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Pie y artritis reumatoide

J. Damiano

La lesión del pie en la artritis reumatoide (AR) constituye la localización más frecuente-
mente sintomática, después de la de la mano, tanto al comienzo de la enfermedad como
durante su evolución. Hoy se dispone de medios que permiten diagnosticar la enferme-
dad de forma más precoz. En el plano biológico, los anticuerpos antipéptidos cíclicos
citrulinados (anticuerpos anti-CCP o ACPA) prestan una ayuda considerable debido a su
gran especificidad por la AR. Forman parte de los nuevos criterios de diagnóstico de esta
afección. Respecto a las pruebas de imagen, la ecografía osteoarticular y la resonancia
magnética (RM) se han hecho muy útiles para la búsqueda de sinovitis y el diagnóstico
precoz de la enfermedad, así como para la detección de erosiones óseas antes de que
sean visibles en las radiografías simples. El tratamiento médico de la AR se ha visto trans-
formado por la aparición de nuevos tratamientos de fondo notablemente eficaces: las
bioterapias. Sin embargo, el tratamiento podológico específico no debe descuidarse. Si
el tratamiento médico se revela insuficiente, la cirugía ocupa un lugar considerable para
recuperar una mejor función de la marcha.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Pie; Tobillo; Artritis reumatoide; Tratamientos; Ortesis plantares

Plan lesión osteocartilaginosa o estructural, frecuente y a

menudo considerable sin un tratamiento eficaz, respon-
■ Introducción 1 sable de una alteración funcional y de la calidad de vida.
En muchos casos afecta a los pies. Es fundamental poder
■ Datos epidemiológicos 1 diagnosticar y tratar de forma precoz esta afección poten-
■ Medios diagnósticos 2 cialmente grave en el aspecto funcional, pues hoy se
Clínica 2 dispone de tratamientos de fondo como el metotrexato
Laboratorio 2 y, sobre todo, las bioterapias, que permiten alcanzar remi-
Pruebas de imagen 2 siones y evitar los perjuicios estructurales.
■ Lesiones posibles del pie y el tobillo 3
Lesión del antepié 3
Lesión del mediopié 4
Lesión del retropié y del tobillo 4  Datos epidemiológicos
■ Evolución 5
■ Principios terapéuticos 5 Por ejemplo en Francia, la prevalencia de la AR se estima
Tratamiento médico por vía general 5 en el 0,3% y su incidencia anual, en 90 casos por 1 millón
Infiltraciones locales 8 de habitantes [1] . En promedio, afecta tres veces más al
Ortesis plantares, ortoplastias, adaptación del calzado, sexo femenino. La AR comienza en general alrededor
kinesiterapia y cuidados de pedicura 8 de los 45-50 años, pero no es infrecuente observarla en
Tratamiento quirúrgico 8 pacientes jóvenes e incluso en ancianos. Se trata de una
■
sistémica que puede producir manifestaciones extraarti-
Conclusión 10
culares [2, 3] como nódulos reumatoideos, lesión pulmonar
y vasculitis. Estas manifestaciones no se detallarán en este
artículo.
La AR es el reumatismo inflamatorio crónico que afecta
 Introducción con más frecuencia al pie [4] , en el que puede quedar loca-
lizada durante mucho tiempo. Durante la evolución de la
La artritis reumatoide (AR) es la afección más común enfermedad, el pie está afectado en el 80% de los casos [5] .
entre los reumatismos inflamatorios crónicos del adulto. La localización de la AR en el pie disminuye claramente
Su evolución es potencialmente destructiva, con una la capacidad funcional del paciente [6] .

