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Este documento técnico solicita la autorización para el traslado terrestre básico de un paciente, Luis Felipe Villalobos Molina de 63 años, desde el Hospital Mario Gaitán Yanguas al ECOOPSOS EPS-S. El paciente presenta un diagnóstico principal de enfermedad cerebrovascular no especificada y se encuentra hospitalizado. La solicitud es realizada por Fanny Cantor para una atención prioritaria.
Originalbeschreibung:
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Originaltitel
392645002 Revisar Envio de Evaluacion Prueba de Opcion Multiple Semana Semana 3
Este documento técnico solicita la autorización para el traslado terrestre básico de un paciente, Luis Felipe Villalobos Molina de 63 años, desde el Hospital Mario Gaitán Yanguas al ECOOPSOS EPS-S. El paciente presenta un diagnóstico principal de enfermedad cerebrovascular no especificada y se encuentra hospitalizado. La solicitud es realizada por Fanny Cantor para una atención prioritaria.
Este documento técnico solicita la autorización para el traslado terrestre básico de un paciente, Luis Felipe Villalobos Molina de 63 años, desde el Hospital Mario Gaitán Yanguas al ECOOPSOS EPS-S. El paciente presenta un diagnóstico principal de enfermedad cerebrovascular no especificada y se encuentra hospitalizado. La solicitud es realizada por Fanny Cantor para una atención prioritaria.
No. Solicitud 1905100266 Fecha 10/may/2019 Hora 05:07 a.m.
INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante):
Nombre: E.S.E. HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS Nit: 800006850 Codigo: 257540038001 Direccion: CALLE 13 9 -85 Departamento CUNDINAMARCA Codigo 25 Municipio SOACHA Codigo 754
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (Pagador): ECOOPSOS EPS-S Codigo ESS091
DATOS DEL PACIENTE VILLALOBOS MOLINA Primer Apellido Segundo Apellido LUIS FELIPE Primer Nombre Segundo Nombre Tipo de Documento: Cédula_Ciudadanía Numero de Documento de Identificacion 393390 Fecha de Nacimiento: 20/05/1956 12:00:00 a.m. Telefono True Dirección: CARRERA 14 A N 12 17 Departamento: CUNDINAMARCA Codigo 25 Municipio: GRANADA Codigo 312 Cobertura en Salud: Subsidiado INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN Y SERVICIOS SOLICITADOS Origen de la Atención: Enfermedad_General_Pediatria Tipo de Servicio Solicitado: PosteriorInicialUrgencia Prioridad de la Atención: Prioritaria Ubicacion del Paciente al momento de la Solicitud de Autorización: Hospitalizacion Servicio: CONSULTA URGENCIAS - ASISTENCIALES HMGY Cama: Manejo Integral Segun Guia de: Codigo Cups Cantidad Descripcion S31301 1 TRASLADO TERRESTRE BASICO DE PACIENTES, PRIMARIO Justificación Clinica: traslado Impresión Diagnostica: Diagnostico Principal I679 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO ESPECIFICADA Diagnostico relacionado1 Diagnostico Relacionado2 I679 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO ESPECIFICADA INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA Nombre de quien Solicita: FANNY CANTOR Telefono Fijo: Telefono Celular: Indicativo-Numero-Ext Cargo o Actividad: GENERAL
C.C. 2254216 - FIGUEROA LASSO GUSTAVO
Registro Medico: 224466 - 998 - MEDICINA GENERAL Nota: Esta documento no requiere sello ni firma original de acuerdo al Decreto 19 de 2012 Articulo 25 (Ley Antitramites)
LICENCIADO A: [HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS] NIT [800006850-3]