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antibiothérapie curative
de l’adulte - 2017
protocoles & fiches techniques (version 10)
dr serge alfandari,
infectiologue
vérification
antibiothérapie de l’adulte | 9
pneumonies aiguës communautaires pneumonies aiguës communautaires
sujet ambulatoire/hospitalisé pour raison sociale sujet ambulatoire/hospitalisé pour raison sociale
adulte sain pneumocoque rp amoxicilline 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) 7j. échec/allergie : pristina 1g x 3/j.
sujet âgé ou co-morbidités pneumocoque rp amoxicilline/clavulanate 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) allergie : lévoflo. échec : hospitalisation
Pneumonie non grave hospitalisée (urgences ou médecine). il ne faut pas prescrire de ceftriaxone Pneumonie non grave hospitalisée (urgences ou médecine). il ne faut pas prescrire de ceftriaxone
ou de céfotaxime en 1ère intention. Pas d’association systématique. Si association initiale, il faut arrêter une ou de céfotaxime en 1ère intention. Pas d’association systématique. Si association initiale, il faut arrêter une
molécule au plus vite selon documentation et ne garder que la β-lactamine. molécule au plus vite selon documentation et ne garder que la β-lactamine.
sujet jeune pneumocoque rp amoxicilline 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) 7j. allergie : pristina 3g.échec : + roxithro.
sujet âgé ou co-morbidités pneumocoque rp amoxicilline/clavulanate 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) 7j. allergie : céfotaxime 1g x 3/j (2g x 3/j si >
80kg)ou lévofloxacine 0,5g x 2/j j1, puis x 1/j
pneumonie grave hospitalisée en médecine (besoins o2 > 4l ou sepsis sévère) pneumonie grave hospitalisée en médecine (besoins o2 > 4l ou sepsis sévère)
pneumocoque rp - hc - gds amoxicilline/clavulanate 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) 7j. arrêt roxithromycine j2 si agu légionelle
légionelle ag pneumo/légio et roxithromycine 150mgx2 négatif. relais : selon bactério.
fdr pseudomonas (atcd portage, muco, rp - hc - gds (céfépime 60mg/kg/j ou pipéra./tazo. 200mg/kg/j) et 10 à 14j si pseudomonas confirmé
bronchectasies) ag pneumo/légio amikacine 20 mg/kg et (spiramycine 3mu/8h iv sinon, 7j et désescalade rapide
ou lévoflo. 500mg/12h j1, puis/24h iv) monothérapie à j3 max.
inhalation streptocoque, anaérobies rp - hc amoxicilline/clavulanate 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) 7j. si échec, rediscuter le diagnostic
pleurésie streptocoque, anaérobies, bgn rp - hc amoxicilline/clavulanate 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) radiographie pulmonaire à j3
abcès pulmonaire ponction pleurale ± gentamicine 5mg/kg/j. si extension, prélèvement bronchique
Pneumonie précoce (<5 j) ou Communautaires céfotaxime 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) 7j . arrêt spira./lévoflo. à J2 si AgU légionelle
patient venant d’un ehpad ou d’un si sepsis sévère : +[spiramycine 3mu/8h ou négatif
service à faible prévalence de bmr lévofloxacine 500mg/24h Iv (/12h à J1)]
Traitement probabiliste
Pneumonie tardive et patient venant Variables céfépime (2g/8-12h) ou pipéra./tazo. (4g/6-8h) 7j : β-lactamine
d’un service à forte prévalence de bmr si sepsis sévère : + amikacine (20mg/kg) ou cipro. (400mg/8h) 1 à 3j maximum : amikacine/cipro.
Traitement probabiliste
Les patients ayant des facteurs de risque de RAA et un TDR négatif devraient avoir un prélè- éventuellement, facteurs environnementaux (conditions socio-économiques, promiscuité,
vement pour culture de streptocoque A : antécédent personnel de RAA, âge entre 5 et 25 ans collectivité fermée…).
et multiplication des épisodes d’angine à streptocoque ou séjours en région d’endémie
(Afrique, Antilles…).
cystite simple bacille à gram négatif bu (ecbu seulement si 1er choix : fosfomycine trométamol 1 sachet monodose 1 seule prise !
échec/rechute) 2è choix : pivmecillinam (sélexid®) : 400mg/12h pivmecillinam ou nitrofurantoïne : 5 jours
3è choix : nitrofurantoïne 2cp/8h
cystite à risque de complication bgn ecbu attendre antibiogramme et spectre le plus étroit spectre le plus étroit par ordre : amoxicilline,
> 75 ans, > 65 ans et fragile*, uropathie, après bu d’orientation sauf si hyperalgique : nitrofurantoïne 2cp/8h puis adapter pivmecillinam, nitrofurantoïne, cotrimoxazole,
grossesse, id, irc (cl < 30ml/mn) 2è choix : céfixime 1 cp/12 ou oflo. 200mg/12h puis adapter amox./clav., ofloxacine, céfixime
durée 7j sauf oflo./cotrimo. 5j
cystite récidivante bgn traitement de chaque épisode (voir cystite simple) prophylaxie prolongée à discuter si 1 épisode/
mois
bactériurie asymptomatique leucocyturie non pas de traitement sauf grossesse ou procédure urologique id cystite simple
(y compris sur sonde urinaire) interprétable si su
cystite et grossesse bgn ecbu céfixime 1cp/12h ou 5j, désescalade vers spectre plus étroit.
nitrofurantoïne 2cp/8h (sauf 9è mois) 7j, contrôle ecbu 1/mois jusqu’à l’accouchement
pyélonéphrite aiguë (pna) simple bgn ecbu, si hyperalgique, céfotaxime 1g x 3/j (2g x 3/j si,> 80kg) 7j si β-lactamine iv ou relais oflo.
échographie < 24h 10j si autre molécule ou relais po
si échec tt à 72h : écho. 2nd choix : oflo. 200mg/12h po ou iv désescalade vers spectre le plus étroit : amoxi-
ou uroscan cilline, cotrimoxazole, amox./clav., céfoxitine,
hémocultures oflo.…
(si doute diagnostique)
nitrofurantoïne contre-indiquée si clcr > 40ml/mn. pas de curées répétées ou prolongées, pas * critères > 65 ans et fragile : présence d’au - 3 critères suivants : perte de poids involontaire
chez l’homme. pas de quinolones en probabiliste si prise dans les 6 mois. au cours de la dernière année/vitesse de marche lente/faible endurance (faiblesse ou fatigue)/
activité physique réduite.
**fdr blse : blse urinaire < 6 mois, ou voyage récent en zone d’endémie blse ou hospitalisa-
tion < 3 mois, vie en long séjour ou prise de c2g/c3g/quinolone < 6 mois.
pna à risque de complication uroscan < 24h id pna simple. si allergie c3g : aztréonam 2g/8h iv β-lactamine 10j
> 75 ans, > 65 ans et fragile*, uropathie, éventuellement : aminoside monothérapie (sauf irc ou aminoside monothérapie : 7j
grossesse, id, irc (cl < 30ml/mn) cirrhose)
pna grave uroscan < 24h céfotaxime 2g/8h iv + amikacine 25mg/kg/j β-lactamine : 10j
(sepsis grave ou choc septique) hémocultures si allergie c3g : aztréonam 2g/8h + amk. si [sepsis grave & amikacine : 1 à 3j
nfs, crp, iuc bsle urinaire < 6 mois] ou [choc septique et fdr blse**] : si alternative : désescalade impérative imipénème
imipénème : 1g/8h iv + amk
prostatite aiguë bgn ecbu, hémocultures idem pna « à risque de complication » 14j. relais po : cotrimoxazole si s.