EMC - Podología 1
Volume 14 > n◦ 2 > abril 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(12)61956-7
E – 27-080-A-10  Pie y artritis reumatoide
 Medios diagnósticos
Clínica
El diagnóstico de la AR puede plantear dificultades al
principio, sobre todo si la única lesión es la de los pies. La
dificultad reside en tratar de distinguir una AR incipiente
de otro reumatismo inflamatorio [3, 7] y, ante todo, de una
espondiloartropatía (en particular, la artritis psoriásica)
[8–10]
. Este diagnóstico debe enfocarse muy especialmente
en la búsqueda de signos asociados, tanto articulares como
extraarticulares. Es evidente que el contexto de apari-
ción de las metatarsalgias es de gran ayuda. La presencia
concomitante de dolores articulares, con lesión bilate-
ral de aspecto inflamatorio de las metatarsofalángicas,
orienta de entrada hacia una AR incipiente. En cambio,
las metatarsalgias asimétricas hacen pensar más bien en
una espondiloartropatía, lo mismo que la presencia o un
antecedente de dedos en «salchicha» (ausentes en la AR),
talalgias, oligoartritis asimétrica de los miembros inferio-
res, dolor en las nalgas de forma alternativa o incluso
lumbalgias de índole inflamatoria. Otros elementos con
igual valor de orientación son los signos extraarticula-
res como la psoriasis (lesión cutánea, ungueal, pustulosis
palmoplantar), uveítis y enfermedad inflamatoria crónica
intestinal.
También es fundamental distinguir las metatarsalgias
de origen inflamatorio de los dolores de origen mecá-
nico [11] . Las metatarsalgias mecánicas, por sobrecarga
subcapital metatarsiana [12] , son mucho más frecuen-
tes. Se localizan básicamente en las metatarsofalángicas
(MTF) segunda y tercera, favorecidas por una insuficien-
cia del primer radio (hallux valgus o rigidus). La dificultad
reside en que las metatarsalgias de origen inflamatorio no
provocan dolores nocturnos. Frente a estas dificultades
diagnósticas, los datos complementarios, biológicos y de
las pruebas de imagen serán especialmente útiles [13] .
Laboratorio
Un síndrome inflamatorio biológico que se manifiesta
por un aumento de la velocidad de sedimentación globu-
lar (VSG) y de la proteína C reactiva (CRP) es un signo
de actividad de la AR. Sin embargo, no es obligatorio,
teniendo en cuenta que sólo se afectan pequeñas articula-
ciones. Su inexistencia no descarta, por tanto, una AR. El
factor reumatoideo (FR) ayuda al diagnóstico en caso de
poliartritis, pero tanto su sensibilidad como su especifi-
cidad son insuficientes. Además, la prevalencia aumenta
con la edad, aun en ausencia de enfermedad. Los anti-
cuerpos antiproteínas citrulinadas (Ac anti-CCP o ACPA)
tienen un valor predictivo positivo elevado. La produc-
ción de estos autoanticuerpos es muy específica de la AR
(95%), pero sólo se encuentran en alrededor del 60% de
los casos. Así pues, existen verdaderas AR sin anticuerpos
detectables, en cuyo caso se las denomina seronegativas.
Pruebas de imagen
Radiografía simple
La radiografía simple de los pies (en proyección antero-
posterior, oblicua y lateral) en formato 1/1 ocupa un lugar
de elección en la valoración de las lesiones estructurales de
la AR, tanto en términos de diagnóstico de certeza como
para el seguimiento estructural (Fig. 1).
Según las recomendaciones de la Haute Autorité de
Santé (HAS), publicadas en 2007 con relación a la con-
ducta frente a la AR en la fase inicial, la radiografía simple
es la prueba de primera elección ante una sospecha de AR
incipiente, en busca de erosiones [14] . Por lo general, no
revela ninguna anomalía en las formas recientes. Hay que
centrarse siempre en buscar una lesión erosiva precoz en la
2 EMC - Podología
Figura 1. Erosiones de la cabeza del quinto metatarsiano y
luxación de la segunda metatarsofalángica (MTF2).
cara lateral de las quintas cabezas metatarsianas [15] . Estas
placas sirven de referencia para el seguimiento posterior
en búsqueda de alteraciones estructurales. Se recomienda
un control radiográfico cada 6 meses en los dos primeros
años y después, de forma más espaciada [16] .
Ecografía y resonancia magnética
El interés de la ecografía y la resonancia magnética
(RM) reside en que pueden informar sobre la presencia
de lesiones inflamatorias subclínicas [17, 18] y de lesiones
estructurales aún no detectables en la radiografía simple
[19]
.
Ecografía osteoarticular
La ecografía osteoarticular ocupa un lugar muy impor-
tante en el diagnóstico y el seguimiento de la AR [20] .
Se debe efectuar con un transductor lineal de alta fre-
cuencia, de 12-18 MHz, en modo B y Doppler potencia
o energía. La ecografía debe centrarse en distinguir un
derrame articular de una sinovitis, detectar una sinovitis
activa con ayuda del Doppler potencia, buscar erosiones
óseas o una bursitis asociada y analizar el cartílago, los ten-
dones y la placa plantar. La sinovial normal se visualiza
como una línea fina de ecogenicidad parecida a la de los
tendones adyacentes y sin hiperemia visible en Doppler.
El grupo Outcome Measures in Rheumatology Clinical
Trials (OMERACT) [21] ha definido un derrame intraarticu-
lar como una estructura anómala hipoecoica o anecoica
con relación al tejido adiposo subcutáneo, que puede ser
comprimida y no presenta hiperseñal en Doppler.
La hipertrofia sinovial es un tejido paraarticular hipoe-
coico con relación al tejido adiposo subcutáneo, poco
compresible, que puede presentar hiperemia en el Dop-
pler. La estimación es semicuantitativa, con asociación
de derrame, sinovitis y vascularización de la sinovial en
Doppler.
Las erosiones se buscan de manera sistemática en el
borde lateral de la cabeza del quinto radio. Se definen
como una irregularidad clara con interrupción cortical
y se presentan a modo de un defecto óseo de contornos
anfractuosos, visible en dos planos distintos [21] . A veces
están ocupadas por tejido sinovial, cuya vascularización
en modo Doppler expresa su carácter activo [22] . La eco-
grafía detecta las erosiones de forma más precoz y más a
menudo que la radiografía [23] .
De forma sistemática, la exploración de las MTF se cen-
tra en la detección de sinovitis, acoplada al estudio de las
manos [24] , lo que permite decidir de manera precoz la ins-
tauración de un tratamiento de fondo [25] . En caso de duda
clínica acerca de la presencia de una sinovitis, hoy se reco-
mienda la ecografía [14] . Su interpretación, sin embargo,
debe ser muy prudente. Las alteraciones mecánicas de
 Pie y artritis reumatoide  E – 27-080-A-10

Cuadro 1.
Criterios diagnósticos para la artritis reumatoide del American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism
(ACR/EULAR), 2010. La puntuación necesaria para responder a estos criterios ACR/EULAR debe ser superior a 6.
Serología FR y ACPA negativos 0
FR o ACPA positivos con índices bajos 2
FR o ACPA positivos con índices altos 3
Síndrome inflamatorio VSG y CRP normales 0
VSG o CRP aumentadas 1
Duración de la enfermedad <6 semanas 0
>6 semanas 1
Articulaciones afectadas 1 gran articulación 0
2-10 grandes articulaciones 1
1-3 pequeñas articulaciones (con o sin lesión de una gran articulación) 2
4-10 pequeñas articulaciones (con o sin lesión de una gran articulación) 3
>10 articulaciones (de las cuales al menos una es pequeña) 5

VSG: velocidad de sedimentación globular; CRP: proteína C reactiva; FR: factor reumatoideo; ACPA: anticuerpos dirigidos contra los péptidos citruli-
nados.

