MINISTERIO DE EDUCACIÓN

DIRECCIÓN DEPARTAMENTAL DE EDUCACIÓN

SUPERVISIÓN EDUCATIVA, SECTOR 1210.3
TEJUTLA, SAN MARCOS

CICLO ESCOLAR 2019

I DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos completos
No. de DPI. ____________ No. de Empleado:

Extendida en: No. Empadronamiento

Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Civil Edad en años
No. Afiliación IGSS. No. NIT
Dirección Particular
No. de Teléfono: ___________________
Correo Electrónico Personal e Institucional: (Obligatorio)

II DATOS PROFESIONALES

Titulo o Diploma que Acredita

No. Registro del Titulo
Registro Escalafonario Clase Folleto
No. de Cédula Docente __________________ Pagina
Fecha Emisión Cédula docente
Fecha de Ultimo Ascenso Folleto Pagina
Puesto que Desempeña Cargo
Estudios que realiza actualmente
Título Universitario que Acredita

III DATOS LABORALES

Establecimiento donde labora:

Código del Establecimiento Jornada
No. de alumnos que atiende Grado(s)
Calidad del puesto Titular_________________ Reubicado Interino __________
No. de Nombramiento Fecha de nombramiento
No. Partida presupuestaria
Lugar y fecha de Ingreso al
Magisterio
Fecha de ingreso al puesto actual en el establecimiento
Acta No. Libro No. Folios _________
Dependencia donde se suscribió
el acta
Sueldo Base Escalafón Líquido_________
No. de Cuenta Nombre del Banco
En Caso de emergencia llamar a:
Dirección Teléfono

OBSERVACIONES: Se ruega a los docentes llenar todas las casillas con la información que se requiere.

Lugar y fecha:

_______________________________ ____________________________________
Docente Vo. Bo. Director (a)