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Becerra A. Transexualismo
TABLA 1. Criterios diagnósticos de transexualismo5 proceso, que idealmente debe suprimir los caracteres
Sentido de incomodidad con el sexo anatómico sexuales secundarios del sexo original e inducir los
Deseo de librarse de los propios genitales para vivir como del sexo opuesto lo más completa y rápidamente po-
miembro del otro sexo sible5. Por ello, hay una inclinación a “hormonarse”
Alteración continua (no limitada a períodos de estrés) durante
al menos 2 años cuanto antes y a maximizar la dosis hormonal, usan-
Ausencia de intersexo físico o anormalidad genética do muy diversas pautas terapéuticas aprendidas de la
Ausencia de alteración mental coexistente (esquizofrenia u otros) experiencia de otros transexuales. Así, la automedi-
cación con esteroides sexuales incrementa el riesgo
de efectos adversos6. El autodiagnóstico y la intensi-
drome de disforia de género, que incluye el transexua- dad de su deseo de reasignación del sexo no pueden
lismo pero también otros trastornos de identidad de gé- tomarse como verdaderos indicadores de transexua-
nero. Disforia de género es el término utilizado para lidad4. Dadas las consecuencias irreversibles de las
designar la insatisfacción resultante del conflicto entre intervenciones hormonales y quirúrgicas, es absoluta-
la identidad de género y el sexo asignado. En 1980 mente vital, en beneficio del propio sujeto, realizar
aparece el transexualismo como diagnóstico en el un cuidadoso diagnóstico diferencial, que sólo es po-
DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental sible en un proceso a largo plazo realizado por profe-
Disorders, tercera edición) (tabla 1). En una siguiente sionales de salud mental cualificados5. El abordaje de
revisión de este manual (DSM-IV)2, de 1994, el térmi- este trastorno es complejo. Su asistencia necesita un
no transexualismo es abandonado y en su lugar se usa equipo multidisciplinario, ya que precisa diversas in-
el de trastorno de identidad de género (TIG; categoría tervenciones. Los resultados de estas intervenciones
302.85). La CIE-103 (Clasificación Internacional de no han podido ser evaluados mediante estudios con-
Enfermedades, décima edición) señala 5 formas dife- trolados y a largo plazo7, pero sus beneficios resultan
rentes de TIG, y el término transexualismo (categoría evidentes: mejora la calidad de vida del paciente y su
F64.0) vuelve a usarse para designar a una de ellas. En grado de satisfacción, así como su integración social
1979 se constituye la Harry Benjamin International y laboral, y desde el punto de vista médico, los im-
Gender Dysphoria Association (HBIGDA), en la que portantes beneficios del tratamiento hormonal y el
se aprueban unas directrices asistenciales (DA) que se éxito de la técnica quirúrgica a corto y largo plazo.
revisan periódicamente y sirven de guía asistencial Así mismo, se suscitan importantes cuestiones éticas,
para los TIG4. La última revisión es de 20015. legales y de equidad8. Esta complejidad obliga a que
la atención se realice en la medicina pública, dentro
del Sistema Nacional de Salud, por un equipo multi-
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA disciplinario cualificado, según las DA de la HBIG-
DA. Estas DA señalan un protocolo clínico dividido
Los transexuales tienen la convicción de pertenecer en diferentes fases (tabla 2). En España, la demanda
al sexo opuesto al que nacieron, con una insatisfac- para reasignación de sexo en pacientes transexuales
ción mantenida por sus propios caracteres sexuales va creciendo6. Este hecho ha sorprendido a muchos
primarios y secundarios, con un profundo sentido de profesionales de la salud, que no han querido o no
rechazo y un deseo manifiesto de cambiarlos médica han sabido abordar este problema prácticamente au-
y quirúrgicamente. Desde la infancia, su identidad sente todavía de los textos médicos, y considerado
mental es distinta de su fenotipo genital. Son mujeres más bien un hecho marginal de aberración sexual.
que se sienten “atrapadas” en cuerpos de varón, y va- Esta actitud, no sólo de los profesionales sanitarios,
rones que se sienten “atrapados” en cuerpos de mu- sino también de la sociedad en general, ha hecho que
jer; sin trastornos psiquiátricos graves que distorsio- los transexuales tropiecen con multitud de problemas
nen la percepción de la realidad, que necesitan ser para ser tratados en los hospitales públicos españoles
aceptados social y legalmente en el sexo elegido. A y busquen refugio y soluciones precisamente en la
diferencia de los travestidos, que alivian su conflicto marginalidad.
vistiendo y comportándose como el sexo contrario,
los transexuales necesitan adaptar su cuerpo al sexo
opuesto, al que sienten que pertenecen. El tratamien-
to hormonal desempeña un papel importante en este ABORDAJE DEL PROBLEMA EN OTROS PAÍSES
Becerra A. Transexualismo
Aunque en muchos países desarrollados está regula- una etiología clara del fenómeno transexual. No se ha
do el cambio de nombre y de sexo en los registros ad- descrito ninguna alteración del sexo genético y el ca-
ministrativos, la cobertura asistencial en el sistema riotipo es el que corresponde al sexo biológico. Así, el
público para la reasignación de sexo es muy variable. origen de los TIG ha sido objeto de diversas teorías.
