CLASIFICACIÒN:

Una de las clasificaciones más de moda en este momento, corresponde a la de Esquizofrenia

(295) del DSM-IV que a continuación se detalla:

 295.10 TIPO DESORGANIZADO. Los rasgos esenciales de este tipo son

desorganización del habla y del comportamiento, afecto aplanado o inapropiado.
También puede haber risas y comportamientos tontos que no son congruentes con el
contenido del discurso.

 295.20 TIPO CATATÓNICO. Constituyen rasgos esenciales, un trastorno

psicomotor marcado que comprende inmovilidad motora, o actividad motora excesiva,
negativismo extremo, mutismo, peculiaridades del movimiento voluntario, ecolalia o
ecopraxia. La inmovilidad motora se puede expresar como catalepsia (flexibilidad cérea)
o estupor.

 295.30 TIPO PARANOIDE. El rasgo esencial de la esquizofrenia de este tipo es la

presencia de ideas delusivas prominentes o alucinaciones auditivas, en el contexto de
una preservación relativa del afecto y funciones cognoscitivas.

 295.60 TIPO RESIDUAL. Este diagnóstico se deberá usar cuando el enfermo ha

tenido ya, por lo menos, un episodio anterior de esquizofrenia y al presente no tiene
síntomas psicóticos prominentes (p. ej., delusiones, alucinaciones, lenguaje y
comportamiento desorganizados), pero hay la evidencia de una continuación de la
enfermedad por los síntomas negativos (p. ej., afecto aplanado, pobreza del habla,
abulia) o dos o más síntomas positivos atenuados (p. ej., comportamiento excéntrico,
desorganización leve del habla y creencias estrambóticas). Si hay delusiones o
alucinaciones, éstas no son prominentes y no se acompañan de un trastorno del afecto.

 295.90 TIPO INDIFERENCIADO. Constituyen rasgos esenciales la presencia de

síntomas que son insuficientes para diagnosticar al enfermo como tipo paranoide,
desorganizado o catatónico.
De acuerdo a su historia natural (o longitudinal) en un año, estos cuadros también se pueden
clasificar en episódicos con síntomas residuales entre episodios (un episodio se define por la re-
emergencia de síntomas psicóticos prominentes); con síntomas negativos prominentes, sin
síntomas residuales entre episodios; continuo (cuando los síntomas psicóticos prominentes
están presentes durante todo el período de observación) o con síntomas negativos prominentes;
episodio único en remisión parcial o con síntomas negativos prominentes; episodio único en
remisión total y otro tipo de configuración no especificable. La CIE-10 incluye esquizofrenia,
estados esquizotípicos y trastornos delirantes, siendo los subtipos: esquizofrenia esquizotípica,
delirante persistente, psicótica transitoria, delirante inducida y otras psicosis no orgánicas.
Finalmente, vale la pena mencionar una clasificación británica –propuesta por T. Crow, que
combina la descripción clínica y la fisiopatología; comprende una esquizofrenia Tipo 1,
caracterizada por síntomas positivos, buen pronóstico, un aumento en la actividad
dopaminérgica en los núcleos de la base (y ninguno o pocos cambios patológicos en la
tomografía axial computarizada); y, Tipo 2, caracterizada por síntomas negativos, mal
pronóstico, reducción en la actividad dopaminérgica cerebral, agrandamiento de ventrículos
laterales, y que probablemente es una secuela de patologías adquiridas de tipo viral. Esta
debatida clasificación es útil porque sugiere una distinción clara entre las llamadas
esquizofrenias de buen pronóstico o benignas, y aquellas de mal pronóstico o Kraepelinianas.

