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INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRADESNIVELAMENTO DE SEGMENTO ST

MORAES, Pedro Ivo Marqui. Cardiologia - Manual do Residente da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), 2ª edição..
[Minha Biblioteca].

DEFINIÇÃO
A ruptura ou a erosão da placa aterosclerótica promove ativação inflamatória, agregação plaquetária, vasoconstrição e trombose
da coronária. A oclusão coronariana por tempo prolongado provoca infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAMCSST), o
que implica necessidade de reperfusão miocárdica de emergência, diferença fundamental em relação ao manejo de pacientes com
síndrome coronariana aguda sem supra de ST (SCASSST).

EPIDEMIOLOGIA
Doença arterial coronariana (DAC) é a principal causa de morte isolada no mundo. Todos os anos morrem mais de sete milhões de
pessoas vítimas de DAC. Vários estudos recentes revelaram uma redução da mortalidade após IAMCSST na fase aguda e em
longo prazo. Contudo, a taxa de mortalidade mantém-se ainda elevada. Cerca de um terço dos pacientes morre nas primeiras 24 h
após IAMCSST, sendo metade na primeira hora por taquiarritmia ventricular.

HISTÓRIA, EXAMES E ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO


O exame físico é pouco específico e deve focalizar sinais vitais, presença de estase jugular, estertores crepitantes, terceira bulha,
arritmias, sopro mitral, assimetria de pulsos, sinais de choque e de acidente vascular cerebral (AVC). A avaliação da gravidade e
do prognóstico pode ser feita pelas classificações de Killip & Kimball e de Forrester (Tabela 8.1) e do escore de TIMI (Tabela
8.2).
A eletrocardiografia deve ser realizada em até 10 min da chegada do paciente. Os critérios de elevação de segmento ST estão
discriminados no Quadro 8.1. Em pacientes com supra de ST de parede inferior, devem ser obtidas as derivações direitas e
posteriores. Observar a relação entre a localização do supra de ST no eletrocardiograma (ECG) e a provável coronária acometida
na Tabela 8.3.
Devem ser coletados exames laboratoriais (hemograma, coagulograma, função renal, eletrólitos, glicemia, perfil lipídico e
marcadores de necrose miocárdica) e obtida radiografia de tórax. Em IAMCSST, uma vez que o diagnóstico já é estabelecido pela
história clínica e pelo ECG, em nenhuma hipótese a terapêutica deve ser adiada até o resultado de exames laboratoriais.
É importante salientar que o supradesnível de segmento ST pode ocorrer em outras situações clínicas, como pericardite,
cardiomiopatia hipertrófica, síndrome de Brugada, repolarização precoce, hiperpotassemia, entre outras, que devem ser
distinguidas de IAMCSST pelo quadro clínico do paciente, pela morfologia e característica do supra de ST ao ECG e por exames
complementares.