Así, en Alemania se aprobó, en 1980, un código de Sabemos que existe un gen responsable de que la gó-
transexuales que permite el cambio de nombre y de nada indiferenciada se convierta en testículo (si está
sexo administrativos, pero la prestación sanitaria pú- presente) o en ovario (si está ausente)11. Se han de-
blica aún no está cubierta. Recientemente se publicó mostrado diferencias en ciertas estructuras cerebrales
una guía clínica para el diagnóstico y tratamiento9. entre personas de diferente orientación sexual. Un es-
Otros países europeos tienen cobertura pública de es- tudio del hipotálamo de 6 transexuales de varón a mu-
tas intervenciones, como Holanda, Finlandia, Suecia y jer demostró que el núcleo basal de la estría terminal
Reino Unido, con distintos matices; y en Alemania y (BST) era significativamente más pequeño que el de
Suiza por sentencia judicial. En cuanto a la situación varones hetero u homosexuales12. La transexualidad
en España, contamos con un informe reciente editado podría originarse durante la etapa fetal: una alteración
por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sani- haría que el cerebro se impregnara hormonalmente
tarias de Andalucía8, y con otro en el País Vasco10, con una sexualidad distinta de la genital11. Así, los
donde se estudia la inclusión de esta prestación en el TIG podrían desarrollarse como resultado de una inte-
sistema público de salud (hasta el momento sólo apro- racción alterada entre factores genéticos, el desarrollo
bado en Andalucía). En los EE.UU., Canadá, Australia cerebral y la acción de las hormonas sexuales. Pero,
y Nueva Zelanda, esta cirugía no está cubierta por el además, diversas influencias ambientales en períodos
sistema público, pero sí se reintegran los gastos tras críticos del desarrollo, como el embarazo, la infancia
reclamación judicial. Aparte de la financiación de los o la pubertad, pueden influir en la conducta y la orien-
procedimientos, en la mayoría de estos países existen tación sexuales. El estrés prenatal, la relación mater-
centros públicos y privados, con larga tradición en la nofilial de las primeras etapas de la vida, influencias
asistencia a estos pacientes, donde se ha realizado familiares patógenas o abusos sexuales durante la in-
buena parte de la investigación clínica y psicosocial8. fancia o la pubertad pueden determinar la conducta
En general suelen seguir las DA de la HBIGDA. El sexual adulta13. Por tanto, bastantes datos apoyan que
diagnóstico es realizado por un psiquiatra, quien acon- la orientación e identidad sexuales pueden tener un
seja, apoya y deriva para el tratamiento hormonal y sustrato biológico (genético, cerebral, hormonal) so-
quirúrgico. Para la cirugía, los candidatos deben tener bre el que inciden determinadas influencias ambienta-
18 años o más y haber seguido la experiencia de la les sociales y familiares durante los llamados “perío-
vida real al menos 12 meses. Este proceso produce au- dos sensibles” de la vida, para conformar la
toselección de casi un tercio; y del total que solicita orientación e identidad sexual definitiva del adulto.
asistencia, sólo la décima parte llega a operarse7. La
duración de todo el proceso oscila entre 2 y 3 años. La
imposibilidad de completar la reasignación de sexo ANTECEDENTES HISTÓRICOS14
puede motivar importantes trastornos psiquiátricos,
automutilaciones e, incluso, el suicidio. El interés por la diferenciación sexual viene de anti-
guo. Aristóteles, influido por la idea de Homero de que
los mares son fertilizados por el viento, sugirió que la
ETIOLOGÍA DEL TRANSEXUALISMO oveja y la cabra se manifiestan como machos cuando
soplan vientos del norte, y como hembras cuando so-
La etiología de esta condición es aún desconocida. plan vientos del sur. Aunque estas creencias pudieran
Es extremadamente difícil conceptualizar la disforia parecer descabelladas, Aristóteles registró un determi-
del género en términos científicos, aunque se han pro- nado número de observaciones de las que extrajo im-
puesto algunas teorías (tabla 3). Lo cierto es que no portantes conclusiones, luego confirmadas por fisió-
hay datos suficientemente consistentes que sugieran logos. Él creía que los cambios en algunas regiones
Becerra A. Transexualismo
específicas del estadio de embrión determinaban el fu- particular que moldea el organismo según el sexo del
turo sexo y, aunque no era consciente del papel de los individuo. Los rasgos más destacables son el cartílago
testículos en la reproducción, sugirió que la castración laríngeo y la morfología de las cuerdas vocales, de lo
producía cambios fenotípicos o del aspecto externo. que depende el timbre de la voz; la relación de los diá-
El concepto de intersexo o hermafroditismo era fre- metros escapular y pelviano; el desarrollo de las glán-
cuentemente mencionado en la mitología griega, don- dulas mamarias; la pilosidad; el desarrollo muscular y
de se describen niños de genitales ambiguos. Galeno esquelético, etc.