écho. sus-pubienne, idem pna grave si sepsis grave/choc septique 2è choix : ofloxacine si s.
si grave/rau… 3è choix : autre molécule s selon antibiogramme
pas d’amox./clav., céfixime, furadantine
chez l’homme
prostatite chronique bgn ecbu selon antibiogramme : si sensible cotrimoxazole fort 1cp/12h. 3 semaines puis réévaluer
échographie sus-pubienne 2è choix : ofloxacine 200mg/12, sinon avis m. inf.
orchi-épididymite bgn pas d’ist : idem prostatite aiguë idem prostatite aiguë
ist : gonocoques, chlamydiæ ist : ceftriaxone 0,5g (dose unique) + doxycycline 200mg/j cyclines : 10j
nitrofurantoïne contre-indiquée si clcr > 40ml/mn. pas de curées répétées ou prolongées, pas * critères > 65 ans et fragile : présence d’au - 3 critères suivants : perte de poids involontaire
chez l’homme. pas de quinolones en probabiliste si prise dans les 6 mois. au cours de la dernière année/vitesse de marche lente/faible endurance (faiblesse ou fatigue)/
activité physique réduite.
**fdr blse : blse urinaire < 6 mois, ou voyage récent en zone d’endémie blse ou hospitalisa-
tion < 3 mois, vie en long séjour ou prise de c2g/c3g/quinolone < 6 mois.
Contrôler la protection antitétanique. Un prélèvement local pour rechercher un staphylocoque doré résistant à la méticilline et/ou
*SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (cloxacilline-résistant sur l’antibio- producteur de la toxine de panton-valentine (PVL) est recommandé en cas de lésion récidi-
gramme).Suspicion si hospitalisation récente, portage de SARM connu, épidémie communau- vante, extensive, nécrotique ou devant une atteinte familiale.
taire en cours. à ce jour la fréquence des staphylocoques dorés communautaires résistants à attention : cloxacilline po dose maximale utilisable de 4g/j. si besoin de posologie plus éle-
la méticilline ne justifie pas l’utilisation systématique d’un antibiotique actif sur les SARM en vée, remplacer par la céfalexine (= céporexine = kéforal) même dose.
probabiliste. Cette attitude doit être réévaluée régulièrement. Ne pas prescrire de fluoroquinolone en antibiothérapie en première intention pour une infec-
tion cutanée.
sepsis sévère communautaire cocci à gram + dont pneumocoque hémocultures, céfotaxime 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) iv et maximum 7j si non documenté.
(domicile et ehpad) et sams nfs, gentamicine 7mg/kg/24h iv 7j selon évolution si documenté.
bgn ecbu adapter à l’antibiogramme : désescalade
gentamicine 3j maximum
sepsis sévère nosocomial bgn id pipéra./tazo. 200mg/kg/j et amikacine 20mg/kg maximum 7j si non documenté.
(hôpital, ssr, sld) staph méti-r (ciprofloxacine 400mg x 1 à 2j selon dfg) 7j selon évolution si documenté.
± vancomycine, dose de charge 30mg/kg en 2h, adapter à l’antibiogramme : désescalade
puis 30 à 40 mg/kg/j arrêt amika./cipro. à j3. arrêt vancomycine si pas
de sarm aux hémocultures à j3
fièvre aiguë chez le splénectomisé pneumomcoque hémocultures, céfotaxime 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) iv et 7j
ou le drépanocytaire haemophilus nfs, (gentamicine 5mg/kg/j iv ou adapter à l’antibiogramme : désescalade
bgn radio du thorax lévofloxacine 500mg/12h j1 puis 500mg/j) vaccinations pneumocoque, grippe, haemophilus,
méningocoque
sepsis sévère : sepsis + 1 ou plusieurs dysfonctions d’organe (excepté celle en lien avec
l’infection).
en pratique : hyperthermie et baisse de la pression artérielle systolique inférieure à 90mmhg
et/ou hyperlactatémie, oligurie, troubles de conscience (gcs < 14), civd.
une non réponse de la ta à un remplissage vasculaire par 500cc passés en maximum 15mn,
au maximum répété 3 fois, définit le choc septique.
arthrite aiguë staphylocoque hémocultures (cloxacilline 100mg/kg/j iv et gentamicine 5mg/kg/j iv) adapter à l’antibiogramme
streptocoque ponction si allergie pénicilline : céfotaxime (100mg/kg/j en 3 prises iv) variable selon étiologie, moyenne : 21j
à la place de cloxacilline monothérapie après 5j
si allergie grave bl : vancomycine à la place de cloxacilline relais po après 7j selon antibiogramme
ostéomyélite aiguë staphylocoque hémocultures (cloxacilline 100mg/kg/j iv et gentamicine 5mg/kg/j iv) adapter à l’antibiogramme
streptocoque prélèvement chirurgical ou monothérapie après 5j
bgn (céfotaxime 100mg/kg/j en 3 prises iv relais po après 1 semaine selon antibiogramme
6 semaines
spondylodiscite aiguë variés hémocultures (cloxacilline 100mg/kg/j iv et gentamicine 5mg/kg/j iv) avis maladies infectieuses, et recherche endocar-
ponction biopsie ou dite. monothérapie après 5j
(céfotaxime 100mg/kg/j en 3 prises iv 6 semaines
ostéite chronique variés prélèvement chirurgical non urgente : attendre les résultats de l’antibiogramme adapter à l’antibiogramme
6 à 12 semaines
spondylodiscite chronique brucella hémocultures non urgente : attendre les résultats de l’antibiogramme avis maladies infectieuses, et recherche endocar-
bk ponction biopsie dite, 6 semaines (12 mois pour bk)
autres rp et idr
Ces recommandations ne s’appliquent qu’aux patients se présentant avec un tableau clinique à ce jour, la fréquence des staphylocoques dorés communautaires résistants à la méticilline
grave de sepsis sévère ou de choc septique. ne justifie pas l’utilisation systématique d’un antibiotique actif sur les SARM en probabiliste.
Pour les patients stables, il ne faut débuter le traitement antibiotique qu’àprès réalisation, et Cette attitude doit être réévaluée régulièrement.
réception de la documentation bactériologique.
Un prélèvement microbiologique pertinent est indispensable pour optimiser le traitement.
méningite à examen direct négatif sans argument pour listériose céfotaxime 300mg/kg/j* 10j
avec argument(s) pour listériose amoxicilline 200mg/kg/j iv et céfotaxime 300mg/kg/j* et 21j (amoxicilline) - 10j (céfotaxime)
gentamicine 5mg/kg/j 3j (gentamicine)
méningite purulente nosocomiale bmr demander l’avis de l’infectiologue en fonction du germe isolé
ou du réanimateur de garde
Méningite bactérienne et corticothérapie : dexaméthasone IV 10mg, avant ou en même temps Le médecin de l’ARS a la responsabilité de la mise en œuvre de la prophylaxie collective.
que la 1ère dose ATB puis 10mg/6 h pendant 4 jours. Rappel pour la prophylaxie : les soignants concernés sont uniquement ceux ayant réalisé :
Oui si : LCR trouble, ou signes biologiques de méningite bactérienne ou pneumocoque ou • bouche à bouche,
méningocoque, ou besoin d’un scanner qui retarderait la pl. • intubation ou aspiration endotrachéale, sans masque de protection avant que le patient n’ait
Non si : immunodéprimé ou antibiothérapie déjà débutée. reçu au moins 24h d’antibiothérapie active sur le méningocoque.
