UNIVERSIDADE​ ​FEDERAL​ ​DE​ ​MINAS​ ​GERAIS

FACULDADE​ ​DE​ ​MEDICINA

CURSO​ ​DE​ ​FONOAUDIOLOGIA

AVALIAÇÃO​ ​E​ ​PLANEJAMENTO​ ​TERAPÊUTICO​ ​DE​ ​UM​ ​PACIENTE​ ​COM

NÓDULOS​ ​VOCAIS

Alice​ ​Braga​ ​de​ ​Deus

Bianca​ ​Cristina​ ​dos​ ​Santos
Clarice​ ​Duarte​ ​da​ ​Fonseca
Iara​ ​Guirão​ ​Tonon
Marina​ ​Teixeira​ ​Piastrelli
Belo​ ​Horizonte
2015
 Alice​ ​Braga​ ​de​ ​Deus
Bianca​ ​Cristina​ ​dos​ ​Santos
Clarice​ ​Duarte​ ​da​ ​Fonseca
Iara​ ​Guirão​ ​Tonon
Marina​ ​Teixeira​ ​Piastrelli

AVALIAÇÃO​ ​E​ ​PLANEJAMENTO​ ​TERAPÊUTICO​ ​DE​ ​UM​ ​PACIENTE​ ​COM

NÓDULOS​ ​VOCAIS

Trabalho de caso clínico apresentado à

Universidade​ ​Federal​ ​de​ ​Minas​ ​Gerais.

Disciplina:​ ​Distúrbios​ ​da​ ​Voz

Prof.:​ ​Adriane​ ​Mesquita​ ​de​ ​Medeiros

 Belo​ ​Horizonte
2015
Sumário

1​ ​INTRODUÇÃO 1
2​ ​CASO​ ​CLÍNICO 2
3​ ​AVALIAÇÃO​ ​FONOAUDIOLÓGICA 3
4​ ​PROTOCOLOS​ ​DE​ ​QUALIDADE​ ​DE​ ​VIDA 10
5​ ​PLANEJAMENTO​ ​TERAPÊUTICO 11
6 CONCLUSÃO 13
 AVALIAÇÃO​ ​E​ ​PLANEJAMENTO​ ​TERAPÊUTICO​ ​DE​ ​UM​ ​PACIENTE​ ​COM
NÓDULOS​ ​VOCAIS

Resumo: Este estudo tem como objetivo explicar um caso clínico de uma paciente
diagnosticada com disfonia organofuncional, atendida no Ambulatório de Voz do
Hospital São Geraldo, anexo do Hospital das Clínicas da UFMG. O Protocolo de
Avaliação Fonoaudiológica da Voz (versão 2°/2014) adotado no ambulatório foi
utilizado para avaliação fonoaudiológica da voz da paciente. De acordo com os
dados obtidos, um planejamento terapêutico foi proposto para o tratamento da
paciente​ ​apresentada.

Palavras-chave:​ ​Disfonia​ ​Organofuncional.​ ​Avaliação.​ ​Planejamento​ ​Terapêutico.

1​ ​INTRODUÇÃO

Os nódulos são lesões de massa, benignas, bilaterais, de característica

esbranquiçada ou levemente avermelhada, que se desenvolvem na região anterior
das pregas vocais, na metade da área de maior vibração glótica, decorrentes
essencialmente do abuso vocal. Localizam-se na camada superficial da lâmina
própria e consistem principalmente em tecido edematoso e/ou fibras colágenas;
Behlau​ ​(2001).

Para Behlau (2001), o comportamento vocal inadequado por mau uso e abuso vocal
é o principal motivo que pode acarretar na formação de nódulos. Essas lesões
representam o resultado de uma longa e rica história de alterações no
comportamento vocal e fonotrauma. Algumas profissões são consideradas de risco
para o desenvolvimento de nódulos, particularmente as que envolvem atividades
letivas​ ​para​ ​grupo​ ​de​ ​alunos.

A primeira opção de tratamento é a reabilitação vocal por meio de fonoterapias. Para

que ocorram bons resultados é necessária a dedicação do paciente aos exercícios
propostos e a modificação do comportamento vocal inadequado. De acordo com
Behlau​ ​(2001),​ ​com​ ​a​ ​aceitação​ ​do​ ​paciente​ ​ao​ ​tratamento​ ​e​ ​a​ ​utilização​ ​de​ ​técnicas

adequadas, o tempo de terapia pode durar de 08 a 12 sessões, ou

surpreendentemente,​ ​em​ ​até​ ​04​ ​sessões,​ ​em​ ​casos​ ​de​ ​nódulos​ ​edematosos.

2​ ​CASO​ ​CLÍNICO

Paciente DFNS, sexo feminino, 49 anos, com diagnóstico de disfonia

organofuncional. Atua como professora nos dois turnos do período diurno há 20
anos,​ ​ministrando​ ​aula​ ​para​ ​alunos​ ​de​ ​6°,​ ​8°​ ​e​ ​9°​ ​ano.

