Introducción a los fármacos antibacterianos

Por Hans P. Schlecht, MD, MSc, Assistant Professor of Medicine, Department of Medicine, Division of
Infectious Diseases & HIV Medicine, Drexel University College of Medicine
Christopher Bruno, MD, Assistant Professor of Medicine, Division of infectious Diseases & HIV Medicine,
Drexel University College of Medicine

Los medicamentos antibacterianos derivan de bacterias o de hongos, o se sintetizan de novo. Estrictamente,

la palabra "antibiótico" se aplica sólo a los antimicrobianos derivados de bacterias u hongos, aunque a
menudo se la usa como sinónimo de medicamento antibacteriano (incluso en EL MANUAL).

Los antibióticos tienen muchos mecanismos de acción diferentes; p. ej., inhiben la síntesis de la pared
celular, aumentan la permeabilidad de la membrana celular, e interfieren con la síntesis de las proteínas, el
metabolismo de los ácidos nucleicos y otros procesos metabólicos (p. ej., la síntesis de ácido fólico).

A veces, los antibióticos interactúan con otros fármacos y aumentan o disminuyen sus concentraciones
séricas mediante la aceleración o la reducción de su metabolización, o por varios otros mecanismos
(ver Efectos comunes de los antibióticos sobre otros fármacos). Las interacciones clínicamente más
importantes son las que involucran a fármacos con una estrecha ventana terapéutica (es decir que sus
niveles tóxicos son muy cercanos a sus niveles terapéuticos). Además, otros medicamentos pueden
aumentar o disminuir las concentraciones de los antibióticos.

Muchos antibióticos están relacionados en cuanto a su estructura química, y por ello se los agrupa en clases.
Aunque los fármacos de cada clase comparten similitudes estructurales y funcionales, suelen tener
diferencias farmacológicas y distintos espectros de actividad.

Efectos comunes de los antibióticos sobre otros fármacos

Fármaco La toxicidad aumenta con No hay cambios con

Digoxina Todos los macrólidos (p. ej., azitromicina, claritromicina, Aminoglucósidos

eritromicina)
Cefalosporinas
Doxiciclina
Clindamicina
Tetraciclina
Fluoroquinolonas
Trimetoprima
Ketoconazol

Linezolida

Metronidazol

Penicilinas

Quinulpristina/dalfopristina

Sulfonamidas
Fármaco La toxicidad aumenta con No hay cambios con

Vancomicina

Fenitoína Cloranfenicol Azitromicina

Ciprofloxacina Aminoglucósidos

Isoniacida Cefalosporinas

Algunos macrólidos (eritromicina, claritromicina, Clindamicina

telitromicina)
Doxiciclina
Rifampicina (disminuye la concentración de fenitoína)
Fluoroquinolonas excepto
Sulfonamidas ciprofloxacina

Linezolida

Metronidazol

Penicilinas

Quinulpristina/dalfopristina

Tetraciclina

Trimetoprima

Vancomicina

Teofilina Ciprofloxacina Aminoglucósidos

Claritromicina Azitromicina

Eritromicina Cefalosporinas

Rifampicina (disminuye la concentración de teofilina) Clindamicina

Doxiciclina

Linezolida

Metronidazol

Penicilinas
Fármaco La toxicidad aumenta con No hay cambios con

Quinulpristina/dalfopristina

Sulfonamidas

Tetraciclina

Trimetoprima

Vancomicina

Warfarina* Cefoperazona† Aminoglucósidos (IV)

Cefotetán† Azitromicina

Cloranfenicol Cefalosporinas (algunas)

Claritromicina Clindamicina

Doxiciclina Doxiciclina

Eritromicina Linezolida

Ciertas fluoroquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina, Penicilinas

moxifloxacina, ofloxacina)
Quinulpristina/dalfopristina
Metronidazol
Tetraciclina
Rifampicina (disminuye el TP)
Trimetoprima
Sulfonamidas
Vancomicina

†
Estos medicamentos interfieren con los factores de coagulación dependientes de la vitamina K, y cuando se usan
junto con antiplaquetarios o trombolíticos aumentan el riesgo de hemorragias.

