la membrana o la evaluación del surfactante pulmonar fetal. Se debe realizar una inspección de la
vagina y el cuello uterino para evaluar la cervicitis, el prolapso del cordón umbilical, la dilatación y el
borramiento cervical, y posiblemente la presentación fetal. Las muestras adicionales se obtienen comúnmente
para excluir la infección por Trichomonas, Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, o colonización
por GBS, según corresponda. Inicialmente, se debe evitar el examen cervical digital a menos que se prevea un
parto inminente, ya que la información necesaria generalmente se puede obtener con la visualización del cuello
uterino. El examen digital puede acortar la latencia entre la ruptura de la membrana y el parto, y dichos
exámenes pueden introducir organismos vaginales en el canal cervical y aumentar el riesgo de
infección. 121122123124

El diagnóstico de rotura de la membrana se confirma mediante la visualización del fluido que pasa desde el
canal cervical. Si el diagnóstico no se confirma en la inspección inicial, el pH de las paredes laterales vaginales
o el líquido vaginal acumulado se puede evaluar con papel de nitrazina, que se vuelve azul a un pH superior a
6.0 a 6.5. El líquido amniótico generalmente tiene un pH de 7.1 a 7.3, mientras que las secreciones vaginales
normales tienen un pH de aproximadamente 4.5 a 6.0. La contaminación de la sangre o el semen, los
antisépticos alcalinos y la vaginosis bacteriana pueden causar resultados positivos falsos de la prueba de
nitrazina. Si se necesita más aclaración, se puede realizar una inspección microscópica de la presencia de
cristales arborizados (es decir, helecho) ( Fig. 42.1 ) en una muestra secada al aire recolectada de las paredes
laterales vaginales o fluido vaginal agrupado. Los resultados de la helecho de la interacción de proteínas y sales
de líquido amniótico. El moco cervical debe evitarse durante el muestreo porque también puede producir un
patrón de helecho en la microscopía. La prueba del helecho no se ve afectada por el meconio y el pH vaginal,
pero puede ser falsamente positivo si hay una fuerte contaminación sanguínea. 125126 Las fugas prolongadas
con un mínimo de líquido residual pueden llevar a resultados clínicos falsos negativos, nitrazina y pruebas de
helecho. Se puede considerar la reexaminación después de una recumbencia extendida o medidas alternativas
(como pruebas bioquímicas) si la prueba inicial es negativa.
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Figura 42.1
Helecho
Se observa un aspecto típico de helecho después de que se limpió el fórnix vaginal posterior y se colocó la muestra en un
portaobjetos de vidrio y se dejó secar al aire. La muestra se obtuvo de un paciente con ruptura prematura de las membranas.
(Cortesía Thomas Garite, Universidad de California en Irvine, Orange, CA.)
Si el diagnóstico sigue sin estar claro después de la evaluación inicial, la documentación de oligohidramnios
por ultrasonido, en ausencia de malformaciones del tracto urinario fetal o restricción significativa del
crecimiento, sugiere una ruptura de la membrana. Ocasionalmente, el diagnóstico de rotura de la membrana
seguirá sin estar claro después de la evaluación clínica inicial y la ecografía. La amniocentesis guiada por
ultrasonido con infusión de solución salina normal, seguida de la observación del paso del líquido de la vagina
a una almohadilla perineal, es un diagnóstico de rotura de la membrana y, en ocasiones, es útil en esta
circunstancia. La amniocentesis en el contexto de oligohidramnios puede ser difícil, y se debe prestar especial
atención a evitar los vasos del cordón umbilical, que pueden tener la apariencia de un espacio de fluido lineal y
delgado en esta circunstancia. La instilación de colorante índigo carmín (1 ml de colorante en 9 ml de solución
salina normal estéril) se ha utilizado tradicionalmente en la amnioinfusión, con el paso de líquido azul por
vagino que confirma el diagnóstico de rotura de la membrana, pero este producto no está disponible en los
Estados Unidos. Las alternativas sugeridas al índigo carmínico podrían incluir fluoresceína sódica,
fenolsulfoneftaleína y verde de indocianina, pero no se han evaluado a fondo los riesgos fetales y maternos
relacionados con la instilación intraamniótica de los dos primeros colorantes y no se ha estudiado la instilación
intraamniótica de verde de indocianina. pero este producto no está disponible en los Estados Unidos. Las
alternativas sugeridas al índigo carmínico podrían incluir fluoresceína sódica, fenolsulfoneftaleína y verde de
indocianina, pero no se han evaluado a fondo los riesgos fetales y maternos relacionados con la instilación
intraamniótica de los dos primeros colorantes y no se ha estudiado la instilación intraamniótica de verde de
indocianina. pero este producto no está disponible en los Estados Unidos. Las alternativas sugeridas al índigo
carmínico podrían incluir fluoresceína sódica, fenolsulfoneftaleína y verde de indocianina, pero no se han
evaluado a fondo los riesgos fetales y maternos relacionados con la instilación intraamniótica de los dos
primeros colorantes y no se ha estudiado la instilación intraamniótica de verde de indocianina. 127 Por el
contrario, los colorantes de fenazopiridina, azul de Evans y azul de metileno no se recomiendan para la
instilación intraamniótica debido a posibles riesgos fetales y / o maternos.

Evaluación de las secreciones cervicovaginales para la fibronectina fetal, la prolactina, la gonadotropina

coriónica humana, la α-microglobulina-1 placentaria (PAMG-1), el factor de crecimiento similar a la insulina, la
proteína de unión 1 y otras proteínas que se han sugerido como marcadores pueden ayudar en el diagnóstico.
de la PROM. Sin embargo, estas pruebas generalmente no se han evaluado cuando el diagnóstico de rotura de
membrana no está claro después del examen clínico. En una evaluación prospectiva reciente de 140 mujeres en
las que el diagnóstico de rotura de membrana no se confirmó con las técnicas tradicionales, Sosa y sus colegas
encontraron que el muestreo vaginal para el PAMG-1 se comportaba de manera similar a la amnioinfusión con
índigo carmín, y que tenía una sensibilidad y valores predictivos negativos. del 100%, valor predictivo positivo
del 96% y especificidad del 99%. 128 Sin embargo, PAMG-1 se ha encontrado en las secreciones cervicovaginales
de casi un tercio de las mujeres que trabajan sin sospecha de rotura de membrana, 129130 sugiriendo que un
resultado positivo de la prueba puede reflejar una interrupción decisiva en lugar de una ruptura de la
membrana en algunos casos. En la práctica, las pruebas auxiliares que usan marcadores bioquímicos rara vez
son necesarias y estas pruebas no deben reemplazar la evaluación clínica de rutina.