Tem como queixa principal “voz rouca e cansaço quando fala” e relata que antes a
voz ficava ruim e melhorava quando descansava no final de semana e nas férias. A
paciente percebeu que nos últimos 02 anos a voz está ficando constantemente
rouca e que tem dificuldade para dar aula quinta e sexta, pois a voz falha muito e
sente muito esforço para falar. Já havia sido encaminhada para fonoaudiologia em
2011,​ ​mas​ ​não​ ​teve​ ​tempo​ ​para​ ​realizar​ ​o​ ​tratamento.

Realizou avaliação otorrinolaringológica e por meio da videolaringoscopia foi

diagnosticada com fenda glótica em duplo fuso, maior constrição em 1/3
anteromedial, edema importante de aritenóides, movimento mucoondulatório
assimétrico, irregularidade de borda livre e 1/3 médios das pregas vocais (sugestivo
de​ ​nódulo).

Segundo Behlau (2001) "nos estágios iniciais, os nódulos podem ser vistos como
edema localizado. A literatura aponta que tais lesões localizam-se na junção do terço
anterior com o terço médio da prega vocal, mas na verdade, as lesões se encontram
mais localizadas na porção vibrante da prega vocal, onde as forças de impacto
durante a vibração são maiores", ressalta também que "a fenda glótica geralmente é
triangular médio-posterior ou uma fenda dupla. Elas antecedem a formação do
nódulo e são aumentadas pela sua presença, reduzindo com a absorção das lesões
e com as mudanças das relações musculares intrínsecas e extrínsecas da laringe",
estando​ ​então​ ​essas​ ​alterações​ ​de​ ​acordo​ ​com​ ​o​ ​presente​ ​caso.

3​ ​AVALIAÇÃO​ ​FONOAUDIOLÓGICA

Os abusos vocais são comportamentos que contribuem para o desenvolvimento de

alterações na produção da voz, uma vez que se distorcem da propensão normal do
mecanismo fonatório de trabalhar eficientemente. O individuo pode,
voluntariamente, produzir vozes de variadas formas ou realizar comportamentos
agressivos como: grito, ingestão de bebidas alcoólicas, fumo, automedicação,
mudança de temperatura, ar condicionado, exposição à poluição, alergias, drogas,
má alimentação, descanso inapropriado, pigarrear, tossir com força, competir com
sons do ambiente, posturas corporais inadequadas e vestuário impróprio. Em
decorrência desses abusos, podem surgir lesões benignas no tecido laríngeo, como
nódulos, pólipos, úlcera de contato, dentre outros, (Amato, 2010; Colton, Casper e
Leonard,​ ​2010).

A paciente afirmou apresentar hábitos vocais inadequados, tais quais: grita, às

vezes; faz uso de ventilador; possui uma alimentação desequilibrada, ingerindo café
frequentemente, e bebidas geladas ou quentes demais. Além disso, relata trabalhar
em um ambiente com acústica ruim, gerando uma competição sonora entre ela e os
alunos.

Segundo Amato (2010), o grito consiste na emissão da voz falada em alta

intensidade. Durante este ato, a vibração das pregas vocais torna-se praticamente
uma colisão, sobrecarregando e contraindo excessivamente a musculatura da
laringe,​ ​gerando​ ​um​ ​estresse​ ​que​ ​pode​ ​acarretar​ ​danos​ ​à​ ​saúde​ ​vocal.
Assim como no uso do ar condicionado, o ventilador também pode provocar danos
ao sistema respiratório, visto que há um acúmulo de partículas de poeira e
micro-organismo que são dispersos pelo ambiente quando se liga o aparelho,
podendo entrar em contato com nosso sistema respiratório, causando quadros
alérgicos e/ou virais. Além disso, o uso de ventiladores no ambiente de trabalho
pode ocasionar situações de competição sonora, exigindo maior esforço para a
produção​ ​vocal​ ​(Amato​ ​2010).

Possuir uma alimentação equilibrada é de extrema importância manutenção do

organismo, pois contribui para prevenção de doenças e fornece maior energia ao
corpo. Segundo Behlau e Pontes (2001), alimentos pesados, gordurosos e
condimentados lentificam a digestão e dificultam a livre movimentação do músculo
diafragma, essencial para a respiração e apoio para a produção da voz, além de
provocar​ ​refluxo​ ​gastroesofágico.

O hábito de ingerir café frequentemente pode ser prejudicial para a saúde vocal,
visto que é constituído pela cafeína, uma substância neuroestimulante que pode
causar ressecamento da mucosa do trato vocal, refluxo gastroesofágico, irritações
laríngeas e alterações na qualidade vocal, além de tremor associado a tiques vocais
e​ ​velocidade​ ​de​ ​fala​ ​acelerada,​ ​dificultando​ ​a​ ​compreensão​ ​(Penteando​ ​et​ ​al.​ ​2008).