(siglo II d.C.) sugirió que el testículo derecho segrega- 2. El sexo psicosocial depende, a su vez, de los si-
ba semen macho y el izquierdo semen hembra. Si el guientes factores:
semen de ambos testículos se encuentra, camino del – Sexo social: deriva de las influencias educativas
útero, se produce un hermafrodita. Avicenna (siglo X) recibidas desde la infancia, tanto familiares como es-
propuso que el sexo depende del lugar de deposición colares, laborales y sociales, que preparan y condicio-
del semen; en el lado derecho del útero se produce un nan al sujeto para su futuro papel sexual.
varón y en el lado izquierdo, una hembra. Paré (siglo – Sexo legal: es el establecido en el momento del
XVI) sugiere que el intersexo ocurre cuando la mujer parto, y que a veces no coincide con el sexo biológico.
produce tanto semen como el varón. – Sexo psíquico: aparece en último lugar para desta-
Óvulo y ovario no fueron descritos hasta el siglo carlo como el más importante a nivel individual. Está
XVII, y una aproximación racional a la embriología definido por el sentimiento interno de pertenecer al
de la diferenciación sexual podría no haber sido utili- sexo masculino o femenino, con el que se identifica el
zada hasta la publicación de los estudios clásicos de sujeto en sus emociones y afinidades.
Wolff y Müller en el siglo XIX. A partir de ese mo-
mento se han documentado un buen número de con-
ceptos fundamentales, como son: a) las bases cromo- DESARROLLO SEXUAL
sómicas de la determinación del sexo; b) la evidencia
de la bipotencialidad sexual del embrión indiferen- Todos los factores que dan lugar al sexo biológico y
ciado y de las células germinales primordiales; c) el psicosocial se originan desde la concepción por múlti-
reconocimiento de que esta bipotencialidad sexual del ples influencias, entre las que destacan:
embrión es responsable de la complejidad de los me-
1. Factores hormonales
canismos envueltos en el control de la formación de
órganos del sistema reproductivo; d) el reconocimien- – Estrógenos: escasos en la infancia, aumentan con-
to del papel de los factores hormonales, metabólicos y siderablemente en la pubertad, desarrollando en la
ambientales en la diferenciación sexual, y e) el reco- niña los caracteres de mujer adulta: crecen las mamas;
nocimiento de los diversos mecanismos de diferencia- se desarrolla el esqueleto, especialmente la pelvis para
ción sexual entre las especies. Estas evidencias han adaptarse a las exigencias del parto; el pelo adquiere
dado lugar a un cuerpo de doctrina en cuanto a la for- una distribución especial, sobre todo en el pubis, y la
mación del sexo, susceptible de ser completado con piel adquiere una textura especial.
nuevas evidencias. Mientras tanto, no podemos hablar – Progesterona: en el útero provoca cambios secre-
más que de lo demostrado científicamente. torios en el endometrio, preparándolo así para la im-
plantación del óvulo fecundado, y en las mamas pro-
duce su desarrollo final haciéndolas aptas para la
ANTECEDENTES BIOLÓGICOS lactancia.
– Testosterona: es la hormona masculina por exce-
El sexo está constituido por una serie de rasgos de lencia, y sus efectos se ejercen sobre los órganos
diferente naturaleza. sexuales, regulando su crecimiento hasta la madurez.
1. El sexo biológico es el resultado de los siguientes Interviene en la distribución corporal del pelo, propor-
factores: ciona la voz con el típico timbre grave masculino,
– Sexo genético: se instaura en el momento de la fe- confiere a la piel su grosor característico del varón, fa-
cundación del óvulo por el espermatozoide y está con- vorece el desarrollo de la musculatura, etc.
dicionado por los cromosomas sexuales: XX en el
sexo femenino y XY en el masculino. 2. Factores psicosociales: el desarrollo normal del
– Sexo gonadal: caracterizado por la presencia de aparato sexual no garantiza automáticamente la evolu-
gónadas masculinas (testículos) o femeninas (ovarios) ción y la expresión de un comportamiento sexual ade-
en uno y otro sexo, respectivamente. cuado. La dimensión psicológica y social, es decir, el
– Sexo genital: definido por la conformación de los aprendizaje de un comportamiento sexual considerado
órganos genitales internos y externos. En el femenino como normal para uno y otro sexo en un contexto social
está constituido por vulva, vagina, útero y trompas, y dado, intervienen también en la diferenciación sexual:
en el masculino por epidídimos, conductos deferentes, – Función sexual: es el sexo al que los demás consi-
vesículas seminales, próstata y pene. deran que un individuo pertenece y que se le impone
– Sexo morfológico: es la conformación general y desde el nacimiento, vistiéndolo y tratándolo de modo
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TABLA 4. Clasificación de los trastornos de identidad de género (TIG) según el DSM-IV y la CIE-10
Manual Cuadros Subdivisión Criterios
DSM-IV 1. TIG Infancia
Adolescencia Reúnen los criterios diagnósticos
Adulto
2. TIG no específicos – No reúnen los criterios diagnósticos
CIE-10 1. Transexualismo – Los mismos que DSM-IV
2. Travestismo No fetichista Llevar ropa del sexo opuesto para experimentar pertenecer a él sólo de forma temporal
Fetichista
3. TIG de la infancia 1. Niños Específicos para cada sexo
2. Niñas
4. Otros TIG – No específicos, genitales ambiguos
5. TIG no específicos – No específicos
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extrapolación de datos. Estas cifras varían ampliamen- tal de 34.914.901 habitantes (17.118.682 varones y
te de unos países a otros en función del diferente clima 17.805.820 mujeres). Según esto, las estimaciones de
social y cultural en el abordaje de este trastorno. Por prevalencia de TIG en España representan un total de
otro lado, los estudios de prevalencia publicados utili- 2.024 transexuales (1.438 de varón a mujer y 586 de
zan distintos métodos de recogida de datos y una dife- mujer a varón). Del total, tras el adecuado proceso
rente definición de caso. Algunos consideran como diagnóstico serían candidatos a cirugía un máximo de
transexuales a aquellas personas que demandan reasig- 404 personas (dos de cada 10).
