SILFIA LBM 2 MATA

A 40 years-old man and his son came to general practitioner. They had complained redness in their eyes.
Father had redness in the middle of the right eye since 3 years ago. He felt dry and had some foreign
bodies in his right eye. There was no blurr vision. The ophthalmology statue of the right eye was
fibrovascular fiber in the nasal side of conjunctival.Cornea was clear. His son had red eye on the both
eyes since 3 days ago. He felt itchy and difficult to open his eyes in the morning, but no blurr vision. The
ophthalmology statues of both eyes were mild oedem palpebrae,conjunctival injection, and serous
discharge. Therewere follicle on inferior conjunctival fornix. Cornea was clear. The doctor planned some
tests to find the etiology of the disease. After that the doctor gave some medicines and advices for them.

Key Words : discharge, conjunctival injection, follicle, fibrovasular fiber Problem : red eye with no blurred
vision

1. Apa vaskularisasi dari konjungtiva?

- Konjungtiva palpebrae : (superior & inferior)
- Melekat erat pada tarsus, cukup tebal. Pemukaanya licin.
- Fungsinya supaya bola mata dapat bergerak dengan bebas.
- Makin kebelakang perlekatan makin tak erat, diisi dengan jaringan ikat longgar
- Konjungtiva diinnervasi oleh serabut-serabut sensibel yang berasal dari n.trigeminus.
- Vaskularisasi Konjungtiva : Berasal dari cabang a. oftalmika.
- Arcus palpebrae superior mempercabangkan :

o A. konjungtiva posterior
o A. siliaris anterior, berjalan ke depan bersama insertio m.rectus lateralis,
msk bola mata di limbus kornea, membntk kapiler yang beranastomose
dengan A. konjungtivalis posterior.
o A. siliaris posterior longus yang memberi vaskularisasi ke korpus siliaris.
2. Mengapa ditemukan mata merah pada pasien?

Hyperaemie a. konjungtivalis posterior disebut conjunctival injection

Hyperaemie a. siliaris anterior disebut pericorneal injection

Causes of conjunctival hyperemia include the following:

- inflammation: infection, allergy, toxicity, neoplasia
- direct irritation: foreign body, aberrant eyelashes
- reflex response: eyestrain, emotional weeping
 - systemic or topical vasodilators: alcohol, oxygen, carcinoid tumor
- autonomic dysfunction: sympathetic paresis, sphenopalatine ganglion syndrome
- vascular engorgement: venous obstruction, hyperviscosity

3. Apakah penyebab kemerahan pada kedua pasien sama?

Bapak
Mata merah dicurigai pterigium, karena ditemukan jaringan fibrovaskular
Proses inflamasi picu hiperprliferasi pembuluh darah dan epitel konjungtiva
Konjungtiva nasal banyak terima vaskularisasi
Penyebab : xeroftalmia (mata kering)  seseorang dpt mudah terkena infeksi mata karena tidak
adanya tear film, paparan sinar matahari, debu
Anak
Mata merah dicurigai konjungtivitis
Penyebab : alergi, virus, bakteri, trachoma
Berdasarkan skenario didapatkan folikel dan sekret serosa diduga karena virus

4. Apa yang dimaksud injeksi konjungtiva dan sebutkan macam macam injeksi!
Injeksi konjungtiva : melebarnya pemb.darah konjungtiva posterior
Injeksi ciliar : melebarnya a. Ciliaris
Injeksi episklera : melebarnya a. Ciliar longus

Pembeda Injeksi konjungtiva Injeksi ciliar Injeksi episklera

asal Vasa konjungtivisialis Vasa konjungtivisialis a. Ciliar
posterior anterior longus
Pembuluh darah Iregular, berkelok, Lurus, warna lebih tua Warna merah
warna merah muda (keunguan) gelap
eksudat + - -
Gerakan konjungtiva Vasa ikut bergerak Vasa tidak bergerak Tidak bergerak
Etiologi Radang konjungtiva Radang kornea, iris, Galukoma,
glaukoma endoftalmus
Tekanan ?? Memucat dengan Tidak memucat Tidak memucat
tekanan dengan tekanan
 Pemberian adrenalin Memucat Tidak memucat Tidak memucat
1:1000
Arah aliran Perifer Central Central
Penglihatan Visus normal Visus turun Visus sangat
turun

Interpretasi:
a. N (Normal), N+1, N+2, N+3 yang berarti tekanan lebih tinggi dibanding normal, dimana N+1 <
N+2
b. Atau N-1, N-2, N-3 yang berarti tekanan bola mata lebih rendah.