Algunas mujeres con antecedentes de posible rotura de la membrana, pero con un resultado negativo en el
examen con espéculo y un volumen normal de líquido amniótico en la ecografía, regresan posteriormente con
rotura gruesa de la membrana. Este patrón puede reflejar la transudación inicial de una pequeña cantidad de
líquido a través de una membrana debilitada, o una fuga mínima alrededor de una parte fetal de presentación
firmemente aplicada. Se debe alentar a las mujeres con antecedentes sospechosos e inicialmente pruebas
negativas a regresar para una reevaluación si los síntomas son persistentes o recurrentes.

Manejo de la ruptura prematura de las membranas.

El manejo de la RPM se basa principalmente en los riesgos estimados de complicaciones fetales y neonatales
con un parto inmediato y los riesgos y beneficios potenciales del manejo conservador para extender el
embarazo después de la ruptura de la membrana ( Fig. 42.2 ). Los riesgos para la morbilidad materna también
deben considerarse, especialmente en el caso de PROM previsible. Debido a que los factores locales y
regionales pueden impactar los riesgos y beneficios relativos del manejo conservador, estos factores deben
considerarse al determinar el manejo del paciente después de la PROM. Si el riesgo de infección intrauterina se
considera alto y el potencial de latencia prolongada sin complicaciones es bajo, el tratamiento se enfoca en el
parto temprano para evitar el desarrollo de la infección intrauterina y la aceleración de la maduración fetal si
las circunstancias clínicas lo permiten. Alternativamente, el tratamiento conservador puede ser apropiado en
una edad gestacional más avanzada para las mujeres con bajo riesgo de infección intrauterina y con un mayor
potencial de latencia prolongada.
Abrir imagen a tamaño completo
Figura 42.2
Algoritmo para el manejo de la ruptura prematura de las membranas (PROM).
Este algoritmo incluye alternativas para el manejo de la PROM, pero no aborda todas las circunstancias y no debe
considerarse para establecer un estándar de atención. El momento del parto debe tener en cuenta la edad gestacional del
paciente y las circunstancias clínicas, incluida la posibilidad de infección intrauterina, latencia prolongada y complicaciones
fetales y / o neonatales. NICHD, Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano; PGE 2 , prostaglandina E 2 .
Evaluación inicial
Después de que se confirma el diagnóstico de rotura de la membrana, se debe estimar la duración de la ruptura
de la membrana para ayudar a los cuidadores pediátricos en las decisiones de manejo posteriores. La edad
gestacional se establece sobre la base de una combinación de fechas menstruales, historia clínica y hallazgos
ecográficos, según corresponda. Se evalúa la presentación fetal y se evalúa al paciente para determinar el
trabajo de parto, los hallazgos clínicos de infección intrauterina y el sangrado vaginal significativo. El bienestar
fetal se evalúa inicialmente mediante la monitorización continua de la frecuencia cardíaca si el feto se
encuentra en una edad gestacional viable. Después de la PROM prematura, la evaluación con ultrasonido es
importante para evaluar el tamaño fetal, el crecimiento fetal y el volumen residual de líquido amniótico. e
identificar posibles anomalías fetales que pueden afectar los pros y los contras del manejo activo o
conservador. La estimación ecográfica de la edad gestacional debe tener en cuenta las variaciones comunes,
como el estrechamiento del diámetro biparietal (es decir, la dolicocefalia) como resultado de la
oligohidramnios o la compresión del abdomen fetal que puede resultar en una subestimación o una
sobrestimación de la edad gestacional y el peso fetal. La ecografía suele ser tan confiable después de la PROM
como con las membranas intactas. dolicocefalia) como resultado de la oligohidramnios o la compresión del
abdomen fetal que puede resultar en una subestimación o sobreestimación de la edad gestacional y el peso
fetal. La ecografía suele ser tan confiable después de la PROM como con las membranas intactas. dolicocefalia)
como resultado de la oligohidramnios o la compresión del abdomen fetal que puede resultar en una
subestimación o sobreestimación de la edad gestacional y el peso fetal. La ecografía suele ser tan confiable
después de la PROM como con las membranas intactas. 131Las tablas que utilizan la circunferencia de la cabeza
fetal en lugar del diámetro biparietal se pueden consultar según sea necesario. El estado del portador de GBS
debe determinarse si está disponible a partir de los resultados del cultivo dentro de las 6 semanas o si ha
habido un cultivo de orina positivo en el embarazo actual, y se debe determinar la necesidad de profilaxis
intraparto. En ausencia de resultados de cultura disponibles, se debe utilizar un enfoque basado en factores de
riesgo para prevenir la transmisión vertical. 132

Si se planifica un tratamiento conservador para la PROM prematura, se debe atender al paciente en un centro
que pueda proporcionar un parto de emergencia para desprendimiento de la placenta, mala presentación fetal,
prolapso del cordón umbilical o sufrimiento fetal. La instalación también debe tener instalaciones de cuidados
intensivos neonatales y ofrecer reanimación neonatal aguda, ya que el manejo conservador generalmente se
realiza solo si existe un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad neonatal con parto inmediato. La
transferencia materna prenatal se debe realizar al principio del curso de la gestión si estos recursos no están
disponibles. Debido a la posibilidad de complicaciones agudas, no se recomienda el tratamiento ambulatorio
cuando la PROM se produce después del límite de viabilidad. 133 Las medidas preventivas, como ejercicios en
las piernas, medias antiembolismo y / o dosis profilácticas de heparina subcutánea deben considerarse durante
el tratamiento conservador de la PROM.

