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Índice
Definición de psicopatología.
Delimitación del concepto de conducta normal.
Características y elementos que definen la anormalidad.
Criterios acerca de la conducta anormal:
Estadístico.
Subjetivos.
Biológicos.
Sociales.
Psicopatología, normalidad y bienestar.
Definición de psicopatología
En el pasado, la locura se creía que se debía a diversos factores: En primer lugar, se pensaba
que la gente anormal estaba embrujada, más tarde se encontró una explicación orgánica y,
finalmente, se decantó la balanza por la explicación psicológica. Actualmente, la vertiente con
más peso es la orgánica.
Trata de llegar a leyes generales para explicar la desviación de la conducta y depende del
método científico en la recolección metódica de información, que le proporcionará el apoyo
que necesita para desarrollar estas leyes generales del comportamiento y conocer la causa de
los problemas. La búsqueda de leyes generales y el carácter básico de la psicopatología la
caracteriza como una ciencia nomotética, que se opone al enfoque ideográfico).
En cuanto al objeto de estudio, los psicólogos no trabajan con enfermedades mentales, sino
con la desviación de la conducta de lo normal. Las enfermedades mentales requerirían un
correlato orgánico con una explicación causal del problema, y esto indicaría que estamos
predestinados. A partir de este planteamiento surgen las siguientes dudas: ¿Realmente no
podemos decidir sobre nosotros mismos? ¿No nos influye el ambiente?
Criterios sobre la conducta anormal
Son un conjunto de normas útiles para ayudarnos a comprender la anormalidad. Ninguno de
ellos es necesario ni suficiente para poder definir la anormalidad.
Criterio estadístico
El supuesto de este criterio es que las variables que pueden definir a una persona tienen una
distribución normal. Entre le percentil 10 y 90 (aproximadamente), una conducta se considera
normal. Fuera de ahí, anormal.
Criterio subjetivo
Pregunta de examen: ¿En qué se diferencia el criterio alguedónico del subjetivo? El primero de
ellos tiene en cuenta el sufrimiento que padece el sujeto y, además, el malestar que provoca
en aquellos que rodean al sujeto.
Criterio biológico
La premisa es que esa disfunción, manifiesta el trastorno y genera esa desventaja biológica. El
problema es que esta postura es muy reduccionista. No sólo la genética modifica la conducta,
sino que existe una relación bidireccional. La conducta puede activar neuronas latentes y
modificar la parte física del cerebro.
Criterios sociales
Enfatiza el papel de la deseabilidad social (no violar las normas de una determinada
comunidad en un momento dado). Se relaciona con el consenso social.
En la posición extrema de los teóricos sociales, la conducta anormal sólo existe en la
mente de aquellos que la postulan (la normalidad es una herramienta que emplean los
poderosos para controlar a los demás). Según esta postura, no existen trastornos, lo
que existiría son las dificultades.
La adaptación al medio, adecuarnos al rol que se nos asigna se considera un indicador
de normalidad. Sin embargo, la adaptación depende del punto de vista. Para un ladrón
de las chabolas brasileñas, lo mejor para adaptarse a su ambiente sería delinquir, pero
para el alcalde del pueblo, la mejor adaptación sería evitar la delincuencia. Adaptarse
puede provocar problemas.
¿La adaptación social es sinónimo de salud mental? No siempre, por lo mencionado
antes. Entender los condicionantes situacionales como los responsables de la aparición
de conductas anormales hace recaer la responsabilidad en la sociedad y convierte al
individuo en un ser alienado.
No existe ningún criterio ni ningún elemento necesario ni suficiente para definir una
conducta, sentimiento o pensamiento como anormal (ni la infelicidad ni la conducta
autodestructiva).
La anormalidad de una conducta, pensamiento o sentimiento, está en función de la
conjunción de varios elementos, aunque el peso de cada uno, varía en función de los
distintos trastornos.
Ninguna conducta es por sí misma anormal (relatividad): El comportamiento humano
debe analizarse en función de elementos contextuales y según la intencionalidad
(comer carne humana tras un accidente aéreo).
La conducta humana es multidimensional, es una variable continua, a lo largo de la
cual se sitúan los comportamientos, pero varían en el grado en el cual se manifiestan
esas características (por ejemplo: hipocondría..........comportamiento suicida).