Selección y uso de los antibióticos

Los antibióticos deben usarse sólo si la evidencia clínica o de laboratorio indica que hay una infección
bacteriana. Es inadecuada su utilización para las enfermedades virales o para fiebre sin causa conocida, en la
mayoría de los casos expone al paciente a sufrir complicaciones asociadas con el fármaco sin ningún
beneficio, y contribuye al desarrollo de resistencia.
Ciertas infecciones bacterianas (como los abscesos o las infecciones por cuerpos extraños) requieren
intervenciones quirúrgicas y no responden a los antibióticos solos.

Espectro de actividad
Los cultivos y las pruebas de sensibilidad o antibiogramas son esenciales para poder elegir un medicamento
para una infección grave. Sin embargo, el tratamiento a menudo debe iniciarse antes de contar con los
resultados de los cultivos y hay que seleccionar el antibiótico de acuerdo con el patógeno más probable
(elección empírica del antibiótico).

Ya sea que se elija al antibiótico de acuerdo con los resultados del cultivo o no, debe usarse aquel que
controle la infección y que tenga el espectro de acción más estrecho posible. Para el tratamiento empírico de
infecciones graves que puedan involucrar uno de varios patógenos posibles (p. ej., fiebre en pacientes
neutropénicos) o que puedan deberse a múltiples patógenos (p. ej., infección polimicrobiana por
anaerobios) es deseable un espectro de actividad amplio. Los patógenos más probables para una infección
dada y sus sensibilidades a los antibióticos varían de acuerdo con la ubicación geográfica (dentro de las
ciudades e incluso dentro de un hospital), y pueden cambiar de mes a mes.

Para las infecciones graves, a menudo es necesaria la combinación de antibióticos, porque pueden estar
presentes varias especies de bacterias o porque la combinación actúa en forma sinérgica frente a una sola
especie bacteriana. Por lo general, la sinergia se define como la acción bactericida más rápida y completa de
una combinación de antibióticos, en comparación con cualquiera de ellos en forma aislada. Un ejemplo
común es la combinación de un antibiótico con actividad sobre la pared celular (como un betalactámico o
vancomicina) más un aminoglucósido.

Eficacia
La eficacia de un antibiótico in vivo depende de muchos factores, entre ellos:

 Su farmacocinética (absorción, distribución, concentración en líquidos y tejidos, unión a proteínas,

velocidad de o de excreción)

 Su farmacodinámica (el curso temporal de los efectos antibacterianos dados por las
concentraciones del fármaco en la sangre y en el sitio de la infección)

 Las interacciones con otros fármacos o con sustancias inhibidoras

 Los mecanismos de defensa del huésped

Los antibióticos bactericidas matan a las bacterias. Los antibióticos bacteriostáticos hacen más lento o
detienen el crecimiento in vitro. Estas definiciones no son absolutas; de hecho, los bacteriostáticos pueden
matar algunas especies bacterianas susceptibles, y los bactericidas pueden solo inhibir el crecimiento de
algunas especies bacterianas susceptibles. Los antibióticos bactericidas pueden ser preferibles para los
pacientes que tienen infecciones que alteran las defensas a nivel local (p. ej., meningitis, endocarditis) o que
están inmunocomprometidos (p. ej., neutropenia). Existen métodos cuantitativos más precisos que
identifican la concentración mínima in vitro con la cual el antibiótico puede inhibir el crecimiento
(concentración inhibitoria mínima o CIM), o matar a los microorganismos (concentración bactericida mínima
o CBM). Un antibiótico con actividad bactericida es importante si las defensas del huésped están alteradas
localmente en el sitio de la infección (p. ej., en la meningitis o endocarditis) o sistémicamente (p. ej., en
pacientes que están neutropénicos o inmunocomprometidos de otras maneras).