Término de ruptura prematura de las membranas

No existe un beneficio fetal sustancial para el manejo expectante del embarazo después de la ruptura de la
membrana a las 37 semanas de gestación o después. El manejo expectante de la PROM a término se practicó en
la década de 1980 y principios de la década de 1990 sobre la base de estudios que sugieren que la inducción
inmediata después de la PROM a término podría aumentar los riesgos de infección y parto por
cesárea. 134135136137 Sin embargo, estudios posteriores descubrieron que la inducción con oxitocina después
de la PROM a término no aumenta los riesgos de infecciones maternas o neonatales, ni aumenta la
probabilidad de un parto por cesárea. 53138139140 En el estudio más grande, la inducción de oxitocina
después del término PROM redujo la duración de la rotura de la membrana (17.2 versus 33.3 horas; P <.001) y
las frecuencias de corioamnionitis (4.0% versus 8.6%; P <.001) y morbilidad febril postparto (1.9 % versus
3.6%; P = .008), sin aumentar el riesgo de parto por cesárea (13.7% versus 14.1%) o infecciones neonatales
(2.0% versus 2.8%). 53 El tratamiento antibiótico neonatal fue menos frecuente con la inducción inmediata
(7,5% versus 13,7%; p <0,001), probablemente debido a una menor preocupación por la posibilidad de una
infección neonatal con rotura prolongada de las membranas menos frecuente y menos corioamnionitis. El
metanálisis de los estudios que compararon la inducción de prostaglandinas y el tratamiento conservador en
este contexto encontró una latencia más corta, tasas disminuidas de corioamnionitis y admisiones neonatales
menos frecuentes en la unidad de cuidados intensivos, sin un aumento en las tasas de parto por cesárea, con la
administración de prostaglandina.141 Debido a que la oxitocina se puede suspender más fácilmente, esta opción
es algo más atractiva, dada una eficacia similar para la inducción del parto.

En resumen, los datos disponibles indican que las mujeres con PROM a término que no están en trabajo de
parto al llegar al hospital deben recibir un parto inducido, generalmente con una infusión de oxitocina, para
reducir el riesgo de complicaciones maternas y neonatales. Los cuidadores deben permitir un tiempo adecuado
para la fase latente del parto y minimizar los exámenes vaginales digitales antes de la fase activa del parto.

PROM prematura a las 32 a 36 semanas de gestación

Aunque los bebés nacidos entre las 34 y las 36 semanas de gestación (es decir, el parto prematuro tardío)
tienen un mayor riesgo de complicaciones que los recién nacidos a término, las morbilidades agudas graves y la
mortalidad son poco comunes, y los corticosteroides prenatales para la maduración fetal y el sulfato de
magnesio para la neuroprotección no han sido típicamente Recomendado en este rango de edad
gestacional. 99142 El manejo conservador de la PROM a las 34 a 36 semanas prolonga el embarazo solo en
días, aumenta significativamente el riesgo de corioamnionitis (16% versus 2%; P = .001) y reduce el pH del
cordón umbilical (7.35 versus 7.25; P = .009), y no se ha demostrado que mejore los resultados
neonatales. 65143

Tres ensayos clínicos prospectivos grandes recientes merecen atención especial. En un estudio multicéntrico, el
grupo de ensayo PPROMEXIL encontró que el tratamiento conservador de las mujeres sin colonización por
GBS que tenían PROM entre 34 0/7 y 36 6/7 semanas resultó en un aumento de la hospitalización materna
(11.3 versus 9.3 días, p = .003) con un aumento de la latencia media de solo 3 días (78,5 horas, p <0,0001) y un
aumento doble en la corioamnionitis (5,6% versus 2,3%). P = .045). 63 La corioamnionitis histológica (32%
versus 22%, P = .026) y funisitis (18% versus 11%, P = .048) también fueron más frecuentes con el tratamiento
conservador. La sepsis materna ocurrió en el 2,3% de las mujeres. Alternativamente, el grupo de parto activo
tuvo hipoglucemia neonatal más frecuente (19% versus 8,9%, P = .0008) e hiperbilirrubinemia (38% versus
26%,P = .004) y estadía hospitalaria más prolongada (8.0 versus 6.5 días, P = .034). Contrariamente a lo
esperado, los neonatos en el grupo de parto activo tuvieron estancias más cortas en la unidad de cuidados
intensivos neonatales entre los que requirieron ingreso (4.1 versus 8.1 días, P = .046). Desafortunadamente, el
estudio tuvo poca potencia para abordar el resultado primario de la sepsis neonatal. Los esteroides prenatales
solo se administraron en el 15% de los casos. Un estudio de seguimiento de diseño similar (el ensayo
PPROMEXIL-2) demostró una breve prolongación adicional del embarazo similar similar (71 horas, p < 0,001)
y una corioamnionitis clínica más frecuente (4,3% versus 0%, p = 0,038) y pérdida de sangre (505 contra 351
ml, P = .022), pero no hay mejoras en los resultados de recién nacidos con un manejo conservador. 144 Ambos
estudios incluyeron mujeres que se habían manejado con éxito de forma conservadora desde las 26 semanas de
gestación, lo que podría influir en las cohortes hacia una infección menos frecuente y una latencia más
prolongada porque no se había producido ni la infección ni el parto a pesar de la observación prolongada. En
ambos estudios, los pacientes no entregados que permanecieron a las 37 semanas se manejaron activamente, y
casi la mitad de los participantes (41%) se reclutaron a las 36 semanas de gestación y no tenían posibilidad de
latencia prolongada para el crecimiento y la maduración intrauterinos.

Un tercer ensayo reciente de diseño similar, el ensayo PPROMT, evaluó la inducción versus el manejo
conservador de la PROM en 34 0/7 a 36 6/7 semanas e incluyó mujeres con latencia prolongada después de
una PROM prematura prematura (~ 21%) pero permitió el embarazo en el El grupo de gestión conservador
continuará más allá de las 37 semanas. 62 Se incluyeron los portadores de GBS. Se administraron esteroides
prenatales en el 40% de los casos. Esta investigación encontró RDS menos frecuentes (5.2% versus 8.3%, P =
.008), menos necesidad de ventilación mecánica (9.1% versus 12.4%, P <.0001), y hospital de recién nacidos
más corto (4.0 versus 6.0 días, P <.0001) y la unidad de cuidados intensivos neonatales (2.0 versus 4.0
días, P<.0001) permanece, pero la hemorragia materna / intraparto materna más frecuente (5.0% versus
2.9%, P = .02) y la fiebre intraparto (2.0% versus 0.8 %, P = .02), con una prolongación promedio de la
hospitalización materna en solo 1 día (6.0 versus 5.0 días, P <.0001). La sepsis neonatal fue similar entre los
grupos (3,2% versus 2,5%, p= 0,37). El parto por cesárea fue más frecuente con el parto inmediato, pero esto se
atribuyó en gran medida al parto antes del parto, lo que no se explicaría por las diferencias en los brazos de
manejo.

