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LA HISTORIA CLÌNICA, DOCUMENTO SOPORTE DEL ACTO MÈDICO
RESUMEN: El presente artículo hace referencia a la historia clínica como uno de los elementos
más importantes en el acto médico y que se convierte en la razón de ser de la medicina como ciencia
desde una perspectiva más humana, donde se pretende resaltar como un documento esencial y de
mayor respaldo legal en la vida de cualquier persona, en el que a su vez organiza el registro de los
están permitiendo a un equipo de salud identificar la causa del sufrimiento humano y como este se
puede debilitar, indicando que desde el entorno constitucional y legal también honra la garantía de
los derechos a la intimidad, la justicia, la verdad, el secreto profesional y la reparación por eventos
adversos para así contribuir a mejorar la calidad de vida y el desarrollo social de un país.
como todo saber científico ha sobrellevado su propia historia, el cual surge a partir de la
observación del médico y la necesidad de que esta observación quede como registro para el
antiguo Egipto y Mesopotamia, el pensamiento de la mitología griega, el lujo del imperio romano,
la edad media, renacimiento, la revolución industrial, entre otras tantas épocas, hasta alcanzar los
PALABRAS CLAVE:
Derechos humanos, documento legal, historia clínica, medicina, normas legales, sociedad. Commented [WU1]: Replantear palabras clave.
EL AVANCE DE LA MEDICINA:
La medicina como ciencia social y humanitaria es tan antigua como el mismo hombre, su evolución
entorno que las rodea, se ha armonizado a otras ciencias tales como: La antropología, sociología,
arqueología, paleontología, paleografía, entre otras; las cuales han abordado desde sus objetos de
estudio al hombre dentro de un contexto social, histórico y cultural, ocupándose del asentamiento
de los rasgos físicos en las diferentes étnicas, la determinación del tipo sanguíneo, la identidad y
educación sexual, las condiciones de vida a las que han estado sometidos nuestros antepasados en
los diferentes periodos de la humanidad, los diferentes sistemas económicos, los pensamientos,
emociones, sensaciones y sentimientos que lo hacen único de un ser racional dotado de una
capacidad intelectual, los movimientos sociales que buscan la igualdad de género en cada época de
En el cual el profesional médico, debe identificarse y comprender a cada paciente de modo que no
altere su dignidad humana, es donde la medicina clínica se manifiesta como un elemento clave
dentro de la forma como los seres humanos entienden lo que son. (Foucault). Entendiendo a la luz
de la existencia, que se debe dar un enfoque integral para comprender al hombre en todas sus
dimensiones, así la medicina de hoy debe brindar una variable de especialidades y servicios clínicos
El surgimiento de la medicina como ciencia estuvo relacionado con la filosofía, gracias a los
Para los griegos, la medicina tuvo sus inicios de una forma mitológica y religiosa, se ejercía en los
templos llamados “Asclepiom” siendo estos los primeros hospitales, donde los dioses inspiran a
los sacerdotes médicos, “asclepiadeas”, mediante el sueño terapéutico o la incubación del paciente,
siglo V A.C., fundo una escuela que revoluciono la medicina de la Antigua Grecia Commented [WU2]: LÍneas copia de:
http://repositorio.uigv.edu.pe/bitstream/handle/20.500.11
La medicina egipcia, es tan antigua como la medicina tradicional China, data alrededor del año 818/2846/TESIS_%20LUIS%20ALBERTO%2C%20TREJO%20M
ENA.pdf?sequence=2&isAllowed=y
2.900 A.C., el “papiro de Ebers” es un documento de 110 páginas que incluye 877 recetas e incluye
unas 700 drogas; otro papiro que es importante mencionar es el de “Edwin Smith” que comienza
con el diagnóstico y tratamiento de las lesiones de la cabeza hasta las lesiones del hombro, este
de guerra y el tratamiento recibido; se resalta que los dos papiros fueron encontrados al mismo
tiempo y en el mismo lugar, al parecer entre las piernas de una momia. El papiro hace referencia a
prácticas médicas anteriores a las de su escritura, los egipcios recolectaban materias primas para
preparar medicamentos que debían ser ingeridos mientras se recitaba algún conjuro, recomendaban
un estilo de vida saludable, practicaron cirugías, tenían conocimiento de anatomía porque es sus
prácticas de embalsamiento debían extraer todas las vísceras pero dejando el corazón en su sitio.
En el borde del documento se encontraban testimonios tales como: Este es bueno, o a mí me dado
buenos resultados, conllevando a las manifestaciones testimoniales que brindan hoy los galenos.
