DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN OBAT-OBATAN SUMBER DANA JKN 2015

UPK. PUSKESMAS TELAGA BIRU

BULAN : JANUARI S/D JUNI 2015

Nama Kegiatan : Obat-obatan E Katalog

Pagu Dana JKN Januari s/d Juni 2015 : Rp 14,863,550

HARGA
SATUAN HARGA TOTAL
NO NAMA OBAT GENERIK NAMA DAGANG KEMASAN TERKECIL KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENYEDIA DISTRIBUTOR
(E-Catalog 2015
2015)
1 3 4 5 6 7 8 9

1 ANALOG INSULIN MIX INJ NOVOMIX FLEXPEN 1 Box @ 5'flexpen 106,000.00 60 6,360,000 PT.Feron Par Pharmaceuticals PT.ANUGRAH ARGON MEDICA
6,360,000

2 ALBENDAZOLE SUSP 200MG/ML Botol @ 10 ml 4,234.00 25 105,850 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA

3 LANSOPRAZOLE KAPSUL/KAPLET 30 MG - Dus 2 strip @ 10 Kapsul 521.00 600 312,600 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA

4 METOKLORPROPAMIDE SYRUP 5 MG/5 ML LEXAPRAM SYR BOTOL 60 ML 2,900.00 50 145,000 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA

5 SETIRIZIN SIRUP 5MG/5ML - Botol @ 60 ml 8,799.00 50 439,950 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
PT. IFARS
6 SEFIXIM SIRUP KERING 100MG/5ML - DUS, BOTOL 30 ML 9,400.00 50 470,000 PHARMACEUTICAL PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
3,642,800
LABORATORIES
7 ZINK 20MG - Box, 10 strips @ 10 tablet 521.00 4,000 2,084,000 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
PT. IFARS
8 LOPERAMIDE 2 MG Dus @ 10 x 10's 97.00 200 19,400 PHARMACEUTICAL PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
LABORATORIES
9 ATAPULGIT TABLET 600 MG PURALEX Dus 5 strip @ 10 tablet 220.00 300 66,000 PT. Zenith Pharmaceutical PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA

10 ALOPURINOL TAB/KAP 300 MG - Dus, 10 blister @ 10 tab 229.50 300 68,850 PT. BERNOFARM PT. PARAZELSUS 1,354,450
11 LIDOKAIN HCL 2 % AMPUL Dus,100 ampul @ 2 ml 929.00 100 92,900 PT.BERNOFARM PT. PARAZELSUS

12 METFORMIN HCL TAB 500 MG - Dus, 10 blister @10 tab 118.50 3,000 355,500 PT. BERNOFARM PT. PARAZELSUS

13 SEFADROKSIL KAPSUL/KAPLET 500 MG - Dus, 10 strip @ 10 kapsul 529.00 500 264,500 PT. BERNOFARM PT. PARAZELSUS

14 SEFIXIM 100 MG - Box, 10 strips @ 10 capsules 899.00 500 449,500 PT. BERNOFARM PT. PARAZELSUS

15 NISTATIN TAB SALUT 500.000 IU/G - Dus @ 10 x 10's 704.00 100 70,400 PT. PHAPROS, Tbk PT. RAJAWALI NUSINDO

16 NISTATIN VAGINAL TAB 100.000 IU/G - Dus @ 10 x 10's 528.00 100 52,800 PT. PHAPROS, Tbk PT. RAJAWALI NUSINDO

17 ONDANSETRON TAB 4 MG - Box 3 x 10 tab 808.00 100 80,800 PT. YARINDO FARMATAMA PT. RAJAWALI NUSINDO 2,310,050

18 ANTASIDA DOEN SUSPENSI - dus,botol@ 60 ml 2,300.00 450 1,035,000 PT. LUCAS DJAJA PT. SAFTASARI

19 RETINOL ( VITAMIN A ) 200.000 IU - Botol, 50 capsule lunak 505.00 1,000 505,000 PT. LUCAS DJAJA PT. SAFTASARI
20 SALP 2 - 4 - POT @ 30 GR 2,200.00 100 220,000 PT. LUCAS DJAJA PT. SAFTASARI