En conjunto, estos datos sugieren una breve prolongación del embarazo, un mayor riesgo de infección
intrauterina y una prolongada estancia materna con un manejo conservador de la PROM entre las 34 y las 36
semanas de gestación. Sin embargo, esto se ve contrarrestado por los beneficios demostrados de manera
inconsistente en el recién nacido de la dificultad respiratoria menos frecuente, la hipoglucemia y la
hiperbilirrubinemia, y la necesidad de ventilación. Por estas razones, cuando una mujer presenta una PROM
prematura tardía a las 34 a 36 semanas, se debe considerar la evaluación de la madurez pulmonar fetal y el
parto activo si se demuestra la madurez. Si se persigue un tratamiento conservador, se debe considerar la
administración de corticosteroides prenatales para acelerar la maduración fetal (ver Capítulo 36 ), al igual que la
administración de antibióticos para reducir la infección intrauterina. Después de un tiempo para la
maduración fetal, puede ser apropiado considerar el parto antes del inicio de la infección manifiesta. Las
circunstancias individuales, incluidos los riesgos relativos de infección intrauterina y las complicaciones del
recién nacido, así como el potencial de latencia prolongada, deben considerarse en la toma de decisiones para
estos pacientes.

Con el parto entre las 32 y las 33 semanas de gestación, pueden producirse morbilidades neonatales como el
SDR, pero la probabilidad de supervivencia es alta y las morbilidades crónicas son poco frecuentes. El líquido
amniótico se puede recolectar de la piscina vaginal en el examen inicial con espéculo estéril o mediante
amniocentesis si no hay líquido vaginal disponible. Se dispone de una variedad de pruebas para evaluar las
proteínas y / o los lípidos del surfactante pulmonar fetal en el líquido amniótico que predicen indirectamente
la madurez pulmonar. 145146147148149 Con el tratamiento conservador de la PROM a las 32 a 33 semanas de
gestación, se han notificado reducciones moderadas en la duración de la estancia hospitalaria neonatal y la
hiperbilirrubinemia. 143 Alternativamente, el tratamiento conservador prolongó el embarazo solo brevemente
(36 versus 14 horas; p <0,001) en un ensayo aleatorizado y controlado de manejo conservador versus
inducción inmediata después de la PROM a las 32 a 36 semanas de gestación. Este beneficio limitado fue
compensado por un riesgo 2.5 veces mayor de corioamnionitis (27.7% versus 10.9%; P = .06), aumento en las
evaluaciones de sepsis neonatal (59.6% versus 28.3%; P = .003), y aumento del tratamiento con antibióticos
neonatales para la sospecha de infección (78.7% versus 34.8%; P <.001). 66 El potencial para la compresión
oculta del cordón umbilical durante el manejo conservador de la PROM se destaca por la alta incidencia de
desaceleraciones variables recurrentes encontradas durante el monitoreo intermitente (19.4%) entre las
mujeres con manejo conservador. En este estudio, la madurez pulmonar fetal documentada era un requisito
para la inscripción, y ninguno de los grupos sufrió ninguna morbilidad neonatal no infecciosa significativa. La
atención específica a los inscritos en la gestación de 32 a 33 semanas reveló tendencias similares con respecto a
la latencia breve, el aumento de la corioamnionitis, la sospecha de sepsis neonatal y el tratamiento con
antibióticos con tratamiento conservador. 150

Sobre la base de estos hallazgos, las mujeres con PROM y la madurez pulmonar fetal documentada a las 32 a
33 semanas de gestación tienen un bajo riesgo de complicaciones después del parto inmediato y un mayor
riesgo con un tratamiento conservador. Los estudios de líquido amniótico que documentan la madurez
pulmonar en este rango de edad gestacional son útiles para identificar a las mujeres a las que se les debe
ofrecer un parto rápido. Si la prueba pulmonar fetal revela un resultado inmaduro o si no se puede obtener
líquido amniótico para su evaluación, el tratamiento conservador con administración de corticosteroides
prenatales para la maduración fetal es una opción adecuada. Se debe administrar un tratamiento antibiótico
concurrente para reducir el riesgo de infección intrauterina durante el tratamiento conservador (ver
Antibióticos complementarios, más adelante). Sin embargo, debido a que el manejo conservador aumenta los
riesgos de corioamnionitis y hospitalización prolongada, y debido a que es poco probable que el manejo
conservador durante menos de 1 semana produzca una reducción significativa de las morbilidades generales, el
parto se debe considerar después de que se haya logrado el beneficio de corticosteroides prenatal si se planea el
parto electivo en 7 dias. Estas decisiones deben tomar en consideración los riesgos de infección y morbilidad
neonatal a nivel de la población local. el parto debe considerarse después de que se haya alcanzado el beneficio
de corticosteroides prenatales si el parto electivo se planifica dentro de los 7 días. Estas decisiones deben tomar
en consideración los riesgos de infección y morbilidad neonatal a nivel de la población local. el parto debe
considerarse después de que se haya alcanzado el beneficio de corticosteroides prenatales si el parto electivo se
planifica dentro de los 7 días. Estas decisiones deben tomar en consideración los riesgos de infección y
morbilidad neonatal a nivel de la población local.

PROM prematura a las 23 a 31 semanas de gestación

El parto antes de las 32 semanas de gestación se asocia con un alto riesgo de muerte perinatal, morbilidad
neonatal grave y secuelas a largo plazo. Las mujeres con PROM entre las 23 y 31 semanas de gestación
generalmente deben manejarse con expectativa para prolongar el embarazo a menos que haya evidencia de
infección intrauterina, sospecha de desprendimiento de la placenta, trabajo de parto avanzado o un patrón de
frecuencia cardíaca fetal no tranquilizador. Bajo ciertas circunstancias adicionales, el parto puede ser
apropiado a pesar de una edad gestacional temprana en la ruptura de la membrana (por ejemplo, mentira
transversal de respaldo fetal y dilatación cervical avanzada coexistente, infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana, infección primaria por el virus del herpes simple). Se ha propuesto o demostrado
una variedad de terapias para reducir la morbilidad o prolongar la latencia en pacientes con riesgo de parto
prematuro temprano o después de PROM prematuro temprano. Estas intervenciones incluyen la
administración de esteroides prenatales, antibióticos profilácticos, sulfato de magnesio para la
neuroprotección y tocólisis.