Quanto à ingestão de bebidas geladas ou quentes demais, sabe-se que, segundo

Amato (2010), quando o organismo é submetido a uma mudança brusca de
temperatura, tanto alimentares quando ambientais, podem ocasionar reações do
organismo, com alta liberação de uma grande quantidade de muco nas pregas
vocais, as quais poderão ser vítimas de um edema caracterizado por ser um inchaço
por​ ​acúmulo​ ​de​ ​líquidos.

O fato de a paciente trabalhar em um ambiente com acústica ruim faz com que, de
forma reflexa, ela eleve a voz em um esforço para se comunicar, tentando vencer o
ruído de fundo. Chamamos isso de competição sonora. Segundo Amato (2010),
essa situação gera um estresse nas pregas vocais e em toda a estrutura da laringe,
tornando​ ​a​ ​voz​ ​rouca,​ ​ou​ ​seja,​ ​passam​ ​a​ ​ter​ ​dificuldades​ ​em​ ​sua​ ​vibração.

Quando questionada, a paciente informa apresentar os seguintes sintomas:

rouquidão, voz cansada ou alterada depois do uso por um curto tempo, problemas
para cantar ou falar baixo, dificuldade para cantar em tom agudo, desconforto ao
falar,​ ​voz​ ​monótona,​ ​dor​ ​na​ ​garganta,​ ​pigarro,​ ​gosto​ ​ácido​ ​ou​ ​amargo​ ​na​ ​boca.

Segundo Behlau (2001) “as propriedades mecânicas de cobertura das pregas vocais
determina as características vibratórias das mesmas e a voz resultante”, estando
essas propriedades alteradas na presença de qualquer lesão de massa. Dessa
forma, rouquidão e soprosidade são aspectos observados na avaliação
perceptivo-auditiva na presença de nódulos vocais. Além disso, observa-se também
que indivíduos com nódulos vocais podem se queixar de fadiga vocal, perda de
potência da voz com seu uso, dor na laringe ou no pescoço, dificuldades em produzir
notas​ ​agudas,​ ​conforme​ ​aborda​ ​Behlau​ ​(2001)​ ​e​ ​é​ ​relatado​ ​pela​ ​paciente.

Behlau (2001) ressalta que o deslocamento da frequência para os agudos em

pacientes portadores de nódulos pode gerar características tensionais no quadro,
principalmente na musculatura paralaríngea. Isso pode estar relacionado com o
desconforto para falar e, provavelmente, com a fadiga relatada pela paciente,
podendo​ ​gerar​ ​uma​ ​característica​ ​de​ ​voz​ ​monótona.

Colton, Casper e Leonard (2010) afirmam que alguns pacientes apresentam

sensação de corpo estranho na garganta e sentem a necessidade de pigarrear.
Além disso, Cielo et al. (2009) ressalta que algumas das principais queixas
encontradas em pacientes com refluxo gastresofágico são disfagia, sensação de
corpo estranho na faringe, tosse crônica, e pigarro. Logo, pode-se inferir que o
pigarro relatado pela paciente seja um fator associado ao nódulo vocal ou ao refluxo
gastroesofágico.
Na investigação complementar, a paciente relatou que sua mãe é professora e
também apresenta rouquidão. Ressalta-se a importância de que durante essa
investigação seja questionada a profissão do familiar com queixa semelhante a da
paciente, uma vez que essa informação contribui para o diagnostico diferencial,
evidenciando a possibilidade de a alteração ser de fato nódulo vocal, e não um
possível​ ​cisto​ ​vocal.

A paciente relatou uso dos medicamentos Pantoprazol e Sertralina. Analisando a

bula desses fármacos, nota-se que eles são indicados, respectivamente, para
tratamentos de lesões gastrointestinais leves e sintomas de depressão. Desse
modo, pode-se sugerir que a voz monótona relatada pela paciente possa ser
consequência do uso da Sertralina, uma vez que os medicamentos antidepressivos
tendem​ ​a​ ​deixar​ ​o​ ​indivíduo​ ​mais​ ​prostrado.

A paciente queixa-se de gosto ácido ou amargo na boca. Pode-se inferir que, pelo
uso de medicamento para o tratamento de ​lesões gastrointestinais, a paciente tenha
possibilidade de apresentar um refluxo do líquido estomacal, ​de pH ácido, o que
pode​ ​provocar​ ​esse​ ​sintoma​ ​relatado.

Na avaliação perceptiva auditiva, a qualidade vocal foi classificada como alterada,

sendo a voz do tipo rouca soprosa. Para a escala GRBASI, estabelecemos os
seguintes valores: G​1​R​1​B​1​A​0​S​0​I​0. Portanto, o grau da disfonia é considerado leve.
Segundo Behlau (2001) “O grau de rouquidão ou soprosidade decorre do tamanho
do nódulo e da rigidez de seus tecidos, podendo variar de leve a moderadamente
severo. A rouquidão correlaciona-se ao grau de irregularidade de vibração das
pregas vocais, enquanto a soprosidade refere-se ao fechamento glótico incompleto”.
Além disso, a paciente apresenta fenda glótica, que tem como consequência a
qualidade​ ​vocal​ ​soprosa.