las MTF pueden ser la causa de anomalías ecográficas a
modo de derrame, modificaciones articulares e hipertrofia
sinovial, en algunos casos hipervascularizada en Doppler
potencia. Estas alteraciones no deben orientar de forma
errónea hacia una AR.
La ecografía también puede demostrar otras lesiones.
En presencia de dolores o incluso de tumefacción en un
espacio intercapitometatarsiano, un barrido sagital y axial
de la cara plantar permite buscar una bursitis visible a
modo de un relleno hipoecoico, hipervascularizado en
Doppler. Las tenosinovitis, sobre todo del tendón tibial
posterior, se detectan fácilmente por ecografía en corte
axial y longitudinal.
En caso de talalgia posterosuperior, se busca una bursi-
tis retrocalcánea, a veces asociada a una erosión calcánea
posterosuperior. Las talalgias plantares reumatoides son
infrecuentes [26] y tendrían relación con una bursitis
situada por debajo del calcáneo.
Resonancia magnética
La disponibilidad de la RM es menor y su coste, más
elevado. Es posible observar lesiones de AR en los pies
cuando la exploración de las manos y las muñecas es
normal, lo que justifica la RM de los pies en caso de sos-
pecha clínica de AR [27] . Permite valorar las sinovitis, las
erosiones y las lesiones tendinosas, al igual que la eco-
grafía, pero con la ventaja adicional de poder detectar el
edema del hueso esponjoso, elemento precursor (aunque
reversible) de las erosiones [28] . El grupo OMERACT [29, 30]
recomienda dos tipos de secuencias clásicas. La secuen-
cia potenciada en T1 permite visualizar las erosiones en
detalle. La inyección de gadolinio realza la señal de las
lesiones hipervascularizadas (edema intraóseo, contenido
de las erosiones, sinovitis y tenosinovitis) en las secuen-
cias potenciadas en T1 y las individualiza en los tejidos
circundantes. Incluso en las pequeñas articulaciones, la
RM permite distinguir la sinovitis inflamatoria realzada de
una sinovitis fibrosa «inactiva», que puede ser gruesa pero
permanecer en hiposeñal tras la inyección de gadolinio.
Ahora están disponibles nuevos criterios del American
College of Rheumatology/European League Against Rheu-
matism (ACR/EULAR), 2010 (Cuadro 1).
Permiten la clasificación en AR posible de un paciente
que tenga por lo menos una sinovitis [31] .
 Lesiones posibles del pie y
el tobillo
Para cada localización se describen los signos de
observación posible al comienzo de la enfermedad y
luego en la fase de estado, señalando lo que podría
ser la evolución natural de la enfermedad en ausencia de
un seguimiento regular y de un tratamiento adecuado.
Lesión del antepié
Al comienzo de la enfermedad, los primeros signos son
habitualmente las metatarsalgias bilaterales, simétricas,
que no despiertan por la noche pero se manifiestan con los
primeros pasos. El dolor suele mejorar después de un lapso
equivalente al desentumecimiento matinal de las grandes
articulaciones afectadas por una artritis. Esta lesión sería
la manifestación inaugural de la AR en el 10-25% de los
casos. En la inspección se busca un relleno de los espa-
cios intermetatarsianos, sobre el dorso del pie, e incluso
un aspecto discretamente eritematoso relacionado con las
artritis de las MTF, en ocasiones asociadas a bursitis inter-
capitometatarsianas.
Es posible apreciar también de modo global una lesión
de estas estructuras, aunque con menos precisión, por
compresión transversal de los metatarsianos, denominada
prueba de compresión o squeeze test.
La palpación entre dos dedos, uno sobre la cara dor-
sal del pie y el otro sobre la planta, se dirige a despertar
dolor con la presión de cada MTF. Estas maniobras deben
interpretarse con prudencia, pues no son específicas de la
AR y pueden causar dolor en pacientes no afectados por
un reumatismo inflamatorio si la palpación es demasiado
fuerte.
En una fase más tardía y avanzada, puede apare-
cer o intensificarse un hallux valgus, lo mismo que la
deformación en varo del primer metatarsiano. El ante-
pié se extiende y las cabezas metatarsianas esbozan una
prominencia plantar. Las subluxaciones, y después las
luxaciones completas de las MTF con caída de la cabeza
del metatarsiano hacia el suelo son la causa del aspecto
de antepié redondo (Fig. 2). De forma típica, la defor-
mación evoluciona hacia un antepié triangular (Fig. 3)
con desviación en sentido peroneo de los dedos y quin-
tus varus (deformación del quinto dedo opuesta a la del
hallux valgus).
También pueden producirse otras deformaciones: ante-
pié con desviación peronea de todos los dedos, formas en
las que el hallux conserva su eje, deformaciones anárqui-
cas de los dedos y, con menos frecuencia, desviación tibial
de los dedos. Los dedos se deforman en garras, al principio
reducibles y después irreducibles. Las lesiones cutáneas
consisten en hiperqueratosis con callosidades y durezas,
sobre todo de localización dorsal en las articulaciones
interfalángicas proximales. La atrofia de la almohadilla
plantar anterior aumenta los dolores al apoyar el antepié;
localmente, pueden desarrollarse zonas de hiperquerato-
sis dolorosa (Fig. 4).

EMC - Podología 3
E – 27-080-A-10  Pie y artritis reumatoide
Figura 2. Antepié redondo.
Figura 3. Antepié triangular visto de frente.
La desaparición del apoyo pulpar de los dedos y la
verticalización de los metatarsianos se acompañan de
un antepié redondo adquirido, que se agrava y provoca
metatarsalgias que, en general, afectan a los metatarsia-
nos centrales. Todas estas deformaciones, además de ser
antiestéticas, causan dolores muy intensos en las zonas
de apoyo y de roce, que obligan a modificar el cal-
zado y son difícilmente compatibles con una marcha
normal.
Lesión del mediopié
Las lesiones del tarso, por delante de la articulación
transversa del tarso de Chopart y por detrás de la arti-
culación tarsometatarsiana de Lisfranc, aumentan de
frecuencia con la duración de la enfermedad y afectan a
alrededor del 50% de los pies tras 10 años de evolución
[32]
. Pueden estar comprometidas todas las articulaciones
del tarso, con pinzamiento de las interlíneas, desminera-
lización y erosiones (Fig. 5) y una posible evolución hacia
la anquilosis.
Desde el punto de vista clínico, la lesión es aquí más
insidiosa y causa molestias en el desarrollo del paso, así
como una tumefacción global que puede dificultar la loca-
lización de una sinovitis o una tenosinovitis. En este caso,
la ecografía es muy útil.
4 EMC - Podología
Figura 4. Zonas de hiperqueratosis plantar en un antepié
triangular.
Figura 5. Lesión de la interlínea de Lisfranc en su parte interna.
Lesión del retropié y del tobillo
La lesión del retropié es frecuente, pero rara vez es la
primera manifestación. La mayoría de las veces, es con-
secutiva a una lesión de las articulaciones MTF. En el
retropié, las articulaciones afectadas son, por orden de
frecuencia, la astragaloescafoidea, la astragalocalcánea o
subastragalina y, por último, la calcaneocuboidea. Todas
ellas forman el par de torsión, especialmente importante
en la biomecánica del pie. La astragalocrural se afecta rara
vez [33, 34] . La deformación más común del retropié reu-
matoide es el pie plano valgo (Fig. 6), primero reducible
y luego estable e irreducible. Por lo general, su causa es la
lesión del par de torsión.
Todos los tendones del retropié pueden sufrir una teno-
sinovitis, pero se afecta con preferencia el tendón del
músculo tibial posterior. La tenosinovitis es frecuente,
tanto como las lesiones propias del tendón, que pueden
llegar incluso a su ruptura [35, 36] . Se manifiesta por una
tumefacción retromaleolar medial con dolor a la palpa-
ción, al estiramiento y a la contracción contrariada. La
insuficiencia del tendón tibial posterior se investiga en
descarga, así como en bipedestación, y se analiza la vari-
zación del retropié cuando el paciente se eleva sobre la