Toute infection invasive à méningocoque doit être déclarée en urgence à l’ARS (agence régio- La première ligne reste la rifampicine (600mg/12h, 48h).
nale de santé) Si CI ou résistance : ciprofloxacine 500mg PO dose unique ou ceftriaxone parentéral 250mg
24h/24 : 03 62 72 77 77 en dose unique.
03 62 72 88 75
précautions complémentaires : contact de l’admission à h24 après le début du traitement.
*si perfusion continue, débuter par une dose de charge de 50mg/kg sur 1h.
syphilis treponema pallidum sérologie syphilis Σ1-2 : benzathine benzylpenicilline 2,4MU IM, dose unique
primo-secondaire Σ3 : benzathine benzylpenicilline 2,4MU IM/semaine, 3 semaines
tertiaire neuro Σ : Péni. G 4MUI/4h IV 15j
neurosyphilis si allergie : désensibilisation +++
Alternative moins efficace :
(pas si neurosyphilis) (peu évalué chez vih)
doxycycline 100mg/12h 15j
urétrite aiguë gonocoque prélèvement local traiter systématiquement les 2 bactéries :
cervicite chlamydiae ceftriaxone 0,5g im ou iv, 1 dose et dose unique
azithromycine 1g, 1 dose dose unique
gonocoque : alternative β-lactamines : gentamicine 240mg dose unique (peu efficace si atteinte pharyngée)
azithromycine 2g dose unique
alternative à l’azithromycine :
doxycycline 100mg 2 fois par jour 7j
péritonites communautaires généralisées céfotaxime 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) + 5j (stercorale généralisée : 7j)
métronidazole 0,5g x 3/j + gentamicine 7mg/kg/j gentamicine : 2j
allergie c3g : aztréonam 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) +
métronidazole 0,5g x 3/j + gentamicine 7mg/kg/j
neutropénie <7 jours, céfotaxime 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) β-lactamine : 5 à 7j si sortie de neutropénie
pas d’atb ou d’hospitalisation dans les 3 mois ± gentamicine 7mg/kg/j iv 7j apyrexie si neutropénie persistante
aminoside : 1 à 3j
échec d’une 1ère ligne ou atb/hospitalisation dans les 3 mois (pipéra./tazo. 4g x 3/j (x 4/j si > 80kg) ou cefta. 2g x 3/j (2g x β-lactamine : 5 à 7j si sortie de neutropénie
4/j si > 80kg) ou céfépime 2g x 2/j (2g x 3/j si > 80kg)) 7j apyrexie si neutropénie persistante
± [amikacine 25mg/kg (ciprofloxacine, 400mg x 1 à 2j selon aminoside : 1 à 3j
dfg)]
choix selon 1ère ligne : tazo. si céfotaxime, désescalade suivant antibiogramme
cefta./céfép. si tazo. au delà : si bl anti pyo, ne pas escalader en
pas d’anti sarm sans atcd/ilc/inf. cut. probabiliste si pas d’aggravation clinique et pas
point d’appel : peau = linézolide 600mg x 2/j/ cathéter = de documentation, même si pas d’apyrexie et crp
vancomicine 40mg/kg/j après ddc 20-30mg/kg élevée. penser au fongique : scanner thoracique,
ag. aspergillus, antifongiques.
Neutropénie fébrile simple = monothérapie. Passer les β-lactamines en perfusion étendue (/4h) ou continue (voir pages par molécules).
Association uniquement si sepsis sévère, choc septique ou suspicion BGN BMR. Une désescalade est recommandée suivant l’antibiogramme pour les hémocultures positives.
Pas de ciprofloxacine si patient sous lévofloxacine en prophylaxie. Discuter de la durée du traitement selon l’évolution de la neutropénie.
Vancomycine si choc/inf KT central/cefta. en β-lactamine (arrêt si pas de SARM aux
hémocultures).
aspergillose documentée dont aspergillomes voriconazole iv relais po par voriconazole jusqu’à régression
alternative : ambisome® ou isavuconazole complète des anomalies scannographiques,
(pas de voriconazole si sous posaconazole.) négativation des cultures et correction de l’ano-
malie immunologique
aspergillose pulmonaire invasive de l’immunodéprimé ayant des lésions multiples avis d’un expert. discuter d’une bithérapie. la durée de l’association est fonction de l’évolu-
ou progressant sous monothérapie avis chirurgical précoce si lésions péri-vasculaires ou sortie de tion. relais oral par voriconazole.
neutropénie. posaconazole possible en sauvetage.
Faire des dosages sériques en creux à J5 pour posaconazole (cible > 0,7µg/ml) Ambisome® (3mg/kg), caspofungine [J1 70mg puis 50mg/j si < 80kg ou 70mg si > 80kg/j
et voriconazole (cible entre 1 et 5,5µg/ml). (enfant 1 mg/kg/j)], fluconazole [12 mg/kg J1 (et jusqu’à identification de l’espèce) puis 6mg/
kg/j], vorinonazole IV et PO (6mg/kg/12h J1 puis 4mg/kg/12h), posaconazole PO [300mg x
2/j j1 puis 300mg 1x/j, isavuconazole iv et po (200mg x 3/j pendant 2j puis 200mg x 1/j).
autre sinusite aiguë (frontale amoxicilline/ac. clavulanique en 3 prises 80mg/kg/j 8 - 10j céfotaxime + métronidazole
> 10 ans, sphénoïdale > 3 ans)
éthmoïdite (< 5 ans) amoxicilline/ac. clavulanique po ou iv 90 à 150mg/kg/j d’amox. 1 - 3 semaines cefpodoxime si po
selon gravité en 3 prises selon gravité ou ceftriaxone + métronidazole si iv
abcès périamygdalien rétropharyngé et amoxicilline/ac. clavulanique iv 150mg/kg/j 2 - 3 semaines ceftriaxone + métronidazole
parapharyngé (relais po quand apyrexie) en 3 ou 4 prises
parotidite aiguë bactérienne amoxicilline/ac. clavulanique 80-90mg/kg/j 7j pristinamycine
bronchiolite aucun
pleuro-pneumopathie - c3g iv (ex. : rocéphine) - 100mg/kg/j (2g max.) 7j iv, durée totate atb = 4 semaines - après ponction pleurale et hémoc.
- si épanchement important/mal toléré - charge de 15mg/kg puis désescalade vers spectre étroit si possible
associer vancomycine 40 mg/kg/j ivc (2g max.) (amoxicilline…)
- ou gentamicine - 5mg/kg/j 1 injection
coqueluche azithromycine 20mg/kg/j en 1 prise 3j cotrimoxazole
ou clarithromycine 15mg/kg/j en 2 prises 7j
érysipèle amoxicilline iv jusque l’apyrexie 100mg/kg/j en 3 prises 10j (ou plus selon évolution) pristinamycine
fasciite nécrosante ttt chirurgical + réanimation 3 semaines (ou plus selon évolution) (vancomycine + clindamycine ?)
amoxicilline/ac. clavulanique 100mg/kg/j en 3 prises
+ clindamycine 40mg/kg/j en 4 fois
morsure parage +++
amoxicilline/ac. clavulanique 80mg/kg/j en 3 prises 5 - 7j clindamycine + métronidazole
antibiothérapie de l’adulte | 49
amoxicilline/acide clavulanique (Augmentin®) céfotaxime et ceftriaxone (Claforan® et ROCéPHINE®)
Association d’amoxicilline (aminopénicilline) et d’acide clavulanique Céphalosporines de 3è génération.