A ressonância da paciente é com uso excessivo da laringe. Segundo Behlau (2001),

nesse tipo de ressonância a voz parece estar presa na garganta e não apresenta
riqueza de harmônicos e projeção adequada no ambiente. Logo, há um uso
excessivo da laringe, o que reflete em uma emissão tensa, com foco de ressonância
baixo.

Em pacientes com nódulo, de acordo com Behlau (2001), espera-se que haja
ataques vocais predominantemente bruscos de grau moderado a severo a fim de
vencer a fenda glótica e garantir a vibração adequada das pregas vocais. Podem
ocorrer também ataques soprosos, mas não são facilmente percebidos. Apesar de
essas características serem esperadas para este tipo de disfonia, a paciente
apresenta​ ​ataque​ ​vocal​ ​isocrônico.

Segundo Behlau (2001), o tempo máximo de fonação (TMF) é um dos parâmetros

para de se obter de modo mais fácil as medidas respiratórias, e pode ser empregado
tanto como meio de diagnostico como para acompanhar a evolução dos pacientes
disfônicos na terapia. De acordo com Behlau e Pontes (1995), o valor considerado
para tempo máximo de fonação para os homens é de 20 segundos e para mulheres
é de 14 segundos, sendo que valores abaixo de 10 segundos devem ser
consideração​ ​não-normais​ ​com​ ​alta​ ​significância.

Na avaliação emissão dos sons da fala, o tempo máximo de fonação foi obtido
através das medidas das vogais “a, i, u”, sendo encontrados os seguintes valores:
vogal /a/ 9 segundos, vogal /i/ 11 segundos, vogal /u/ 13 segundos. Apesar dos
valores estarem abaixo do esperado, ainda não são ditos não-normais e de alta
significância, sendo essencial trabalhar o TMF na fonoterapia, mas de forma mais
indireta.

De acordo com Behlau (2001), ao se emitir a fricativa surda /s/, estamos avaliando o
suporte aéreo pulmonar, e principalmente a habilidade de controlá-lo, portanto esta
medida nos fornece a avaliação da fonte friccional do som. Quando emitimos a
fricativa sonora /z/, acoplamos a fonte friccional a fonte glótica, e observamos o
comportamento vocal resultante. Além disso, a sustentação das fricativas mediais
surdas e sonoras /s/ e /z/ possuem uma proporção entre elas chamada de relação
s/z. Segundo Colton, Casper e Leonard (2010), a relação s/z é uma expansão na
medida do tempo máximo de fonação e sugere que indivíduos normais devem ser
capazes de sustentar a vocalização do /z/ pelo mesmo tempo que sustenta a
corrente​ ​aérea​ ​expiratória​ ​sustentada​ ​sem​ ​vocalização​ ​do​ ​/s/.

Assim, Behlau (2001) afirma que a análise da relação entre estes dois valores de
tempo de sustentação fornecem dados interessantes sobre a dinâmica da fonação,
sendo consideradas medidas fidedignas para avaliação da eficiência glótica. Para
indivíduos normais, espera-se uma emissão entre 15 e 25 segundos, para as duas
fricativas, sendo que valores abaixo de 15 segundos sugerem um comprometimento
do suporte respiratório. Além disso, a emissão do /z/ pode ser até 3 segundos maior
que a de /s/ e caso esse tempo seja maior constata-se uma hipercontração das
pregas vocais à fonação. Para a proporção s/z, o valor ideal é igual a 1, sendo um
valor maior ou igual a 1,2 indicativo de falta de coaptação correta das pregas vocais
durante​ ​a​ ​fonação.

Na paciente a emissão do /s/ é de 15 segundos e do /z/ de 13 segundos, o que

indica que pode haver um leve comprometimento respiratório, não indicando
também falta de suporte aéreo, já que somente o /z/ encontra-se abaixo de 15s.
Além disso, sua relação s/z obteve valor de 1,15, estando dentro dos parâmetros
considerados​ ​normais.

Conforme Mendonça, Sampaio e Provenzano (2012) afirmam, indivíduos que entram

no ar de reserva expiratória realizam diversas inspirações, muitas vezes longas, que
geram esforço muscular e pouca eficiência na coordenação pneumofônica. Quando
a função fonatória estiver comprometida, o ar disponível para apoiar a fonação
estará reduzido, o que consistirá em um problema no fluxo de ar. Se o problema for
em nível laríngeo, a resistência glótica ao fluxo de ar pode ser reduzida devido a um
fechamento glótico inadequado, incompleto, ou aumentado devido à obstrução ou
hiperadução da glote. Dessa forma, a fenda presente na paciente gera um
fechamento glótico inadequado, que compromete a resistência ao fluxo de ar,
ocasionando​ ​em​ ​uma​ ​incoordenação​ ​fono-respiratória.

