Fecha de solicitud

Solicitud de Crédito Persona Jurídica

Oficina Código Oficina Nro. de crédito

Datos del Solicitante

Razón social Nº de RIF

Edificio / piso Avenida / calle / cruce Teléfono

Estado Ciudad Municipio Parroquia

Nombres y apellidos del representante legal Nº de cédula de identidad Nº de teléfonos

V
E
Referencias Bancarias
Banco Tipo de cuenta Antigüedad de la cuenta Número de cuenta (20 dígitos):

Referencias Comerciales
Empresa / nombre: Dirección Teléfonos

Tipo de Crédito a Solicitar

Comercial Hipotecario corto plazo Personas y vehículos Turismo Agrícola Manufacturero

Monto solicitado (Bs.) Plazo solicitado (meses) Período de gracia (meses)

Plan de Inversión
Descripción Aporte propio Aporte Banco Total plan de inversión

Totales Bs. l 0.00 Bs. l 0.00 Bs. l 0.00

Principales Clientes
Nombre Plazo Teléfono Forma de cobro

Principales Proveedores
Nombre Plazo Teléfono Forma de pago

Principales Competencia
Nombre/Razón Social Mercado Antigüedad

Destino del Crédito (Información detallada)

1/5 FO-AC1012-034-00/08-17
 Modalidad del Crédito
Pagaré Línea de crédito Contrato de préstamo Cuota o renovaciones

Descuento de giros Otro (especifique) Mensual Trimestral Semestral Anual

2/5 FO-AC1012-034-00/08-17
 Garantía Ofrecida
Tipo de garantía Breve descripción de la garantía

Fiador(es) Inmueble(s) Maquinaria(s)

Otros (especifique):
¿Posee cuenta en Banco Bicentenario, del Pueblo, de la Clase
Tipo de cuenta Número de cuenta
Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.?

Si No Ahorros Corriente Otro (especifique) 0175-

Fecha de otorgamiento: Monto otorgado Bs.:
¿Ha mantenido o mantiene crédito en la Institución?
Si
No
Nombre del banco: Monto total del(los) crédito(s) Bs.:
¿Posee créditos con otros bancos? Si No
Cuadro de Deudas con Otros Bancos
Banco Tipo de crédito Fecha liq. Fecha vcto. Monto aprobado Saldo actual Tasa Garantía

Totales: Bs. l 0.00 Bs. l 0.00

Capacidad Instalada (Actual, utilizada y proyectada)

Capacidad instalada actual y utilizada Balance de comprobación al: Al cierre del:

Capacidad
Precio de
Productos operativa máx. de Unid. Cantidad anual Precio de venta Total Cantidad anual Total
venta
produc.

Total ventas al: Bs. l 0.00 Total ventas al: Bs. l 0.00

Empresas Realcionadas
Cliente/ Empresa Rif Capital Social Accionistas Composición accionaria Actividad Económica Relación con el solicitante

Datos del Fiador 1

Tipo Nombre o razón social N° cédula de identidad N° R.I.F.
V
Natural Jurídica E
Estado civil Edad Profesión Ocupación

Dirección (estado/ciudad/municipio) Teléfono

Empresa donde trabaja Ingresos mensuales (Bs.) Tipo contrato

Fijo Contratado
Actividad de la empresa/negocio Antigüedad en la empresa:

Dirección (estado/ciudad/municipio) Teléfono

Referencias bancarias
Banco Tipo de cuenta Antigüedad de la cuenta Número de cuenta (20 dígitos)

Referencias de tarjeta de crédito

Banco Tipo de tarjeta Número de tarjeta Límite de crédito Año de emisión

¿Posee cuenta en Banco Bicentenario del Pueblo, C.A.? Tipo de cuenta Número de cuenta

Si No Ahorros Corriente Otro (especifique) 0175-

Nombres y apellidos del(a) cónyuge/ representante legal Nº cédula de identidad
V
3/5 FO-AC1012-034-00/08-17
 V
E

4/5 FO-AC1012-034-00/08-17
Empresa donde trabaja Cargo actual Teléfono

Dirección de la empresa (ciudad/municipio/estado) Teléfono

Datos del Fiador 2

Tipo Nombre o razón social N° Cédula de identidad N° R.I.F.
V
Natural Jurídica E
Estado civil Edad Profesión Ocupación

Dirección (ciudad/municipio/estado): Teléfono

Empresa donde trabaja: Ingresos mensuales (Bs.) Tipo contrato

Fijo Contratado
Actividad de la empresa/negocio Antigüedad en la empresa:

Dirección de la empresa (ciudad/municipio/estado) Teléfono

Referencias bancarias
Banco Antigüedad de la cuenta Tipo de cuenta Número de cuenta (20 dígitos)

Referencias de tarjeta de crédito

Banco Tipo de tarjeta Número de tarjeta Límite de crédito Año de emisión

¿Posee cuenta en Banco Bicentenario del Pueblo, C.A.? Tipo de cuenta Número de cuenta
Si No Ahorros Corriente Otro (especifique) 0175-
Nombres y apellidos del (a) cónyuge/ representante legal Nº cédula de identidad
V
E
Empresa donde trabaja Cargo actual Teléfono

Dirección de la empresa (ciudad/municipio/estado) Teléfono

Bajo fe de juramento, declaro(amos) que estoy(amos) en conocimiento de las prohibiciones establecidas en el artículo 97 numeral 15 de la Ley de Instituciones del Sector Bancario y
en tal sentido manifiesto(amos), que no tengo(emos) parentesco dentro del 4° grado de consanguinidad y 2° grado de afinidad con el(os) Presidente, Vicepresidentes, Directores,
Consejeros, Asesores, Gerentes de Área y Secretarios de la Junta Directiva, o cargos similares del Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco
Universal, C.A.
Asimismo, declaro que no estoy incurso en ninguno de los otros supuestos de prohibición establecidas en el expresado artículo.

Solicitante del crédito / Representante de la empresa Cónyuge solicitante de crédito

El(los) abajo firmante(s), expresamente autorizo(amos) al Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., para que debite de cualquier
cuenta o certificado que posea(mos) en él sin previo aviso, al vencimiento de la obligación que surja para mi(nosotros) por virtud de la presente solicitud, los montos que sean
necesarios para actualizar o pagar totalmente cualquier saldo deudor de capital, intereses convencionales, intereses de mora, gastos y/o comisiones correspondientes; inherentes a la
documentación del crédito o de cualquier instrumento anexo o complementario que sea necesario elaborar.

Yo, _______________________________________________________________________________ titular de la C.I. _______________; declaro que los datos que he suministrado
y que constan en el presente formulario y sus anexos son ciertos y autorizo expresamente a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal,
C.A., para: a) Consultar y corroborar la veracidad de dicha información; b) Reportar ante cualquier tercero contratado por el Banco, Instituciones Financieras domiciliadas dentro de la
República Bolivariana de Venezuela como en el exterior y la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario, la información atinente al cumplimiento o no de mis
obligaciones crediticias y demás datos relacionados con mi desempeño como deudor; c) Almacenar tanto en el banco, como los referidos terceros, la información a que alude el
numeral b, por el tiempo que determine el banco con sujeción a las normas que regulen su actividad.
Firma del Fiador 1 Firma del Fiador (2)

5/5 FO-AC1012-034-00/08-17