(inhibiteur des pénicillinases, sans activité antibiotique).
L’association permet l’élargissement du La sensibilité de e. coli est moyenne Espèces habituellement sensibles • Bacteroïdes fragilis.
spectre de l’amoxicilline. (seulement 77 % dans les hémocultures en • Entérobactéries. • Entérocoques.
espèces habituellement sensibles 2016 à Tourcoing). • Cocci à Gram (+). • Staphylocoques méti-r.
Spectre utile
Spectre utile
• streptocoques, e. faecalis, staphylocoques l’augmentin® n’apporte pas d’avantage Espèces réputées sensibles mais avec un % de
méti-s, anaérobies, entérobactérie. sur les streptocoques, les entérocoques et résistance très élevé : 31 % dans les bactérié-
• Anaérobies à gram (-). listeria par rapport à l’amoxicilline. Il n’est mies à Tourcoing en 2016
espèces résistantes pas plus efficace que l’amoxicilline sur le • Klebsiella/Enterobacter.
• Staphylocoques méti-r. pneumocoque. Espèces résistantes
• Pseudomonas. • serratia. • Entérobactéries productrices de BLSE.
• Acinetobacter. • providencia. • Pseudomonas.
• Enterobacter. • morganella. • Acinetobacter.
Indications en 1ère intention chirurgie gynécologique, chirurgie Infections communautaires sévères Pneumonies Nosocomiales précoces (<5j)
sur flore polymicrobienne carcinologique ORL. • Pneumonies Aigues Communautaires de Autres
• infections broncho-pulmonaires,pleurales, • En curatif, après résultat de réanimation. • Gonococcie.
digestives et cutanées (pied diabétique, l’antibiogramme. • Pyélonéphrites. • Salpingite.
plaie chronique, morsure…). • ne pas utiliser • Méningites.
indications
indications
• infections ORL si échec de l’amoxicilline. > infections urinaires masculines • Drépanocytose ou splénectomisé fébrile.
Indications possibles (pas de diffusion prostatique de l’ac. • Angiocholite.
• en chirurgie propre contaminée (II) ou clavulanique). • Péritonite primaire.
contaminée (iii). > localisations neuro-méningées • Neutropénie fébrile.
> en prophylaxie ou en antibiothérapie (diffusion insuffisante de l’ac. • sepsis sévère sans porte d’entrée clinique.
curative (intérêt de l’action sur les enté- clavulanique dans le lcr).
robactéries et les anaérobies). Chirurgie
des voies biliaires, chirurgie colorectale,
Voies IV et PO : relais possible. Coût d’une journée de traitement pour un Posologie : Coût d’une journée de traitement d’une pneu-
Posologie type : 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg). adulte de 60kg : 0,53 € PO et 2,10 € IV. Céfotaxime : 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) monie pour un adulte de 60kg :
ne pas utiliser de perfusion étendue ou conti- (200 à 300mg/kg/j en cas de méningite). sur Céfotaxime : 1,50 €.
patients instables, cmi élevées, sites difficiles Ceftriaxone : 0,50 €.
utilisation
utilisation
nue (problème de stabilité).
ne pas dépasser 200mg d’ac. clavulanique d’accès : après une 1ère dose de charge, utiliser élimination biliaire pour la ceftriaxone, uri-
par injection (attention, les flacons de 1g et de en perfusion étendue sur 4h/8h ou en perfu- naire pour le céfotaxime.
2g d’amox./ac. clav. contiennent tous deux sion continue (stable sur 12h) risque accru de sélection de blse sous
200mg d’ac. clavulanique). Ceftriaxone : 1g x 1/j (2g x 1/j si > 80kg). pas ceftriaxone comparé au céfotaxime.
d’intérêt à de la perfusion étendu/continue. utiliser ceftriaxone uniquement sur les
Risque d’éruption : notamment en cas de (70 à 100mg/kg/j en cas de méningite). indications digestives, le traitement
mononucléose infectieuse ou de prescription ambulatoire, le patient non perfusable.
concomitante d’allopurinol. dans les autres cas, préférer céfotaxime.
infections à pseudomonas aeruginosa activité sur les bacilles gram (-), y compris espèces habituellement sensibles espèces résistantes
sensible à la ticarcilline. une grande partie des souches d’e. coli • cocci Gram (+). • SARM.
infections à enterobacter sensible sécrétrices de blse. • bacilles Gram (-).
Spectre utile
Spectre utile
à la ticarcilline. • Anaérobies.
espèces sensibles mais avec un % de résis-
tance important
• Entérobactéries (dont E. coli).
• Pseudomonas.
• Acinetobacter.
• blse.
indications
• Infection à germes sensibles.
• sauf neuroméningées (faible diffusion LCR
du clavulanate).
Voie IV Posologie type : 400mg po x 2/j. Voie IV. en raison d’une rupture d’approvisionnement
Posologie type : 5g x 3 à 4/j. Coût d’une journée de traitement pour un Posologie type : 5g x 3 à 4/j. de ticarcilline, hors infections à stenotropho-
adulte de 60kg : 1,30 €. monas sans alternative, remplacer :
Coût d’une journée de traitement pour un Coût d’une journée de traitement pour un • ticarcilline par pipéracilline : 4g/8 ou 6h
utilisation
utilisation
adulte de 60kg : 27,50 €. adulte de 60kg : 26,50 €. chez l’adulte selon poids/sévérité (uni-
quement sur documentation d’une souche
sensible).
• claventin par tazocilline : 4g/8 ou 6h chez
l’adulte selon poids/sévérité (y compris en
probabiliste avec désescalade selon anti-
biogramme si possible).
Spectre utile
• Anaérobies. mais moins sensibles aux céphalospori-
espèces de sensibilité variable nases inductibles.
• Pseudomonas. • Cocci à Gram (+) : activité équivalente à
• BLSE si cmi ≤ 4. celle du céfotaxime.
Infections nosocomiales sévères traitement documenté des infections à blse Infections nosocomiales à germes sensibles
• Pneumonie nosocomiale. ou céphalosporinases sensibles (en stratégie • Traitement probabiliste en cas de
• Fièvre chez le neutropénique résistant à d’épargne des carbapénèmes). suspicion d’entérobactérie sécrétrice de
une 1ère ligne. céphalosporinase.
• Cellulites abdomino-périnéales.
indications
indications
• Sepsis sévère nosocomial.
Ne pas utiliser en prophylaxie.
Bonne diffusion abdominale. bactériémies, pneumonies, infections Posologie type : 2g x 2 à 3/j selon poids/
élimination biliaire. intra-abdominales… gravité. sur patients instables, cmi élevées,
Posologie type : 4g x 3 à 4/j selon poids/ • 6g/24h en perfusion continue après dose sites difficiles d’accès : après une 1ère dose
de charge de 2g (dilution stable sur 24h). de charge, utiliser en perfusion étendue sur
utilisation
utilisation
gravité. sur patients instables, cmi élevées,
sites difficiles d’accès : après une 1ère dose pyélonéphrites et infections urinaires 4h/8h ou en perfusion continue/8h (dilution
de charge, utiliser en perfusion étendue sur masculines stable 8h).