TRATAMENTO DE INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRA DE ST


O manejo pré-hospitalar de pacientes com IAMCSST deve se basear em redes regionais de atendimento para oferecer terapia de
reperfusão rápida e eficazmente, com os esforços para realização de angioplastia primária ao maior número de pacientes possível.
As medidas gerais para o tratamento de IAMCSST são:
•Monitoramento eletrocardiográfico contínuo, de preferência na derivação de maior supra de ST
•Acesso venoso adequado
•Oferta de oxigênio a pacientes com saturação de O2 menor que 90% (I B)
•Oferta de oxigênio a todos os pacientes nas primeiras 6 h (IIa C)
•Esquema com insulina para manter a glicemia abaixo de 180 mg/dℓ, com o cuidado de não induzir hipoglicemia (I B).
Estudos experimentais demonstraram que a administração de oxigênio diminui a isquemia miocárdica e há evidências de que
diminua o supra de ST, mas não se sabe se há impacto sobre a mortalidade.
Em pacientes sem complicações, administração excessiva de O2 pode causar vasoconstrição e, àqueles com doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC), o uso de altos fluxos pode ser prejudicial.
ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS
Ácido acetilsalicílico
A dose de ataque, a todos com suspeita de síndrome coronariana aguda (SCA), é de 150 a 300 mg VO, mastigados (I A). A dose
de manutenção é de 75 a 100 mg VO, indefinidamente. As contraindicações são alergia confirmada, úlcera péptica ativa,
sangramento ativo e hemofilia. Em caso de alergia, usar clopidogrel, 300 mg VO (I B).
Inibidores do receptor P2Y12
A associação de ácido acetilsalicílico (AAS) com inibidor de P2Y12 é indicada a todos os pacientes com SCASSST por 12 meses,
salvo contraindicações ou risco elevado de sangramento (I A). Existem atualmente três medicamentos disponíveis: clopidogrel,
prasugrel e ticagrelor. Deve-se respeitar o tempo mínimo de 1 mês, exceto em casos de cirurgia de urgência.
Clopidogrel
Recomendado a pacientes que não podem utilizar ticagrelor ou prasugrel (I A). A dose de ataque é de 300 mg (exceto se paciente
> 75 anos). Após o estudo ARMYDA-2, há tendência de se recomendar dose de ataque de 600 mg para pacientes que serão
submetidos a angioplastia primária. A dose de manutenção é de 75 mg/dia. Deve ser suspenso 5 dias antes de procedimentos
cirúrgicos. É o único inibidor de P2Y12 comprovadamente seguro para pacientes submetidos à trombólise.
Prasugrel
Recomendado a pacientes com anatomia coronariana conhecida que serão submetidos à angioplastia, exceto se houver risco
elevado de sangramento ou outras contraindicações (I B). O clopidogrel necessita de conversão hepática a metabólito ativo e tem
ligação irreversível com o receptor, porém atinge efeito mais rapidamente.
A dose de ataque é de 60 mg e a de manutenção, 10 mg/dia. Deve ser suspenso 7 dias antes de procedimentos cirúrgicos. Não
deve ser administrado a pacientes com AVC/AIT prévios, com mais de 75 anos ou com peso inferior a 60 kg. O estudo TRITON-
TIMI 38 avaliou prasugrel versus clopidogrel em pacientes com SCA submetidos a estratégia invasiva, e o prasugrel apresentou
menor taxa de evento composto primário em 30 dias.
Ticagrelor
Recomendado a todos os pacientes de risco moderado a alto, mesmo os que tenham iniciado uso de clopidogrel (I B). Ao contrário
dos medicamentos apresentados anteriormente, é o fármaco que tem efeito no receptor (não necessita de conversão) e tem ligação
reversível com ele. Atinge efeito mais rápido que o clopidogrel e do mesmo modo que o prasugrel.
A dose de ataque é de 180 mg e a de manutenção, 90 mg a cada 12 h. Deve ser suspenso cinco dias antes de procedimentos
cirúrgicos. A dispneia é um efeito colateral comum (em geral na primeira semana), pode ser transitória ou persistente e grave a
ponto de levar à suspensão do uso. Bradicardia é o segundo efeito colateral mais comum.
Observação: por falta de estudos, ainda não é seguro utilizar varfarina (quando indicada) com AAS e com os inibidores do
receptor P2Y12, prasugrel e ticagrelor, devendo-se optar pelo clopidogrel.
Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa
No Brasil, existem dois medicamentos disponíveis: abciximabe e tirofibana.
A associação com antiplaquetários e anticoagulantes deve ser cautelosa, tendo em vista risco de sangramento e de isquemia (I
C). A melhor indicação é a pacientes que usam dupla antiagregação plaquetária e que apresentam grande quantidade de trombos
durante o cateterismo, além de baixo risco de sangramento (I B).
Tornou-se de uso restrito após ou durante o cateterismo cardíaco (pela maior quantidade de trombo intracoronariano). O
abciximabe deve ser administrado em bolus, 0,25 mg/kg em 10 min. A dose de manutenção é de 0,125 μ/kg/min (máximo: 10
μ/min) por 12 a 24 h. O tirofibana deve ser administrado em bolus, 0,4 μ/min por 30 min. A dose de manutenção é de 0,1
μg/kg/min por até 96 h.
ANTICOAGULANTES
No Brasil, dispõem-se de heparina não fracionada (HNF), heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) e fondaparinux. Tanto
pacientes que serão submetidos a terapia de reperfusão com fibrinolíticos quanto aqueles que realizarão angioplastia primária
devem receber anticoagulação (classe I), assim como pacientes não submetidos a terapia de reperfusão (IIa).
A recomendação para utilização de heparina foi modificada em relação à última guideline de IAMCSST após publicação de
diversos estudos. Concluiu-se que a utilização de enoxaparina por oito dias ou até alta hospitalar é superior à utilização de HNF
por dois dias em pacientes submetidos à fibrinólise com qualquer fibrinolítico.
Portanto, pacientes submetidos a fibrinólise devem receber anticoagulação por, pelo menos, 48 h (I C) e, preferencialmente,
durante toda a hospitalização por até 8 dias (exceto HNF, pelo risco de trombocitopenia induzida). Os principais anticoagulantes
utilizados são as heparinas (não fracionada ou enoxaparina) e fondaparinux (inibidor do fator Xa).
Não é necessário manter a anticoagulação plena após a angioplastia da coronária culpada, exceto se houver outras indicações
