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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

1. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE


Apellidos y nombres Cama Historia clínica

Sexo Fecha de nacimiento Edad completa


Mas Fem Indet Día Mes Año A M D H
Lugar de Nacimiento Procedencia Informante

Nombre del padre Nombre de la madre

Clase de usuario Tipo y número de documento


SGC Part PC RP POS, Cuál?
Otro, Cuál? R.C
Fecha de elaboración de la historia Hora de elaboración
Hora Min

2. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

3. ANTECEDENTES FAMILIARES
Diabetes Congénitos
Edad 27 Edad 25 Cáncer Epilepsias
Hipertensión Tuberculosis
Cardiovascular Tabaquismo
Asma Alcoholismo
Alergias Drogadicción
Otros: abuelo paterno y abuela materna HTA tratamiento
inespecífico

4. ANTECEDENTES PERINATALES
Embarazo controlado Embarazo normal Parto normal
Si No No sabe Si No No sabe Si No No sabe
Peso al nacer Talla al nacer Neonato sano
gr 35 cm Si No No sabe
5. ANTECEDENTES NUTRICIONALES
Lactancia materna Duración lactancia materna Edad ablactación
Si No No sabe Meses Meses
Biberón actualmente Fórmula actualmente
Si No No sabe Si No No sabe Cual
Alimentación actual:

6. DESARROLLO
Control cefálico Sonrisa social Girar (supino-prono) Sedestación sin apoyo
meses meses meses Meses
Gateo Marcha sin apoyo Primeros dientes Control esfínteres
meses meses meses Meses
Sonidos guturales Disílabos Palabras completas Frases completas
meses meses meses Meses
Comportamiento Escolaridad/rendimiento
Enérgico, normal Normal
Observaciones:

7. VACUNACIÓN (Marque y escriba la fecha. Utilice para actualizar la información en nuevas consultas)
BCG 1ª. DPT-Po 1ª. Hib Sarampión
1ª. Hep. B 2ª. DPT-Po 2ª. Hib Paperas
2ª. Hep B 3ª. DPT-Po 3ª. Hib Rubeola
3ª. Hep B 1º. Ref. DPT-Po Ref. Hib 1ª. Triple viral
2º. Ref. DPT-Po Ref. triple viral
Otras

8. ANTECEDENTES (En caso positivo, escriba el número a la derecha y describa)


1. Patológicos Si No
2. Hospitalarios Si No
3. Quirúrgicos Si No
4. Tarumatismos Si No
5. Tóxicos Si No
6. Alérgicos Si No
7. Farmacológicos Si No
8. Transfusioneales Si No
9. GO: Menarquia años Ciclos: FUR: Día Mes: Año:
Observaciones:
9. INFORMACIÓN SOCIOECONÓMICA
Ocupación del padre Ocupación de la madre Persona que cuida al niño

Padres viven juntos Tipo de vivienda Casa Apto No. Dormitorios Cama individual?
Si No No sabe Habitación Si No
Otro .
Acueducto Alcantarillado Animales
Si No Si No Si No No sabe Cual
Observaciones:

10. REVISIÓN POR SISTEMAS (Si anormal marque con una X y describa a la derecha)
Ojos
ORL
Cardiovascular
Respiratorio
Digestivo
Genito-urinario
Endocrino
Hematológico - inmunológico
Piel
Neurológico - mental

11. EXÁMEN FÍSICO


Peso Kg Perc Talla cm Perc PC cm PA cm
FC /min FR /min TA mmHg Temp °C Axi Rec Or

DESCRIPCIÓN (Si anormal, escriba el número del sistema


SISTEMA Normal Anormal
y describa los hallazgos)
1. Cabeza
2. Cara
3. Ojos
4. Oídos
5. Nariz
6. Orofaringe
7. Boca
8. Cuello
9. Tórax
10. Corazón
11. Pulmones
12. Abdomen
13. Genitourinario
14. Periné / ano
15. Osteoarticular
16. Caderas
17. Neurológico
18. Piel y franeras
19. Otros
12. ESTUDIOS COMPLEMETARIOS EFECTUADOS

13. IMPRESIONES DIAGNOSTICAS


1.
2.
3.
4.
5.
6.

14. PLAN DE ESTUDIO Y DE MANEJO

Nombre del médico Firma y sello