5. Mengapa anak merasa mata gatal dan sulit dibuka pada pagi hari?
- Adanya agens perusak, menyebabkan cedera pada epitel konjungtiva yang diikuti edema
epitel, kematian sel dan eksfoliasi, hipertrofi epitel atau granuloma. Mungkin pula terdapat
edema pada stroma konjungtiva (kemosis) dan hipertrofi lapis limfoid stroma (pembentukan
folikel). Sel-sel radang bermigrasi dari stroma konjungtiva melalui epitel ke permukaan. Sel-
sel ini kemudian bergabung dengan fibrin dan mukus dari sel goblet, membentuk eksudat
konjungtiva yang menyebabkan perlengketan tepian palpebra saat bangun tidur.
OFTALMOLOGI UMUM JILID 1 EDISI 11, DANIEL VAUGHAN, WIDYA MEDIKA

- Secret mucus
Pada saat teraktivasi, sel mast ini akan mensintesa dan melepaskan kemokin, mediator lipid
seperti leukotrien, platelet activating factor (PAF) dansitokin yaitu IL-4 dan IL-13 yang akan
mengekalkan respon TH2. Mediatormediator ini akan berperan pada respon inflamasi akut
dan kronik. Mediator lipid umumnya menyebabkan kontraksi otot polos, peningkatan
 permeabilitas vaskuler,sekresi mukus dan menginduksi aktivasi leukosit yang berperan pada
respon faselambat. Leukotrien berfungsi untuk mempertahankan respon inflamasi dijaringan
Janeway A.C., Travers P. Immunobiology: The immune system in healthand disease. 5th eds.
New York: Churchill Livingstone, 2001: 473-481.

6. Bagaimana mekanisme timbulnya sekret pada keluhan skenario, dan macam macam nya!
Sel radang terletak di stroma konjungtiva  migrasi ke epitel permukaan yg mengandung sel
goblet  mengandung dg fibrin dan sel goblet  mukus  perlengketan pada palpebra

Macam macam sekret:

1. Sekret serous : cair dan bening spt air. penyebab virus, pd hari ke 2/3 akan berubah menjadi
mukopurulen
2. Sekret mucous : kental, bening, elastis. penyebab karena alergi. Pada pemeriksaan ujung
kapas ditemukan jaringan fibrin utuh
3. Sekret purulen : cair, keruh, bening. Penyebab karena kuman dr jenis gonococcus. Pada
pemeriksaan ujung kapas cairan akan terhisap dan berwarna kuning
4. Sekret membranous : kerus, lengket pada permukaan. Penyebab karena difteri. Pada
pemeriksaan ujung kapas ditemukan sekret berupa sel sel lepas dan terbentuk jaringan
nekrotik, jika sel lepas dipaksa untuk dilepas akan terdapat jaringan spt darah
5. Sekret pseudomembranacea : keruh, lengket pada permukaan. Penyebab karena
streptococcus. Jika sel lepas dipaksa diangkat tidak akan timbul darah\
6. Sekret sanguis : darah. Penyebab karena virus

Dilakukan px giemsa ditemukan limfosit

Limfosit/monosit virus
Leukosit, pmnbakteri
Eosinofil basofilalergi
Sel epitel dg badan inklusi basofil sitoplasma klamidia
Giant cell multi nuklear herpes
Giant Sel leber makrofag trakoma

7. Bagaimana mekanisme timbulnya edema?

Edema palpebra
Antigen  picu makrofag  presentase sel T Helper 2  pelepasan sitokin  rangsang sel Beta
 bentuk IgE  IgE berikatan dengan sel mast  fagosit antigen  degranulasi sel mast 
pengeluaran mediator inflamasi (histamin, bradikinin, etc.)  vasodilatasi  kalor
(permeabilitas vaskuler meningkat)  ektravasasi dr intravas ke ekstravas  edema
8. Mengapa bapak mengeluhkan mata kering, ada benda asing dan pandangan tidak buram?
Mata kering
defisiensi vit. A  xeroftalmia (mata kering)  seseorang dpt mudah terkena infeksi mata
karena tidak adanya tear film ( penyebab lain :paparan sinar matahari, debu)  pterygium

