INTEGRACION DEL EXPEDIENTE CLINICO

1. DATOS GENERALES

Fecha de apertura del expediente

Nombre completo

Fecha de nacimiento

Edad (años, meses y días)

Domicilio

Teléfono

Escolaridad

Ocupación

Servicio médico (IMSS, ISSSTE, Seguro Popular, etc.)

Persona quien acude al servicio

2. HISTORIA PERSONAL

Motivo de consulta

Cronología del padecimiento

Sintomatología actual

Terapéutica anteriormente usada

Historia del desarrollo (antecedentes pre-peri y post natales, desarrollo motor, del lenguaje,
emocional, otros)

Relaciones familiares

Historia escolar

historia laboral

Relaciones amistosas

Relaciones amorosas y sexuales

FAMILIOGRAMA

3. ESTUDIOS DE PSICODIAGNOSTICO

1. Cooperación general

Actitud hacia las pruebas y exámenes

Comprensión de la situación diagnostica

Productividad en el trabajo diagnostico

Expresión emocional durante el proceso

2. Aspectos intelectuales de la persona

Percepción (contacto con la realidad, ubicación en el tiempo, lugar y persona)

Contenido, nivel y alcance de C.I.

Aspectos funcionales del intelecto

Lenguaje y comunicación

Habilidades e inhabilidades especificas

3. Aspectos emocionales de las personas

Grado y tipo de control

Características de la ansiedad

Depresión, oposicionismo

Evasión, compulsión

Shocks

4. Integración de hallazgos

5. Resumen de datos del proceso diagnóstico

6. Recomendaciones

IV. DIAGNOSTICOS

Impresión diagnostica

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico definitivo

DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL

Consideraciones pronosticas
V. ANOTACIONES CLINICAS

PSICODINAMIA

Fundamentación psicodinámica.

-funcionamiento del aparato psíquico ( ello, yo y súper yo)

Una explicación psicodinámica de la sintomatología del paciente nos debe aclarar que le pasa,
como le pasa, donde, y por qué le pasa.

Auxiliados por todo un marco teórico psicoanalítico

Recurriendo: la entrevista, la historia clínica, el examen mental y el diagnóstico clínico.

Se buscan determinadas líneas de desarrollo, que nos expliquen los procesos dinámicos que
dieron lugar a conflictos psíquicos que produjeron alguna patología

VI. ANOTACIONES DE CONSULTA

ORIENTACIÓN

CONSULTA

PSICOTERAPIA

VI. ANOTACIONES DE PSICOTERAPIA (SESIONES)

Fecha y duración de la sesión

Síntesis de la sesión

Apreciación sobre la importancia de la sesión

Ordenes y/o sugerencias

Consideraciones para la siguiente sesión

VIII. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Endocrinológicos

Electroencefalograma (EEG)

Tomografía

Mapeo cerebral

Examen de la vista

Audiología
Potenciales evocados, etc.

IX. TERAPEUTICA MÉDICA

INDICADA

NO INDICADA

ANEXOS:

Pruebas psicológicas

Escalas

Recetas, oficios, reportes, etc.

X. PRESENTACION

Pulcritud

Ortografía

Nombre y firma del psicólogo

Orden

Empatía