Segundo Colton, Casper e Leonard (2010), o julgamento da tensão vocal é

frequentemente realizado de forma subjetiva, através do relado do próprio paciente
ou da avaliação clinica vocal com base em observações auditivas e visuais.
Identificamos um individuo como disfônico quando observamos comportamentos que
parecem exigir muito esforço ou mais trabalho na produção vocal, ou seja, um uso
inadequado da voz, como no caso da paciente, onde na avaliação clinica vocal, foi
possível​ ​constatar​ ​a​ ​presença​ ​da​ ​tensão,​ ​algumas​ ​vezes.

Na avaliação acústica da voz, a paciente apresentou F0 de 197,0 Hz. Segundo

Behlau (2001), o valor esperado para mulheres adultas falantes do português
brasileiro​ ​é​ ​204Hz,​ ​estando​ ​a​ ​F0​ ​da​ ​paciente​ ​em​ ​torno​ ​do​ ​esperado.

A avaliação acústica da voz quantifica o sinal sonoro produzido pela vibração das
pregas vocais, através da obtenção de medidas, por softwares especializados, como
a frequência fundamental (F0), jitter, shimmer, APQ, NHR e PPQ. É um método de
avaliação complementar à análise perceptivo auditiva, o que permite uma
investigação​ ​mais​ ​precisa​ ​sobre​ ​as​ ​alterações​ ​presentes​ ​no​ ​caso.

A paciente apresentou F0 de 197,0 Hz. Segundo Behlau (2001), o valor de F0 sofre

interferência do sexo e da idade, e o valor esperado para mulheres adultas é de,
aproximadamente, 150 a 250 Hz. Em um estudo realizado pela mesma autora,
constou-se que o valor de F0 para mulheres adultas falantes do português brasileiro
é​ ​205​ ​Hz,​ ​estando​ ​a​ ​F0​ ​da​ ​paciente​ ​em​ ​torno​ ​do​ ​esperado.

As medidas de curto prazo, jitter e shimmer, são necessárias para evidenciar se o

funcionamento do sistema fonatório está equilibrado ou não. O primeiro indica o grau
da estabilidade da frequência fundamental e o segundo a variação da amplitude da
onda​ ​sonora.
Segundo Guimarães (2007), espera-se que o valor de jitter esteja entre 0,5% e 1%.
Behlau (2001) evidencia que lesões vocais podem afetar a periodicidade de vibração
das pregas vocais, o que reflete nos valores aumentados de jitter. Neste presente
caso, a paciente possui um valor de jitter igual a 1,12%, o que mostra a
aperiodicidade​ ​de​ ​vibração​ ​das​ ​pregas​ ​vocais​ ​quando​ ​o​ ​som​ ​é​ ​emitido.

Segundo Finger (2009) os valores de normalidade para shimmer e APQ devem estar
compreendidos entre 1,4% a 4,9%. O valor encontrado na paciente foi igual a 5,12.
Behlau (2001) considera que, valores de shimmer e APQ aumentados, se devem ao
fato da presença de lesões de massa nas pregas vocais e fendas glóticas, o que
reduz​ ​a​ ​resistência​ ​vocal​ ​do​ ​indivíduo.

As medidas de perturbação do sinal sonoro, NHR e PPQ irão diferenciar os

componentes aperiódicos do sinal sonoro. Espera-se que os valores de NHR
estejam entre 0,0002 a 0,996, e, os de PPQ estejam entre 0,12 e 0,55, segundo
Finger (2009). O valor obtido em NHR, na avaliação acústica da paciente, foi de
0,151 o qual se encontra dentro dos parâmetros de normalidade. Entretanto, a
paciente apresentou um valor de PPQ acima da média (0,65), fato que pode estar
correlacionado​ ​à​ ​qualidade​ ​vocal​ ​apresentada​ ​pela​ ​mesma.

Na análise espectrográfica, os harmônicos foram produzidos, pela paciente, até

aproximadamente 2.000Hz. Segundo Behlau (2001), a voz humana é capaz de
produzir harmônicos, durante a emissão, até 5000 Hz. A redução do número de
harmônicos produzidos, pela paciente, se deve à dificuldade e irregularidade de
vibração​ ​das​ ​pregas​ ​vocais​ ​decorrente​ ​da​ ​lesão​ ​apresentada.

4​ ​PROTOCOLOS​ ​DE​ ​QUALIDADE​ ​DE​ ​VIDA

Os protocolos utilizados na avaliação da paciente foram: PPAV e QVV. Segundo

Tutya, Zambon e Behlau (2011), “o PPAV contempla aspectos não existentes nos
demais, que são de grande importância, principalmente para profissionais da voz,
pois além de avaliar o impacto emocional, considera os aspectos efeitos no trabalho,
na comunicação diária e social, além da auto-percepção da gravidade da alteração
vocal”, enquanto o QVV abrange aspectos inexistentes no PPAV, uma vez que
avalia​ ​a​ ​qualidade​ ​de​ ​vida​ ​do​ ​paciente​ ​frente​ ​sua​ ​disfonia.