La salud mental es un estado que permite el desarrollo óptimo físico, intelectual y afectivo del
sujeto sin perjudicar a sus semejantes.
Bienestar consiste en varias cuestiones: Actitudes positivas hacia uno mismo, percepción
correcta de la realidad, autonomía, competencia y ajuste ante las demandas del medio,
relaciones interpersonales positivas y desarrollo y crecimiento del potencial personal.
Existen gran cantidad de modelos que explican la conducta anormal. Sin embargo, muchos de
ellos se limitan a criticar a otros modelos y no presentan herramientas útiles para explicar la
conducta anormal.
Modelo biomédico
Adquiere una gran influencia a partir de 1950, coincidiendo con el auge de los psicofármacos.
Esto permitió relacionar los problemas mentales con alteraciones biológicas. Prácticamente
todas las enfermedades mentales, tienen un correlato orgánico.
Reduccionismo organicista.
Dudosa validez de sus teorías explicativas, porque hablan de anormalidades biológicas
que nunca se han podido demostrar.
Papel pasivo del enfermo, no interviene en el inicio ni en la curación del trastorno (el
papel activo lo desempeña el médico).
Estigmatización de los pacientes (son etiquetados).
Establece sus teorías a partir de los resultados del tratamiento, y no viceversa.
Sistema freudiano
Características de este modelo:
La angustia puede ser real (causada por peligros y amenazas del mundo exterior),
puede ser neurótica (causada por impulsos del ello que amenazan con traspasar las
barreras de control del yo) y pude ser moral (proviene de una acción real o imaginaria
que entra en conflicto con el superyó y produce sentimientos de culpa).
El yo puede hacer frente a esta angustia con medidas racionales, pero si estas no son
suficientes, acude a medidas protectoras irracionales (mecanismos de defensa). Un
ejemplo es la negación, producida tras la muerte de un familiar cercano. Algunos de
estos mecanismos son más adaptativos que otros.
Los mecanismos de defensa alivian la angustia, pero lo hacen deformando la realidad:
Proyección, negación, introyección (incorporación de rasgos característicos de otra
persona), disociación, sublimación…
Ambigüedad, subjetividad…
Su eficacia no está probada (son diseños de n=1).
Visión negativa de la persona.
Semejante al modelo médico (no tiene en cuenta el contexto del paciente).
Modelo conductual
Características de este modelo:
Supuestos básicos:
Las conductas anormales, pueden modificarse al igual que las normales, porque surgen
por aprendizaje, podemos romper esa cadena de conductas. El tratamiento se basa en
principios del aprendizaje (terapia conductual).
El clínico debe analizar y tratar las conductas problema específicas, y no sus hipotéticas
causas subyacentes.
Las técnicas de evaluación e intervención se especificarán a cada persona.
Las fobias son respuestas aprendidas (EC + EI = Fobia). Los estímulos fóbicos se crean
tras una asociación espacial y temporal en una situación que produce miedo.
Cuanto más se repita esa asociación, más se consolida y se refuerza la fobia.
El estímulo fóbico se generalizará a otros estímulos de una naturaleza semejante.
Se basa en los fundamentos teóricos de Pavlov, de Hull y de Mowrer; y también en los trabajos
aplicados de Wolpe y de Eysenck. Las características más destacables de este enfoque son las
siguientes:
Las respuestas observables no son reacciones simples y directas a los estímulos, sino
que la conducta resultante es una cadena de acontecimientos mediacionales iniciados
por estímulos externos y determinados por el aprendizaje y por factores genéticos.
Deriva del condicionamiento clásico.
Se centra en los problemas de ansiedad o cuando la emisión de la conducta tiene un
efector reforzante sobre el paciente.
Los autores más relevantes de esta perspectiva han sido Bandura, Mischel y Rotter.
Enfoque cognitivo-conductual
Es predominantemente clínico. Los autores más relevantes de este enfoque han sido Beck,
Ellis, Mahoney y Meinchenbaum.
Modelo cognitivo
Se basa en el estudio de las experiencias, sentimientos o actividades disfuncionales que gene-
ran interferencia en una o más esferas de la vida cotidiana.
