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Nombre:
Edad:
Sexo: M ( ) F ( )
Lugar y Fecha de Nacimiento:
Domicilio:
Grado de Instrucción:
Tiempo de Residencia en Lima:
Estado Civil:
Religión:
Ocupación:
Fecha de Evaluación:
Responsable de la atención
II.- MOTIVO DE CONSULTA: DEBE SER REDACTADA DE MANERA DE MANERA DESCRIPTIVA SIN
SUBTITULOS
Es parte del estudio de caso, referida a aquellas molestias y comportamientos que han
motivado, en la actualidad, la consulta especializada. No se refiere a toda la historia de la
dolencia, trastorno o enfermedad sino al último episodio del mismo, que según el consultante
(paciente) o su familia, requiere ayuda.
III.- ANTECEDENTES
En esta parte se anotará los episodios previos referidos sólo a la sintomatología que motivó la
consulta. Por ejemplo si el motivo de consulta es un trastorno depresivo en la ampliación se
anotarán los episodios sólo depresivos. Episodios previos referidos a otros trastornos, como
por ejemplo fobias, es anotarán en la sección antecedentes patológicos de la Historia Personal
(ver más adelante)
En esta parte se anotará la historia de la persona desde el periodo del desarrollo prenatal
(embarazo) hasta el momento de la consulta.
VI.- EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES PSÍQUICAS (Examen Mental) En este acápite se
señalan algunos ejemplos para tomar en cuenta en la realización del informe
Actitud
Atención:
a) Distraibilidad
b) Inatención
Orientación: (SI ) (NO)
Lenguaje
Pensamiento
(Del contenido)
(Del curso)
Percepción
Memoria:
Trastornos Cuantitativos
Trastornos Cualitativos
Inteligencia
Afectividad
Voluntad
Sueño:
e) Parálisis del sueño f) Sonambulismo g) Trastornos del ciclo del sueño y vigilia etc.
Conducta Alimentaria
Conducta de Eliminación
a) Enuresis b) Encopresis