4h/8h ou en perfusion continue/24h (dilution • 2g/12h en perfusion continue ou disconti- Coût d’une journée de traitement pour un
stable 24h). nue après dose de charge de 2g. adulte de 60kg : 32 €.
Coût d’une journée de traitement pour un Coût d’une journée de traitement pour un
adulte de 60kg : 4,90 €. adulte de 60kg : 120 € (4g/j) à 180 € (6g/j).
L’aztréonam est une β-lactamine uniquement Bonne activité sur Pseudomonas aeruginosa.
active sur les bacilles à Gram (-) sauf campy- Moins active que les autres C3G sur bacilles
lobacter et anaérobies. à Gram (-) et cocci à Gram (+), dont le
Spectre utile
Spectre utile
n’a aucune activité sur les cocci à Gram (+) pneumocoque.
(staphylocoques, streptocoques…).
Traitement documenté des infections à Traitement de 1ère intention dans les infec- de diversification de l’antibiothérapie
Pseudomonas aeruginosa multirésistants. tions documentées à : probabiliste.
Traitement des infections à bacilles Gram (-) • Pseudomonas résistants à la ticarcilline et traitement de relais d’une infection à blse si
chez les patients ayant une allergie vraie sensibles à la ceftazidime. la cmi est basse.
• Burkholderia cepacia.
indications
indications
sévère aux β-lactamines.
Au début, associer une autre molécule selon
l’antibiogramme pour synergie/prévention des
résistances.
Traitement probabiliste des infections sévères
(neutropénie fébrile, VIH < 200/mm3 CD4,
réanimation).
• En 2è ou 1ère intention mais uniquement
dans le cadre d’une politique de service
Infections documentées à Pseudomonas active sur les cocci à Gram (+) : vancomycine, Posologie : dose de charge de 2g puis perfu- Coût d’une journée de traitement pour un
multirésistant téicoplanine, linézolide… sion continue de 2g/8h (dilution stable 8h). adulte de 60kg : 6,30 €.
à utiliser en association avec la colistine Posologie type : 2g x 3/j. sur patients ins- Si la fonction rénale est normale, il ne doit pas
(selon l’antibiogramme), et une autre molé- y avoir de posologie plus basse.
utilisation
utilisation
tables, cmi élevées, sites difficiles d’accès :
cule, choisie si possible parmi les produits après une 1ère dose de charge, utiliser en perfu- Cette posologie peut être augmentée en
rendus comme sensibles (ou, au pire,« inter- sion étendue sur 4h/8h ou en perfusion conti- cas de :
médiaires ») sur l’antibiogramme, y compris nue (dilution stable 24h). • Méningites nosocomiales.
s’il s’agit d’une autre β-lactamine. • Sensibilité intermédiaire à la ceftazidime
Coût d’une journée de traitement pour un
Infections probabilistes chez un allergique adulte de 60kg : 106 €. en cas d’impasse thérapeutique.
sévère aux β-lactamines
à utiliser en association avec une molécule
Spectre utile
certaines souches multirésistantes.
inactif sur
• staphylocoque et entérocoque.
• anaérobies.
• acinetobacter.
Espèces de sensibilité variable
• Entérobactéries secrétrices de BLSE.
• E. coli et k. pneumoniæ sensibles sauf si
indications
blse sensibles à la céfoxitine.
utilisation
(dilution stable 24h). Coût
Coût d’une journée de traitement : 39 €. dose standard : 275 €/j.
dose double : 549 €/j.
Espèces habituellement sensibles Espèces de sensibilité variable Espèces habituellement sensibles Espèces de sensibilité variable
• bacilles à Gram (-). • Entérobactéries secrétrices de BLSE. • bacilles à Gram (-). • Pseudomonas aeruginosa (11 % de
• anaérobies. > E. coli et k. pneumoniæ sensibles sauf • anaérobies. souches I/R à Tourcoing en 2016).
Spectre utile
Spectre utile
• Cocci à Gram (+). si carbapénémases. • cocci à Gram (+) dont pneumocoque Ne pas utiliser en monothérapie.
Espèces résistantes > Enterobacter résistant si hyperproduc- péni-R. • Burkholderia cepacia.
• Cocci à Gram (+).......... SARM. teur de la céphalosporinase. Espèces résistantes • Enterococcus faecium.
. ..................................... entérocoques. • Staphylocoques méti-R. • Clostridium difficile.
• bacilles à Gram (-)....... Pseudomonas. • Germes intracellulaires.
. ..................................... Acinetobacter. • Stenotrophomonas maltophilia.
. ..................................... Stenotrophomonas.
• Germes intracellulaires.
traitement documenté d’une infection à bgn Traitement de 1ère intention dans les infec- > Pour éviter la sélection de mutants
blse sensible à l’ertapénem. tions documentées à : résistants, l’association initiale à une
• Entérobactérie sécrétrice de BLSE (en autre molécule (aminoside, quinolone…)
association obligatoire à un aminoside : est indispensable.
selon ATB).
indications
indications
Une désescalade est indispensable si les
Traitement probabiliste des infections sévères prélèvements ne montrent pas de BLSE (y
• Sepsis sévère. compris s’ils sont stériles) ou s’il existe une
• Choc septique. alternative aux carbapénèmes autre que la
• en cas de situation épidémique dans un colistine (pip./taz., cefto./tazo., c3g selon
secteur ou si ATCD de portage de BLSE. cmi, céfoxitine/pyélonéphrite, autre molécule/
cystite…).
Toute prescription d’imipénème de plus de
7 jours doit être justifiée par écrit.
Posologie : 1g/jour. pas d’intérêt à de l’admi- Posologie : 500mg x 4/j à 1g x 4/j en méropénème (meronem®)
nistration étendue/continue. perfusion de 30 à 60mn (pas de perfusion molécule précieuse à utiliser de manière
Coût d’une journée de traitement pour un étendue/continue possible). raisonnée.
utilisation
utilisation
adulte de 60kg : 37 €. Coût d’une journée de traitement pour un activité similaire à celle de l’imipénème.
adulte de 60kg : 24 €. meilleure tolérance neurologique sur des
posologies élevées (snc, os).
Posologie : 2g x 3/j. pas de perfusion éten-
due/continue (activité principalement concen-
tration dépendante).
Coût d’une journée de traitement pour un
adulte de 60kg : 97 €.
Spectre utile
• carbapénémases de type kpc et oxa 48.
inactif sur
• carbapénèmes de type ndm ou vim
(métallo β-lactamases) et classe d.
• s. aureus et entérocoque.
• anaérobies.
infections documentées à carbapénémases Traitement de 1ère intention dans les infec- prescription réservée
sensibles à la cefta./avibactam. tions documentées à : réanimation ou maladies infectieuses.
• entérobactéries productrices de carbapé-
némases (epc).
• acinetobacter baumannii résistant à l’imi-
indications
indications
pénème (abri).
• pseudomonas aeruginosa résistant aux
β-lactamines.
posologie : 2g/0,5g x 3/j. dose de charge 9 mui en 60mn dilué dans Coût d’une journée de traitement pour un
500cc sgi ou ssi, puis 4,5 à 6 mu x 2/j (à adulte de 60kg : 90 €.
passer en 60mn dilué dans 250cc sgi ou ssi).
utilisation
utilisation
associer systématiquement avec une autre
molécule, de préférence, une β-lactamine (y
compris si résistante).
adapter à la fonction rénale et prudence en
cas d’association avec d’autres molécules
néphrotoxiques.
