Universidad de Panamá

Facultad de Enfermería
Departamento de Salud de Adultos

Práctica clínica
203a

Proceso de atención de Enfermería

Presentando por:
Stephany Pinto
8-888-755

Facilitadora:
Omayra Calderón

Fecha de Entrega:
7 de mayo del 2019
Índice

1 …………………..………….Introducción
2 ……………………………..Objetivos
3 …………………………….Descripción y análisis del caso
4 …………………………….Plan de cuidados

4.1………………………Diagnósticos de enfermería:

5 ……………………………Ficha farmacológica:
6 ……………………………Análisis clínico de los laboratorios:
7 ………………………..….Reflexión
8 ……………………………..Anexo
8.1……………………..entrevista y valoración del paciente
8.2…………………….Significado del diagnóstico medico
9 ……………………..…..Bibliografía
 Introducción

El presente trabajo se trata de un estudio de caso clínico donde se podrá en practica

el proceso de atención de enfermería el cual es un método sistemático y organizado
en la atención al paciente; donde el objetivo principal es brindar una atención de
calidad al paciente quirúrgico, ya que está muy vulnerable debido al destino incierto
por la cirugía.
La metodología utilizada fue la recolección de datos obtenida del paciente por parte
del estudiante de enfermería sumado a la exploración física, neurológica y la historia
clínica del paciente.
Objetivos

Objetivo general: comprender las complicaciones que provoca

Objetivos específicos:

 Describir y analizar el caso.

 Redactar y describir los diagnósticos.

 Describir los diferentes tipos de medicamentos.

 Analizar y comprender los resultados del laboratorio.

El paciente con iniciales A.F.Masculino de 17 años de edad, de tez blanca, soltero,
de nacionalidad panameña procedente de Mañanita, hijo de asegurado, su cuidador
principal es su padre C.F. el cual asiste todos los días a la visita. Signos vitales que
presentó el día de la valoración fueron T:37.1°C, P:69 x', R:18 x', P/A: 120/70mmHg.
El joven fue admitido el día 15 de abril de 2019, acude a la policlínica Generoso
Guardia refiere dolor torácico iniciando en la espalda hace más o menos 4 días en
evolución, le realizan EKG. Se le diagnóstico con Apendicitis aguda.
En sus antecedentes patológicos personales NIEGA.
Antecedentes quirúrgicos personales: NIEGA
Alérgico al Yodo
Manifiesta que ingiere la pastilla para la presión todos los días de manera por
prescripción medica.
Medicamentos con prescripción médica que recibe: Ranitidina 50mg,
Dimenhidrinato 50mg, Dexketoprofeno 50mg, Butilbromuro de hioscina 20 mg.
Hábitos lícitos e ilícitos NIEGA
Los antecedentes patológicos familiares: Niega
Durante la valoración física realizada el día 16 de Abril de 2019 el paciente se
encontraba en compañía del familiar, temperatura corporal adecuada al tacto,
afebril, consiente, orientado en sus 3 esferas, Glasgow 15/15, pupilas isocóricas
normorectivas de 2mm, cuello simétrico sin masas ni nódulos, se ausculta corazón
rítmico sin ruidos agregados, PMI en el área tricúspide, campos pulmonares con
buena entrada y salida de aire, abdomen blando y depresible, herida quirúrgica con
apósitos limpios en fosa iliaca derecha, catéter venoso en miembro superior derecho
recibiendo L/Ringer 1000cc a 80cc/h, llenado capilar de 2 segundos, diuresis
espontanea en pañal desechable, S.V: T°37.1, R: 18x’, P: 69x’, P/A:120/70mmHg,
EVA:3.
Dx Real: Dolor agudo relacionado a fascies de dolor e informe verbal del paciente
(EVA:3).
Explicación Científica: El dolor agudo es parte del sistema defensor del organismo
y tiene normalmente una relación temporal y causal identificable con una lesión o
enfermedad. De este modo, actúa como una señal de advertencia de un daño
inminente o real. A este respecto, el dolor tiene una importante función en el
mantenimiento o restablecimiento de la integridad física. El dolor agudo es un dolor
de aparición reciente y duración limitada. Algunos ejemplos de dolor agudo son:
Dolor postoperatorio, cefalea aguda entre otros.
NOC: Manifestara disminución del dolor al finalizar el turno.
NIC Explicación científica
Evaluar de forma regular el dolor
Ofrece información sobre la
necesidad o la eficacia de las
intervenciones
Doenges, Pág. 805
Observar presencia de ansiedad El temor a lo desconocido o una
preparación inadecuada, puede
aumentar la percepción del dolor.
Doenges. Pag. 805
Administrar analgésicos Los analgesicos alcanzan centros
de dolor inmediatamente,
proporcionando alivio con dosis
pequeñas
Doenges pag. 805