Figura 6. Pie plano valgo izquierdo.
punta de los pies. La asociación con un síndrome del túnel
tarsiano, con compresión del nervio tibial posterior por la
tenosinovitis del tibial posterior, se sospecha en presencia
de parestesias de los dedos.
Mucho más raramente, en la AR pueden aparecer talal-
gias debido a una bursitis infra o retrocalcánea. Sin
embargo, hay que recordar que estas talalgias de origen
inflamatorio deben hacer pensar, ante todo, en una espon-
diloartropatía. Los nódulos reumatoides son formaciones
subcutáneas, induradas y redondeadas, que pueden apa-
recer sobre el tendón calcáneo o en las zonas de presión.
Antes formaban parte de los criterios de diagnóstico de la
AR. Su tratamiento específico debe evitarse, a menos que
se presenten complicaciones locales (erosiones, infección,
dolores por presión excesiva).
 Evolución
La evolución típica consiste en recidivas sucesivas de la
enfermedad. Además, si el dolor se despierta con el apoyo
y su localización es más bien ósea que articular, debe pen-
sarse siempre en una fractura de esfuerzo. La RM permite
diagnosticar estas fracturas de forma precoz. Se han iden-
tificado factores de pronóstico desfavorable que impulsan
a tratar una AR incipiente de modo enérgico. Se trata de la
presencia y la intensidad del índice de anticuerpos anti-
CCP y de FR, de la magnitud del síndrome inflamatorio
biológico, del número de articulaciones con sinovitis y de
la aparición precoz de erosiones. Los adelantos realizados
en el tratamiento médico de la AR permiten frenar su evolu-
ción con más frecuencia y de manera significativa. Desde
luego, los controles radioclínicos periódicos son indispen-
sables, en particular en el pie, para la detección precoz de
deformaciones o alteraciones articulares.
“ Advertencia
Debe desconfiarse de un seguimiento sólo con la
DAS 28 (Disease Activity Score referida a 28 articu-
laciones), base del seguimiento clínico de la AR,
pues no tiene en cuenta el pie ni el tobillo, que
deben ser objeto de una atención especial.
Sin un tratamiento eficaz, la AR corre el riesgo de avan-
zar hacia el agravamiento progresivo de las deformaciones
por destrucción sucesiva de las estructuras de contención
articular.
Las deformaciones se tornan estables de forma pro-
gresiva y se hacen cada menos reducibles, debido a la
asociación de una rigidez articular en posición defectuosa
EMC - Podología
Pie y artritis reumatoide  E – 27-080-A-10
y una retracción tendinocutánea [37] . La descompensación
dolorosa y funcional de estas deformaciones se produce
con rapidez. Cuando las articulaciones están alteradas,
pero la AR ya no es activa, pueden producirse lesiones
artrósicas secundarias. Estas manifestaciones reducen gra-
dualmente la autonomía de los pacientes, como lo haría
una lesión de las articulaciones de sustentación (cadera o
rodilla). Por último, en los pacientes que además tienen
una prótesis de cadera o rodilla, los apoyos excesivos pue-
den generar infecciones que comprometen el futuro de
dichas prótesis [38] .
 Principios terapéuticos
Tratamiento médico por vía general
El tratamiento de la AR se basa hoy en nuevos conceptos
y medicamentos que se indican en una escalada terapéu-
tica ajustada a la actividad y la gravedad potencial de la
enfermedad [39] . Está bien establecida la utilidad de un
tratamiento farmacológico extremadamente precoz, entre
los 3-6 primeros meses de la enfermedad, así como la de
tratamientos más potentes y precoces, y la necesidad de
un control periódico y riguroso (tight control) de la activi-
dad clínica de la enfermedad, basado en índices objetivos.
El control de la progresión radiográfica de los posibles
daños estructurales es igualmente necesario. Estos prin-
cipios generales se aplican a la lesión del pie y el tobillo.
El objetivo es inducir una remisión clínica y prevenir la
degradación estructural radiográfica, con la búsqueda per-
manente del tratamiento óptimo mediante adaptaciones
terapéuticas, hasta obtener la actividad más baja posible
de la enfermedad y, de manera ideal, hasta su remisión.
Los tratamientos farmacológicos de la AR consisten,
por un lado, en los medicamentos con fines sintomáti-
cos (analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos [AINE],
corticoides) y, por otro, en los llamados tratamientos de
fondo, capaces de frenar la evolución de la enfermedad.
La acción de estos últimos no es inmediata, sino más o
menos diferida en algunas semanas.
Tratamientos sintomáticos
Analgésicos
Los analgésicos están indicados a menudo en la AR. El
que más se usa es el paracetamol en dosis de 2-4 g/d.
Si resulta insuficiente, puede recurrirse a los analgésicos
de nivel 2. Los morfínicos se usan de modo excepcio-
nal, salvo en caso de dolores agudos y no controlados
por los demás medicamentos, y se administran durante
un período corto. Hay que advertir al paciente que debe
evitar los AINE de venta libre comercializados en dosis
bajas como analgésicos (ibuprofeno, naproxeno), ya que
pueden potenciar los efectos secundarios de los AINE que
puedan haberse prescrito aparte.
Antiinflamatorios no esteroideos
Los AINE que se recomiendan para la AR son nume-
rosos y se usan mucho debido a sus efectos analgésico
y antiinflamatorio. Suele recurrirse a las formas de libera-
ción sostenida, pues permiten limitar el número de tomas
diarias. La toxicidad de los AINE es sobre todo diges-
tiva; la iatrogenia inherente a su uso es responsable de
la mortalidad vinculada a la AR. Los coxibs son inhibi-
dores selectivos de la ciclooxigenasa (COX) de tipo 2 y
han demostrado su capacidad para reducir entre el 50-
80% el riesgo de complicaciones digestivas graves [40, 41] .
Aunque la principal diferencia entre los AINE comunes
y los coxibs reside en la tolerancia digestiva, los demás
efectos adversos de estos productos serían globalmente
comparables, en especial con relación al riñón y al sis-
tema cardiovascular. Un aumento del riesgo trombótico,
observado en estudios a largo plazo, parece aplicarse a
todos los AINE, ya se trate de «clásicos no selectivos» o de
5
E – 27-080-A-10  Pie y artritis reumatoide
coxibs [42] . Por tanto, se recomienda prestar especial aten-
ción a los pacientes con antecedentes cardiovasculares
como infarto del miocardio o accidente cerebrovascular
y limitar lo máximo posible la dosis y la duración de estos
tratamientos. Las recomendaciones respecto al uso de los
AINE han sido motivo de revisión por la Agence Française
de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, actualizaciones
que pueden consultarse en internet (www.afssaps.fr). Hay
que estar atentos a los pacientes ya tratados con aspirina
en dosis bajas en calidad de antiagregante plaquetario. Su
interrupción expone al riesgo trombótico, pero su asocia-
ción a los AINE aumenta la toxicidad digestiva de éstos.
Glucocorticoides
La corticoterapia es muy útil en la AR. Sus indicaciones
han progresado mucho en los últimos años. Su acción sin-
tomática rápida y potente puede favorecer el control de
algunas situaciones difíciles [43] . Antes se consideraba que
la corticoterapia tenía un efecto suspensivo sobre los sín-