Na avaliação analisada, observa-se que os valores relacionados à autopercepção

vocal do PPAV estão em branco, o que indica uma necessidade de trabalhar a
psicodinâmica vocal com a paciente a fim de aferir a percepção que ela possui da
própria voz. No somatório do protocolo mencionado, obteve-se escore total de
173,67, com exceção dos aspectos relacionados à percepção auditiva, sendo que a
nota máxima a ser obtida nesse teste é de 280 pontos. Avaliando-se os campos
separadamente, nota-se que há maior impacto da disfonia na comunicação diária e
na​ ​social.

Analisando os resultados obtidos pelo QVV, nota-se que o maior impacto da voz
está relacionamento ao funcionamento físico. O escore sócio emocional pode ser
considerado bom pela análise desse protocolo, uma vez que o valor obtido foi de 96
pontos e o melhor esperado para a análise é de 100 pontos. Desse modo, tem-se
escore total de 72,5 pontos, observando que a paciente possui um valor mediano, o
qual​ ​evidencia​ ​que​ ​sua​ ​voz​ ​tem​ ​algum​ ​impacto​ ​em​ ​sua​ ​qualidade​ ​de​ ​vida.

A régua de autopercepção da voz pela paciente não foi preenchida. A de

autopercepção da qualidade vocal pelo terapeuta teve valor de 02 pontos, indicando
que​ ​há​ ​desvios​ ​nessa​ ​qualidade​ ​vocal,​ ​mas​ ​em​ ​proporção​ ​pequena.

5​ ​PLANEJAMENTO​ ​TERAPÊUTICO

5.1​ ​Objetivo​ ​geral:

Adequar a qualidade vocal do paciente às demandas profissionais, sociais e
emocionais.

5.2 ​ ​Objetivos​ ​específicos:

● Orientar​ ​sobre​ ​produção​ ​vocal

o Usar​ ​recursos​ ​didáticos,​ ​como​ ​um​ ​atlas,​ ​para​ ​mostrar​ ​a​ ​produção​ ​da​ ​voz;
o Usar vídeos e o próprio exame da paciente para demonstrar a alteração
vocal​ ​que​ ​possui;

● ​ ​Orientar​ ​sobre​ ​higiene​ ​vocal

o Reforçar​ ​o​ ​impacto​ ​de​ ​bons​ ​e​ ​maus​ ​hábitos​ ​em​ ​relação​ ​à​ ​voz;
o Ressaltar a importância da voz e o impacto que pode trazer em sua
vida.

● Trabalhar​ ​a​ ​psicodinâmica​ ​da​ ​voz

o Aplicação​ ​dos​ ​protocolos​ ​IDV,​ ​URICA.
o Mostrar a pacientes vozes alteradas e verificar se ela nota alteração nessas
vozes.
o Gravar a voz da paciente e em seguida mostrá-la, verificando se ela nota
alguma​ ​alteração.
o Técnica​ ​de​ ​repetição​ ​auditiva

● Orientar​ ​técnicas​ ​de​ ​aquecimento​ ​e​ ​desaquecimento​ ​da​ ​voz

o Explicar​ ​a​ ​importância​ ​da​ ​realização​ ​dessas​ ​técnicas
o Para aquecimento: técnica de relaxamento cervical, técnica de sons
vibrantes,​ ​técnica​ ​de​ ​bocejo​ ​e​ ​suspiro,​ ​30​ ​minutos​ ​antes​ ​do​ ​uso​ ​vocal.
o Para desaquecimento: técnica de relaxamento cervical, técnica de escala
musical de forma descendente, técnica de sons vibrantes de forma
descendente,​ ​com​ ​repouso​ ​vocal​ ​10​ ​minutos​ ​antes​ ​de​ ​desaquecer.
● Promover​ ​movimento​ ​muco-ondulatório​ ​e​ ​TMF
o Técnica​ ​de​ ​fonação​ ​inspiratória
o Técnica​ ​de​ ​sons​ ​vibrantes​ ​em​ ​escala​ ​musical
o Técnica​ ​de​ ​sons​ ​nasais
o Técnica​ ​de​ ​sopro​ ​sonorizado

● Promover​ ​a​ ​reabsorção​ ​da​ ​lesão

o Técnica​ ​dos​ ​sons​ ​vibrantes
o Técnica​ ​dos​ ​sons​ ​fricativos
o Técnica​ ​do​ ​b​ ​prologado
o Técnica​ ​dos​ ​sons​ ​basais

● Reduzir​ ​tensão​ ​à​ ​fonação

o Técnica​ ​de​ ​voz​ ​salmodiada
o Técnica​ ​dos​ ​sons​ ​fricativos​ ​de​ ​surdo​ ​para​ ​sonoro
o Técnica​ ​de​ ​sons​ ​nasais
o Técnica​ ​de​ ​amplificação​ ​sonora