El principal determinante de la respuesta de las bacterias a los antibióticos puede ser

  El tiempo durante el cual los niveles en sangre del antibiótico superan la CIM (dependencia del
tiempo)

 El nivel máximo en sangre en relación con la CIM (dependencia de la concentración)

Los β-antibióticos betalactámicos y la vancomicina tienen actividad bactericida dependiente del tiempo. Si
se incrementa su concentración por encima de la CIM, no aumenta su actividad bactericida, y su acción in
vivo es generalmente lenta. Además, como no hay inhibición residual del crecimiento bacteriano después de
que las concentraciones bajan más allá de la CIM, o esa inhibición se hace muy lenta (efecto posantibiótico),
los betalactámicos son más eficaces cuando las concentraciones séricas de fármaco libre (no unido a
proteínas séricas) exceden la CIM durante ≥ 50% del tiempo. Como la ceftriaxona tiene una semivida o vida
media larga, la concentración de fármaco libre en plasma excede la CIM de los patógenos sensibles durante
todo el intervalo de 24 horas entre dosis. Sin embargo, para los betalactámicos que tienen semividas que no
superan las 2 horas, se necesita una administración frecuente o una infusión continua. Para la vancomicina,
las concentraciones en el nivel más bajo deben mantenerse al menos en 15 a 20 μg/mL.

Los aminoglucósidos, las fluoroquinolonas y la daptomicina tienen actividad bactericida dependiente de la

concentración. Al aumentar sus concentraciones ligeramente por encima de la CIM hasta valores mucho más
altos que ésta, se incremente su actividad bactericida y se disminuye la carga bacteriana. Además, si las
concentraciones exceden la CIM al menos durante un breve período, los aminoglucósidos y las
fluoroquinolonas tienen efecto posantibiótico sobre las bacterias residuales; la duración del efecto
posantibiótico también depende de la concentración. Si los efectos posantibióticos son prolongados, las
concentraciones de fármaco pueden caer muy por debajo de la CIM durante largos períodos sin pérdida de la
eficacia, lo que permite la administración de dosis menos frecuentes. Por ello, los aminoglucósidos y las
fluoroquinolonas suelen ser más eficaces en bolos intermitentes que alcancen picos de concentración sérica
de ≥ 10 veces la CIM de la bacteria; en general, los valores mínimos no son importantes.

Vía
Para muchos antibióticos, la administración oral produce concentraciones terapéuticas en la sangre casi tan
rápidamente como la administración IV. Sin embargo, esta última se prefiere en las siguientes circunstancias:

 Los antibióticos orales no pueden tolerarse (p. ej., debido a vómitos).

 Los antibióticos orales no pueden absorberse (p. ej., debido a malabsorción después de una cirugía
intestinal).

 La motilidad intestinal está afectada (p. ej., por el uso de opiáceos).

 No se dispone de formulaciones orales (p. ej., para los aminoglucósidos).

 El paciente tiene una enfermedad crítica que posiblemente afecte la perfusión del tubo digestivo o
haga que la pequeña demora de la administración oral sea perjudicial.

Poblaciones especiales
Las dosis y esquemas de administración pueden necesitar ajustes para los siguientes grupos:

 Lactantes

 Adultos mayores
  Pacientes con insuficiencia renal (ver Dosis habituales de los antibióticos de prescripción frecuente)

 Pacientes con insuficiencia hepática (especialmente para cefoperazona, cloranfenicol, metronidazol,

rifabutina y rifampicina)

El embarazo y la lactancia modifican la elección de los antibióticos. Las penicilinas, las cefalosporinas y la
eritromicina se encuentran entre los antibióticos más seguros durante el embarazo; las tetraciclinas están
contraindicadas. La mayoría de los antibióticos alcanzan concentraciones suficientes en la leche materna
como para afectar al bebé, lo que a veces es una contraindicación para su uso en las madres durante la
lactancia.

Duración
Los antibióticos deben administrarse hasta que no se encuentren signos de infección sistémica durante
varios días (fiebre, síntomas, hallazgos anormales en las pruebas de laboratorio). En algunas infecciones
(como la endocarditis, la tuberculosis, la osteomielitis), los antibióticos se administran en forma continua
durante semanas o meses para prevenir una recaída.

Complicaciones
Las complicaciones de la terapia con antibióticos son la sobreinfección por bacterias u hongos no sensibles al
fármaco y los efectos adversos cutáneos, renales, hematológicos y digestivos.

Con frecuencia, los efectos adversos hacen necesaria la interrupción de la terapia y la sustitución del
medicamento con otro antibiótico al cual sea sensible la bacteria; a veces, no existen alternativas.