CLÍNICA
La estipulación de definiciones precisas para esta seria enfermedad es más difícil que el
reconocimiento en la práctica médica diaria de cuadros típicos. Se trata casi siempre de una
persona joven, a menudo varón, que ha presentado ya por meses (o años) conductas
prodrómicas difíciles de identificar, tales como cambios en la personalidad y el afecto, una
tendencia al retraimiento y deterioro en patrones de conducta ya alcanzados. A éstos se suma
irritabilidad, desasosiego, letargo, declinación en la función intelectual, preocupaciones
religiosas, y, a veces, tendencia a creencias raras y acciones extraordinarias. Al principio, estos
cambios pueden ser sutiles y confundirse con las conocidas tormentas psicológicas del
adolescente; sin embargo, tales síntomas empeoran y dañan la competencia psicosocial del
joven enfermo. Tarde o temprano, una dislocación mayor o súbita del comportamiento precipita
un examen médico; otras veces, tal ruptura en la conducta no aparece y el enfermo se sumerge
gradualmente en su enfermedad. El examen mental mostrará, entonces, síntomas claramente
diferenciales de las conductas adolescentes, tales como los de primer rango de Schneider,
pertenecientes a tres esferas de la psicopatología: delusiones, sentimientos de pasividad y
alucinaciones. En su totalidad son los siguientes: 1) pensamientos audibles; 2) alucinaciones de
voces hablando en tercera persona; 3) alucinaciones de voces comentando sobre las acciones
del enfermo; 4) experiencias o sentimientos de pasividad, es decir, la sensación y/o creencia que
una agencia externa controla al pensamiento, emociones o acciones del sujeto; 5) la idea
delusiva que alguna agencia roba los pensamientos del sujeto o le inserta nuevos; 6) la idea
delusiva que los pensamientos del sujeto son audibles (p.ej. como transmitidos en voz alta) a
medida que el sujeto los piensa; y 7) percepción delusional, es decir, ideas erróneas que surgen
bruscamente en relación a percepciones normales. El sujeto también puede mostrar síntomas
de segundo rango tales como otros tipos de alucinaciones e ideas delirantes, perplejidad,
anhedonia, aplanamiento del afecto, letargo, rasgos catatónicos, desorden del pensamiento,
etc. Algunos de estos síntomas tienen buen valor pronóstico, pero son difíciles de definir y se
yuxtaponen a los llamados síntomas negativos de la esquizofrenia. Las permutaciones y
combinaciones de síntomas crean una miríada de presentaciones atípicas. Algunos cuadros sólo
incluyen síntomas de primer o de segundo rango, su presentación puede ser súbita o gradual en
la adolescencia tardía (muy común) o en la tercera edad (extremadamente rara). En general, los
síntomas aislados hacen el diagnóstico particularmente difícil. Se dice que el pronóstico es peor
cuanto más temprana es la aparición del cuadro y cuando éste incluye síntomas negativos; es
mejor cuanto más tarde aparece la enfermedad, y cuando hay una predominancia de síntomas
positivos. El curso de la enfermedad es igualmente variable. Un tercio de enfermos mejora para
siempre; otro progresa a un estadio crónico con recaídas y períodos buenos; y, el tercio restante,
muestra sintomatología continua y eventualmente se establece con un patrón de defecto, a
veces marcado por cortas reactivaciones y, ocasionalmente, asociados a estresores ambientales.

1. SUBTIPOS: Se ha mencionado ya que se reconocen hasta cinco subtipos en la exploración

clínica transversal: paranoide, desorganizado, catatónico, indiferenciado y residual. El primero
se caracteriza por la presencia de delusiones y alucinaciones; el segundo, por desorganización
del lenguaje y del comportamiento y un afecto aplanado o inapropiado (síntomas negativos); el
tercero, por los síntomas catatónicos que consisten en una reducción marcada en la reactividad
del sujeto a su ambiente, comprometen tanto la conducta motora cuanto el habla. Aparte de
conductas de tipo estuporoso, el sujeto puede mostrar posturas estatuarias, flexibilidad cérea
(una tendencia a quedarse en posiciones en las que el examinador lo pone), una tendencia a
resistir el ser conducido de una habitación a otra (se puede poner rígido e hipertónico) y, muy
rara vez, períodos de excitación motora y agresión ciega inmotivadas. El tipo catatónico, alguna
vez común, casi ha desaparecido de los países avanzados, pero todavía es observable en la India,
Latinoamérica y África. Las razones de tal desaparición no son claras pero, tal vez, dependan del
tratamiento precoz de la enfermedad.