Bactéries à Gram (+) (plutôt gentamicine) Bactéries à Gram (-): (plutôt amikacine) • Cocci à Gram (+), en particulier staphylo-
• Inactifs, en monothérapie, sur les strepto- • Entérobactéries et Pseudomonas : asso- coques méti-R et pneumocoques péni-R.
coques dont le pneumocoque. ciation avec une β-lactamine.
Spectre utile
Spectre utile
• Synergie avec les β-lactamines sur strep- Anaérobies
tocoque et entérocoque même en cas de • toujours inactifs.
résistance (de bas niveau) aux aminosides.
• Staphylococcus aureus : association
avec la cloxacilline (orbénine®) si sta-
phylocoque méti-s et aux glycopeptides
si méti-r.
• choc septique ou sepsis sévère. • Infection menaçant rapidement le • Allergie « vraie » aux β-lactamines.
les aminosides ne permettent pas d’obtenir pronostic vital (associé à β-lactamine + • Colonisation par du staphylocoque méti-R.
des concentrations suffisantes dans le LCs. aminoside). • Réintervention chez un malade hospitalisé
• Choc septique nosocomial. dans une unité avec une écologie à méti-R.
indications
contre-indiquées en cas de cirrhose décom-
pensée (risque de syndrome hépato-rénal). • infection peau/tissus mous chez un neu- • Reprises opératoires précoces pour un
tropénique profond. motif chirurgical non infectieux (hématome,
• Pneumonie nosocomiale tardive grave. luxation…).
• péritonite nosocomiale sévère.
• infection sévère sur cathéter (tunnelite).
En documenté
perfusion 30 minutes. Les dosages plasmatiques des aminosides • Infections à staphylocoque méti-R.
Posologie en creux ne sont indiqués que dans les cas • Endocardite à streptocoque péni-I ou R.
• Gentamicine............ 5 à 8mg/kg/j. suivants :
• Amikacine ............... 20 à 30mg/kg/j. • Durée de traitement > 5 jours (dosage
avant la 3è injection ou /3j).
1 seule injection quotidienne car ces anti- • insuffisance rénale : dosage 24h après la
biotiques ont une activité concentration 1ère injection, puis /24h pour décider de la
utilisation
dépendante. date de réinjection. la première dose n’est Posologie Adaptation à la fonction rénale si cl créat.
pas modifiée par le niveau d’ir. • Dose de charge : 20 à 30mg/kg en 1 < 30 : doses de charge standard, puis débuter
Dosages plasmatiques des aminosides en pic
• association à des médicaments néphro- (20mg) à 2 (30mg) h suivie de : sap à 15mg/kg/24h et ajuster selon le taux
indiqués en cas d’augmentation du volume de
> infections standard : 20 à30mg/kg/j en sérique.
utilisation
distribution (sepsis grave). toxiques ou ototoxiques.
sap sur 24h. Dosage sérique
Effectué 30 minutes après la 1ère injection et durée de traitement > infections graves : 30 à40mg/kg/j en • Taux attendu : 10 x la cmi. en l’absence de
uniquement après celle-ci. • 1 à 3 jours pour la majorité des sap sur 24h. cmi : > 20mg/l et < 30mg/l (> 40mg/l pour
mg/l pic creux indications. ajuster sur le résiduel.
• 10 jours ou plus pour les endocardites. les méningites).
gentamicine 30 <0,5 • utilisation sur voie veineuse dédiée
amikacine 60 <2,5 Coût d’une journée de traitement pour un car nombreuses incompatibilités N’est pas absorbée par voie orale.
adulte de 60kg : gentamicine : 2,80 €, physico-chimiques. Coût d’une journée de traitement pour un
amikacine : 5,30 €. adulte de 60kg : 4,50 €.
Spectre utile
Infections ou suspicions d’infection à staphy- Infections ou suspicions d’infection à staphy- Infection peau et tissus mous avec souche Infections documentées à staphylocoque
locoque méti-R (hors localisation méningée) locoque méti-R en cas : de cg+ méti-R, pneumocoque péni-R ou Enterococcus
en cas : • D’insuffisance rénale. • multi-r y compris au linézolide. faecium, amox.-R et vanco.-R en cas d’im-
• D’hypersensibilité à la vancomycine. • D’hypersensibilité à la vancomycine. • en cas de contre-indication au lzd si passe thérapeutique.
• D’impossibilité d’avoir un accès veineux. • D’impossibilité d’avoir un accès veineux. signes de sévérité.
indications
indications
En particulier :
Relais de la vancomycine pour le traitement • ne pas utiliser pour le traitement des bac- • Infections sur matériel ne pouvant être
au long cours (et en ambulatoire) des infec- tériémies à staphylococcus aureus. retiré.
tions ostéo-articulaires. Relais de la vancomycine pour le relais oral • Endocardites.
des infections à staphylocoque, en particulier • Méningites.
ostéo-articulaires.
L’AMM limite la durée de traitement à 28 jours.
contre-indications
imao, tramadol, irs.
Administration intra-veineuse (IV) ou intra- Administration IV ou PO. Posologie : 200mg/j iv ou po. Posologie : 10mg/kg/j.
musculaire (IM). Posologie : 600mg/12h. Coût d’une journée de traitement pour un Coût d’une journée de traitement pour un
Posologie : 12mg/kg/12h pendant 3 à 5 injec- Surveillance des plaquettes en cas de throm- adulte de 60kg : 200 €. adulte de 60kg : 213 €.
utilisation
utilisation
tions, jusqu’à obtention du taux résiduel voulu, bopénie préexistante et/ou de traitement surveillance des cpk.
puis passage à 12mg/kg/j. prolongé.
Adaptation à la fonction rénale. Risque de neuropathies lors de traitements
Dosage du creux prolongés.
• Taux attendu : 10 x la cmi. en l’absence de Coût d’une journée de traitement pour un
cmi : > 20mg/l. adulte : 14 €.
Coût d’une journée de traitement pour un
adulte de 60kg : 92 €.
Espèces sensibles Espèces inconstamment sensibles Espèces généralement sensibles Espèces de sensibilité variable
• Cocci à Gram (+)...... streptocoques. • Cocci à Gram (+)...... staph. méti-R. • Staphylocoques. • Entérobactéries secrétrices de BLSE.
. ................................. pneumocoques. • Bacilles à Gram (-)... enterobactéries. • Entérocoques. • Acinetobacter spp.
Spectre utile
Spectre utile
. ................................. staph. méti-S. . ................................. Pseudomonas. • Anaérobies. • Stenotrophomonas maltophilia.
• Bacilles à Gram (-)... haemophilus. • E. coli. • Morganelle-Proteus-Providentia.
. ................................. salmonella. • Klebsielles-enterobacter-serratia.
. ................................. E. coli.
. ................................. P. mirabilis. Espèces généralement résistantes
• Pseudomonas spp.
Infections documentées à bacilles gram (-) Traitement documenté d’une infection à bac-
multirésistants en particulier non fermentants, térie multirésistante (SARM, BLSE).
quand il n’existe pas d’alternative.
très rarement dans certaines infections à
indications
indications
sarm, s’il n’y a aucune alternative (multirésis-
tance et multi-allergies).
utilisation
(1g/h). Perfusion de 30 à 60 mn, diluée dans 100ml
Apport sodé important 14mEq Na/1g, de SSI.
et risque d’hypokaliémie. surveillance
ionogramme. Coût d’une journée de traitement pour un
adulte : 73 €.