precisas, como trombo em VE ou fibrilação atrial. Além disso, a substituição de um anticoagulante por outro não é recomendada
(III B) por ocasionar maior do risco de sangramento.
ANALGÉSICOS
Nitratos
Medida inicial para alívio da dor anginosa (I C). Dinitrato de isossorbida, sublingual, até três doses de 5 mg a cada 5 min ou
nitroglicerina intravenosa (indicada ao tratamento de dor persistente ou hipertensão com dor anginosa). Iniciar com 5 a 10 μ/min.
Incrementos de 5 a 10 μ/min até melhora da dor, hipotensão ou cefaleia não tolerada.
As contraindicações aos nitratos são hipotensão (PAS < 90 mmHg), suspeita de infarto de ventrículo direito, uso de inibidor
da fosfodiesterase 5 nas 24 a 48 h anteriores (p. ex., sildenafila).
Morfina
Segura e eficaz em analgesia, além de ansiolítico e venodilatador (tendência à hipotensão). Útil para alívio da dor na falha do
nitrato ou na recorrência da dor (I C). A dose é de 2 a 4 mg IV, com incrementos de 2 a 8 mg, a cada 5 a 15 min. Depressão
respiratória pode ser revertida com naloxona (0,4 a 0,8 mg IV).
OUTRAS MEDICAÇÕES
Betabloqueadores
Reduzem a mortalidade por SCA. Usar em todos os pacientes, salvo contraindicações, preferencialmente por via oral (I B). A
administração por via intravenosa é reservada para tratamento da dor anginosa e da taquicardia. Manter indefinidamente, salvo
contraindicações ou efeitos adversos intoleráveis.
Os medicamentos para uso oral são: propranolol, 20 a 80 mg, a cada 12 h ou a cada 8 h; atenolol, 50 a 200 mg, 1 a 2
vezes/dia; metoprolol, 50 a 100 mg, a cada 12 h; carvedilol, 25 a 50 mg, a cada 12 h (sobretudo se houver insuficiência cardíaca
ou FE < 40%); bisoprolol, 2,5 a 10 mg, 1 vez/dia.
O fármaco para uso intravenoso é metoprolol, 5 mg em 5 min; repetir em intervalos de 5 a 10 min (máximo de 15 mg).
As contraindicações para o uso de betabloqueadores incluem história de broncospasmo grave; bloqueio atrioventricular de
2o ou 3o grau; IC descompensada; Killip > 1; risco elevado de choque cardiogênico (> 70 anos, FC < 60, FC > 110, PAS < 90);
devem ser evitados inicialmente em infartos grandes com potencial de disfunção miocárdica, principalmente intravenosos,
segundo dados do estudo COMMIT. Podem ser mantidos em pacientes que já fazem uso deles se não estiverem em Killip III ou
IV (I B).
Bloqueadores do canal de cálcio
Os não di-hidropiridínicos devem ser usados em pacientes com contraindicação ao betabloqueador (I B); os di-hidropiridínicos
devem ser empregados para angina variante vasoespástica (Prinzmetal) (I B). Até o momento, não há estudos que demonstrem
redução de mortalidade.
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) mostram benefício para utilização a longo prazo. Antes de introduzir o
medicamento, aguardar estabilização do paciente (primeiras 24 a 48 h do evento).
É mais indicada a pacientes com risco intermediário ou alto com infarto de parede anterior e disfunção miocárdica (I A),
diabéticos (I A) e hipertensos (I A) e para uso rotineiro em todos os pacientes (IIa B).
Usar bloqueadores dos receptores da angiotensina se houver contraindicação ao IECA.
Antagonistas da aldosterona
Para pacientes pós-IAM com FE < 40% ou com diabetes melito. Reduzem desfechos cardiovasculares, inclusive mortalidade.
Associar com IECA. São contraindicados se Cr > 2 a 2,5 mg/dℓ e K > 5.
Estatinas
Indicadas a todos os pacientes. Reduzem a taxa de novos eventos cardiovasculares, devendo ser prescritas durante a internação
para facilitar adesão depois da alta. Dê preferência para as estatinas de alta potência (atorva ou rosuvastatina). Têm efeito
pleoitrópico anti-inflamatório e com melhora da função endotelial. Os principais medicamentos são:
•Sinvastatina: 40 mg/dia
•Atorvastatina: 40 a 80 mg/dia
•Rosuvastatina: 10 a 20 mg/dia.
Deve ser dosado o perfil lipídico de todos os pacientes em até 24 h da hospitalização. O colesterol LDL (low-density
lipoprotein) deve ser mantido abaixo de 70 mg/dℓ (I A). Se os níveis de LDL estiverem acima desse valor, deve-se iniciar ou
intensificar a terapia hipolipemiante (I A).
Anti-inflamatório não esteroides
Os anti-inflamatórios não esteroides (AINE) não devem ser administrados porque estão associados a aumento da mortalidade,
reinfarto, hipertensão, insuficiência cardíaca e ruptura miocárdica.
TERAPIAS DE REPERFUSÃO
Logo após o diagnóstico, o paciente deve ser avaliado para estratégia de reperfusão (fibrinólise ou angioplastia primária). Fatores
a serem considerados para escolha (Tabela 8.4):
•Tempo desde o início dos sintomas
•Risco associado ao infarto agudo do miocárdio
•Risco e contraindicações à fibrinólise (Quadro 8.2)
•Tempo necessário para angioplastia primária.
Se o tempo de sintomas for inferior a 3 h e não houver atraso para angioplastia, estudos como o STREAM mostraram não
existir diferença para mortalidade entre as duas estratégias.
A fibrinólise deve ser iniciada em até 30 min (tempo porta-agulha) da chegada do paciente.
Entre os fibrinolíticos disponíveis, alteplase e tenecteplase são similares e mais eficazes que a estreptoquinase, mas são mais
caros (Tabela 8.5).
Os tipos de angioplastia são:
•Primária: não precedida de fibrinolítico; superior à fibrinólise em pacientes com mais de 3 h do início dos sintomas. Deve ser
realizada em até 90 min (tempo porta-balão) da chegada do paciente ao serviço e, preferencialmente, em até 1 h nos serviços
com hemodinâmica ou se houver IAM extenso
•Resgate: estratégia de recanalização mecânica após insucesso de terapêutica fibrinolítica (supra de ST com redução inferior a
50% após 60 min do início do trombolítico ou manutenção de dor, ou instabilidade hemodinâmica ou elétrica)
•Estratégia fármaco-invasiva: atualmente, todos os pacientes trombolisados devem ser transferidos a um hospital com
laboratório de hemodinâmica para estratificação invasiva, de preferência em 3 a 24 h, para avaliação da anatomia coronariana e
revascularização complementar (angioplastia, cirurgia ou manutenção do tratamento clínico).