2. FORMAS CRÓNICAS DE LA ENFERMEDAD: Los que no salen del episodio agudo

marchan inexorablemente hacia la cronicidad. La psiquiatría europea reconoce varios tipos; sin
embargo, el concepto de deterioro o defecto no es tan sencillo de establecer; representa más
bien una variable compuesta que incluye ingredientes medibles, tales como nivel de
competencia psicosocial y otros menos asibles como la relación que existe entre síntomas
positivos (p. ej., delusiones) y comportamiento. La esquizofrenia de Kraepelin parece
corresponder al enfermo con defecto, aún cuando no se sabe cuántos enfermos con un solo
episodio vio Kraepelin y qué pensó de ellos. Tampoco es claro cuál ha sido el efecto de los
tratamientos modernos sobre la distribución o pronóstico diferencial de estos enfermos. Los
síntomas centrales de la esquizofrenia se acompañan de otros que, aun cuando no son
considerados como pertenecientes a la enfermedad, tienen importancia en relación a su curso
y tratamiento. Así, son frecuentes síntomas afectivos tales como depresión, aplanamiento
afectivo, ansiedad, fobias y pánico. La primera es común y puede aparecer antes, durante y
después del episodio esquizofrénico agudo; a veces, el humor depresivo es enmascarado por los
síntomas de la enfermedad. Se ha llegado a afirmar que la depresión indica una evolución
favorable. Aún no se ha determinado si la depresión es un efecto colateral de la medicación
neuroléptica, o una reacción a la toma de conciencia del enfermo de la seriedad de su estado, o
si parte de la enfermedad. Sea como fuere, la depresión parece ser un factor en el 10% de
enfermos que se suicidan cada año. Los enfermos con esquizofrenia muestran, además de
síntomas depresivos, ansiedad generalizada y trastornos fóbicos. La ansiedad es muy común
durante los estados agudos de la enfermedad, generada tal vez por la presencia de síntomas
psicóticos a veces aterrorizantes, y por la sensación que tiene el enfermo de que el mundo o su
Yo se desmoronan. A medida que la enfermedad se cronifica, la pérdida de la pericia
cognoscitiva, la capacidad de atención y la ruptura de las rutinas del vivir hacen que el enfermo
se vuelva inseguro, incapaz y con, frecuencia, socialmente ansioso. Desgano y miedo a salir a la
calle llevan al desarrollo de estados pseudoagorafóbicos. Finalmente, no es rara la presentación
de síntomas obsesivos y compulsivos, cuya temática ocasionalmente se relaciona a aquella de
las delusiones y alucinaciones. Estos síntomas neuróticos pueden ser un obstáculo para la
rehabilitación del enfermo, al igual que los cambios cognoscitivos que acompañan a la
enfermedad. Por ejemplo, durante el episodio agudo hay un déficit de la atención. Cuando los
síntomas agudos pasan, el enfermo puede quedar con un déficit de concentración que
disminuye su competencia psicosocial; hay, también, un déficit de memoria que recuerda aquel
de los síndromes amnésicos crónicos. No hay marcadores neurobiológicos definitivos en esta
enfermedad. Las neuroimágenes muestran un agrandamiento estadísticamente significativo,
tanto de los ventrículos laterales como del tercer ventrículo, pero su significado fisiopatológico
es incierto. También se ha postulado una reducción en el flujo sanguíneo y en la actividad
metabólica del lóbulo frontal (hipofrontalidad), que corresponde a un compromiso de las
funciones ejecutivas de esta región cerebral. Asimismo, se ha encontrado que los lóbulos
temporales, particularmente el hipocampo del hemisferio dominante, están atrofiados con
pérdida celular y de redes y conexiones. No se sabe si estos cambios son de origen genético o
injurias al cerebro embrionario, resultantes de alguna enfermedad materna. No hay evidencia
que el tratamiento a largo plazo con neurolépticos sea el causante de ninguno de estos déficits.
Hay, sin embargo, evidencia circunstancial que los anticolinérgicos usados para combatir los
síntomas extrapiramidales pueden contribuir al déficit cognoscitivo.