Medidas generales durante el manejo conservador de la PROM prematura

El tratamiento conservador de la PROM prematura incluye la monitorización inicial continua de la frecuencia
cardíaca fetal y la contracción materna para evaluar el bienestar fetal e identificar las contracciones ocultas y la
evidencia de compresión del cordón umbilical. Si las pruebas iniciales son tranquilizadoras, el paciente puede
ser transferido a una unidad para pacientes hospitalizados o a un centro con capacidad para un parto de
emergencia y resucitación neonatal aguda para el reposo en cama modificado. Debido al alto riesgo de
anormalidades en la frecuencia cardíaca fetal que resultan de la compresión del cordón umbilical (32% a 76%),
la evaluación fetal debe realizarse al menos diariamente para aquellos con resultados de prueba inicialmente
tranquilizadores. 87151 El monitoreo continuo puede ser apropiado para mujeres con desaceleraciones
intermitentes de la frecuencia cardíaca fetal pero, por lo demás, resultados reconfortantes. Aunque la prueba
sin estrés y el perfil biofísico tienen la capacidad de confirmar el bienestar fetal en el contexto de PROM
prematuro, el monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal puede identificar desaceleraciones variables y tardías
además de la actividad uterina. La prueba del perfil biofísico puede confundirse con la presencia de
oligohidramnios, pero puede ser útil si la prueba sin estrés es equívoca, particularmente alejada del término
cuando es menos probable que el patrón de frecuencia cardíaca fetal sea reactivo. Un resultado no reactivo
para una prueba de no estrés y una puntuación del perfil biofísico de 6 o menos dentro de las 24 horas
posteriores al parto se asoció con una infección perinatal. 152153

En mujeres con PROM administrada de forma conservadora a distancia del término, un volumen inicial bajo
de líquido amniótico (índice de líquido amniótico <5,0 cm o bolsa de líquido vertical máxima <2,0 cm) se
asocia con una latencia más corta al parto y un aumento de la morbilidad neonatal (incluido el SDR) pero no
con aumento de la infección materna o neonatal después de la PROM. 154 A pesar de esto, el valor predictivo de
un bajo volumen de líquido amniótico para resultados adversos es bajo. Una longitud cervical corta en la
ecografía endovaginal después de PROM prematuro se ha asociado con una latencia más corta al
parto. 155156157 El último estudio sobre la longitud cervical en mujeres con PROM prematuro encontró que el
83% de las mujeres dieron a luz dentro de los 7 días si la longitud cervical inicial era de 1 a 10 mm, en
comparación con el 18% para una longitud cervical superior a 30 mm, pero solo 41 eran mujeres.
comparado. 154 Sin embargo, los estudios actualmente disponibles sobre el volumen inicial de líquido amniótico
y la evaluación de la longitud cervical en mujeres con PROM prematuro tienen una potencia y una consistencia
insuficientes para permitir el uso de sus hallazgos para guiar el manejo.

El manejo conservador requiere vigilancia para el desarrollo del trabajo de parto, la placenta abrupta y la
infección intrauterina. La corioamnionitis confiere mayores riesgos de mortalidad perinatal, infección del
recién nacido e IVH, y se diagnostica clínicamente por la presencia de fiebre materna superior a 38.0 ° C (100.4
° F) con sensibilidad uterina, o con taquicardia materna o fetal en ausencia de otra fuente evidente de la
infección. Después de realizar el diagnóstico de corioamnionitis, debe continuarse el parto y deben iniciarse
antibióticos de amplio espectro porque el tratamiento antes del parto disminuye la incidencia de sepsis
neonatal. 158159160Aunque la evaluación del recuento de glóbulos blancos en la madre puede ser útil si los
hallazgos clínicos son equívocos, el recuento puede elevarse artificialmente dentro de los 5 a 7 días de la
administración de corticosteroides prenatales. Si se sospecha el diagnóstico de corioamnionitis pero se necesita
una confirmación adicional, la amniocentesis puede producir resultados útiles. 12161162 Una concentración de
glucosa inferior a 16 a 20 mg / dL (sensibilidad y especificidad de 80% a 90% para un cultivo positivo) y una
tinción de Gram positiva para bacterias (sensibilidad de 36% a 80% y especificidad de 80% a 97% para una
cultivo positivo) apoyan la presencia de infeccion intrauterina. La presencia de leucocitos solos en el líquido
amniótico después de la PROM no está bien correlacionada con la infección intrauterina. Aunque un cultivo
positivo de líquido amniótico respalda la sospecha clínica de corioamnionitis (sensibilidad del 65% al 85% y
especificidad del 85%), es probable que estos resultados no estén disponibles antes de que se aclare el
diagnóstico. 14 Un estudio sugirió que la determinación de los niveles de glucosa a partir del líquido amniótico
recogido por vía vaginal puede ser un método simple y no invasivo para la identificación de la infección
intraamniótica. 163 En este estudio prometedor, un valor de glucosa en el grupo vaginal inferior a 5 mg / dL tuvo
una tasa de precisión de 74.2% para identificar a las mujeres con un cultivo positivo de líquido
amniótico. Aunque los niveles elevados de interleucina en el líquido amniótico están asociados con el parto
prematuro y la morbilidad infecciosa perinatal, 161 Estas pruebas no están disponibles en la mayoría de los
laboratorios clínicos.