tomas, pero que carecía de acción sobre la destrucción
articular. Hay estudios en los que se demostró que, en
dosis baja, la corticoterapia prolongada podría frenar la
destrucción osteocartilaginosa [44] . Este efecto, que parece
actuar sobre todo al comienzo de la enfermedad, es sin
embargo discutido [45] . La corticoterapia intravenosa en
dosis alta (bolo de corticoides) puede usarse en caso de
recidiva articular con sinovitis múltiples y especialmente
invalidantes, con posible lesión de los pies (y a menudo
también de otras articulaciones). Se usa entonces la metil-
prednisolona en una dosis variable de 1 mg/kg a 1 g/d
durante 1-3 días seguidos. La corticoterapia oral se basa
en los derivados de la prednisona y de la prednisolona. La
dosis inicial es muy variable y depende del cuadro clínico.
La mayoría de las veces es del orden de 10-15 mg al día
de un equivalente de la prednisona, dosis que se reduce
de modo progresivo hasta la dosis mínima eficaz de más
o menos 0,1 mg/kg/d, tratando de acercarse a la dosis de
5 mg/d. Esta corticoterapia necesita un régimen hiposó-
dico, pobre en grasa y glúcidos, si es prolongada y superior
a 7,5 mg/d. No hay que olvidar la prevención de la osteo-
porosis inducida por corticoides con un bifosfonato, así
como un posible suplemento de calcio y vitamina D. Aun-
que la corticoterapia puede ser muy útil, hay que saber
prescribir las dosis mínimas eficaces y limitadas en el
tiempo para disminuir la morbilidad ósea y cardiovascular
(infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares).
Tratamientos de fondo
Se atribuye el término de tratamiento de fondo de la
AR a un medicamento con un efecto sintomático pro-
longado y, en teoría, un efecto sobre la evolución de la
enfermedad, con la capacidad de retardarla y combatir
la progresión de las destrucciones articulares visibles en
la radiografía. Los anglosajones usan la expresión disease
modifying anti rheumatic drug (DMARD). En la actualidad,
la evaluación clínica de la respuesta terapéutica y de la efi-
cacia de los tratamientos de fondo se basa en el número
de articulaciones dolorosas, de forma espontánea o a la
palpación, así como en el número de articulaciones tume-
factas. Esta apreciación es a veces difícil en el pie, por
lo que la ecografía o la RM (si es necesaria) prestan una
gran ayuda. La inducción de una remisión clínica es un
objetivo principal en el tratamiento de la AR. La con-
tinuación del tratamiento de fondo en un paciente en
remisión no está bien especificada. En la práctica, suele
recomendarse no detener un tratamiento de fondo hasta
obtener una remisión completa y de larga data (más de
1 año) y si fue posible interrumpir los tratamientos sin-
tomáticos (corticoides, AINE). La eficacia a largo plazo
se evalúa con base en la clínica, pero también y sobre
todo en el efecto estructural, es decir, en la capacidad de
reducir la progresión radiográfica y, en consecuencia, la
destrucción cartilaginosa. Aparte de las bioterapias, sólo el
metotrexato, la leflunomida y la sulfasalazina han demos-
6 EMC - Podología
trado claramente su capacidad para reducir la progresión
radiográfica de la AR en comparación con un placebo [46] .
Los efectos adversos son frecuentes y pueden obligar a
interrumpir el medicamento. Por suerte, rara vez son gra-
ves, pero justifican una vigilancia precisa, tanto clínica
como biológica, la cual está perfectamente establecida.
Tratamientos de fondo químicos
Metotrexato. El metotrexato (MTX) es un antimeta-
bolito que se emplea en oncología desde hace muchos
años en dosis altas; más recientemente, se ha usado en la
AR con una dosis mucho más baja (7,5-25 mg/semana).
La dosis que hoy se recomienda es de 0,2-0,3 mg/kg por
semana. Es el tratamiento actual de referencia de la AR y
se comercializa en comprimidos o en solución inyectable
por vía subcutánea, una sola dosis por semana. La eficacia
clínica del MTX en la AR ha se ha demostrado en nume-
rosos estudios controlados doble ciego frente a placebo,
así como en estudios comparativos con otros tratamien-
tos de fondo [47] . El porcentaje de enfermos respondedores
al MTX varía entre el 50-60%. La eficacia del producto se
revela tras 4-6 semanas, con una respuesta máxima en los
primeros 6 meses. La eficacia del MTX sobre la progre-
sión radiográfica de la AR está demostrada, aunque no en
términos de interrupción sino de retardo [46] .
Con relación a los efectos adversos potenciales, se
impone una vigilancia biológica estricta con control de las
transaminasas y del hemograma (Cuadro 2) cada 15 días
durante 1 mes, seguido de un control mensual durante los
primeros meses. El embarazo está contraindicado bajo tra-
tamiento con MTX. Un suplemento de folatos con igual
dosis que la del MTX, pero administrada 48 horas después
en una sola toma semanal, permite disminuir los efectos
digestivos indeseables como las náuseas [48] . La neumo-
patía inmunoalérgica con fiebre, dolor torácico y disnea
es infrecuente pero grave, por lo que hay que informar al
paciente acerca del riesgo de su aparición.
Leflunomida. La leflunomida ha dado pruebas de efi-
cacia y tolerancia comparables a las del MTX, por lo que en
la actualidad representa su mejor alternativa en esta indi-
cación. Se usa por vía oral en una toma diaria. Una dosis
de carga permite alcanzar con más rapidez la concentra-
ción eficaz. La dosis usual consta de un tratamiento de
ataque de 100 mg/d durante 3 días, seguido de una dosis
de mantenimiento de 20 mg/d. En alrededor del 20% de
los pacientes se ha observado hipertensión arterial (HTA).
La mayoría de las veces, se trata de la reactivación de una
HTA latente. Las hepatitis bajo tratamiento con lefluno-
mida aparecen en alrededor del 2-4% de los pacientes [49] .
La elevación de las transaminasas suele ser moderada y la
frecuencia de las hepatitis citolíticas graves es baja [50] . La
molécula es teratogénica y su consumo impone la indi-
cación de un método anticonceptivo eficaz. En presencia
de un deseo de embarazo, hay que esperar 2 años hasta la
eliminación de la molécula o realizar un procedimiento
de depuración farmacológica (wash-out).
Sulfasalazina. La sulfasalazina o salazosulfapiridina
es una molécula conocida desde hace mucho tiempo. La
dosis recomendada debe alcanzarse de modo progresivo
y puede llegar hasta seis comprimidos al día. No debe
indicarse en caso de hipersensibilidad a las sulfamidas o
a los salicilados, ni en presencia de un déficit de G6PD.
Puede potenciar la acción de los anticoagulantes y de
las sulfamidas hipoglucemiantes. La vigilancia habitual
consta de un hemograma con plaquetas y la determina-
ción de las transaminasas todos los meses hasta el 6.◦ mes
y luego, de manera más espaciada. En el 5% de los casos
se ha observado una intolerancia cutánea: prurito, diver-
sas erupciones, úlceras bucales y, de modo excepcional,
síndrome de Lyell.
Antipalúdicos de síntesis (APS). El sulfato de hidro-
xicloroquina se usa en comprimidos de 200 mg. La dosis
que se recomienda es de 6 mg/kg al día, es decir, alrede-
dor de dos comprimidos diarios. Su eficacia es moderada,
 Pie y artritis reumatoide  E – 27-080-A-10