Evaluar signos vitales Los cambios en estos signos vitales

suelen indicar un dolor agudo o
molestia.
Doenges pag. 805
Cambios de posición Puede aliviar el dolor y estimular la
circulación.
Doenges pag. 805

Evaluación: paciente expresa disminución del dolor después de la administración

de analgésicos.
Dx Real: Ansiedad: angustia, preocupación, inquietud relacionado cambios en el
estado de salud.
Explicación Científica: es una respuesta emocional que se presenta en el sujeto
un sentimiento de incomodidad que con frecuencia es inespecífico o desconocido
para el individuo; también como una reacción compleja frente a situaciones o
estímulos actuales. La ansiedad frente a una intervención quirúrgica viene
determinada por diversos factores.

NOC: Minimizara su ansiedad durante su estancia hospitalaria.

Mantener una buena relación Esto ayuda a comprender en todo

paciente enfermera. momento al paciente ofreciendo
seguridad y bienestar.

Si el paciente está ansioso, dedicar Para mantener un entorno

tiempo a valorar su situación. agradable y tranquilo eliminando los
estímulos excesivos.

Proporcionar toda la información al Es necesario dar a conocer como

paciente y familiar. debe ser su cuidado en casa
reforzando y corrigiendo las dudas
existentes.

Brindar terapias de distracción como Esto ayuda a disminuir y tranquilizar

revistas, oír música, conversar. al paciente.

Disminución de la ansiedad Controlar los estímulos, si procede

a las necesidades del paciente.
 Dx de Riesgo: Riesgo de infección relacionado a defensas primarias inadecuadas;
rotura de la piel debido a procedimientos invasivos.
Explicación científica: el estado en que el individuo está en riesgo de ser invadido
por un agente oportunista o patogénico (virus, hongos, bacterias, protozoos, u otros
parásitos) de fuentes endógenas o exógenas El riesgo de infección depende del
número de fuentes endógenas. El daño cutáneo resultado de una incisión así como
la edad pueden incrementar el riesgo de infección de un paciente. Entre los factores
de riesgo se incluyen el descenso del sistema inmune de cara a una enfermedad,
la circulación comprometida debido a las enfermedades vasculares periféricas, la
integridad cutánea comprometida tras una operación, o el contacto repetido con
agentes infecciosos.
NOC: se mantendrá las heridas quirúrgicas libre de infección hasta su total
cicatrización.