Intervenciones específicas durante el manejo conservador de la PROM prematura

Corticosteroides prenatales.
El SDR es la morbilidad aguda más frecuente después de una PROM prematura gestionada de forma
conservadora. 67 La administración de corticosteroides prenatales después de la PROM prematura se ha
estudiado ampliamente, generando varios metanálisis. Aunque las revisiones iniciales produjeron conclusiones
contradictorias sobre la utilidad del tratamiento prenatal con corticosteroides después de la PROM, un
metanálisis reciente concluyó que los glucocorticoides prenatales redujeron significativamente los riesgos de
SDR (21,8% versus 31,9%), Hiv (4,2% versus 8,6%) y neonatal. muerte (10,4% versus 16,8%), sin riesgos
crecientes de corioamnionitis materna (10,8% versus 11,1%) o endometritis (6,6% versus 6,0%) después de
PROM prematuro.164 El análisis multivariado de los ensayos observacionales prospectivos sugiere un beneficio
del uso de corticosteroides prenatales independientemente de la rotura de la membrana. 165 Tres estudios en los
que se administraron antibióticos profilácticos al mismo tiempo que los corticosteroides prenatales
encontraron que el tratamiento reduce el SDR (18.4% versus 43.6%; P = .03), mortalidad perinatal (1.3%
versus 8.3%; P = .05), y morbilidades compuestas (29.3% versus 48.6%; P <.05), sin aumento en las
infecciones perinatales. 166167168La opinión más reciente del comité conjunto sobre la administración de
corticosteroides prenatales para la maduración fetal del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la
Sociedad de Medicina Materno-Fetal recomendó un curso único de corticosteroides para mujeres con PROM
entre las 24 0/7 semanas y 33 6/7 semanas, y ese tratamiento puede considerarse a partir de las 23 0/7
semanas si existe un riesgo de parto prematuro dentro de los 7 días, independientemente del estado de rotura
de la membrana. 169

Dado que los corticosteroides prenatales son efectivos para la inducción de la madurez pulmonar fetal sin
aumentar el riesgo de infección, y la mayoría de las mujeres permanecerán embarazadas durante las 24 a 48
horas necesarias para lograr el beneficio de los corticosteroides después de la PROM, se debe considerar un
solo ciclo de corticosteroides prenatales cuando se produce la PROM antes de las 34 semanas de gestación si se
persigue un tratamiento conservador. La betametasona (dos dosis de 12 mg IM, administradas con 24 h de
diferencia) o dexametasona (cuatro dosis de 6 mg IM, administradas con 12 h de separación) se considera
adecuada. Sobre la base de los resultados de estudios recientes sobre la administración de esteroides
prenatales para el parto prematuro tardío anticipado, la administración de esteroides prenatales también debe
considerarse si se persigue un tratamiento conservador entre las 34 y las 36 semanas. 170171 Un solo curso de
rescate alejado de la administración inicial de corticosteroides puede ser beneficioso, pero esta práctica es
controvertida en la actualidad. 169

Antibióticos complementarios.
La terapia con antibióticos se administra durante el tratamiento conservador de la PROM prematura para
tratar o prevenir una infección decidual ascendente con el fin de prolongar el embarazo y reducir la morbilidad
dependiente de la edad gestacional y, al mismo tiempo, limitar el riesgo de infección neonatal. Se han resumido
más de dos docenas de ensayos clínicos aleatorizados en varios metanálisis. En la última evaluación de ensayos
controlados con placebo, el tratamiento con antibióticos después de PROM prematuro redujo
significativamente la corioamnionitis (RR = 0,66); entrega reducida en 48 horas (RR = 0,71) y en 7 días (RR =
0,79); y reducción de la morbilidad infantil, incluida la infección neonatal (RR = 0,67) y anomalías cerebrales
mayores en la ecografía antes del alta (RR = 0,81). 172 También se redujo la necesidad de administración de
surfactante (RR = 0,83) y terapia con oxígeno (RR = 0,88). Los antibióticos no influyeron en el riesgo de
enterocolitis necrotizante (RR = 1,09; IC del 95%, 0,65 a 1,83). El tratamiento con amoxicilina oral y ácido
clavulánico se asoció con un aumento de la enterocolitis necrotizante (RR = 4,72; IC del 95%, 1,57 a 14,2) en
este análisis, pero la terapia con eritromicina oral no (RR = 0,88; IC del 95%, 0,45 a 1,69). El estudio que
dominó este metanálisis incluyó mujeres con PROM hasta las 36 semanas de gestación e incluyó una población
con bajo riesgo de enterocolitis necrotizante en general (es decir, 0.5% entre los controles), y fue el único de los
11 estudios que encontró una Aumento significativo de la enterocolitis necrotizante con terapia antibiótica. 68

En un ensayo clínico con poder adecuado para evaluar la terapia con antibióticos durante el tratamiento
conservador de mujeres con PROM prematuro antes de las 32 semanas de gestación, el Instituto Nacional de
Salud Infantil y Desarrollo Humano Unidades de Medicina Materno-Fetal (NICHD-MFMU) asignó mujeres
con PROM para terapia intravenosa inicial agresiva durante 48 horas (2 g de ampicilina cada 6 horas y 250 mg
de eritromicina cada 6 horas) seguida de terapia oral durante 5 días (250 mg de amoxicilina cada 8 horas y 333
mg de base de eritromicina con recubrimiento entérico cada 8 horas) para proporcionar una cobertura
antimicrobiana de amplio espectro y duración limitada antes del parto. 67173 Se realizó la detección de
GBS. Los portadores de GBS se trataron con ampicilina durante 1 semana y nuevamente en trabajo de parto, y
se analizaron por separado. El tratamiento con antibióticos aumentó la probabilidad de continuar con el
embarazo después de 7 días de tratamiento en un doble. El beneficio persistió durante 3 semanas después de la
asignación al azar a pesar de la interrupción de los antibióticos a los 7 días. Los bebés nacidos de mujeres
tratadas con ampicilina más eritromicina tuvieron una incidencia reducida de una o más morbilidades
infantiles importantes (tasa de morbilidad compuesta del 53% versus 44%, incluida la muerte, SDR, sepsis
precoz, IVH grave y enterocolitis necrotizante grave; P <.05). La terapia con antibióticos también redujo las
morbilidades dependientes de la edad gestacional individual, que incluyen SDR (40,5% versus 48,7%), ductus
arterioso persistente (11,7% versus 20,2%), enfermedad pulmonar crónica (displasia broncopulmonar: 20,5%
versus 13,0%) y estadio 3 o 4 enterocolitis necrotizante (2,3% versus 5,8%), con valores de P de 0,05 o menos
para cada uno. La corioamnionitis se redujo con los antibióticos del estudio (23% versus 32.5%; P = .01), y
sepsis neonatal (8.4% versus 15.6%; P = .009) y neumonía (2.9% versus 7.0%; P = .04) se redujeron para
aquellos que no eran portadores de GBS. El grupo de antibióticos tuvo menos sepsis neonatal por GBS (0%
versus 1.5%; P = .03). Otros dos estudios han intentado determinar si la terapia con antibióticos de duración
más corta podría proporcionar un beneficio similar, pero carecieron de tamaño y poder para demostrar una
efectividad equivalente. 174175