● Melhorar​ ​a​ ​coordenação​ ​fono-respiratória

o Técnica​ ​de​ ​sons​ ​fricativos
o Técnica​ ​de​ ​sons​ ​vibrantes​ ​em​ ​TMF
o Técnica​ ​de​ ​sequência​ ​de​ ​constrição​ ​labial
o Técnica​ ​de​ ​fala​ ​salmodiada

● Equilibrar​ ​a​ ​ressonância

o Técnica​ ​de​ ​fala​ ​mastigada
o Técnica​ ​de​ ​sons​ ​nasais
o Técnica​ ​de​ ​“b”​ ​prolongado
o Técnica​ ​de​ ​estalo​ ​de​ ​língua​ ​associado​ ​ao​ ​som

● Melhorar​ ​a​ ​coaptação​ ​glótica

 o Técnica​ ​de​ ​som​ ​basal
o Técnica​ ​de​ ​“b”​ ​prolongado
o Técnica​ ​de​ ​sons​ ​vibrantes
o Técnica​ ​de​ ​sons​ ​fricativos

● Trabalhar​ ​extensão​ ​vocal

o Técnica​ ​de​ ​modulação​ ​de​ ​freqüência​ ​e​ ​intensidade
o Técnica​ ​de​ ​emissão​ ​do​ ​“u”​ ​no​ ​canudo​ ​em​ ​diferentes​ ​frequências
o Técnica​ ​de​ ​escalas​ ​musicais
o Técnica​ ​de​ ​deslocamento​ ​de​ ​frequência

Cronologia​ ​da​ ​intervenção:

1°. Orientações sobre produção vocal, higiene vocal, psicodinâmica da voz e

aquecimento e desaquecimento vocal devem ser abordadas durante as
primeiras sessões da fonoterapia, mas sempre sendo reforçadas e exploradas
ao longo de todas as semanas, até que o paciente relate mudanças de
comportamento​ ​e​ ​melhora​ ​vocal.

2°. Reduzir​ ​a​ ​tensão​ ​fonatória

3°. Melhorar​ ​a​ ​coordenação​ ​fono-respiratória
4°. Promover​ ​a​ ​reabsorção​ ​da​ ​lesão
5°. Promover​ ​movimento​ ​muco-ondulatório​ ​e​ ​TMF
6°. Equilibrar​ ​a​ ​ressonância
7°. Trabalhar​ ​extensão​ ​vocal
8°. Melhorar​ ​a​ ​coaptação​ ​glótica

❖ As técnicas referentes ao aquecimento e desaquecimento devem ser

realizadas 10 vezes cada ou durante um minuto, sempre antes e após o
uso profissional da voz. As demais técnicas devem ser realizadas na
sequência​ ​de​ ​10​ ​vezes​ ​cada​ ​ou​ ​durante​ ​um​ ​minuto,​ ​três​ ​vezes​ ​ao​ ​dia.
6 CONCLUSÃO

A paciente DFNS foi diagnosticada com fenda glótica em duplo fuso, maior
constrição em 1/3 anteromedial, edema importante de aritenóides, movimento
mucoondulatório assimétrico, irregularidade de borda livre e 1/3 médios das pregas
vocais​ ​(sugestivo​ ​de​ ​nódulo).

Sabe-se que os nódulos são lesões de massa, que se desenvolvem na região

anterior das pregas vocais, na metade da área de maior vibração glótica,
decorrentes​ ​essencialmente​ ​do​ ​abuso​ ​vocal.

De acordo com os dados obtidos na avaliação, um planejamento terapêutico foi

proposto​ ​para​ ​o​ ​tratamento​ ​da​ ​paciente​ ​apresentada.

A fonoterapia se mostrou efetiva neste caso para a melhora da estabilidade e

mudanças no comportamento vocal, buscando adequar a qualidade ​vocal da
paciente​ ​às​ ​demandas​ ​profissionais,​ ​sociais​ ​e​ ​emocionais.

7 REFERÊNCIAS​ ​BIBLIOGRÁFICAS

AMATO,​ ​Rita​ ​de​ ​Cássio​ ​Fucci.​ ​Manual​ ​de​ ​saúde​ ​vocal:​ ​teoria​ ​e​ ​prática​ ​da​ ​voz​ ​falada
para​ ​professores​ ​e​ ​comunicadores.​ ​1.​ ​ed.​ ​São​ ​Paulo:​ ​Atlas,​ ​2010.​ ​173​ ​p.

BEHLAU,​ ​Mara.​ ​Voz​ ​o​ ​livro​ ​do​ ​especialista,​ ​volume​ ​1.​ ​1.​ ​ed.​ ​Rio​ ​de​ ​Janeiro:​ ​Ed.
Revinter,​ ​2001.​ ​348​ ​p.

