ANEXO TÉCNICO No.

No. Solicitud 1811100374 Fecha 10/nov/2018 Hora 12:15 p.m.

INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante):

Nombre: E.S.E. HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS Nit: 800006850
Codigo: 257540038001 Direccion: CALLE 13 9 -85
Departamento CUNDINAMARCA Codigo 25
Municipio SOACHA Codigo 754

ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (Pagador): CRUZ BLANCA E.P.S. Codigo EPS023

DATOS DEL PACIENTE
BELLO LEAL
Primer Apellido Segundo Apellido
DIANA PILAR
Primer Nombre Segundo Nombre
Tipo de Documento: Cédula_Ciudadanía Numero de Documento de Identificacion 1073675691
Fecha de Nacimiento: 04/02/1988 12:00:00 a.m. Telefono True
Dirección: CARRERA 5 N° 1-23
Departamento: CUNDINAMARCA Codigo 25
Municipio: SOACHA Codigo 754
Cobertura en Salud: Contributivo
INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN Y SERVICIOS SOLICITADOS
Origen de la Atención: Enfermedad_General_Adulto Tipo de Servicio Solicitado: PosteriorInicialUrgencia
Prioridad de la Atención: Prioritaria
Ubicacion del Paciente al momento de la Solicitud de Autorización: Urgencias
Servicio: CONSULTA URGENCIAS - ASISTENCIALES HMGY Cama:
Manejo Integral Segun Guia de:
Codigo Cups Cantidad Descripcion
S11204 1 INTERNACION EN SERVICIO COMPLEJIDAD MEDIANA, HABITACION DE CU
Justificación Clinica: SE SOLICITA AUTORIZACION DE ESTANCIA DEL DIA 09 DE NOVIEMBRE DE 2018
Impresión Diagnostica:
Diagnostico Principal I828 EMBOLIA Y TROMBOSIS DE OTRAS VENAS ESPECIFICADAS
Diagnostico relacionado1
Diagnostico Relacionado2
INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA
Nombre de quien Solicita: FABIAN PABON CORTES
Telefono Fijo: (571)730-9230 Telefono Celular:
Indicativo-Numero-Ext
Cargo o Actividad: GENERAL

C.C. 1107052449 - JARAMILLO TRUJILLO GILBERTO

Registro Medico: 765636 - 387 - MEDICINA INTERNA
Nota: Esta documento no requiere sello ni firma original de acuerdo al Decreto 19 de 2012 Articulo 25 (Ley Antitramites)

LICENCIADO A: [HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS] NIT [800006850-3]