Conceptos de interés
En ciencia, la clasificación es necesaria, porque nos permite organizar el conocimiento que
existe en un determinado ámbito del saber.
Tipos de clasificaciones
Clasificaciones categoriales
Es el modelo del DSM y del CIE. Representa una clasificación cualitativa de tipo dicotómico.
Indica la pertenencia o no de un sujeto a una categoría, en función de la semejanza que posea
ese sujeto con el resto de sujetos de esa categoría.
El supuesto básico de las clasificaciones categoriales es que las categorías son independientes
entre sí. El problema es la incapacidad de este modelo para explicar la comorbilidad. Esto pasa
porque las causas de los trastornos son comunes en multitud de ocasiones.
Clasificaciones dimensionales
Es más adecuado para diagnosticar, pero divide el constructo en varias dimensiones (que son
continuas). El problema de este modelo es su complejidad para identificar trastornos.
El uso de técnicas multivariantes ha encontrado que: Las diferencias entre cuadros clínicos
dentro de una misma categoría son más cuantitativas que cualitativas. Además, las diferencias
entre los distintos grupos tienen muy poca consistencia (ansiedad y depresión no son tan
diferentes).
Como contrapartida a toda esta riqueza informativa, tenemos la complejidad para interpretar
resultados y para diagnosticar. Otro inconveniente es determinar el número de dimensiones
adecuado para representar las alteraciones psicológicas.
Clasificaciones híbridas
Tratan de combinar las dos clasificaciones anteriores. La primera identifica los rasgos más
característicos del sujeto que se quiere clasificar y el segundo diferencia cuantitativamente
dichos rasgos valiéndose de sus dimensiones.
El DSM-III (APA), marcó un antes y después en diagnóstico clínico, su gran aportación ha sido,
además de informar sobre lo que padece un paciente, informar sobre lo que no padece. Nació
con vocación académica. También creó unos ejes diagnósticos, que han sido eliminados en el
DSM-5. Las CIE (de la OMS), se crearon inicialmente como un listado de enfermedades con su
respectiva prevalencia.
El DSM-5 elimina el sistema multiaxial por pragmatismo (sólo se usaba el primer eje). Presenta
un enfoque más dimensional, aunque predominan las categorías diagnósticas. Decimos esto
porque diagnostica a los pacientes en función de la gravedad de sus síntomas (trastorno leve,
moderado y grave).
Actualmente, está organizado en 3 secciones: La primera son las pautas para el uso
clínico y forense, la segunda son los criterios y códigos diagnósticos de los distintos
trastornos mentales y la tercera son medidas dimensionales para evaluar los síntomas
(leve, moderado y grave), tienen además una propuesta alternativa sobre los
trastornos de la personalidad y también tienen criterios sobre formulación cultural y
condiciones clínicas que están bajo estudio.
Finalmente, también reorganiza la presentación de los trastornos según el ciclo vital en
la presentación de los cuadros clínicos (trastornos del neurodesarrollo, trastornos
neurocognitivos..).
No son verdaderas taxonomías (priman más unas escuelas que otras). El supuesto de
ateoricismo no se cumple estrictamente.
También definen la normalidad en un momento y contexto determinado, por lo tanto,
no están exentos de sesgos potenciales.
Detrás de numerosos trastornos, se encuentran intereses económicos (como ocurre
con el síndrome postvacacional).
Ventajas:
DSM-IV-TR: Trastornos del estado de ánimo (un polo es el de la tristeza, que da lugar a los
trastornos depresivos y el otro polo es el de la alegría, que da lugar a los trastornos bipolares).
DSM-5: Rompe con la diferenciación entre la tristeza y la alegría. Sólo se tiene en cuenta la
tristeza, que se divide en episodio depresivo mayor (EDM) y trastorno depresivo persistente.
Que alguien presente un EDM es significativo, porque tenemos que averiguar si el paciente
presenta un trastorno de depresión mayor (TDM) o si ese estado anímico se debe a un tumor,
por ejemplo, o a cualquier otra circunstancia, como un duelo.
Los trastornos bipolares se encuentran a medio camino entre los psicóticos y los depresivos.