Cuadro 2.
Principales tratamientos de fondo químicos, efectos secundarios y vigilancia.
Tratamiento de fondo Principales efectos adversos Vigilancia
Metotrexato Náuseas, vómitos HC y plaquetas
Tos, disnea, fiebre Transaminasas
Citólisis hepática Creatininemia
Citopenias
Leflunomida Diarrea Presión arterial
Citólisis hepática HC y plaquetas
Hipertensión arterial Transaminasas
Sulfasalazina Digestivos HC y plaquetas
Erupción cutánea Transaminasas
Leucopenia
Antipalúdicos Oftálmicos Control oftalmológico
Prurito
Vértigos
Trastornos digestivos
Sales de oro Proteinuria Búsqueda de proteinuria
Prurito, eritema HC y plaquetas
Aftas bucales
Citopenias
Ciclosporina Hipertensión arterial Creatininemia
Toxicidad renal
Hipertricosis
Toxicidad neurológica

HC: hemograma completo.

por lo que se reserva para las formas menos agresivas de

AR, y se manifiesta tras 4-6 meses de tratamiento. Los Cuadro 3.
APS nunca se han revelado eficaces sobre la progresión Bioterapias disponibles en 2011 para la artritis reumatoide (AR).
radiográfica de la AR, por lo cual no se deben indicar
Bioterapia Dosis y modo de
(al menos solos) en las AR erosivas [51] . Hay que prever administración
una valoración oftálmica antes de iniciar el tratamiento
con APS, pues en general se recomienda un control oftal- Infliximab Vía i.v. en 2 h
mológico (campo visual central automatizado, visión de Frasco de 100 mg 3 mg/kg para AR
los colores y, en ocasiones, un electrorretinograma) cada Sólo para uso hospitalario 5 mg/kg para EA
s0, s2, s6 y después cada
6-18 meses, según la presencia o no de factores de riesgo.
8 semanas
Las complicaciones oculares son el único efecto adverso
preocupante, con un riesgo de retinopatía cuya gravedad Etanercept Vía s.c.
impone la vigilancia oftálmica de modo regular. 25 mg 2 veces por semana
Asociaciones de tratamientos de fondo. Las asocia- 50 mg 1 vez por semana
ciones de tratamiento de fondo se proponían esencial- Adalimumab Vía s.c.
mente antes de la aparición de las bioterapias. Entre 40 mg/2 semanas
las asociaciones posibles, una de las más corrientes
es MTX-sulfasalazina-hidroxicloroquina [52] . El MTX se Certolizumab pegol Vía s.c.
revela como el medicamento de sostén en todas estas aso- 400 mg a s0, s2 y s4, seguido
ciaciones terapéuticas, que hoy se consideran en general de una dosis de mantenimiento
de 200 mg cada 2 semanas
más eficaces que las monoterapias [53] .
Golimumab Vía s.c.
Bioterapias
Anakinra Vía s.c.
El desarrollo y la comercialización de las bioterapias
1 inyección/d
(Cuadro 3) han cambiado por completo las posibilidades
100 mg/inyección
terapéuticas de los reumatismos inflamatorios [54] . Pri-
mero aparecieron los inhibidores del factor de necrosis Rituximab Vía i.v.
tumoral alfa (TNF-␣): infliximab, etanercept y adalimu- Sólo para uso hospitalario 1.000 mg/inyección
mab. La lista se completó con dos nuevos productos: s0 y s2 por ciclo
el certolizumab pegol y el golimumab. Después vino el A renovar (otro ciclo) en caso
segundo tipo de bioterapia, un antagonista del receptor de reactivación (más o menos
de la interleucina 1: la anakinra. A continuación surgieron cada 6-12 meses)
otras bioterapias: rituximab y abatacept. Ahora se dispone Abatacept Vía i.v.
de un inhibidor de la interleucina 6: el tocilizumab. Las Sólo para uso hospitalario 500 mg si < 60 kg
bioterapias pueden usarse en el hospital por vía intrave- 750 mg si 60-100 kg
nosa y, para algunos, también por vía subcutánea en el 1.000 mg si > 100 kg
domicilio, con lapsos entre las inyecciones que varían, s0, s2, s4 y después cada
según el producto, entre 1 semana y 1 mes. Las bioterapias, 4 semanas
incluso las subcutáneas, deben administrarse inicialmente Tocilizumab Vía i.v.
en el hospital durante 1 año. Se trata de medicamentos Sólo para uso hospitalario 8 mg/kg
de excepción, cuyo coste es especialmente elevado, que Cada 4 semanas
deben ser prescritos por un médico especialista del ámbito
hospitalario (reumatólogo o internista). i.v.: intravenosa; s.c.: subcutánea; EA: espondilitis anquilopoyética.