Coût d’une journée de traitement pour un
adulte de 60kg : 60 €.
autres indications
Espèces habituellement sensibles
• E. coli. • K. oxytoca. • M. pneumoniae.................... S/levofloxacine. • Association : neutropénie fébrile dans le
• P. vulgaris. • M. morganii. • Chlamydiae.......................... S/ofloxacine, cadre d’une politique de service de diversifi-
• Salmonella. • Shigella. .............................................. levofloxacine. cation de l’antibiothérapie probabiliste.
• Yersinia. • H. influenzae. • P. aeruginosa....................... parfois S
.............................................. ciprofloxacine. • Après documentation bactériologique : en
• B. catarrhalis. • N. meningitidis. association dans des infections sévères et/
• B. pertussis. • Campylobacter.
Spectre utile
utilisation
500mg/24h : 0,14 € po, 1,45 € iv. • grossesse.
• Ciprofloxacine iv 400mg/8h, po 500 à
750mg/12h : 0,18 € po, 3,45 € iv.
Les quinolones sont des antibiotiques • Relais PO : 750mg 2 fois/jour possible
précieux dont l’usage exagéré entraîne rapide- dès l’apyrexie. L’ofloxacine et sa forme lévogyre, la lévo-
ment l’émergence de germes résistants. floxacine, sont éliminées par voie rénale mais
Lévofloxacine (tavanic®) po et iv
faiblement métabolisés (adaptation posolo-
Ofloxacine (oflocet®) po et iv • Posologie : 500mg 1 fois/jour (500mg
gique si clairance < 50ml/mn). La ciprofloxa-
indications & posologie
• IV................................................................................................. érythromycine.
. ..................................................................................................... spiramycine.
. ..................................................................................................... clarithromycine.
Espèces habituellement sensibles Espèces fréquemment résistantes diffusion excellente dans les cellules et le Coût d’une journée de traitement pour un
• Cocci à Gram (+)...... streptocoques. • Bacteroïdes. parenchyme pulmonaire. adulte :
• Bacilles à Gram (+).. Corynebacteries. • H. influenzae. Élimination essentiellement biliaire. • IV..............érythromycine : 18 €.
• Bacilles à Gram (-)... Legionella. • entérocoques. Interactions médicamenteuses : . ..................spiramycine : 27 €.
spectre utile
. ................................. Bordetella. • staphylocoques (> 30% des méti-S Contre-indication de l’association (variable . ..................clarithromycine : 32 €.
. ................................. Campylobacter jejuni. et > 80% des méti-R). selon le macrolide) à : alcaloïdes de l’ergot • PO.............rovamycine : 1,50 €.
. ................................. Branhamella • pneumocoques. de seigle, Cisapride, Pimozide, Bepridil, . ..................roxithromycine : 0,22 €.
. ................................. catarrhalis. . ..................clarithromycine : 0,60 €.
utilisation
Espèces naturellement résistantes mizolastine.
• Autres micro-organismes • Entérobactéries.
. ................................. Mycoplasma Molécules déconseillées :
• Pseudomonas. Agonistes dopaminergiques (bromocrip-
. ................................. pneumoniaae. • Acinetobacter.
. ................................. Chlamydiae spp. tine, cabergoline, pergolide), Buspirone,
• M. hominis. Carbamazépine, Ciclosporine, Tacrolimus,
. ................................. Borrelia. • Fusobacterium. ébastine, Théophylline, Triazolam, Toltérodine,
Halofantrine, Disopyramide, Lumefantrine +
artemether.
Un carbapénème peut être éventuellement consi- pipéracilline-tazobactam. • En 1ère intention, choisir cloxacilline (orbénine®) si allergie vraie non sévère aux pénicillines (pas
déré devant : > Portage de BLSE ou P. aeruginosa cefta- + gentamicine. d’hypersensibilité immédiate), remplacer cloxacil-
• un sepsis sévère ou un choc septique ET un zidime-R sur un prélèvement de moins de › Les céphalosporines n’ont pas d’avantages line par céfazoline.
portage de BLSE ou P. aeruginosa ceftazidime-R 3 mois. sur la cloxacilline. si hypersensibilité immédiate aux pénicillines, ne
sur un prélèvement de moins de 3 mois. > Hospitalisation (> 24h) à l’étranger dans › L’amoxicilline et les uréidopénicillines sont pas utiliser de céfazoline, mettre en route vanco-
• une infection nosocomiale grave, en réani- les 12 mois. inactives (sauf si associées à un inhibiteur des mycine puis demander un avis spécialisé.
mation ou usc, avec AU MOINS 2 des facteurs > Patient en EHPAD médicalisé ou SLD ET avec β-lactamases).
suivants : sonde urinaire à demeure et/ou gastrostomie. si localisation méningée ou osseuse, prendre un
> Traitement dans les 3 mois par C3G, FQ ou avis spécialisé.
à 72h maximum une désescalade doit être discutée selon la bactériologie souches cloxacilline résistantes (oxa-r ou méti-r)
• Si les prélèvements sont stériles. Un avis spécialisé est souhaitable dans tous les gentamicine (si sensible), à défaut, autre molécule
• Si ils retrouvent un pathogène sensible à une alternative. cas. IV selon antibiogramme.
Une souche résistante à la cloxacilline (ou méticil- la daptomycine est à discuter en cas d’insuffi-
line ou céfoxitine) est résistante à l’ensemble des sance rénale, pour les endocardites et infections
β-lactamines exceptées certaines c5g récentes. sur matériel. elle ne doit pas être utilisée en
possibilités thérapeutiques pour une blse selon les sensibilités
La vancomycine constitue le traitement classique cas d’atteinte pulmonaire (inactivation par le
des sarm (selon sévérité/localisation), associée à surfactant).
SNC/endocardites/ostéite chronique Infections urinaires parenchymateuses (y compris
• à discuter au cas par cas. si bactériémie associée)
Pneumonies/bactériémies • Amoxicilline/acide clavulanique
(chez la femme uniquement) : si CMI ≤ 8.
• Témocilline. remarques
• ceftolozane/tazobactam. • Témocilline.
• Pipéracilline-tazobactam, uniquement si • Céfoxitine.
• Fluoroquinolones. • Linezolide possible : infections sévères à SARM, • Si staphylocoque fosfomycine-S (40 à 60%), il
CMI ≤ 4.
• Cotrimoxazole. en 1ère intention, si insuffisance rénale, pneumo- y a synergie entre fosfo. et (céfotaxime ou cef-
• Toute C3G, uniquement si CMI < 1.
• Thiophénicol. nie à sarm, ou, en relais oral d‘un glycopeptide. triaxone), même en cas de résistance à la méti-
• Fluoroquinolones (pneumonies).
• La pristinamycine ne peut être utilisée que si la cilline (intérêt pour infections neuroméningées).
souche est sensible aux macrolides.
possibilités thérapeutiques pour une blse selon les sensibilités
• 1 ecbu (hémocultures pour formes compliquées uniquement). Pseudomonas aeruginosa est fréquemment isolé à Une simple colonisation avec absence de signes
partir des plaies humides : généraux infectieux et négativité des prélèvements
• plaies chirurgicales, autres que locaux (hémocultures…) sera traitée
• brûlures, localement par antiseptique et par l’excision des
• ulcères, tissus dévitalisés.
critères de choix de l’antibiotique • escarres.
possibilités thérapeutiques pour une blse selon les sensibilités infections broncho-pulmonaires
• 10 jours pour les formes évoluant favorablement (7 jours si quinolone), BPCO ou ventilé : • Fièvre + hyperleucocytose sanguine.
ou bl en iv, 14 jours chez l’homme. • colonisation trachéobronchique quasi • Aspiration purulente.
constante. • Infiltrat à la radiographie pulmonaire.