La medicina romana surge con los estudios de Herofilo de Calcedonia y Erasistrato de Chios,
quienes realizaban disecciones públicas, se escribieron libros sobre anatomía y partos; Herofilo
sostuvo que el cerebro era el sitio de la inteligencia y no el corazón como lo afirmaba el mismo
Aristóteles, mientras que Erasistrato era un médico más joven, de los dos se encuentran testimonios
que eran carniceros pero no se hallan escritos de sus investigaciones. Para los romanos, la medicina
también tuvo sus orígenes de una forma religiosa, se tenía un templo a cada deidad relacionada con
cada enfermedad, sus teorías médicas poco a poco fueron surgiendo del imperio bizantino. Hacia
el año 293 a.c una plaga azotó los romanos, donde los ancianos consultaron los libros sibilinos y la
respuesta fue buscar ayuda en el dios griego “Asclepios”, el cual viajo a Roma en forma de
serpiente y los curo, entonces los romanos en señal de agradecimiento le construyeron un templo
y lo conocieron con el nombre de “Esculapio”. La medicina romana era griega pero se les debe a
Después de Platón y Aristóteles, los tratados de medicina aspiraban en clasificar las enfermedades
como especies bien caracterizadas, pero es en Galeno donde la clasificación de las enfermedades
en géneros y especies alcanza su verdadera plenitud; Galeno de Pergamo - actual Bergama (129 –
200 d.c) se destacó como médico estando en pleno furor el imperio romano, el cual viajo para
realizar sus estudios en la Biblioteca de Alejandría, ubicada en el antiguo Egipto, fundada por la
dinastía de los Tolomeos, considerada el centro intelectual más importante del Mediterráneo y de
mundo antiguo. Sus conocimientos se han atesorado por más de mil años, médico del cual aún se
la experiencia de observar para formular así los remedios, describió las enfermedades infecciosas,
sentó las bases de las farmacia y la neurocirugía, trato al sueño como síntoma de la enfermedad, e
identifico el alma, cuerpo y espíritu, su estudio se basó en el método clínico, los signos vitales
como el pulso han servido desde entonces como un elemento de apoyo diagnostico en la medicina
moderna.
Sus grandes aportes a la medicina perduraron hasta entrar el siglo XVI, donde los médicos
renacentistas hacen nuevos descubrimientos para las ciencias médicas con la ayuda de equipos más
sofisticados a los de la época de Galeno; durante le revolución francesa, surgió la medicina al pie
de la cama del enfermo y aparece la atención medica como enseñanza y se realizan publicaciones
científicas.
“Prehistorias Clínicas”
Las primeras historias clínicas o prehistorias clínicas, están contenidas en los libros Las Epidemias
I y II del Corpus Hipocraticum. En la edad media son llamadas Los Consilea, luego en el
renacimiento serán llamadas Observatio”. Fombella y Quinteiro (2012). Esculapio nos cuenta que
en el templo de Epidauro existieron las primeras lapidas votivas donde consta por escrito el nombre
del enfermo que hace la ofrenda y el mal que padece; documentos que se considerarían como las
primeras Historias Clínicas de la humanidad. Glacia (2012. P. 21). Commented [WU3]: Citar según normas.
de las que se tienen noticia están recogidas en “las epidemias I y III”, con ellas nace el documento
elemental de la experiencia medica que representa el saber médico, para entender estas historias se
debe tener conocimiento del pensamiento hipocrático, que a grandes rasgos consistía en las
semejanzas y desemejanzas del estado de salud de los pacientes, su descripción ordenada forma la
Historia Clínica, que nació como la necesidad intelectual de consignar por escrito, precisión y orden
https://es.scribd.com/document/337437276/Historia-de-la-
Historia-Clinica
La Historia Clínica hipocrática cuenta con una estructura ordenada y repetida en todas, que consta
de: Numeración ordinal del enfermo dentro del grupo, localización social, breve referencia, datos
anamnesis, suele comenzar con la llegada a casa del paciente, son muy raras las actuaciones
terapéuticas, acaba con la purificación o una breve reflexión acerca del caso. Commented [WU5]: Copia de:
https://slidex.tips/download/prototipo-para-accesar-a-una-
Hipócrates redacto sus Historias Clínicas como textos didácticos, con la intención de enseñar al historia-clinica-electronica-desde-un-dispositivo-m
lector como conducirse a un paciente y para el adiestramiento en el arte del saber; al ordenar y
catalogar las Historias se comienza a describir el arte que se convierte en ciencia. A raíz de esto,
los médicos salen de los templos, sus conocimientos provenían del estudio y entrenamiento de
maestros, cobraban por su trabajo y seguían un código ético que también fue redactado por
Hipócrates. El juramento hipocrático contiene las enseñanzas éticas que tienen vigencia aun hoy
Los puntos establecidos por Hipócrates para establecer semejanzas patológicas “tropos” son
concienzudamente desarrollados por Galeno, pero como hombre de ciencia, con mentalidad
como aparecen. Así se entiende que en toda su obra no haya una casuística propiamente dicha y
por lo tanto no sepamos como hubiera podido redactar una Historia Clínica individual completa. Commented [WU6]: Copia de:
https://docplayer.es/31438553-Historia-de-la-historia-
Edad Media: “Consilea” clinica.html
A mediados del siglo XIII ya existían las universidades y de se decretaba el estudio de la medicina,
este hecho condiciona la reaparición de la Historia Clínica en forma de “Consilium” los cuales eran
