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Sector Energia y Minas INGEMMET Instituto Geolégico Minero y Metaluirgico CONCESION MINERA NOMBRE ARPORAMITA / CODIGO Ohe O21909—AS- toa me SSINGEMMET one wesw ‘3 erro tta069 a0 Veet s%~, PETITORIO See eeNTRAL AIS TM se re 03-02194-15 "Tebeiceupeasane (Lugar de recep PETITORIO MINE {Solicitud presentada por persona(s): NATURAL(ES), JURIDICA(S) O AMBAS: LLienar con letra imprenta. Presente un original y 02 copias en Lima. En los Organos Desconcentrados: del INGENMET presente un original y 03 copias. 1.- DATOS DEL PETITORIO (Qyoware vet PETITORIO MINERO: (Biel nombre esté compuesto por dos o més palabras dej@.un.casillero en blanco yd utilice rayas, puntos, comas u otros ‘simbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minerojvigente, s6lo utlce log recuadros asignados) Sustancia: iMetalica INo metalica DATOS DEL AREA SOLICITADA: DISTRITO(S) PROVINCIA(S) DEPARTAMENTO(S} EXTENSION (hectareas) NUMERO DELAHOJADELIGN: 29-Y/28-Y NOMBRE DE LAHOJA: SANDIA/SANTA BARBARA _ Pescara ZONA [CONSIGNE TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN, PARA QUE NO TENGA INCONVENIENTES EN LA TRAMITACION DEL PETITORIO| |MINERO. EL NUMERO Y NOMBRE DE LA HOJA SE REFIERE A LA CARTA NACIONAL. 2.- COORDENADAS UTM, SISTEMA PSAD 56, DE LOS VERTICES DE LA(S) CUADRICULA(S) 0 POLIGONO (Coordenadas UTM referidas al Sistema Geodésico local PSAD 56. Indique los vértices del area en sentido horario) VERTICE NORTE ESTE dds ol 6 als enna PETITORIO ies id i | 4 C 1 FT osteo gro METALURGICO — EB PEER EEEI 20} LLL] . NOTA: SI EL AREA A SOLICITAR TIENE MAS DE 20 VERTICES, FOTOCOPIE ESTA PAGINA Y CONSIGNE LAS (COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VERTICES,