Depresión mayor vs persistente: La primera aparece de manera episódica y aguda, la segunda
presenta síntomas más moderados pero que se alargan en el tiempo.
Los síntomas causas malestar (interfieren con la actividad cotidiana del paciente), deterioro
social, laboral o de otras áreas relevantes.
Los síntomas no se deben a los efectos de una sustancia (depresión inducida por una fármaco)
o a una enfermedad médica (depresión por sida, cáncer, alteración endocrina…).
Estos tres criterios dan lugar a un EDM. Para confirmar que nos encontramos ante un TDM,
debemos comprobar que:
Con ansiedad: Definido por la presencia de al menos dos o más síntomas durante la
mayoría de los días de un EDM o distimia:
Nerviosismo o tensión (cognitivo).
Inquietud (conductual).
Dificultad para concentrarse por preocupaciones irracionales.
Miedo por la ocurrencia de algo desagradable.
Temor a perder el control (volverse loco, no poder dominar su vida).
Se debe especificar su nivel de gravedad: Leve (2 síntomas), moderado (3 síntomas),
moderado-grave (4/5), grave (4/5 y agitación motora).
Con características mixta:
Al menos 3 de los síntomas maníacos/hipomaníacos durante la mayoría de los
días de un EDM: Humor elevado, autoestima exagerada, verborreico (más
hablador de lo habitual), fuga de ideas (pensamiento acelerado), incremento
de la actividad intencionada hacia un objetivo (social, laboral, escolar, sexual),
implicación excesiva en actividades potencialmente peligrosas y disminución
de la necesidad de dormir (distinto del insomnio).
Los síntomas son evidentes para los demás, y representan un cambio en la
conducta habitual de la persona.
Si se reúnen todos los criterios para la manía o hipomanía, el diagnóstico será
bipolar.
Los síntomas mixtos no son debidos a los efectos fisiológicos de una droga.
Con síntomas melancólicos (llamada depresión endógena en el DSM-IV):
Durante el episodio, existió alguno de los siguientes síntomas: Pérdida de
placer generalizada (anhedionia), no solamente disminución de placer y
además, falta de reactividad ante estímulos habitualmente agradables.
Presencia de al menos 3 síntomas siguientes: Cualidad diferente del estado
anímico (la amargura que padece, supera la tristeza absoluta), normalmente
peor por las mañanas, insomnio tardío (2 horas antes de lo habitual),
agitación o enlentecimiento psicomotor, pérdida de peso, culpa excesiva.
Con síntomas psicóticos (siempre que existan, calificamos el problema como grave):
Presencia de delirios o alucinaciones congruentes o incongruentes con el estado de
ánimo.
Con catatonía (es muy infrecuente): Se produce cuando se dan al menos 3 de los
siguientes síntomas durante la mayor parte del episodio: Inmovilismo motor,
negativismo extremo, flexibilidad cérea (colocas a la persona en una situación
inestable y se queda así), actividad motora excesiva, ecolalia o ecopraxia (consiste en
repetir una palabra varias veces) y movimientos estereotipados (repetir de manera
continuada una expresión, movimiento, gesto, postura extraña y gesticulación
exagerada).
Con síntomas atípicos (se opone a la depresión mayor con melancolía). Presenta las
siguientes características:
Reactividad del estado de ánimo.
Presencia de al menos 2 síntomas: Aumento de peso (comer al estar triste),
hipersomnia, sensación de pesadez o inercia de las extremidades, gran
sensibilidad a la crítica o al rechazo (valora su AC en función de lo que los
demás opinan de él, es hipersensible al rechazo).
De inicio en el periparto (depresión postparto en el DSM-IV): Según el DSM-5, la
depresión puede producirse antes o después del parto. El inicio del episodio debe
producirse durante el embarazo o en las primeras 4 semanas. Afortunadamente, los
episodios de depresión o de manía en el posparto con síntomas psicóticos son casi
nulos. Cuando se produce, aumenta el riesgo de recurrencia con cada parto.
Con patrón estacional (no se especifica el episodio, sino el curso del mismo, por lo
tanto, no se considera un especificador): Lo más habitual es que el inicio de la depre-
sión se produzca en otoño o invierno y el fin en primavera. Criterios:
Relación temporal del inicio de los episodios con una determinada época del
año (no se incluyen los casos con estrés psicosocial estacional, como ser des-
pedido al finalizar el verano).
Remisiones totales o cambios en el estado de ánimo también se producen en
una época del año.
En los últimos 2 años, se produjeron como mínimo 2 EDM que indican patrón
estacional claro y EDM no estacionales (alguno en primavera o verano).
El número de EDM supera al de estaciones.
Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del tiempo durante al menos dos
años (niños y adolescentes durante al menos 1 año). Puede ser manifestado por la
persona u observado por los demás.
Presencia de 2 o más de los siguientes síntomas:
Pérdida o aumento de apetito.
Insomnio o hipersomnia.
Falta de energía o fatiga.
Baja autoestima.
Disminución de la capacidad de concentración o indecisión.
Sentimientos de desesperación.
Durante esos 2 años no ha habido un período de más de 2 meses libre de los síntomas
anteriores.
Los criterios para un TDM pueden estar presentes de forma continua durante 2 años.
Nunca ha habido un EM ni EHp y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno
ciclotímico (trastorno bipolar leve, que va desde la depresión leve hasta ligera euforia
emocional).
La alteración no se explica mejor por un trastorno psicótico (esquizoafectivo persis-
tente, esquizofrenia o trastorno delirante).
Los síntomas no son debidos a medicamentos, drogas o condición médica general.
Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro social, ocupacio-
nal o de otras áreas importantes de la actividad personal.
Además, debemos especificar si:
Inicio temprano: Antes de los 21 años.
Inicio tardío: 21 años o después.
Utiliza los especificadores de EDM excepto con los síntomas catatónicos y con patrón estacio-
nal. Debemos especificar:
Con síndrome distímico puro: En los últimos 2 años no se cumplieron los criterios para
un EDM (distima pura).
Con EDM persistente: En los últimos 2 años se cumplieron los criterios para un EDM
(TDM puro).
Con episodios intermitentes de DM, con episodio actual: Actualmente se cumplen los
criterios para un EDM completo, pero hubo períodos en los 2 últimos años con sínto-
mas por debajo del umbral para un EDM completo (combinación de ambos).
Con episodios intermitentes de DM, sin episodio actual: Actualmente no se cumplen
los criterios para un EDM completo, pero hubo 1 o más EDM en los 2 años anteriores.
También debemos especificar gravedad: Leve, moderada o grave.
Esto se diferencia de la comorbilidad, porque en este caso, un trastorno no es causa del otro.
Solucionar uno de ellos no implica que se subsane el segundo. En este caso, debemos realizar
un tratamiento por separado.
Diagnóstico diferencial del TDM
Historia de EM o EHp excluye el diagnóstico del TDM:
La cronicidad, gravedad y persistencia diferencia el TDM del TD. Si desde el inicio los síntomas
cumplen los criterios del TDM, el diagnóstico será TDM persistente si supera los 2 años o
parcial, si no se cumplen los criterios.
La tristeza y el duelo se diferencian en función del tiempo y del tipo de síntomas (inutilidad,
tendencia suicida…).
El trastorno esquizoafectivo difiere del TDM en que el primero debe tener al menos 2 semanas
con síntomas psicóticos sin síntomas afectivos importantes.
Como mencionamos anteriormente, el TDM difiere de los episodios depresivos por condición
médica o inducido por sustancias. Además, también existen criterios diagnósticos que dife-
rencian la esquizofrenia y el TDM.
Tema 4.2: Teorías psicológicas de la
depresión
Anaclítica o dependiente: Propia de personas muy preocupadas por las relaciones in-
terpersonales y con excesiva dependencia emocional de los demás. Caracterizada por
sentimientos de soledad, indefensión y abandono ante conflictos con los otros.
Introyectiva o autocrítica: Propia de personas interesadas en metas o logros, autova-
lía, independencia… Manifiestan sentimientos de culpa, fracaso, inutilidad ante suce-
sos percibidos como una amenaza a su autoestima.
Factores mantenedores:
A corto plazo: Refuerzo social positivo por parte de las personas del entorno en forma
de atención, afecto y apoyo.
A largo plazo: Conductas de evitación por parte de los demás que interrumpen el re-
forzamiento.
Vulnerabilidad
Baja Alta
La depresión por desesperanza: surge en las personas que sienten desesperanza ante la ocu-
rrencia de un suceso vital negativo, porque tienen un estilo atribucional depresógeno.
Conceptos clave:
Teoría conductual-cognitiva
Defendida por Lewinsohn, que sigue el modelo diátesis-estés. Defiende que los factores am-
bientales inician la depresión y los cognitivos intervienen modulando sus efectos.
Vulnerabilidad:
Síntesis de neurotransmisores
Provienen de los aminoácidos esenciales. En primer lugar veremos cómo se sintetiza la dopa-
mina (DA):
DOPA
Dopamina
Se necesita vitamina C, Ca y O2: Para realizar este proceso se
emplea la dopamina beta oxidasa.
Noradrenalina
Catabolitos
Endocrinología de la depresión
Trastorno bipolar I: Episodio maníaco único o episodio más reciente de tipo hipoma-
níaco, maníaco, mixto, depresivo y no especificado.
Trastornos bipolar II.
Trastorno ciclotímico: Es crónico y presenta una intensidad moderada.
Trastorno bipolar no especificado.
Trastorno bipolar I: Episodio maníaco actual o más reciente de tipo leve, moderado,
grave, con características psicóticas y con remisión parcial o total.
Trastorno bipolar II: Episodio actual o más reciente hipomaníaco o EDM.
Trastorno ciclotímico.
Trastorno depresivo no especificado.
Trastornos bipolares
Según el DSM-5, para hacer el diagnóstico de trastorno bipolar I se requiere que al menos ha-
ya habido un episodio maníaco. Los episodios maníacos pueden haber sido precedidos o se-
guidos de episodios hipomaníacos o de depresión mayor.
Se define la labilidad como una predisposición (vulnerabilidad) de que oscile el estado de áni-
mo. Se supone que todo aquel que haya presentado o presente manía implica que en algún
momento de su vida presentaría depresión mayor.
Episodio maníaco:
Episodio hipomaníaco (muy parecido al maníaco, pero con un nivel menor de gravedad, por-
que en vez de llamar a sus amigos a altas horas de la mañana y no dejarles hablar, los llama en
otro momento y dialogando con ellos). Nadie busca ayuda por estar hipomaníaco (es un esta-
do de moderada felicidad, suelen ser los familiares los que demandan atención psicológica):
Episodio depresivo mayor: Los criterios para su diagnósticos son los estudiados en los temas
anteriores.
Trastorno bipolar I
Codificación del trastorno bipolar I (tipo de episodio actual o más reciente, gravedad y otros
especificadores):
Gravedad:
Leve: Presenta los síntomas mínimos requeridos para el diagnóstico, con una intensi-
dad manejable y con un deterioro laboral o social presente pero menor.
Moderado: El número de síntomas, su intensidad y el deterioro que presenta se en-
cuentra entre la gravedad leve y grave.
Grave: Presencia de gran cantidad de síntomas con un marcado deterioro social o la-
boral.
Con rasgos psicóticos.
Con remisión parcial.
Con remisión total.
Otros especificadores:
Las mujeres suelen iniciarse con una depresión, y tener posteriormente más depresión que
hipomanía. En los hombres ocurre justo al contrario. También es frecuente que una hipoma-
nía dé lugar a una manía.
Trastorno bipolar II
Trastorno cilcotímico
La primera de las diferenciaciones se realiza con los trastornos depresivos, porque son de la
misma familia (problemas del estado de ánimo).
EDM y EM pueden cursar con síntomas psicóticos. En este caso debemos realizar el diferencial
con los trastornos psicóticos. Debemos tener en cuenta si tienen más peso los síntomas aní-
micos o los psicóticos. Además, debemos tener en cuenta la gravedad del problema y la inter-
ferencia que causa en los distintos ámbitos de la vida del sujeto. Finalmente, debemos anali-
zar los posibles trastornos que se presentan y determinar si son especificadores o si constitu-
yen un trastorno independiente.
Si un TDM presenta síntomas mixtos, los síntomas maníacos pueden dar lugar a un EM. Esto
provocaría un cambio de diagnóstico, pasando de TDM a TB (porque la manía prima sobre la
depresión).