Intervenciones de enfermería (NIC) Explicación científica

El lavado de manos, El uso de guantes estériles

1. Mantener las normas de asepsia para el
paciente de riesgo.
2. Observar los signos y síntomas de infección
sistémica y localizada.
3. Tomar constantes vitales y control de signos de
shock séptico.
4. Hacer cultivos de sangre, orina o material
exudado, si procede.
5. administrar medicamentos prescrito por el
médico.
,bata, mascarillas, gorro desechable a la hora de
tener contacto con la herida del paciente de
riego
Al menos 1 de los siguientes signos o síntomas
de la infección: drenaje purulento de la incisión
fiebre dolor o molestia fuerte, inflamación
localizada, rubor o calor
El shock séptico es la manifestación más grave
de una infección. Esta se produce como
consecuencia de una respuesta inflamatoria
sistémica severa que lleva a un colapso
cardiovascular y/o microcirculatorio, y a
hipoperfusión tisular.
Para detectar una infección bacteriana en una
herida, para determinar qué tipo de bacteria
puede estar causando la infección y para aislar
y hacer crecer la bacteria previamente a la
realización de un antibiograma.
Por ejemplo: La amoxicilina pertenece a una
clase de antibióticos llamados "medicamentos
similares" a la penicilina. Funciona al detener el
crecimiento de las bacterias.
Nombre Genérico: Hioscina N-Butilbromuro
Nombre Comercial: Buscapina
Efecto: Antiespasmódico, Analgésico
Acción: Actúa sobre la causa del dolor del musculo liso del tracto gastrointestinal,
biliar y genitourinario, aliviando los espasmos abdominales.
Contraindicación: Hipersensibilidad, glaucoma de ángulo estrecho no tratado,
hipertrofia prostática, retención urinaria.
Efecto Secundario: Taquicardia, sequedad de boca, reacción cutánea, dishidrosis,
trastornos de acomodación visual, mareos.
Implicaciones de Enfermería:
Valorar los signos vitales después de administrar el medicamento.
Observar manifestaciones clínicas como debilidad y alteraciones visuales.
Control del balance hídrico.
Nombre Genérico: Dimenhidrinato
Nombre Comercial: Dramamine
Efecto: Antiemético, Antihistamínico
Acción: Bloquea receptores H1 impidiendo propagación de impulsos emetógenos
aferentes a nivel de núcleos vestibulares y anticolinérgico periférico que inhibe
hipersecreción e hipermotilidad gástrica.
Contraindicación: Hipersensibilidad, glaucoma de ángulo estrecho, trastornos
convulsivos e hipertrofia prostática.
Efecto Secundario: Taquicardia, palpitaciones, arritmias cardiacas, somnolencia,
sedación, cefalea, vertigo, mareo, glaucoma, trastornos de la visión (midriasis,
visión borrosa, diplopía), aumento de la viscosidad de secreciones bronquiales,
náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea, dolor epigástrico, anorexia, sequedad de
boca, reacciones de hipersensibilidad y fotosensibilidad, ataques agudos de porfiria;
hipotensión, hipertensión arterial.
Implicaciones de Enfermería:
Valorar la presencia de náuseas, vómitos, ruidos intestinales y dolor abdominal
antes y después de la administración de este fármaco.
Supervisar los balances hídricos, incluido el vómito.
Valorar los signos de deshidratación.
Nombre Genérico: Ranitidina
Nombre comercial: alquen
Efecto: antiulceroso, antagonista de los receptores de Hidrogeno.
Acción: Antagoniza la acción de la histamina por bloqueo competitivo y selectivo
de los receptores de hidrogeno atraviesa la barrera placentaria y en excretado por
la leche materna se metaboliza en el hígado la duración basal y estimulación de
hasta 4 horas y nocturna hasta 12 horas.
Efectos adversos: hipersensibilidad al medicamento, cefaleas, erupción cutánea
transitoria, vértigo, constipación, nauseas.
Intervenciones de Enfermería:
- Administrar lento y diluido
- No administrar las tabletas en estomago vacío.
- Verificar si el paciente presenta o manifiesta mareo.
Nombre del Valores de resultados Interpretación de
examen referencia los resultados