En resumen, la terapia con antibióticos de amplio espectro (ampicilina / amoxicilina más eritromicina) para
mujeres con PROM prematuro antes de las 32 semanas de gestación prolonga el embarazo lo suficiente como
para reducir las morbilidades dependientes de la edad gestacional neonatal y reducir la frecuencia de las
infecciones maternas y neonatales. Se recomienda un tratamiento de hasta 7 días de terapia parenteral y oral
con ampicilina / amoxicilina y eritromicina para las mujeres que se someten a un tratamiento conservador de
PROM a corto plazo desde el término. La escasez de antibióticos intravenosos y orales ha llevado a la necesidad
de elegir antibióticos alternativos. La ampicilina oral, la eritromicina y la azitromicina son probablemente
alternativas apropiadas si es necesario.

La administración de antibióticos complementarios para prolongar la latencia debe distinguirse de la profilaxis

intraparto para prevenir la transmisión vertical de GBS de la madre al bebé. 132 Los portadores de GBS
conocidos y aquellos que realizan la entrega antes de que se pueda determinar el estado del portador deben
recibir profilaxis intraparto para prevenir la transmisión vertical, independientemente de los tratamientos
antibióticos anteriores. Las mujeres con un diagnóstico de corioamnionitis deben recibir tratamiento
antibiótico intraparto de amplio espectro.
Sulfato de magnesio para neuroprotección.
Se recomienda la administración de sulfato de magnesio para mejorar los resultados infantiles a largo plazo
cuando la PROM prematura ocurre antes de las 32 semanas de gestación, independientemente de los intentos
de manejo conservador. 176177 En uno de los ensayos multicéntricos más grandes con respecto al sulfato de
magnesio para la neuroprotección antes del parto prematuro temprano, de la red NICHD-MFMU, el 92% de
los participantes tenía PROM prematuro y el tratamiento previno la parálisis cerebral moderada (1,9% versus
3,9%,p = 0,03). ) y parálisis cerebral en general (4.2% versus 7.3%, P = .004). 177 El sulfato de magnesio se
administró como un bolo de 6 g seguido de una infusión a 2 g / h durante 12 horas si el parto no se consideraba
inminente. Se intentó un nuevo tratamiento para aquellos participantes que inicialmente no se entregaron y
posteriormente se administraron antes de las 34 semanas de gestación. Debido al predominio de mujeres con
PROM en el estudio de la red NICHD-MFMU de sulfato de magnesio para neuroprotección, este protocolo se
recomienda si es factible para las mujeres que se presentan con PROM antes de las 32 semanas de gestación,
independientemente de la decisión de manejo conservador.

La tocolisis.
La evidencia de estudios prospectivos de tocólisis después de PROM es similar a la de los estudios de tocólisis
para trabajo de parto prematuro con membranas intactas. 178179180181182183 Después de la PROM
prematura, la tocólisis profiláctica con agonistas β antes del inicio de las contracciones puede prolongar el
embarazo brevemente. La tocólisis terapéutica administrada solo después de que se producen las contracciones
no ha demostrado ser eficaz para prolongar la latencia. En una comparación retrospectiva de tocólisis agresiva
con tratamiento limitado para las contracciones solo durante las primeras 48 horas, la terapia agresiva no se
asoció con una latencia más larga (3.8 versus 4.5 días; P = .16). 183 Un informe del Estudio de Colaboración
sobre la Terapia de Esteroides Prenatales sugirió que el uso de tocolíticos después de la PROM se asoció con un
SDR neonatal posterior, pero el mecanismo biológico para esta asociación no está claro. 184 No se ha estudiado
la terapia tocolítica cuando se administraron simultáneamente corticosteroides y antibióticos prenatales, y
sigue siendo plausible que la tocólisis profiláctica pueda retrasar el parto el tiempo suficiente para permitir la
supresión antibiótica de la infección decidual subclínica y / o para los efectos de corticosteroides en el feto. El
tratamiento semanal con progesterona para prolongar el embarazo después del inicio de la ruptura de la
membrana se ha considerado en un pequeño ensayo controlado aleatorio. 185 En este estudio no se identificó
ningún beneficio de la terapia con progesterona. A la espera de estudios adicionales, no se aconseja la terapia
con tocólisis y progesterona para la prolongación del embarazo durante el tratamiento conservador de la
PROM prematura.

Cervical Cerclage.
La PROM prematura complica aproximadamente una cuarta parte de los embarazos con un cerclaje cervical y
la mitad de los embarazos que requieren un cerclaje emergente. 38186187 Sólo se realizó un estudio controlado
aleatorio único de la eliminación del cerclaje después de la PROM. 188 Este estudio no encontró mejoría en la
latencia (56.3% versus 45.8% entregado en 1 semana, P = .59) o resultados en recién nacidos con retención de
cerclaje después de la PROM. Este estudio prospectivo está respaldado por datos de cohortes retrospectivas. El
riesgo de resultados perinatales adversos no parece ser diferente cuando la PROM se produce con un cerclaje o
sin uno, siempre que el cerclaje se elimine al ingreso después de la PROM. 189190

Varios estudios pequeños que compararon embarazos con PROM prematuros en los que se mantuvo o eliminó
el cerclaje produjeron patrones consistentes. 191192193 Ningún estudio encontró que la retención del cerclaje
después de la PROM redujera la frecuencia o la gravedad de las morbilidades infantiles después de la PROM
prematura, y cada una demostró tendencias estadísticamente insignificantes hacia el aumento de la morbilidad
infecciosa materna con solo una breve prolongación del embarazo. Un estudio encontró un aumento de la
mortalidad infantil y de la mortalidad por sepsis con retención del cerclaje después de la PROM. 191 Otro
comparó diferentes prácticas en dos instituciones y encontró latencias más largas con retención de cerclaje,
pero este hallazgo podría reflejar diferencias de población o práctica en estas instituciones en lugar del efecto
de la retención de cerclaje. 192

Debido a que no se ha demostrado que la retención del cerclaje después de la PROM mejore los resultados
perinatales y que existen riesgos potenciales relacionados con dejar el cerclaje in situ, se recomienda la
extracción cuando se produce la PROM, particularmente si la indicación de la colocación inicial del cerclaje no
fue fuerte. Si bien la remoción diferida podría mejorar la prolongación del embarazo para la administración de
corticosteroides, no se han determinado los riesgos y beneficios de este enfoque.