EMC - Podología 7
E – 27-080-A-10  Pie y artritis reumatoide
Estrategias de uso de los tratamientos de fondo
Están actualmente bien precisadas por las recomen-
daciones de buena práctica de la HAS, publicadas en
2007 y disponibles en internet (www.has-sante.fr). Las
recomendaciones de las sociedades científicas de reu-
matología también son muy útiles para la estrategia de
aplicación [39, 55] .
Infiltraciones locales
Los tratamientos locales por infiltración son recur-
sos terapéuticos de larga data [56] . Las infiltraciones de
corticoides pueden ser útiles si persiste una sinovitis a
pesar de la eficacia del tratamiento de fondo. La eco-
grafía puede ayudar a identificar la articulación afectada
por una artritis evolutiva, en cuyo caso podría indicarse
un tratamiento local complementario mediante infiltra-
ción radioguiada. El hexacetónido de triamcinolona es
el líder de los derivados cortisónicos de acción prolon-
gada. La inyección debe ser intraarticular, por lo que es
necesario administrarla bajo radioscopia con artrografía e
incluso bajo control ecográfico, para confirmar la posición
correcta de la aguja. La inyección en las vainas tendinosas
está contraindicada. Los radioisótopos rara vez se usan en la
actualidad [57, 58] .
Ortesis plantares, ortoplastias,
adaptación del calzado, kinesiterapia y
cuidados de pedicura [59–61]
La AR requiere un seguimiento cuidadoso de los pies. Su
carácter evolutivo conduce a modificar las ortesis según
la magnitud de las deformaciones y la flexibilidad del pie.
El objetivo es aliviar el dolor, pero también, dentro de
lo posible, evitar el agravamiento de una deformación.
Ambas conductas pueden ser difíciles de conciliar, pues
hay que evitar constreñir el pie, lo que provocaría dolo-
res, pero al mismo tiempo hay que tratar de mantenerlo en
buena posición. Con la ortesis se intenta entonces corre-
gir los trastornos posturales preexistentes e impedir que
empeoren, aunque evitando cualquier traumatismo. La
apreciación de la flexibilidad del pie y del carácter redu-
cible de la deformación es primordial para prescribir una
ortesis adecuada. En los casos graves, el resultado menos
desfavorable sería una anquilosis del pie en una posición
funcional aceptable [62, 63] . En caso de metatarsalgias inci-
pientes en un antepié inflamatorio, se indica una barra de
apoyo retrocapital.
Un simple vaciamiento central debajo de las cabe-
zas metatarsianas debe proscribirse cuando el antepié
no está deformado ni rígido, pues favorece la consti-
tución de un antepié redondo irreducible. Una barra
retrocapital con fosetas debajo de las articulaciones
MTF sólo está indicada en caso de deformaciones
irreducibles.
En este caso, el efecto de la ortesis sólo es paliativo.
El colapso y la dislocación del tarso, a menudo de apa-
rición insidiosa, son especialmente invalidantes en una
fase avanzada. Si en el retropié se observa una tendencia
al valgo calcáneo, debe corregirse.
También hay que intervenir de manera precoz cuando
la deformación todavía puede controlarse. El apoyo plan-
tar debe ser suficientemente duro para ser eficaz [63, 64] ,
aunque la atrofia cutánea y la disminución de la almo-
hadilla plantar a menudo dificultan la tolerancia local.
Las ortesis termoformadas pueden ser especialmente úti-
les en estos casos. La eficacia de las ortesis plantares (OP)
en la AR es difícil de demostrar en los estudios de inves-
tigación clínica. Las publicaciones sobre el tema a veces
se refieren a una mezcla [65] de modelos muy diversos de
OP. En las metatarsalgias de la AR, las OP alivian el dolor
[66]
pero no mejorarían la marcha [67] , evaluada en fun-
8 EMC - Podología
ción de parámetros espaciotemporales. Los dolores del
retropié también pueden mejorarse [68] . Según las últi-
mas recomendaciones de la HAS [69] , las OP fabricadas a
medida se sugieren en caso de dolores del pie en carga o de
trastornos posturales (acuerdo profesional) en pacientes
con AR.
Las ortoplastias, pequeños dispositivos fabricados a
medida, pueden ser útiles para proteger los dedos situa-
dos en mala posición de los conflictos entre ellos o con
el calzado. Puede citarse, por ejemplo, la ortoplastia que
combina el descenso del segundo y tercer dedos y la sepa-
ración del hallux.
Si las deformaciones del pie son estables, la OP sólo
es paliativa y trata de procurar alivio con materiales fle-
xibles o semiflexibles. La tolerancia y la eficacia de la
OP también dependen del calzado, cuya adaptación es
fundamental. El calzado no debe ser fuente de conflicto
con el pie. La plantilla debe ser amortiguadora, pero sufi-
cientemente rígida para limitar la extensión de las MTF. Un
contrafuerte duro permite estabilizar el retropié. En caso de
dificultad para calzar zapatos de serie, son necesarios los
zapatos ortopédicos de serie y, sobre todo, los fabricados a
medida.
La kinesiterapia no debe soslayarse pues, empren-
dida de forma precoz, combate la rigidez articular y
puede retrasar la aparición de las deformaciones esta-
bles. En cambio, no está indicada en una fase de recidiva
inflamatoria y cuando las lesiones son fijas e irreduci-
bles.
“ Punto fundamental
Los cuidados de pedicura pueden ser útiles, con las
precauciones inherentes a los riesgos de infección
en los pacientes inmunodeprimidos y, por tanto,
con riesgos de ulceraciones cutáneas debido al
adelgazamiento de la piel y de la almohadilla plan-
tar. Los cuidados locales en el postoperatorio son
fundamentales.
Tratamiento quirúrgico
Las indicaciones de sinovectomía son excepcionales,
pues las lesiones suelen responder a los potentes y efica-
ces tratamientos médicos que existen en la actualidad. En
caso de monoartritis residual, la sinovectomía articular se
efectúa mejor por artroscopia con el fin de limitar el riesgo
de rigidez secuelar.
El tratamiento quirúrgico, cuando está indicado, debe
formar parte de una estrategia global, teniendo en cuenta
los tratamientos asociados o previstos. Para las biotera-
pias, no hay que olvidarse de interrumpirlas con cierta
antelación, en un lapso variable según la molécula (esto
se señala claramente en las fichas del Club Rhumatis-
mes et Inflammations [CRI]) (www.cri-net.com), antes
de la intervención a efectos de limitar el riesgo de
infección. El MTX no necesita interrumpirse y la cor-
ticoterapia ideal debe ser lo más baja posible. Pueden
efectuarse varias intervenciones en la misma etapa qui-
rúrgica, aunque sin provocar una gran impotencia a
estos pacientes, a los que la deambulación ya les resul-
taba difícil. El paciente debe estar prevenido de que
en el postoperatorio podría necesitar una silla de rue-
das para preservar su capital articular. La cirugía de un
paciente afectado por una AR se considera sólo si el cua-
dro está lo más estabilizado posible con el tratamiento
médico.