Mata ada benda asing

Karena terdapat jaringan fibrovaskular pada bagian nasal maupun temporal
Derajat derajat pterygium:
Derajat 1 : jika pterygium hanya terbatas pada limbus kornea.
Derajat 2 : jika sudah melewati limbus kornea tetapi tidak lebih dari 2 mm melewati kornea.
Derajat 3 : sudah melebihi derajat 2 tetapi tidak melebihi pinggiran pupil mata dalam keadaan
cahaya normal (pupil dalam keadaan normal sekitar 3 – 4 mm)
 Derajat 4 : pertumbuhan pterygium melewati pupil sehingga mengganggu penglihatan

Tipe I : meluas kurang 2 mm dari kornea. Stoker's line atau deposit besi dapat dijumpai pada
epitel kornea dan kepala pterygium. Lesi sering asimptomatis meskipun sering mengalami
inflamasi ringan. Pasien dengan pemakaian lensa kontak dapat mengalami keluhan lebih cepat.
Type II : menutupi kornea sampai 4 mm, bias primer atau rekuren setelah operasi, berpengaruh
dengan tear film dan menimbulkan astigmatisma.
Type III : mengenai kornea lebih 4 mm dan mengganggu aksis visual. Lesi yang luas terutama
yang rekuren dapat berhubungan dengan fibrosis subkonjungtiva yang meluas ke fornik dan
biasanya menyebabkan gangguan pergerakan bola mata.

Pandangan tidak buram

Pterygium tidak mengenai media refrakta

9. Apa etiologi keluhan di skenario (bapak dan anak)?

Anak
 Konjungtivitis purulen
Penyebab N. gonorrhea & N. Meningitidis
Tanda : Bilateral & progres cepat, Injeksi konjungtiva & kemosis, Sekret purulen yg banyak,
Edem palpebra, kadang2 agak spasme & lengket pd pagi hari, Limfoadenopati preaurikuler,
dan Membran konjungtiva

Bapak  pterygium
1. Radiasi ultraviolet
Faktor resiko lingkungan yang utama sebagai penyebab timbulnya pterygium adalah
terpapar sinar matahari. Sinar ultraviolet diabsorbsi kornea dan konjungtiva
menghasilkan kerusakan sel dan proliferasi sel.
2. Faktor Genetik
Beberapa kasus dilaporkan sekelompok anggota keluarga dengan pterygium dan
berdasarkan penelitian case control menunjukkan riwayat keluarga dengan pterygium,
kemungkinan diturunkan autosom dominan.
3. Faktor lain
Iritasi kronik atau inflamasi terjadi pada area limbus atau perifer kornea merupakan
pendukung terjadinya teori keratitis kronik dan terjadinya limbal defisiensi, dan saat
ini merupakan teori baru patogenesis dari pterygium. Wong juga menunjukkan adanya
pterygium angiogenesis factor dan penggunaan pharmacotherapy antiangiogenesis
sebagai terapi. Debu, kelembaban yang rendah, dan trauma kecil dari bahan partikel
tertentu, dry eye dan virus papilloma juga penyebab dari pterygium.

10. Apa pemeriksaan yang dilakukan untuk menentukan etiologi keluhan di skenario?
Pemeriksaan Bakteriologis

Bahan untuk pembuatan preparat :

 Sekret. Diusap dengan lidi steril

 Epitel : didapat dengan cara scraping yaitu mengambil sebagian dari epitel
konjungtiva.
 Pengecatan :
-Sekret : biasanya cukup dicat dengan cat Gram kecuali bila suspect penyebab lain
misalnya jamur, diphtheri,dll
-Scraping dicat dengan cat darah misalnya Giemsa, Wright.
Hasilnya :Dapat dilihat kuman-kumannya dan badan inklusi dari Prowascky (tanda
infeksi Chlamydia).
-Dapat dilihat macam-macam lekosit :
-PMN, biasanya pd infeksi kokus yang piogenik.
-Eosinofil : misal pada alergi.
-Makrofag : misal pada trachoma.
-Juga penting diperiksa kultur dengan agar darah.