PROM prematuro antes de las 23 semanas de gestación

Aunque la causa a menudo no es aparente, los antecedentes clínicos pueden ser útiles para determinar los
resultados probables en algunos casos de PROM previsible. La ruptura de la membrana después de la
amniocentesis se asocia con el cese de la fuga y los resultados subsiguientes del embarazo en la mayoría de los
casos. Alternativamente, la PROM previsible en un embarazo complicado por sangrado persistente en el
segundo trimestre, oligohidramnios o un nivel elevado de suero fetal alfa fetoproteína probablemente refleja
una anomalía de placentación, lo que conlleva un pronóstico desfavorable.

El paciente con PROM previsible y ninguna otra indicación de parto inmediato debe ser asesorado sobre los
riesgos y beneficios del manejo expectante, incluida una evaluación realista de los posibles resultados fetales y
neonatales de acuerdo con la información disponible para los resultados apropiados para la edad
gestacional. 99100194 Además de los riesgos maternos del manejo conservador delineado previamente, el
desgaste muscular, la desmineralización ósea y la trombosis venosa profunda también pueden ocurrir con el
reposo prolongado en cama, y existen importantes implicaciones financieras y sociales de la hospitalización
prolongada.

Para las mujeres que deciden que los riesgos del tratamiento conservador superan los beneficios potenciales, la
entrega por lo general se puede lograr con la vagina de la prostaglandina E 2 , con la prostaglandina oral o
vaginal E 1 (es decir, misoprostol), con una infusión de oxitocina en dosis altas, o por dilatación y evacuación. El
enfoque óptimo depende de las características del paciente (por ejemplo, edad gestacional, corioamnionitis
evidente, parto por cesárea) y preferencia, instalaciones disponibles y la experiencia del médico con estas
técnicas. Si se persigue la inducción del parto, se debe anticipar la necesidad potencial de curetaje para la
placenta retenida.

Faltan datos de calidad para guiar el manejo de las mujeres que eligen un manejo conservador de PROM
previsible. No hay consenso acerca de las ventajas de la gestión de pacientes hospitalizados en comparación
con la ambulatoria. La evaluación inicial para pacientes hospitalizados puede incluir reposo estricto en la cama
y la pelvis para mejorar la oportunidad de resellado y para una identificación temprana de la infección y
desprendimiento de la placenta. A las mujeres que son dadas de alta se les debe recomendar que se abstengan
de tener relaciones sexuales y que limiten la actividad física. Deben regresar inmediatamente en caso de fiebre,
dolores abdominales, flujo vaginal sospechoso o sangrado vaginal. La hospitalización por la duración de la fuga
de líquido amniótico puede ser apropiada en algunas circunstancias. Los pacientes dados de alta suelen ser
readmitidos en el hospital una vez que se ha alcanzado el límite de viabilidad para permitir una intervención
temprana para los patrones de infección, desprendimiento de placenta, parto y no fetal. La administración de
corticosteroides prenatales para la maduración fetal en este momento es apropiada debido al continuo alto
riesgo de parto prematuro.

Después de una evaluación inicial con ultrasonido, se puede realizar una evaluación repetida cada 1 a 2
semanas para determinar si hay una nueva acumulación de líquido amniótico y para evaluar el crecimiento
pulmonar. El oligohidramnios persistente y grave después de la PROM antes de las 20 semanas de gestación es
el predictor más fuerte de la subsiguiente hipoplasia pulmonar letal. Evaluación biométrica fetal en serie (p.
Ej., Longitud del pulmón, circunferencia torácica), proporciones para ajustar el tamaño fetal general
(circunferencia torácica a abdominal, circunferencia torácica a longitud del fémur) y estudios Doppler de la
arteria pulmonar fetal y ductus arteriosus modulación de la forma de onda con feto Los movimientos
respiratorios pueden demostrar si el crecimiento pulmonar fetal ha ocurrido con el
tiempo. 109111119195196197198199 Si la hipoplasia pulmonar se hace evidente antes del límite de viabilidad, o
si hay oligohidramnios persistentes y graves, el paciente puede optar por reconsiderar su decisión con respecto
al manejo expectante en curso.

Los tratamientos para sellar el defecto de la membrana o restaurar el volumen normal del líquido amniótico
incluyen la amnioinfusión transabdominal y el sellado de la membrana con fibrina, plaquetas, crioprecipitados
 o tapones de gel-espuma. Los riesgos maternos y los beneficios fetales de estas intervenciones no se han
evaluado adecuadamente, y hay datos inadecuados para recomendar que cualquiera de estos enfoques se
incorpore en la práctica clínica habitual. 73200201202203204

Puntos clave
• •

Cuando ocurre una PROM a término o prematura, existe la posibilidad de una morbilidad y mortalidad
perinatal significativas, que pueden reducirse mediante intervenciones obstétricas consideradas y oportunas.

• •

El parto expedito del paciente con PROM a término y prematuro tardío puede reducir el riesgo de infecciones
perinatales.

• •

El manejo conservador de PROM a distancia de término puede reducir las morbilidades infecciosas y
gestacionales dependientes de la edad.

• •

Independientemente del enfoque de manejo, los bebés nacidos después de un PROM prematuro temprano o
previsible tienen un alto riesgo de complicaciones perinatales, muchos de los cuales no se pueden evitar con las
tecnologías actuales y los algoritmos de manejo.

• •

La atención al diagnóstico temprano y el manejo de las complicaciones que se producen después de la PROM
puede conducir a buenos resultados perinatales en muchos casos.