Cirugía del antepié
El objetivo de la cirugía es suprimir los apoyos plan-
tares excesivos, corregir las deformaciones y restablecer
un antepié funcional, respetando el «canon ideal» de
Lelièvre.
Entre las técnicas para el antepié, se distingue la cirugía
del primer radio de la de los radios laterales.
Primer radio
Para el primer radio se han propuesto varias técni-
cas: artrodesis, resección de la MTF del primer radio, el
implante de Swanson y las osteotomías [70] .
La artrodesis consiste en una fusión ósea en buena
posición de la primera MTF. Produce un hallux esta-
ble, sólido y, en principio, indoloro. La estabilización en
buena posición de la primera MTF descarga las otras cabe-
zas metatarsianas o el producto de su resección.
La osteosíntesis es la principal dificultad de esta inter-
vención en un hueso de mala calidad mecánica, causa de
seudoartrosis o de artrodesis en posición defectuosa. El
buen resultado de la artrodesis depende de la posición que
se le da. La desaparición de la movilidad de la primera MTF
tiene pocas consecuencias funcionales, con la condición
de que las articulaciones sinérgicas tibiotarsianas e inter-
falángicas se mantengan estables, móviles e indoloras, lo
que puede ser difícil de prever en función de la evolución
de la enfermedad.
Swanson [71] propuso una artroplastia con un implante
de silicona en la primera MTF. Las complicaciones con
este tipo de prótesis son numerosas [72] (reacción infla-
matoria de los tejidos blandos que simula una infección,
reacción a una partícula de silicona, osteólisis, dislocación
protésica, fragmentación, linfangitis reactiva). Quizá los
implantes de última generación produzcan mejores resul-
tados [73] . La intervención de Keller-Brandes consiste en
una artroplastia de la primera MTF por resección de la
base de F1. Al parecer, conservaba bastante bien la movi-
lidad articular. Por desgracia, las presiones se transfieren
hacia los radios externos, por lo que las recidivas de las
deformaciones son muy frecuentes a largo plazo. La evo-
lución corre el riesgo de asociar un valgo del primer dedo,
con hiperextensión de F1 y deformación en garra de la
interfalángica [74] .
En caso de hallux valgus (HV), algunos han sugerido
la aplicación de técnicas de conservación de la primera
articulación MTF, como en el HV postural habitual [74] .
Este tipo de intervención se justifica en la medida en que
el cartílago de la primera MTF esté conservado.
Radios laterales
Para los radios laterales se indican dos intervenciones
principales: la resección de las cabezas metatarsianas y las
osteotomías de Weil. La resección-alineación de las cuatro
cabezas metatarsianas externas, asociada a una artrode-
sis de la primera MTF, es la intervención de elección en
las lesiones avanzadas del antepié con destrucción de las
cabezas metatarsianas. Si están indemnes, es posible hacer
osteotomías metatarsianas de acortamiento con conserva-
ción de las cabezas metatarsianas, a modo de osteotomías
de Weil.
Cirugía de los dedos
Las deformaciones en garra de las articulaciones inter-
falángicas proximales y distales pueden tratarse por
artroplastia y tendinoplastia, con tenotomía de los
extensores. Sólo las deformaciones aún flexibles pueden
mejorarse mediante una osteotomía de retroceso de las
cabezas metatarsianas. Las correcciones más frecuentes
son las artroplastias con resección de la cabeza de la pri-
mera falange y la artrodesis interfalángica.
Cirugía del mediopié
La lesión de la interlínea de Lisfranc rara vez se trata de
forma quirúrgica [75] . Pueden efectuarse diversas artrode-
EMC - Podología
Pie y artritis reumatoide  E – 27-080-A-10
sis: artrodesis cuneometatarsiana sola del segundo radio
o más extensa, entre los tres cuneiformes y la base de
los metatarsianos correspondientes, en las formas más
avanzadas. Una infiltración radioguiada previa es útil para
saber si la articulación que se desea artrodesar es real-
mente la causa de los dolores. Rara vez resulta útil una
artrodesis en la parte lateral de la interlínea de Lisfranc
entre las articulaciones cuboideas y metatarsianas. Sería
preferible conservar allí algún grado de movilidad, aun
si dicha interlínea parece estar radiológicamente alterada.
En caso de lesión de las articulaciones entre la parte distal
del escafoides y los tres cuneiformes (línea innominada),
puede discutirse la artrodesis de esta interlínea. La dificul-
tad reside en la determinación del sitio exacto de la lesión
articular. La ecografía o, mejor todavía, la RM e incluso
la gammagrafía ósea acoplada a la tomografía computa-
rizada (TC) pueden ser útiles para determinar el sitio que
ha de fijarse.
Cirugía del retropié
La artrodesis de las articulaciones lesionadas es el único
procedimiento validado en la cirugía del retropié reuma-
toideo. Las osteotomías de reorientación son insuficientes
y no existe ninguna prótesis para esta zona. La opción
terapéutica de elección [70, 75] es la fusión sistemática de
las articulaciones astragaloescafoidea y subastragalina. La
articulación calcaneocuboidea suele preservarse [76, 77] . La
fusión astragaloescafoidea aislada, aunque estabiliza bien
el par de torsión, rara vez se usa sola porque su fusión
es a menudo difícil de lograr sin actuar también sobre la
subastragalina [70] . Además, la fusión de la astragaloesca-
foidea sola puede dejar dolores residuales. Si la pérdida
del eje es exagerada, deben revitalizarse, reorientarse y
fijarse las interlíneas de las articulaciones de Chopart y
subastragalina.
Cirugía del tobillo
Las dos opciones terapéuticas son la artrodesis y la colo-
cación de una prótesis total de tobillo.
La exploración del tobillo es fundamental para bus-
car una pérdida del eje del retropié en decúbito y, sobre
todo, con apoyo. Se analizan la estabilidad y la reduci-
bilidad de las deformaciones. Deben tenerse en cuenta
las relaciones posibles con una deformación del antepié,
así como una lesión articular más proximal del miembro
inferior, y prever su evolución después de la cirugía del
tobillo. El estado cutáneo se examina en detalle y ante la
menor duda se solicitan pruebas vasculares. La artrodesis
sigue siendo un procedimiento excelente en caso de dis-
locación o de lesión articular única [78] . La indicación de
una prótesis total de tobillo debe efectuarse sólo ante un
miembro y un retropié bien orientado en el eje pues, de
lo contrario, este tipo de intervención puede fracasar muy
pronto. Es necesaria una TC del tobillo para buscar geodas
que podrían impedir la indicación de la prótesis. Si existe pér-
dida del eje del retropié, debe corregirse antes de colocar la
prótesis.
Las sinovectomías de las vainas de los tendones tibial
posterior, tibial anterior o peroneos se han vuelto infre-
cuentes pero, en caso de insuficiencia del tratamiento
farmacológico, deben indicarse a tiempo para evitar las
rupturas tendinosas.
Estrategia de los tratamientos quirúrgicos
El tratamiento quirúrgico del antepié reumatoide, la
mayoría de las veces a modo de artrodesis de la primera
MTF asociada a una resección de las cabezas metatarsia-
nas laterales, debe discutirse en el contexto global de las
intervenciones quirúrgicas necesarias para un paciente
dado [79] . En las artritis que afectan varias articulaciones
de los miembros inferiores se presenta el problema de la
cronología de las intervenciones. De forma esquemática,
9
E – 27-080-A-10  Pie y artritis reumatoide
se considera que la cirugía del antepié debe efectuarse
en primer lugar, porque sus resultados son buenos y
alienta al paciente a continuar el tratamiento. Además,
antes de pensar en la indicación de una prótesis en una
articulación suprayacente, hay que estar seguro de que
la cicatrización es buena. En las grandes desviaciones
del retropié asociadas a desviaciones de las rodillas, pri-
mero hay que corregir la rodilla para poder reorientar
el pie secundariamente. En caso de lesiones asociadas
del antepié y del par de torsión, hay que corregir todas
las deformaciones en la misma etapa (un pie después
del otro).
 Conclusión
Gracias a los nuevos medios terapéuticos para la AR,
las grandes alteraciones estructurales posibles en los pies
ahora pueden controlarse mejor. Para lograrlo, no debe
ignorarse la lesión del pie. Esta lesión y su evolución se
deben controlar periódicamente con la clínica y las prue-
bas de imagen, pues la progresión de la enfermedad puede
no llamar la atención hasta que el pie es la causa de una
gran discapacidad funcional. Más allá de los tratamientos
farmacológicos, que deben ocupar el centro de la atención
médica, los tratamientos complementarios deben poder
usarse desde los primeros estadios de la lesión, con la
preocupación permanente de evitar la alteración del papel
funcional tan importante del pie y el tobillo.
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tologie [COFER], directeur d’enseignement du DIU de podologie, Universités Paris V et VI (joel.damiano@wanadoo.fr).
Hôpital Saint-Camille, 2, rue des Pères-Camilliens, 94360 Bry-sur-Marne, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Damiano J. Pie y artritis reumatoide. EMC - Podología 2012;14(2):1-
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Disponibles en www.em-consulte.com/es
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