nación de sexo, incluyendo en el mismo grupo a otros En cuanto a los datos de incidencia, los estudios
TIG que no siempre son transexuales. Probablemente, realizados en Suecia entre 1972 y 1992 han recogido
ésta sea una de las causas por las que sólo se aceptan una incidencia de transexualismo, en la población
para una intervención quirúrgica aproximadamente una mayor de 15 años que demanda reasignación de sexo,
de cada 10 demandas de reasignación de sexo7. Por úl- de 0,17/100.000, siendo la razón varón/mujer de
timo, en las tasas recogidas se utiliza como denomina- 1,4/122. Según estas cifras, estimamos una incidencia
dor a la población mayor de 15 años, en unos casos sin anual para España de 59 personas que podrían deman-
establecer un límite superior de edad y en otros esta- dar asistencia y seguir el proceso diagnóstico y tera-
bleciéndolo en 59 años. péutico.
Aunque los estudios epidemiológicos publicados En España, el Servicio Andaluz de Salud inició la
hayan querido establecer una base similar para conta- prestación sanitaria pública para la atención integral
bilizar los casos de TIG, es probable que las diferen- de los pacientes transexuales en 1999. Desde entonces
cias culturales entre países puedan alterar la cuantifi- han solicitado asistencia 275 pacientes (190 de varón
cación real de esta problemática. Existen amplias a mujer y 85 de mujer a varón), de los cuales el 20%
diferencias de un lugar a otro en cuanto al acceso a los proceden de otras comunidades autónomas, con una
recursos sanitarios o a los costes del tratamiento, así incidencia de 2-3 pacientes por semana. Un 15% de
como en las actitudes de la sociedad en general y de los solicitantes no fueron subsidiarios de tratamiento
los propios profesionales ante este tipo de trastorno. hormonal o quirúrgico por falta de criterios diagnósti-
Por otra parte, se desconoce cuántas de estas personas cos de transexualidad, y en 2,5 años han sido interve-
han sido atendidas e intervenidas en centros privados. nidos de cirugía genital y no genital 40 pacientes23.
De ahí que los datos de prevalencia de los diversos es-
tudios15-20 sean tan diferentes (tabla 5) y se incremen-
ten con los años. Esto hace que las últimas cifras sean INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS
las de mayor credibilidad.
Con todas estas limitaciones, para una aproxima- Los pacientes con TIG deben ser atendidos por un
ción epidemiológica en nuestro país hemos seleccio- equipo multidisciplinario. El psiquiatra o el psicólogo
nado como referencia los últimos datos del equipo de es quien primero suele atenderle; si el paciente con-
Amsterdam20, que durante 25 años ha tratado a más de sulta con el endocrinólogo, éste lo derivará al psiquia-
2.200 transexuales. Estos autores hablan de una preva- tra o al psicólogo, quien pondrá en práctica su cometi-
lencia de 1/11.900 para transexuales de varón a mujer do (tabla 6).
y de 1/30.400 para transexuales de mujer a varón, con Estos profesionales comparten la responsabilidad,
una razón varón a mujer/mujer a varón de 2,5/1, defi- en la decisión de comenzar un tratamiento hormonal y
niendo como caso a aquellas personas que ya habían quirúrgico, junto con el facultativo que lo prescriba.
iniciado tratamiento hormonal; y considerando en el El tratamiento hormonal suele aliviar la ansiedad y
denominador sólo la población ≥ 15 años. depresión de los pacientes sin necesidad de recurrir a
Los datos de población de España se han obtenido medicación adicional. La existencia de otra psicopato-
de una consulta al Instituto Nacional de Estadística21, logía no excluye la cirugía, pero puede retrasarla.
con datos del 20 de diciembre de 2002 que arrojan una
población total de 40.847.371 habitantes (20.021.850 Psicoterapia
varones y 20.825.521 mujeres). Del total de la pobla-
La psicoterapia no es un requisito absolutamente
ción, el 85,5% tiene ≥ 15 años, lo que representa un to-
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TABLA 6. Las 10 funciones del profesional de salud TABLA 7. Pruebas de valoración endocrina
mental en la atención del paciente con trastornos en pacientes con trastornos de identidad
de identidad de género (TIG)5 de género (TIG)
1. Diagnosticar con precisión el TIG del individuo Anamnesis
2. Diagnosticar cualquier enfermedad psiquiátrica acompañante Antecedentes personales y familiares
y considerar su tratamiento Hábitos higienicodietéticos y tóxicos
3. Clarificar los deseos del paciente y corregir falsas Datos antropométricos y presión arterial
expectativas. Aconsejar al individuo sobre las posibles Perfil hidrocarbonado y lipídico