Química 13/4/19 14/4/19

sanguínea
WBC 5.0-10.0 20.65 15.76 Las situaciones o
afecciones que
provocan valores
altos de glóbulos
blancos incluyen
infección,
inflamación, estrés
físico o emocional
intenso (fiebre, lesión
o cirugía)
Neutrófilos 2.5-7.0 16.95 9.46 Si la prueba muestra
niveles altos es
porque el mismo
sistema de defensas
ha tenido que elevar
su producción como
respuesta atacante
frente a: estrés agudo
RDW 11.5-14.5 11.4 11.0 Los valores
ligeramente bajos de
lo normal no tienen
ninguna relevancia
médica y no requiere
ningún tipo de
atención o
tratamiento.
procalcitonina 0,5ng/mL 1.29 La procalcitonina es
un marcador
altamente especifico
y sensible, utilizada
para diagnósticos y
control del
tratamiento de
pacientes con
infecciones severas y
sepsis también a
algún traumatismo o
cirugía.
El proceso de la atención enfermería (PAE) fue de vital importancia y de mucha
ayuda para poder aplicar de manera correcta los cuidados que el paciente requirió,
se consideraron sus generalidades, así como las sugerencias respecto a las
diferentes etapas en las que el PAE se divide. Cada etapa fue utilizada para poder
llevar a cabo la finalidad de este método: el cuidado integral, progresivo e
individualizado de el paciente a la que se le proporcionaron estos cuidados.

También se pudieron observar las propiedades que tiene el PAE, es resuelto porque
siempre fue dirigido a un objetivo: el bienestar del paciente, sistemático porque se
tuvo que organizar para poder llevar a cabo de manera correcta todos los cuidados
que el paciente requirió comenzando de manera ordenada y clasificando sus
necesidades, es dinámico porque implica un cambio continuo, así como la
participación de mas prestadores del servicio de salud.

Se lograron evitar complicaciones como la peritonitis, que puede evolucionar a una

sepsis siendo esta ultima mortal. Se brindaron los cuidados generales y específicos
que el paciente requirió ya que al principio no quería deambular por miedo y gracias
a que se le brindo información y los beneficios de la deambulación precoz se llevo
acabo la misma de manera satisfactoria.
 Se le debe recomendar al paciente que acuda al centro hospitalario más
cercano en caso de presentar cualquier tipo dolor abdominal agudo (súbito)
que dure más de 6 horas.
 Si se observa cualquier aumento del enrojecimiento o la supuración de la
incisión o entorno a ella (signos de infección)
 Colocar vendaje posterior a la limpieza.
 No realizar esfuerzos innecesarios ni cargar objetos o cualquier cosa pesada
para evitar la aparición de una hernia.
 Acudir a retirar los puntos 8 días después de la cirugía.
 Ir aumentando la actividad día a día conforme vaya sintiendo mejoría y el
dolor vaya cediendo.
 Teoría de Enfermería
Dorothea Orem