Pemeriksaan tes air mata

a. Uji Schirmer adalah tes saringan bagi penilaian produksi air mata. Uji Schirmer
diklasifikasikan menjadi dua; Uji Schirmer I dan Uji Schirmer II. Uji Schirmer I merupakan
pemeriksaan fungsi sekresi sistem lakrimal untuk mengukur sekresi basal serta untuk
menilai produksi akuos air mata. Uji schirmer I dilakukan tanpa anestesi untuk mengukur
 fungsi kelenjar lakrimal utama yang aktivitas sekresinya dirangsang oleh iritasi kertas
saring.

b. Tear film break-up time dapat diukur dengan meletakkan secarik kertas berfluorescein
pada konjungtiva bulbi dan meminta pasien berkedip. Film air mata kemudian diperiksa
dengan bantuan saringan kobalt pada 23 sitlamp, sementara pasien diminta agar tidak
berkedip. Waktu sampai munculnya bintik-bintik kering yang pertama dalam lapisan
fluorescein kornea adalah tear film break-up time.

c. Pemulasan Fluorescein. Tes ini dilakukan dengan menyentuh konjungtiva dengan secarik
kertas bening berfluorescein dan merupakan indikator baik untuk derajat basahnya
mata. Fluorescein akan memulas daerah-daerah tererosi dan terluka selain defek
mikroskopik pada epitel kornea.

d. Pemulasan Bengal Rose, Bengal rose lebih sensitif dari fluorescein. Pewarna ini akan
memulas semua sel epitel non vital yang mengering dari kornea konjungtiva

e. Pengujian Kadar Lisozim. Air mata ditampung pada kertas schirmer dan diuji kadarnya.
Cara paling umum adalah pengujian secara spektrofotometri.

f. Osmolalitas Air Mata. Hiperosmolalitas air mata telah dilaporkan terjadi pada
keratokonjungtivitis sika dan pemakaian kontak lensa serta diduga sebagai akibat
berkurangnya sensitivitas 24 kornea. Pemeriksaan ini hasilnya dapat dikatakan abnormal
bila lebih dari atau sama dengan 312 mOsm/L.

g. Laktoferin Laktoferin dalam cairan air mata akan rendah pada pasien dengan hiposekresi
kelenjar lakrimal. Dikatakan abnormal bila hasilnya 0,9 g/mL

11. Apa interpretasi hasil pemeriksaan di skenario?

12. Apa diagnosis banding dan diagnosis dari keluhan di skenario?
13. Apa tatalaksana dari skenario?
Anak
Terapi :
- Antibiotika sistemik • Ceftriakson 1 g/hari atau • Ciprofloksasin 500 mgx2/hari selama 5 hari
- Penicilin 100.000 IU/cc topikal atau
- Eritromisin, gentamisin, ciprofloxacin topikal
- Irigasi dg larutan salin

Bapak
eksisi bila sdh mencapai tepi limbus (grade II)

Eksisi pterygium bertujuan untuk mencapai gambaran permukaan mata yang licin.
 Suatu tehnik yang sering digunakan untuk mengangkat pterygium dengan menggunakan
pisau yang datar untuk mendiseksi pterygium kearah limbus. Memisahkan pterygium kearah
bawah pada limbus lebih disukai, kadang-kadang dapat timbul perdarahan oleh karena trauma
jaringan sekitar otot. Setelah eksisi, kauter sering digunakan untuk mengontrol perdarahan.
Beberapa tehnik operasi yang dapat menjadi pilihan yaitu :
1. Bare sclera : tidak ada jahitan atau jahitan, benang absorbable digunakan untuk
melekatkan konjungtiva ke sklera di depan insersi tendon rektus. Meninggalkan suatu
daerah sklera yang terbuka.
2. Simple closure : tepi konjungtiva yang bebas dijahit bersama (efektif jika hanya defek
konjungtiva sangat kecil).
3. Sliding flaps : suatu insisi bentuk L dibuat sekitar luka kemudian flap konjungtiva
digeser untuk menutupi defek.
4. Rotational flap : insisi bentuk U dibuat sekitar luka untuk membentuk lidah
konjungtiva yang dirotasi pada tempatnya.
5. Conjunctival graft : suatu free graft biasanya dari konjungtiva superior, dieksisi sesuai
dengan besar luka dan kemudian dipindahkan dan dijahit.
6. Amnion membrane transplantation : mengurangi frekuensi rekuren pterygium,
mengurangi fibrosis atau skar pada permukaan bola mata dan penelitian baru
mengungkapkan menekan TGF-β pada konjungtiva dan fibroblast pterygium.
Pemberian mytomicin C dan beta irradiation dapat diberikan untuk mengurangi
rekuren tetapi jarang digunakan.
7. Lamellar keratoplasty, excimer laser phototherapeutic keratectomy dan terapi baru dengan
menggunakan gabungan angiostatik dan steroid.