Resistencia a los antibióticos

La resistencia a un antibiótico puede ser inherente a una especie bacteriana en particular o adquirirse
mediante mutaciones o la transmisión de genes portados por otros microorganismos. Estos genes codifican
diferentes mecanismos para la resistencia (ver Mecanismos comunes de resistencia a los antibióticos). Los
genes que codifican la resistencia pueden transmitirse entre 2 células bacterianas por los siguientes
mecanismos:

 Transformación (captación de DNA desnudo de otro microorganismo)

 Transducción (infección por un bacteriófago)

 Conjugación (intercambio de material genético en forma de plásmidos, que son porciones de DNA
extracromosómico que se replican en forma independiente, o transposones, que son partes móviles
del DNA cromosómico).

Los plásmidos y transposones pueden diseminar rápidamente los genes de resistencia.

Un antibiótico elimina preferentemente a las bacterias no resistentes y aumenta así la proporción de

bacterias resistentes de la población. Estos fármacos tienen ese efecto no sólo sobre las bacterias patógenas,
sino también sobre la flora normal; la forma normal resistente puede convertirse en un reservorio de genes
de resistencia que posteriormente pueden transmitirse a los patógenos.

Mecanismos comunes de resistencia a los antibióticos

Mecanismo Ejemplo

Disminución de la Pérdida de la porina D2 de la membrana externa en Pseudomonas aeruginosa resistente a

permeabilidad de la pared imipenem
celular

Inactivación enzimática Producción de betalactamasas que inactivan a las penicilinas en Staphylococcus

aureus, Haemophilus influenzae y Escherichia coliresistentes a las penicilinas

Producción de enzimas inactivadoras de los aminoglucósidos en enterococos resistentes a la

gentamicina

Cambios de objetivo Disminución de la afinidad de las proteínas de unión a la penicilina por los antibióticos
betalactámicos (p. ej., en Streptococcus pneumoniae con sensibilidad reducida a la penicilina)

Disminución de la afinidad del RNA ribosómico metilado objetivo de los macrólidos,

clindamicina y quinupristina en S. aureusresistente a MLSB

Disminución de la afinidad de los precursores alterados de la pared celular por la vancomicina

(p. ej., en Enterococcus faecium)

Disminución de la afinidad de la DNA girasa por las fluoroquinolonas en S. aureus resistente a

fluoroquinolonas

Aumento de la actividad de la Aumento de la expulsión de tetraciclinas, macrólidos, clindamicina o fluoroquinolonas (p. ej.,
bomba de expulsión de los en S. aureus)
antibióticos

Evitar la inhibición antibiótica Desarrollo de mutantes bacterianos que pueden sobrevivir con productos (como la timidina)
presentes en el ambiente, y no sólo con productos sintetizados dentro de la bacteria (p. ej., en
determinadas bacterias expuestas a trimetoprim/sulfametoxazol)

MLSB = macrólidos, lincosidos, estreptogramina B.

PREGUNTAS DE REVISION:

1) ¿Consideras indispensable que la venta de antibióticos se realice solo con receta médica?
Explica. Sí, puesto a que con el paso de los años, el abuso de esta clase de sustancias ha provocado
que los microorganismos desarrollen mecanismos de resistencia a ellos y por tanto, el tratamiento
de ciertas enfermedades se dificulta. El ofrecerlos únicamente con receta médica es una manera
de disminuir el mal uso de estos fármacos.

2) En pacientes pediátricos, geriátricos, con insuficiencia renal ó daño hepático, mujeres

embarazadas, ¿cuáles son las principales precauciones para el uso de antibióticos? Los pacientes
pueden presentar reacciones adversas.
3) ¿A qué se refieren los términos “evidencia clínica” para el uso de antibióticos? Debe haber
información que respalde o que sustente la necesidad de utilizar tratamientos. Ya sea desde el
punto de vista de signos y síntomas o con parámetros obtenidos por el laboratorio.

4) ¿Cómo se produce la resistencia bacteriana? Por diversos mecanismos que puede ser inherente
a una especie bacteriana en particular o adquirirse mediante mutaciones o la transmisión de genes
portados por otros microorganismos.