La enfermería como profesión ha sido practicada por mas de un siglo. Sus teorías
han evolucionado más rápidamente en las últimas décadas, a través de ellas se han
podido ver los conocimientos de la práctica de la profesión al describir, explicar,
predecir y controlar el fenómeno de enfermería. Ha ayudado a desarrollar
analíticamente las habilidades, cambios de pensamiento, claridad para evaluar y
determinar los propósitos de la práctica de la enfermería.
En el caso presentado a continuación, se han utilizado la “Teoría del déficit de
autocuidado”, de Dorothea Orem que tiene influencia de la escuela de las
necesidades. En su teoría del déficit de autocuidado, define el autocuidado como
una actividad del individuo aprendida por este y orientada hacia su objetivo. Es una
conducta que aparece en situaciones concretas de la vida, y que el individuo dirige
hacia si mismo o hacia el entorno para regular los factores que afectan a su propio
desarrollo y actividades en beneficio de la vida, la salud y el bienestar.
Los requisitos para el autocuidado son objetivos que deben ser alcanzados
mediante los tipos de acciones calificadas de autocuidado. Pueden dividirse en tres
categorías:
Requisitos universales de autocuidado: son comunes a todos los seres humanos a
lo largo de la vida.
Requisitos de autocuidado asociados al proceso de desarrollo.
Requisitos de autocuidado asociados a las desviaciones del estado de salud.
Los tres sistemas de enfermería descriptos por Orem, dependen de las capacidades
del paciente para autocuidarse. Al existir un déficit de autocuidado, en cualquier
grado, el personal de enfermería se convierte en agente de autocuidado.
En este trabajo se han desarrollado como modelo de Dorothea Orem. La elección
de este modelo responde a que es una estructura teórica con un alto nivel de
desarrollo, es descriptivo, explicativo y predictivo. Además, es una propuesta que
se adapta a nuestra realidad en todos los campos de la práctica de enfermería y
nos permite analizar e interpretar estas realidades; tal es el caso del área quirúrgica
donde es importante cumplir con los tres tipos de sistemas del modelo de Orem, lo
que va a depender de la fase del tratamiento quirúrgico como lo son el preoperatorio,
el intraoperatorio y el postoperatorio.
 Dx Médico: Apendicitis Aguda
Anatomía del Apéndice
El apéndice se encuentra situado anatómicamente en el inicio del intestino grueso
conocido como ciego, a modo de dedo de guante o divertículo, que nace en la
confluencia de las tres cintillas o tenias que recorren la superficie extrema del colon
derecho. La longitud media del apéndice en el adulto varia entre 9 y 10 cm; el orificio
del ciego puede ser redondeado u oval.
La movilidad del apéndice dotado de un mesenterio propio, hace posible la gran
variedad de posiciones con relación con el ciego y con la cavidad abdominal. Estas
diversas posiciones tienen un gran interés clínico, ya que permiten conocer las
distintas áreas en las que pueden reflejarse los síntomas de su inflamación, así
como orientar al cirujano en su búsqueda dentro de la cavidad abdominal.
La constitución de la pared del apéndice es similar a la del intestino delgado:
mucosa, submucosa, muscular y serosa (peritoneo visceral). La función del
apéndice humano es desconocida.
Fisiopatología
Morfológicamente el apéndice cecal es la continuación del ciego, bajo la forma de
un verme con lumen. Las paredes contienen fibras musculares circulares y
longitudinales, como en el ciego, mientras que la mucosa posee folículos linfoides
en su espesor. La obstrucción produce edema y con ella más obstrucción, para
cerrar un circulo vicioso. Menos frecuentemente, el origen de la obstrucción es un
fecalito, parasito o cuerpo extraño.
La posición del apéndice es retrocecal y retroileal en el 65% de los casos,
descendente y pélvica en el 30% y retroperitoneal en el 5%. La irrigación proviene
de la arteria apendicular, rama de la ileocolica.
Síntomas:
Síntoma principal de la apendicitis aguda es el dolor, cuya localización inicial es
epigástrica o periumbilical, trasladándose esta localización, en un periodo de tiempo
variable a la fosa ilíaca derecha. Este dolor inicial en el epigastrio o alrededor del
ombligo es de origen visceral, causado por la distensión del apéndice, de carácter
poco preciso y no demasiado intenso.
Cuando el dolor ya se ha fijado en la fosa ilíaca derecha suele localizarse con
frecuencia a nivel del punto de Mcburney (situado en la unión del tercio inferior con
el medio de una línea trazada desde la espina ilíaca anterior y superior hasta el
ombligo). Este dolor, a diferencia de la inicial, es causado por la
irritación/inflamación del peritoneo que recubre interiormente la pared abdominal; es
un dolor que se acentúa al caminar y al toser con dolor.
 Bibliografía

Doenges, M. Planes de cuidados de enfermería, Séptima edición, MC Graw Hill.

Nanda international, diagnósticos enfermeros, 2015-2017
Brunner y Suddath (2005). Enfermería Medicoquirurgico. 10°edicion. México
Interamericana McGraw-Hill.
Harrison. H. (2006) Principios de medicina interna 16°edicion. España, editorial
McGraw-Hill.
Koepke, John. Análisis de laboratorio clínico para diagnóstico. Editorial Limusa

Merida (2011). Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada.