Lampiran 1 Lampiran 1

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN

STUDI KARAKTERISTIK ANAK PENDERITA ISPA DI PUSKESMAS
KOTA ATAMBUA PADA BULAN MEI-JUNI TAHUN 2019
No. Sampel:
Petunjuk:
 Tidak ada jawaban yang BENAR atau SALAH.
 Jawaban Anda akan diperlukan sesuai dengan standar profesionalitas
dan etika penelitian. Oleh karena itu, Peneliti akan menjaga
kerahasiaan identitas anda.
STUDI KARAKTERISTIK ANAK PENDERITA ISPA DI PUSKESMAS
KOTA ATAMBUA PADA BULAN MEI-JUNI TAHUN 2019
No. Sampel:
Petunjuk:
 Tidak ada jawaban yang BENAR atau SALAH.
 Jawaban Anda akan diperlukan sesuai dengan standar profesionalitas
dan etika penelitian. Oleh karena itu, Peneliti akan menjaga
kerahasiaan identitas anda.

I. Identitas Responden I. Identitas Responden

a. Nama : a. Nama :
b. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan b. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
c. Usia : tahun c. Usia : tahun
d. Berat Badan : kg d. Berat Badan : kg
e. Tinggi Badan : cm e. Tinggi Badan : cm
f. Alamat : f. Alamat :

II. Karakteristik II. Karakteristik

1. Menderita ISPA : 1. Ya 2. Tidak 1. Menderita ISPA : 1. Ya 2. Tidak
2. Dalam 1 bulan, berapa kali menderita ISPA : 2. Dalam 1 bulan, berapa kali menderita ISPA :
1. <2 kali 2. >2 kali 1. <2 kali 2. >2 kali
3. Berat Badan Lahir : 1. < 2500 2. > 2500 3. Berat Badan Lahir : 1. < 2500 2. > 2500
4. ASI Eksklusif : 1. Ya 2. Tidak 4. ASI Eksklusif : 1. Ya 2. Tidak
5. Riwayat Imunisasi : 1. Lengkap 2. Tidak Lengkap 5. Riwayat Imunisasi : 1. Lengkap 2. Tidak Lengkap
6. Status Gizi : 6. Status Gizi :
1. Gizi Buruk 2.Gizi Kurang 3. Gizi Baik 4. Gizi Lebih 1. Gizi Buruk 2.Gizi Kurang 3. Gizi Baik 4. Gizi Lebih
7. Pajanan asap rokok di rumah : 1. Ya 2. Tidak 7. Pajanan asap rokok di rumah : 1. Ya 2. Tidak
8. Penggunaan obat nyamuk bakar : 1. Ya 2. Tidak 8. Penggunaan obat nyamuk bakar : 1. Ya 2. Tidak