Diagnostic d’une infection parenchymateuse • Isolement du germe à partir d’une méthode
pulmonaire : fiable.
infections oculaires
Les antipseudomonas disponibles au CHT sont : un patient doit être considéré suspect de portage de cd si :
• β-lactamines........................................ Ticarcilline (ticarpen®, actuellement en rupture de production). • il est transféré d’un établissement de santé ou d’un ehpad,
. .............................................................. Ticarcilline/acide clavulanique (claventin®, ou
. .............................................................. actuellement en rupture de production). • s’il a reçu une antibiothérapie dans les 15 jours précédents,
. .............................................................. Céfépime (axepim®). et
. .............................................................. Pipéracilline/tazobactam (tazocilline®). • s’il présente une diarrhée (> 2 selles non moulées/24h sur au moins 2 jours consécutifs).
. .............................................................. ceftolozane/tazobactame (zerbaxa®).
il faut alors confirmer le diagnostic (schéma) pour déterminer l’intérêt de mise en place de précautions
. .............................................................. Imipénème (tiénam®).
complémentaires ± de traitement.
. .............................................................. ceftazidime (fortum®).
. .............................................................. Aztréonam (azactam®).
• fluoroquinolone.................................... ciprofloxacine (ciflox®).
• aminosides........................................... amikacine (amiklin®). antigène
• Polypeptides......................................... colimycine (colistine®).
Choix des βlactamines :
• TICAR-S................................................ pipéracilline + amikacine.
• TICAR-R et ceftazidime-S.................... ceftazidime + amikacine. négatif - positif +
• TICAR-R et ceftazidime-R.................... un avis spécialisé est souhaitable.
Une bi-thérapie initiale est recommandée, y compris si l’antibiogramme ne montre une sensibilité qu’à une pas d’icd la pcr sera lancée
molécule (avis spécialisé).
L’amikacine est l’antibiotique à associer de préférence en cas de sensibilité.
pcr toxine
Le ciprofloxacine ne doit jamais être utilisé en monothérapie.
négatif - positif +
en raison d’une rupture d’approvisionnement de ticarcilline, hors infections à stenotrophomonas sans
alternative, remplacer : pas d’icd icd
• ticarcilline par pipéracilline : 4g/8 ou 6h chez l’adulte selon poids/sévérité (uniquement sur documen-
tation d’une souche sensible).
• claventin par tazocilline : 4g/8 ou 6h chez l’adulte selon poids/sévérité (y compris en probabiliste avec le résultat antigène ± toxine est rendu en quelques heures en jour ouvrable. ne pas faire de contrôle de
désescalade selon antibiogramme si possible). négativation, la guérison est clinique (la toxine reste détectable plusieurs jours même en cas de guéri-
son). répétition des prélèvements inutile à moins d’une semaine d’intervalle.
uniquement si diarrhée à CD avec toxine positive. Première récidive • Manifestations d’intolérance digestive lors de la prise de β-lactamines orales.
Le traitement antibiotique responsable doit, si • fidaxomicine 200mg 2x/j - 10j. • éruption lors de la prise d’une amino-pénicilline au cours d’une MNI.
possible, être arrêté, à défaut, modifié. récidives multiples
Première intention, formes non graves • fidaxomicine : 200mg 2x/j-10j.
• Métronidazole (flagyl®) 500mg/8h per os 10j. • Discussion au cas par cas (molécules en atu,
forme grave ,à risque de gravité, intolérance, CI ou greffe de flore fécale…) :avis spécialisé.
échec clinique à 4-5 jours de métronidazole rares allergies croisées
• Vancomycine 125mg/6h per os 10j.
si forme très sévère (choc, sepsis sévère, iléus, • les allergies croisées entre pénicillines et céphalosporines ne surviennent
mégacôlon), associer 10j que dans environ 2 % des cas.
• Métronidazole (flagyl®) 500mg/8h iv.
ET
• Vancomycine 500mg/6h voie entérale (sonde
ng, lavements), demander un avis chirurgical.
existence de vraies alternatives lors des infections sévères en termes de :
complications • Activité (puissance et vitesse de bactéricidie). Sur une hypersensibilité immédiate aux pénicillines
• Spectre. (œdème de quincke, choc anaphylactique) on peut
• Diffusion sur le site infecté (vitesse et proposer en cas de sepsis sévère :
perforation, colectasie, hémorragie, choc. concentration). • Aztréonam + amikacine + vancomycine.
formes sévères : 7 à 18 % des cas. Par exemple, en cas de bactériémie à entérobacté-
mortalité liée au cd : 5 à 10 % (très supérieure si complication). rie sécrétrice de BLSE de haut niveau, il n’y a pas
d’alternative aux carbapénèmes.
critères de guérison
• baisse du nombre de selles < 2 selles moulées • Rappel : patient ne présentant pas de diarrhée
par 24h sur au moins 2 jours. (porteur asymptomatique de CD).
> En dehors d’un contexte épidémique, cela > Pas d’isolement.
permet de lever l’isolement chez un patient > Pas de prélèvement.
qui a été traité. > Surveillance des selles pour détecter l’appa-
> Voir UHLIN (poste 4586 si doute). rition éventuelle d’une diarrhée.
• Linézolide (Zyvoxid®) 600mg x 2/j, sauf endocardite (avis miae/réanimation). traitement curatif
• Pas de vancomycine ou téicoplanine.
• Si Linézolide CI : Tigécycline, sur prescription d’un infectiologue.
• au cas par cas selon l’antibiogramme. une association est indispensable.
antibioprophylaxie
autres mesures
en per opératoire enfant.
• amoxicilline iv 500 mg 2x/jour. si allergie vraie aux pénicillines (au besoin, avec • do (pour dépistage entourage). • éducation thérapeutique.
dès la reprise de l’alimentation consultation allergologie) • demande 100%. • accès au traitement.
• oracilline 1 mu 2x/jour adulte (2 mu 1x/jour si • roxithromycine 150 mg 2x/jour.
observance douteuse)
100 000 ui/kg/j si < 10 kg, 50 000 ui/kg/j
surveillance
• consultations à j10-15, m1, m2, m4, m6, m9, • biologie : transaminases à adapter au cas par
prise en charge du sarm chez les patients infectés ou colonisés à erg m12, m18. cas selon l’âge, les antécédents, la tolérance
• visions des couleurs à m1-m2. clinique du traitement.
2 ans chez l’adulte. • radiographie du thorax à j15, j30, m2, m4, • interactions médicamenteuses (contraceptifs,
5 ans chez l’enfant. m6. œstroprogrestatifs, traitements antirétroviraux,
• examen bactériologique à j10-15 si examen antivitamines k…)
direct + au diagnostic puis m2, m6 si besoin.
88 | antibiothérapie de l’adulte
adaptation posologique et insuffisance rénale adaptation posologique et insuffisance rénale
(pour infections sévères). adapté de www.sitegpr.com (d’autres molécules y sont présentées). (pour infections sévères). adapté de www.sitegpr.com (d’autres molécules y sont présentées).
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