manuscritos que comenzaban a circular por Europa y a partir del año 1450 eran impresos. Cada
consilium estaba formado por cuatro apartados: Titulo o “epígrafe” donde nombra la persona y los
consilium se enumeran los síntomas sin tener en cuenta el momento en que aparecen, comienza a
https://es.scribd.com/document/214033732/Historia-Clinic-
Renacimiento: “Observatio” A
Durante el siglo XV, las universidades de medicina exigen para la obtención de la licenciatura, que
el candidato hubiese tenido formación práctica mediante visitas a enfermos bajo dirección técnica;
por lo cual las universidades coordinaban con los hospitales las lecciones clínicas para estudiantes,
surgiendo así en el siglo XVI las “observatio” que se mantuvieron durante el renacimiento y
El cambio de mentalidad del hombre del renacimiento hace que la Historia Clínica se convierta en
un relato preciso, objetivo y exento de interpretación doctrinal, acaba con reflexión diagnostica y
las indicaciones terapéuticas, se hace sentido de salida hacia la curación o hacia la mención de la
muerte; siguiendo la tendencia de la época, se añade una clara visión estética, mejorando el estilo
http://beta.barcelo.edu.ar/greenstone/collect/tesis/index/a
“Historia Clínica de Sydenham” ssoc/HASHed77.dir/TFI%20Giusio%20Carlos%20Fernando.p
df
Sydenham (1624 – 1689), llamado el Hipócrates inglés. Redacto minuciosamente las Historias
medicae” en cuyo prologo expuso un programa para construir una nueva patología basado en la
descripción de todas las enfermedades, ordenando los casos de la experiencia clínica en especies
describiendo con más precisión sus signos, proscribe los casos raros y aspira a tratamientos
específicos.
“Método Anatomoclinico”
La exploración anatómica de cadáveres comienza en Alejandría en el siglo III A.C., pero en Europa
inicia a mediados del siglo XIII con la descripción anatómica del cuerpo humano, en los siglos
XIV y XV comenzaron a aparecer Historias Clínicas con apéndice patológico donde se practicaba
Con la aparición del microscopio, se describe la célula, comenzando así la histología, de igual
clínicas más completas y más orientadas en el examen físico de los pacientes y de los exámenes de
“Mentalidad Fisiopatológica”
A lo largo del siglo XIX, se empezaron a medir síntomas y signos gracias a las técnicas de nuevos
inventos como el termómetro, estetoscopio, oftalmoscopio, otoscopio, entre otros, los cuales dan
inicio a la inspección de órganos internos; con esta mentalidad fisiopatológica la Historia Clínica
A comienzos del siglo XX nace la psiquiatría, también surge la segunda guerra mundial, donde
adquiere gran importancia la enfermera como profesional dedicada al cuidado del paciente; con el
diagnósticos por imágenes de rayos X, se recogen los registros de enfermería, hacia el año 1990 se
medicamentos.
elaborado por un solo médico sino por múltiples profesionales que asisten al paciente; a mediados
del siglo XX comienzan la creación de servicios de salud los cuales brindan cobertura pública a los
trabajadores, dejando de ser un documento propiedad del médico y por ello se crean los servicios
en la última década del siglo XX, surge la perspectiva jurídica de la Historia Clínica convirtiéndose
Dado el sustento legal que contienen las historias clínicas, estas se encuentran sujetas a la
atención del paciente, por lo cual se han infundido principios y códigos universales inspirados en
rigurosos principios éticos y profesionales a lo largo de la historia de la humanidad; uno de los más
conocidos fue el de las prescripciones de oro de Sun Szu – Miao escrito en China más o menos en
siglo VI d.c; el primer código moderno fue promulgado por la Asociación Medica de Boston en el
año de 1808, más tarde la Asociación Médica Americana en año de 1847 elaboro un código muy
famoso y la declaración de Lisboa en el año de 1981 se elaboró la carta de los derechos del paciente.
En Colombia, se crea la ley 23 de 1981, contempla en su título II, capitulo III, artículo 34, mediante
documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros
previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. (Congreso de la
actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley…”
Veinticinco siglos después hemos pasado del papiro al formato electrónico, los cambios
tecnológicos que se han presentado en los últimos años ofrecen innovaciones informáticas que se
han dedicado a la transcripción del formato de la Historia Clínica. Desde la perspectiva archivística,
la historia clínica es una unidad documental compleja en su mismo medio electrónico, que necesita
estar sujeta a protocolos de integración con otras fuentes de información, apropiados y aplicación
informatizada es el registro mecanizado de todos los datos clínicos de paciente y su médico tratante,
los cuales se obtienen una vez se haya atendido el paciente por primera vez en la institución, en
Colombia con la Resolución 1995 de 1999 se autorizó el uso de medios digitales para almacenar
información.
Seguridad de la historia
Las instituciones prestadoras del servicio de salud en Colombia han sido invitadas a participar en
el proceso de paz, porque durante el conflicto armado estas prestaron asistencia humanitaria a las
personas que perecieron y sus familiares, cuyo registro clínico se encuentra en los diferentes
González Fisher R, Flores P. El Papiro Quirúrgico de Edwin Smith. An Med Asoc Med Hosp
Fombella Posada María J, Cereijo Quintero María J. Historia de la Historia Clínica. Galicia Clín
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