opciones de tratamiento y sus consecuencias Pruebas de función renal y hepática
4. Ocuparse de la psicoterapia Pruebas de coagulación
5. Decidir sobre la elegibilidad y disposición para la terapia Perfil hormonal (eje H-H-gonadal y otros)
hormonal y la cirugía Técnicas de imagen (ecografía hepática, tomografía axial
6. Hacer recomendaciones oficiales a colegas médicos y computarizada de silla turca, etc.)
cirujanos Cariotipo
7. Documentar el historial relevante del paciente en un informe VIH, marcadores de hepatitis
de recomendación
8. Pertenecer a un equipo de profesionales con interés en los
TIG
9. Educar a familiares e instituciones acerca de los TIG
10. Estar disponible para el seguimiento de los pacientes TABLA 8. Contraindicaciones del tratamiento estrogénico
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TABLA 9. Contraindicaciones del tratamiento androgénico alteraciones endocrinológicas como para el segui-
miento antes y después de la cirugía. Es necesario vi-
Absolutas Relativas gilar la modificación de los valores sanguíneos de las
Insuficiencia hepática Epilepsia hormonas masculinas y femeninas debidos al trata-
Hepatitis aguda o crónica Hemicrania miento, así como el seguimiento de los valores de pro-
Síndrome nefrótico Insuficiencia renal lactina, que frecuentemente incrementa sus valores
Descompensación cardíaca Insuficiencia cardíaca latente normales hasta 4 veces (rara vez pasa de 100 ng/ml), y
Poliglobulia
Dislipemia aguda no sólo por el tratamiento estrogénico, sino también
por los andrógenos. El tratamiento con esteroides se-
xuales produce un frenado del estímulo hipofisario
(FSH y LH) sobre las gónadas, y una cierta atrofia de
mento para la firma del consentimiento informado.
las mismas, acompañada a veces de dolor.
Pero, además, el tratamiento hormonal presenta al-
Una vez desarrolladas las glándulas mamarias en
gunas contraindicaciones (tablas 8 y 9). Aparte de las
transexuales de varón a mujer, éstas precisan de vigi-
enfermedades mentales, determinadas situaciones y
lancia periódica mediante mamografía o ecografía,
cuadros orgánicos contraindican el tratamiento con es-
como en cualquier mujer biológica, como medida pre-
teroides sexuales, ya que supondrían mayor riesgo que
ventiva del cáncer de mama. Aunque el tratamiento
beneficio. Estas contraindicaciones pueden ser absolu-
estrogénico de por vida podría prevenir cualquier alte-
tas o relativas.
ración de la próstata, se ha publicado algún caso de
El tratamiento hormonal producirá importantes
cáncer de próstata, por lo que estos pacientes precisan
cambios antropométricos, como una modificación
de controles ecográficos y bioquímicos periódicos
cuantitativa de los compartimientos graso y muscular,
para prevenir esta enfermedad y, sobre todo, a partir
de la distribución de la grasa corporal, del índice cin-
de determinada edad. Debe considerarse la necesidad
tura-cadera, del grosor de los pliegues cutáneos, así
de realizar un cariotipo, ya que a veces puede haber
como del peso corporal y de la presión arterial. Estos
genitales ambiguos o estados intersexuales, hipogona-
parámetros deben ser determinados antes del inicio
dismo masculino de diversa etiología, síndrome de
del tratamiento y hacer el seguimiento en los sucesi-
Klinefelter, etc.
vos controles (tabla 10).
Además, el tratamiento cruzado con esteroides se-
xuales producirá, en teoría, una inversión del patrón Tratamiento hormonal
de riesgo cardiovascular, no sólo por la modificación
En los TIG, a falta de conocimientos claros sobre su
de los parámetros antropométricos, sino también de
etiología, el único tratamiento posible es rehabilitador,
los bioquímicos. El tratamiento con andrógenos en
esto es, la reasignación de sexo, adecuando de la ma-
transexuales de mujer a varón podría incrementar la
nera más completa y rápida posible el fenotipo al sexo
resistencia a la insulina, modificar el patrón lipídico o
al que el sujeto siente que pertenece mediante inter-
producir alteración de las enzimas hepáticas. Si esto
venciones psicológicas, hormonales y quirúrgicas. Para
último ocurre, podría ser necesaria la realización de
la reasignación del sexo son necesarias dos cosas:
una ecografía hepática y una serología para virus de la
hepatitis. El hemograma y las pruebas de coagulación – Eliminación de los caracteres sexuales del sexo
son parámetros que precisan una estrecha vigilancia, original: desafortunadamente, esta supresión es in-
sobre todo en el tratamiento con estrógenos y antian- completa. En transexuales de varón a mujer no hay
drógenos en transexuales de varón a mujer; si en cual- forma de revertir los efectos de los andrógenos sobre
quier momento se sospecha trombosis venosa profun- el esqueleto. La mayor talla, la forma de la mandíbula,
da o tromboembolismo pulmonar habría que realizar el tamaño y forma de manos y pies, y la estrechez de
una ecografía, una flebografía o una gammagrafía pul- la pelvis no pueden ser reparados una vez alcanzado el
monar. tamaño final tras la pubertad. De forma similar, la ta-
Se precisará un perfil basal de los distintos ejes hor- lla más baja en transexuales de mujer a varón y la ma-
monales, tanto al inicio del tratamiento para descartar yor anchura pélvica no podrá cambiar con el trata-
Becerra A. Transexualismo
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tor de defensa. No hay un estrógeno superior a otro, y de ser cuantificado midiendo la hemicircunferencia,
la elección dependerá de la disponibilidad, del precio que al año puede alcanzar unos 10 cm, pudiendo lle-
y de la preferencia de cada uno. Las diferencias sus- gar hasta 22 cm a los 24 meses, aunque en la mitad de
tanciales dependerán sobre todo de la fórmula química los transexuales es juzgado como insatisfactorio. Se
y la vía de administración. Todos los estrógenos por podrían realizar implantes de prótesis, pero es reco-
vía oral se absorben en el intestino, pasan primero por mendable esperar al menos un año. Por otra parte, la
el hígado para ser metabolizados y, después, ejercen voz no suele cambiar de timbre. La grasa puede acu-
sus efectos sobre los lípidos, los factores de la coagu- mularse en la cadera, pero no es la norma. La estruc-
lación y la renina. También el metabolismo hepático tura esquelética tampoco se modifica; manos, pies y
se relaciona con la fórmula química; así, mientras el pelvis son las zonas más llamativas que permanecen.
etinil estradiol se metaboliza lentamente, el 17β-estra- La piel se hace más fina y seca y las uñas más quebra-
diol lo hace mucho más rápido, lo que explica una di- dizas. Además, el tratamiento estrogénico suele pro-
ferencia de 10-20 veces en la dosis diaria. La vía de ducir cambios de humor y del estado emocional.
administración puede determinar diferencias en los
efectos beneficiosos y adversos; así, la vía transdérmi-
Tratamiento hormonal de transexuales
ca es la que menor riesgo de tromboembolismo produ-
de mujer a varón
ce24, por lo que podría reservarse a los transexuales de
mayor edad (mayores de 40 años) o como forma de La supresión del efecto de los estrógenos sobre los
mantenimiento una vez conseguidos los efectos femi- caracteres sexuales no puede ser anulado por antihor-
nizantes a través de otras vías de administración. Tras monas. Los antiestrógenos administrados a una mujer
la cirugía, las dosis deben reducirse al mínimo para estimularían las gonadotropinas y, en consecuencia, la
que no presenten síntomas de deficiencia y queden secreción ovárica de estrógenos. Podrían usarse los
protegidos frente a la osteoporosis. análogos de LHRH pero, aunque inhiben la función
– Etinil estradiol: es el estrógeno más potente, bara- ovárica, no suprimen los caracteres sexuales femeni-
to y fácilmente disponible, pero sólo combinado con nos y, además, producen sofocos. Los transexuales de
progesterona. mujer a varón aborrecen su menstruación, y ésta pue-
– Estrógenos conjugados: la dosis activa en transe- de desaparecer con progestágenos por sus propiedades
xuales puede llegar hasta unas 7 veces (5 mg/día) la antigonadotrópicas (acetato de medroxiprogesterona,
de mujeres posmenopáusicas26. Se metabolizan am- lynesterol o norethisterona), aunque también a los 2-3
pliamente en el hígado y con menos efectos adversos meses del tratamiento androgénico. Para la inducción
que otros. de los caracteres sexuales son necesarios los andróge-
– 17β-estradiol: es la más potente de las 3 formas nos27. Éstos ejercen un poderoso efecto sobre el proce-
naturales de estrógenos (estradiol, estrona y estriol). so de virilización, pero la conclusión puede tardar en-
Puede administrarse por vía oral, intramuscular o tre 2 y 4 años, y a veces más. Los resultados dependen
transdérmica. Esta última forma podría ser interesante de factores genéticos y raciales. Se usa testosterona
por su menor frecuencia de efectos adversos, pero en por vía intramuscular, ya que la vía oral no suprime
muchos pacientes ocasiona problemas en el lugar de totalmente la menstruación en la mitad de los transe-
aplicación y, además, es cara. xuales y necesitaría la adición de un progestágeno. El
– Estriol: es menos potente; se utiliza habitualmente tratamiento con andrógenos suele provocar acné y
en la vaginitis y otros problemas de la mujer posme- efectos desfavorables sobre el perfil lipídico, que co-
nopáusica. En transexuales se precisan altas dosis y no loca a los transexuales de mujer a varón en la catego-
presenta ventajas sobre otros fármacos. ría de riesgo vascular de los varones. Por ello, deben
procurar no fumar, hacer ejercicio físico y prevenir el
En resumen, como tratamiento estándar podríamos sobrepeso y la hipertensión arterial.
usar 100 µg/día de etinil estradiol por vía oral. La vía Los cambios en el aspecto externo suelen ser bas-
transdérmica debería reservarse para los mayores de tante satisfactorios, aunque el aumento de la secreción
40 años, con mayor riesgo de tromboembolismo (el 12 sebácea de la piel puede llegar a ser un problema.
frente al 2,1% en más jóvenes)26, a dosis de dos par- Respecto a otros varones, los transexuales de mujer a
ches de 100 µg/semana. La vía intramuscular depot no varón son más bajos de talla. El clítoris se alarga en
debe usarse por rutina porque, en caso de efectos ad- todos los sujetos, aunque en grado variable, y a veces
versos, puede tardar semanas hasta que se normalicen es suficiente para mantener relaciones sexuales satis-
en sangre los valores de estradiol y, además, en caso factorias con una mujer, toda vez que aumenta la libi-
de abuso esta dosis es mucho mayor. Cuando se haya do tras el tratamiento androgénico. El tratamiento
completado la genitoplastia, la dosis puede ser reduci- debe continuar tras la ovariectomía para prevenir los
da a un mínimo que no produzca síntomas de defi- sofocos, la pérdida de las características masculinas y,
ciencia y que proteja frente a la osteoporosis. ante todo, la osteoporosis. El tratamiento hormonal no
La inducción de las características femeninas es erradica por completo el vello facial. Esto se consigue
muy variable. Al principio son habituales los nódulos por la electrólisis, que es un método seguro, con algu-
periareolares dolorosos. El tamaño de las mamas pue- nas molestias y rara vez cambios de pigmentación, ci-
Becerra A. Transexualismo
TABLA 12. Efectos adversos del tratamiento hormonal en cación. Con esta práctica, los riesgos se incrementan,
transexuales de mujer a varón como se señala en un reciente estudio6, donde se
Retención hidrosalina apuntan los efectos adversos en 31 transexuales de va-
Hipertensión arterial rón a mujer y 26 transexuales de mujer a varón.
Poliglobulia
Alteraciones del perfil lipídico
Alteración de la función hepática
Calvicie y acné EXPERIENCIA DE LA VIDA REAL5
Aumento de la agresividad
Aumento de la libido La experiencia de la vida real (EVR) es la adopción
plena de la función del nuevo sexo en la vida cotidia-
na. Las manifestaciones del nuevo sexo pueden traer
TABLA 13. Efectos adversos del tratamiento hormonal en consecuencias personales y sociales inmediatas y pro-
transexuales de varón a mujer fundas, con implicaciones familiares, vocacionales,
Mayores Menores interpersonales, educativas, económicas y jurídicas.
Flebitis Náuseas y vómitos matinales
Puede ser un factor de discriminación laboral, de di-
Tromboembolismo Astenia vorcio y de restricción o pérdida del derecho a visitar
Cáncer de mama Irritabilidad a sus hijos. Aunque puedan diferir mucho de como
Insuficiencia hepática Cefaleas, vértigos sean imaginadas, el psicoterapeuta debe prever estas
Hipertensión arterial Retención hídrica
Depresión Aumento de peso consecuencias, que deben ser enfrentadas para tener
éxito en el nuevo sexo.
La EVR es una fase del proceso terapéutico y no
debe tomarse como un método diagnóstico; éste ya
TABLA 14. Efectos adversos del tratamiento hormonal a nivel
fue hecho antes, aunque siempre cabe la posibilidad
de modificarlo. Es el propio interesado quien decide
Cambio en las relaciones Importante factor para cómo y cuándo comenzar esta fase terapéutica. La
Familiares Discriminación laboral EVR pone a prueba el nivel de decisión personal, la
Sociales Pérdida del empleo
Familiares Divorcio capacidad de actuar en el sexo sentido y la armonía de
Pérdida de derechos con los hijos los apoyos sociales, económicos y psicológicos. Ayu-
da a la toma de decisiones y, si se tiene éxito, dará
confianza para emprender nuevos objetivos.
catrices y foliculitis, y habitualmente lento (hasta 2
años), que facilita a menudo la experiencia de la vida
real. No precisa autorización médica. La depilación INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS5
por láser es una técnica nueva alternativa, pero la ex-
periencia es aún limitada.
Cirugía de mamas
Efectos adversos del tratamiento hormonal El aumento del tamaño de las mamas y su extirpa-
ción son práctica quirúrgica común en la población
Se han publicado pocos estudios sistemáticos sobre
general por diversos motivos, desde estéticos hasta el
efectos adversos del tratamiento hormonal. Meyer et
cáncer. Las mamas son parte importante de los carac-
al25 encuentran, en 90 transexuales, sólo alteraciones
teres sexuales secundarios, aborrecidas por los transe-
de las enzimas hepáticas y moderadas elevaciones en
xuales de mujer a varón y añoradas por los transexua-
el suero de colesterol y triglicéridos. En estudios de
les de varón a mujer. Para los transexuales de mujer a
casos se describen embolismo pulmonar, trombosis
varón, la mastectomía suele ser la primera cirugía a la
cerebral, infarto de miocardio, hiperplasia de próstata
que se someten (en muchos casos la única), y puede
y cáncer de mama en transexuales tratados con estró-
realizarse durante el tratamiento hormonal. En transe-
genos, e infarto de miocardio en transexuales tratados
xuales de varón a mujer, la mamoplastia puede reali-
con andrógenos (tablas 12-14).
zarse si el endocrinólogo y el psicoterapeuta han do-
En un estudio efectuado en 1989 por Asscheman et
cumentado que el desarrollo mamario después de 18
al26 se señalan, en una población de 303 transexuales
meses de tratamiento hormonal es insuficiente para el
varón a mujer, los siguientes efectos adversos: hiper-
bienestar en la función del nuevo género.
prolactinemia (n = 46), cambios de humor depresivo
(n = 25), elevación de las enzimas hepáticas (n = 22),
Cirugía genital
incremento de los episodios tromboembólicos (n =
19), hipertensión arterial (n = 14) y otros. Asimismo, – De varón a mujer: la transformación de los genita-
en 122 transexuales de mujer a varón observaron in- les externos masculinos a femeninos utiliza una técnica
cremento de peso (n = 21), acné (n = 15), elevación de muy elaborada y experimentada durante más de 40
las enzimas hepáticas (n = 7), hipertensión arterial (n años. La intervención consta de diferentes fases: castra-
= 3) y otros. La ausencia de prestación sanitaria en el ción, penectomía, vaginoplastia (creación de la neova-
sistema público para los TIG promueve la automedi- gina con la piel del pene), clitoroplastia (con parte del
Becerra A. Transexualismo
tejido del glande) y labioplastia (con piel del escroto). 16 años y con el consentimiento de los padres. Es un
– De mujer a varón: la transformación de los genita- criterio de elegibilidad para el tratamiento hormonal
les femeninos a masculinos difiere de la anterior; hay la estrecha colaboración durante 6 meses con el psi-
que extirpar los genitales internos y la reconstrucción coterapeuta, quien hará un seguimiento, además, du-
de los genitales externos utiliza multitud de técnicas rante las fases de experiencia de la vida real y de
de dudoso resultado y aún en período experimental. tratamiento hormonal. No se deberá realizar ninguna
Comprende las siguientes: histerectomía, salpingoofo- intervención quirúrgica antes de la edad adulta (18
rectomía, vaginectomía, metaidoiplastia, escrotoplas- años) ni tampoco sin experiencia previa en la vida
tia, uretroplastia, prótesis testicular y faloplastia. real en la función del sexo sentido durante al menos
2 años.