COMPLICAÇÕES DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRA DE ST


As principais complicações do IAMCSST são:
•Arritmias: tanto bradi quanto taquiarritmias
•Infarto de VD de manifestação clínica: mortalidade de até 30%; deve-se corrigir hipotensão com hidratação (1 a 2 ℓ de
cristaloides) e inotrópico associados ou não a vasopressores, a depender da pressão arterial média (PAM); evitar nitratos e
buscar reperfusão precoce
•Insuficiência cardíaca e choque cardiogênico: instituir medidas que incluam suporte intensivo e respiratório, diureticoterapia
intravenosa, inotrópicos, vasopressores, a depender da PAM, e dispositivo de assistência circulatória mecânica (o balão intra-
aórtico é o mais usado)
•Tromboembolia: embolia de trombo mural originando AVC e obstruções arteriais diversas
•Complicações mecânicas pós-IAM: ruptura de septo interventricular, ruptura de parede livre, aneurisma de VE, insuficiência
mitral com ou sem ruptura de músculo papilar
•Pericardite: precoce ou tardia, essa última conhecida como síndrome de Dressler – de caráter autoimune e tardio (após 1 a 2
semanas do IAM).

CUIDADOS APÓS A ALTA HOSPITALAR


É muito importante a orientação aos pacientes em programação de alta hospitalar sobre aspectos como mudança de estilo de vida,
dieta adequada, cessação de tabagismo e etilismo, adesão medicamentosa, prevenção secundária, vacinação para influenza (I C),
controle de comorbidades como hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito, dislipidemia, hiperuricemia, obesidade; prescrição
adequada de exercícios; orientação sobre atividade sexual e definição de critérios para reabilitação cardiovascular.

MORAES, Pedro Ivo Marqui. Cardiologia - Manual do Residente da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), 2ª edição..
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