14. Bagaimana folikel bisa terbentuk?

Konjungtivitis folikular adalah inflamasi konjungtiva dengan karakteristik pembentukan folikel,

hiperemi konjungtiva dan sekret mata. Folikel terbentuk dari agregasi limfosit di konjungtiva.
Folikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 1-2 mm, berwarna putih keabuan dan transparan.
Konjungtivitis folikular disebabkan oleh adenovirus, virus new castle, dan virus herpes. Sekitar
65- 90% kasus konjungtivitis viral disebabkan oleh adenovirus yang menyebabkan dua
manifestasi klinis tersering yaitu demam faringokonjungtiva dan keratokonjungtivitis epidemik.
Virus new castle dan virus herpes menyebabkan konjungtivitis new castle dan konjungtivitis
herpetik dengan jumlah kasus yang jauh lebih sedikit.

Bangunan Patologis  Sebagai akibat proses infiltrasi

Bentuknya macam-macam : papula, folikel, Kista retensi, excrecencies, concretio, phlyctaen,

pinguecula.

- Papula/papil : Perubahan vaskular berupa dilatasi kapiler yg dikelilingi edem & infiltrat sel
inflamasi (netrofil, limfosit, lekosit), menonjol dibawah epitel konjungtiva.
Mis pd konjungtivitis alergi & bakterial
- Folikel: Merupakan pembesaran lymphadenoid. Besarnya kira-kira sama. Tersusun berderet-
deret. Lebih sering di conjunctiva palpebrae inferior
Mis konjungtivitis adenovirus

Jaringan limfoid baru berkembang pada usia 2-3 bulan, sehingga pada konjungtivitis inklusi
neonatus tidak ditemukan reaksi folikel

- Kista : Karena terkumpulnya cairan. Batasnya tegas. Penyebab : proses degenerasi,

combustio.

- Excrecensies : Hipertrofi papil ( papula ) di palpebra superior. Dasar : hipertrofi papula dan
adanya degenerasi hyalin permukaan datar, seperti bludru. Kalau lebih besar dari biasa :
seperti batu yang disusun (pada tembok) = cobble stone pavement. Warna : merah kasar.
Terdapat pada konjungtivitis vernalis.

- Concretio : Kista inklusi epitelial berisi epitel & debris keratin. Disini terdapat hipertrofi yang
berlebihan dan pemadatan sehingga berwarna putih seperti kapur. Sering disebut lithiasis
konjungtiva.
Sering pd org tua atau riwayat konjungtivitis kronis
 - Flikten : Lokasi : konjungtiva bulbi, limbus kornea dan kornea. Tonjolan/nodul berisi sel-
sel inflamasi kronik (limfosit) berwarna putih kekuningan, dengan tanda radang disekitarnya.

- Pinguecula : Merupakan deposit subepitel amorphous berwarna putih kekuningan. Kausa :

iritasi kronis misalnya debu, asap, angin, sinar UV. Misalnya : tinggal dekat pabrik. Letak :
pada konjungtiva bulbi yang tak tertutup palpebra.
Terjadi dari jaringan pengikat hyalin/elastis.

15. Apakah ada flora normal dimata?

A small number of bacteria are normally present in the conjunctiva. These include: Chlamydia
trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Haemophilus aegyptius, Haemophilus influenzae,
Moraxella spp, Neisseria spp, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis and
Streptococcus viridians. Staphylococcus epidermidis and certain coryneforms such as
Propionibacterium acnes are dominant. Staphylococcus aureus, streptococci, Haemophilus sp.
and Neisseria sp. sometimes occur.

(Boundless. "Normal Eye Microbiota." Boundless Microbiology Boundless)

Koloni bakteri pada tepi kelopak mata dan konjungtiva adalah normal dan bermanfaat

untuk mata. Interaksi antara permukaan bola mata dan bakteri resident nonpatogenik

menurunkan kesempatan bakteri patogen untuk menginvasi. Spektrum dari flora normal sendiri

bervariasi tergantung dari umur dan bahkan kondisi geografis host. Setelah lahir, mata infant
umumnya menjadi tempat berbagai species bakteri diantaranya Staphylococcus aureus ,

Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli. Selama dua dekade pertama kehidupan manusia

streptococci dan pneumococci menjadi bakteri predominan. Seiring pertambahan umur, bakteri

gram negatif banyak ditemui, tetapi yang paling umum ditemui adalah Staphylococcus

epidermidis, Staphylococcus aureus, dan diphteroid (Corynebacterium xerosis.

SUMBER : Buku Oftalmologi FK UNDIP 2013