BEHLAU,​ ​Mara.​ ​Voz​ ​o​ ​livro​ ​do​ ​especialista,​ ​volume​ ​2.​ ​1.​ ​ed.​ ​Rio​ ​de​ ​Janeiro:​ ​Ed.
Revinter,​ ​2005.​ ​576​ ​p.

BEHLAU,​ ​Mara;​ ​PONTES,​ ​Paulo. ​Higiene​ ​vocal:​ ​cuidando​ ​da​ ​voz.​ ​3.​ ​ed.​ ​Rio​ ​de
Janeiro:​ ​Revinter,​ ​2001.​ ​61​ ​p.
CIELO,​ ​Carla​ ​Aparecida​ ​et​ ​al​ ​.​ ​Disfonia​ ​organofuncional​ ​e​ ​queixas​ ​de​ ​distúrbios
alérgicos​ ​e/ou​ ​digestivos. Rev.​ ​CEFAC, ​ ​São​ ​Paulo​ ​, ​ ​v.​ ​11, n.​ ​3, p.​ ​431-439, Sept.
2009​ ​.​ ​ ​ ​Available​ ​from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-18462009000300010
&lng=en&nrm=iso>.​ ​access​ ​on ​ ​25 ​ ​June ​ ​2015.
http://dx.doi.org/10.1590/S1516-18462009000300010.
COLTON,​ ​Raymond​ ​H.;​ ​CASPER,​ ​Janina​ ​K.;​ ​LEONARD,​ ​Rebecca.​ ​Compreendendo
os​ ​problemas​ ​de​ ​voz:​ ​uma​ ​perspectiva​ ​fisiológica​ ​ao​ ​diagnóstico​ ​e​ ​ao​ ​tratamento​.​ ​3.
ed.​ ​Rio​ ​de​ ​Janeiro:​ ​Ed.​ ​Revinter,​ ​2010.​ ​445​ ​p.

GUIMARÃES,​ ​Isabel.​ ​A​ ​Ciência​ ​e​ ​a​ ​Arte​ ​da​ ​Voz​ ​Humana.​ ​1.​ ​ed.​ ​São​ ​Paulo:​ ​Escola
Superior​ ​de​ ​Saúde​ ​de​ ​Alcoitã,​ ​2007.​ ​276​ ​p.

MENDONCA,​ ​Rosangela​ ​Alves​ ​de;​ ​SAMPAIO,​ ​Tânia​ ​Maria​ ​Marinho;

PROVENZANO,​ ​Lúcia.​ ​Medida​ ​do​ ​tempo​ ​máximo​ ​de​ ​fonação​ ​de​ ​professoras​ ​do
município​ ​de​ ​Niterói/RJ.​ ​Rev.​ ​CEFAC,​ ​São​ ​Paulo​ ​,​ ​ ​v.​ ​14,​ ​n.​ ​6,​ ​p.​ ​1204-1208,​ ​Dec.
2012​ ​.​ ​ ​ ​Available​ ​from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-18462012000600021
&lng=en&nrm=iso>.​ ​access​ ​on​ ​ ​25​ ​ ​June​ ​ ​2015.​ ​Epub​ ​Nov​ ​06,​ ​2012.
http://dx.doi.org/10.1590/S1516-18462012005000103.

OLIVEIRA,​ ​Bruna​ ​Ferreira​ ​Valenzuela​ ​de​ ​et​ ​al​ ​.​ ​Análise​ ​de​ ​parâmetros
perceptivo-auditivos​ ​e​ ​acústicos​ ​em​ ​indivíduos​ ​gagos.​ ​Rev.​ ​soc.​ ​bras.​ ​fonoaudiol.,
São​ ​Paulo​ ​,​ ​ ​v.​ ​14,​ ​n.​ ​3,​ ​p.​ ​323-331,​ ​ ​ ​2009​ ​.​ ​ ​ ​Available​ ​from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-80342009000300007
&lng=en&nrm=iso>.​ ​access​ ​on​ ​ ​25​ ​ ​June​ ​ ​2015.
http://dx.doi.org/10.1590/S1516-80342009000300007.

PENTEADO,​ ​Regina​ ​Zanella​ ​et​ ​al​ ​.​ ​Trabalho​ ​e​ ​saúde​ ​em​ ​motoristas​ ​de​ ​caminhão​ ​no
interior​ ​de​ ​São​ ​Paulo.​ ​Saude​ ​soc., ​ ​São​ ​Paulo​ ​, ​ ​v.​ ​17, n.​ ​4, p.​ ​35-45, Dec. ​ ​2008​ ​.​ ​
Available​ ​from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902008000400005
&lng=en&nrm=iso>.​ ​access​ ​on ​ ​25 ​ ​June ​ ​2015.
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-12902008000400005

Saúde:http://www.uninove.br/PDFs/Mestrados/Educa%C3%A7%C3%A3o/Anais_V_c
oloquio/MFP5.pdf