Otras cirugías
Para completar la feminización pueden realizarse
otros tipos de intervenciones quirúrgicas, como la IMPLICACIONES LEGALES Y SOCIALES
condroplastia para la reducción del cartílago tiroi-
No existe en la legislación española ninguna ley ex-
des, lipoplastia de la cintura, rinoplastia, reducción
plícita en relación con la transexualidad. En ausencia
de huesos faciales, cuerdas vocales, etc. Estas ciru-
de una normativa específica, las demandas interpues-
gías no precisan del consentimiento del psicotera-
tas por los interesados se apoyan en la interpretación
peuta y algunas de ellas son de dudosos resultados.
de diversos artículos de la Constitución Española y
Los transexuales de mujer a varón pueden necesitar
otras leyes. En 1983 se excluyó del delito de lesiones
otras cirugías, como liposucción de caderas, muslos
las operaciones que modificaban el sexo anatómico
y nalgas.
(antes consideradas castración), estableciéndose una
cierta cobertura legal28. Cualquier ciudadano puede
CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS PARA NIÑOS Y solicitar la sustitución del nombre del nacimiento por
ADOLESCENTES5 el de uso habitual presentando documentos que lo
acrediten, pero la modificación del dato registral rela-
Los TIG en niños y adolescentes son entidades muy tivo al sexo necesita de una sentencia firme en un jui-
complejas que conllevan un intenso malestar. El resul- cio ordinario. A partir de 1979, algunos juzgados
tado de estos cuadros es variable e incierto, pero al aceptan esta modificación, y en 1987 se reconoció el
final sólo unos pocos serán transexuales, ya que los derecho de un transexual a inscribirse con sexo y
problemas emocionales y de comportamiento pueden nombre distintos de los del nacimiento: se crea juris-
relacionarse con conflictos familiares que deben eva- prudencia, pero sin una clara normativa cada juez
luarse. Debido a esta gran variabilidad y a la rapidez aplica su propio criterio. En 1991 se unificaron los
con que puede cambiar la identidad de género en ado- criterios, exigiéndose la irreversibilidad física tras la
lescentes, se recomienda retrasar al máximo cualquier cirugía. Más tarde se dio prioridad al sexo psicológico
intervención física, que pueden ser: y social frente al morfológico, y se aprobó el cambio
de sexo antes de terminar la transformación quirúrgi-
1. Intervención totalmente reversible: uso de análo-
ca. Aunque la Constitución Española lo defienda, la
gos de LHRH o de medroxiprogesterona para suprimir
legislación no permite el matrimonio entre transexua-
la producción de estrógenos o testosterona y, por tan-
les, aunque sí les reconoce el derecho de adopción a
to, frenar los cambios físicos de la pubertad.
título individual. Tampoco existen leyes en relación
2. Intervención parcialmente irreversible: uso de
con la violación de transexuales, el acceso al trata-
hormonas para masculinizar o feminizar. Algunos
miento hormonal en prisión o la asignación de la mis-
cambios sufridos precisarían tratamiento quirúrgico
ma en relación al sexo. Tampoco existen referencias al
para ser revertidos.
transexualismo en las leyes que regulan el empleo,
3. Intervenciones irreversibles: procedimientos qui-
con frecuentes discriminaciones laborales que com-
rúrgicos.
prometen su integración social y personal.
El paso de un escalón a otro se hará de forma gra- Desde su despenalización en 1983, el tratamiento
dual, y sólo cuando la familia y el paciente hayan teni- integral de los transexuales, tanto psicoterápico como
do tiempo para asimilar los efectos de estas interven- médico y quirúrgico, se ha realizado en la medicina
ciones. No se debe empezar el tratamiento con privada. El Sistema Nacional de Salud no lo contem-
análogos de LHRH antes del estadio II de Tanner para pla como prestación sanitaria, salvo en estados inter-
que el adolescente experimente el comienzo de la pu- sexuales patológicos29, hasta 1999 y sólo en el ámbito
bertad en su sexo biológico. Con esta actitud se gana- del Sistema Andaluz de Salud. Al menos hasta ahora
rá tiempo para seguir explorando la identidad de géne- no hay otras comunidades autónomas con competen-
ro del sujeto y otros aspectos del desarrollo en la cias transferidas en cuestión de sanidad que hayan
psicoterapia, y resultará más fácil luego el paso al imitado a la andaluza, aunque se están tramitando di-
sexo opuesto si todo sigue adelante. ferentes iniciativas parlamentarias en relación con los
Se podrá pasar al segundo escalón a partir de los problemas médicos, legales y sociales de los transe-
Becerra A. Transexualismo