21 ALBENDAZOLE 400 MG ktk 5 x 6 tab 359.00 150 53,850 PT. KIMIA FARMA PT. KIMIA FARMA T & D

22 ANTI MIGREN - Btl 100 tablet 149.00 600 89,400 PT. KIMIA FARMA PT. KIMIA FARMA T & D

23 ASAM ASCORBAT (VIT C) TAB 250 MG - Ktk 10 x 10 tab 163.00 2,000 326,000 PT. KIMIA FARMA PT. KIMIA FARMA T & D

24 HIDROKORTISON SALP KULIT - Tube @ 5 g 2,868.00 200 573,600 PT. KIMIA FARMA PT. KIMIA FARMA T & D 1,196,250

25 KETOKENAZOL 10 GR CREAM tube @ 10 gr 2,633.00 150 394,950 PT. KIMIA FARMA PT. KIMIA FARMA T & D

26 METRONIDAZOL OVULA 500 MG VAGIZOL Dus 1's @ 5 OVULA 4,235.00 20 84,700 PT. KIMIA FARMA PT. KIMIA FARMA T & D

27 RETINOL ( VITAMIN A ) 100.000 IU - Botol, 50 capsule lunak 286.00 500 143,000 PT. KIMIA FARMA PT. KIMIA FARMA T & D

TOTAL DANA OBAT E KATALOG 14,863,550

Pontianak,
Kepala Puskesmas Telaga Biru
Pelaksana Pengadaan Penanggung Jawab Medis

Diah Nopeniarti S,ST

NIP. 19681115 198712 2 001 dr.Zulkarnaen Alhinduan
SIP. 503.446/394/D-Kes/YANKESFAR/2014

DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN OBAT-OBATAN SUMBER DANA JKN 2015

UPK. PUSKESMAS TELAGA BIRU
BULAN : JANUARI S/D JUNI 2015
 Nama Kegiatan : Obat-obatan Non-E Katalog

Pagu Dana JKN Januari s/d Juni 2015 :

Rp 8,032,960

HARGA
HARGA TOTAL
SATUAN
NO NAMA OBAT GENERIK NAMA DAGANG KEMASAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENYEDIA DISTRIBUTOR
TERKECIL +
2015
ppn

1 3 4 5 6 7 8 9

1 ASPILET 80 MG Dus,10 S x 10 tab 163.00 300.00 48,900.00 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA

2 OBH IKA BOTOL 100 ML 3,960.00 400.00 1,584,000.00 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA

3 LAKTULOSA GENERIK SYR 60 ML BOTOL 60 ML 30,250.00 50.00 1,512,500.00 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA

4 GENTAMISIN CREAM 0,1 % tube 5 gr 1,668.32 375.00 625,620.00 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA

5 TROMBOPHOB CREAM - tube 5 gr 34,650.00 50.00 1,732,500.00 PT. BERNOFARM PT. PARAZELSUS

6 CYCLOFEM INJ - vial 8,580.00 60.00 514,800.00 PT. BERNOFARM PT. PARAZELSUS

7 ASAM TRANEKSAMAT 500mg taB 957.00 500.00 478,500.00 PT. BERNOFARM PT. PARAZELSUS

8 THIAMFENICOL 500MG KAPS 10 BLST X 10 Kaps 677.60 400.00 271,040.00 PT. PHAPROS, Tbk PT. RAJAWALI NUSINDO

9 DIOS TAB TAB 4,217.00 300.00 1,265,100.00 PT. PHAPROS, Tbk PT. RAJAWALI NUSINDO

JUMLAH USULAN OBAT NON E KATALOG 8,032,960.00

TOTAL USULAN OBAT DARI DAFTAR E KATALOG DAN NON E KATALOG 22,896,510.00

Pontianak, 16 Juni 2015

Kepala Puskesmas Telaga Biru
Pelaksana Pengadaan Penanggung Jawab Medis

Diah Nopeniarti S,ST

NIP. 19681115 198712 2 001 dr.Zulkarnaen Alhinduan
SIP. 503.446/394/D-Kes/YANKESFAR/2014
 DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN OBAT-OBATAN E-CATALOGUE DAN NON E CATALOGUE 2015
UPK. PUSKESMAS TELAGA BIRU
BULAN : JANUARI S/D JUNI 2015
Obat-obatan
Nama Kegiatan : ( JKN )
Pagu Dana : Rp 22,903,720

HARGA
SATUAN HARGA TOTAL
NO NAMA OBAT GENERIK NAMA DAGANG KEMASAN TERKECIL KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENYEDIA DISTRIBUTOR
(E-Catalog 2015
2015)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ANALOG INSULIN MIX INJ NOVOMIX FLEXPEN 1 Box @ 5'flexpen 106,000 40 4,240,000 PT.Feron Par PharmaceuticaPT.ANUGRAH ARGON MEDICA
JUMLAH OBAT E KATALOG 4,240,000

HARGA
SATUAN HARGA TOTAL
NO NAMA OBAT GENERIK NAMA DAGANG KEMASAN TERKECIL KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENYEDIA DISTRIBUTOR
1 2 3 4 (E-Catalog
5 6 2015
7 8 9
2015)
1 ALBENDAZOLE SUSP 200MG/ML Botol @ 10 ml 4,234 25 105,850 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA

2 ALBENDAZOLE 400MG Kotak 5 x 6 tablet 359 300 107,700 PT. KIMIA FARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
3 LANSOPRAZOLE KAPSUL/KAPLET 30 MG - Dus 2 strip @ 10 Kapsul 521 600 312,600 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA

4 SETIRIZIN TABLET 10 MG Box, 10 strips @ 10 tablet 190 500 95,000 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
5 ZINK KID SYRUP 10MG/ML - Botol @ 60 ml 16,478 150 2,471,700 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA

6 SEFIXIM SIRUP KERING 100MG/5ML - DUS, BOTOL 30 ML 9,400 50 470,000 PT. IFARS PHARMACEUTICAL LAB PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA

7 ZINK 20MG - Box, 10 strips @ 10 tablet 521 4,000 2,084,000 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
8 LOPERAMIDE 2 MG Dus @ 10 x 10's 97 200 19,400 PT. IFARS PHARMACEUTICAL LAB PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA

9 ATAPULGIT TABLET 600 MG PURALEX Dus 5 strip @ 10 tablet 220 300 66,000 PT. Zenith Pharmaceutical PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA

JUMLAH OBAT E KATALOG 5,732,250

HARGA
SATUAN HARGA TOTAL
NO NAMA OBAT GENERIK NAMA DAGANG KEMASAN TERKECIL KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENYEDIA DISTRIBUTOR
(E-Catalog 2015
2015)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ALOPURINOL TAB/KAP 300 MG - Dus, 10 blister @ 10 tab 230 300 68,850 PT. BERNOFARM PT. PARAZELSUS
2 LIDOKAIN HCL 2 % AMPUL Dus,100 ampul @ 2 ml 929 100 92,900 PT.BERNOFARM PT. PARAZELSUS
3 METFORMIN HCL TAB 500 MG - Dus, 10 blister @10 tab 119 3,000 355,500 PT. BERNOFARM PT. PARAZELSUS
4 SEFADROKSIL KAPSUL/KAPLET 500 MG - Dus, 10 strip @ 10 kapsul 529 500 264,500 PT. BERNOFARM PT. PARAZELSUS
5 SEFIXIM 100 MG - Box, 10 strips @ 10 capsules 899 500 449,500 PT. BERNOFARM PT. PARAZELSUS
JUMLAH OBAT E KATALOG 1,231,250
 HARGA
SATUAN HARGA TOTAL
NO NAMA OBAT GENERIK NAMA DAGANG KEMASAN TERKECIL KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENYEDIA DISTRIBUTOR
(E-Catalog 2015
2015)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ANTASIDA DOEN SUSPENSI - dus,botol@ 60 ml 2,300 450 1,035,000 PT. LUCAS DJAJA PT. SAPTASARI
2 RETINOL ( VITAMIN A ) 200.000 IU - Botol, 50 capsule lunak 505 1,000 505,000 PT. LUCAS DJAJA PT. SAPTASARI
3 HIDROKORTISON KRIM 1% Tube @ 5ml 2,827 225 636,075 PT. MARIN LIZA FARMASI PT. SAPTASARI
4 SALP 2 - 4 - POT @ 30 GR 2,200 100 220,000 PT. LUCAS DJAJA PT. SAPTASARI
JUMLAH OBAT E KATALOG 2,396,075

HARGA
SATUAN HARGA TOTAL
NO NAMA OBAT GENERIK NAMA DAGANG KEMASAN TERKECIL KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENYEDIA DISTRIBUTOR
(E-Catalog 2015
2015)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 ONDANSETRON TAB 4 MG - Box 3 x 10 tab 808 100 80,800 PT. YARINDO FARMATAMA PT. KIMIA FARMA T & D
2 KETOKENAZOL 10 GR CREAM tube @ 10 gr 2,633 200 526,600 PT. KIMIA FARMA PT. KIMIA FARMA T & D
3 METRONIDAZOL OVULA 500 MG VAGIZOL Dus 1's @ 5 OVULA 4,235 50 211,750 PT. KIMIA FARMA PT. KIMIA FARMA T & D
4 RETINOL ( VITAMIN A ) 100.000 IU - Botol, 50 capsule lunak 286 600 171,600 PT. KIMIA FARMA PT. KIMIA FARMA T & D
JUMLAH OBAT E KATALOG 990,750
TOTAL USULAN BELANJA OBAT SESUAI E KATALOG 14,590,325

HARGA
HARGA TOTAL
SATUAN
NO NAMA OBAT GENERIK NAMA DAGANG KEMASAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENYEDIA DISTRIBUTOR
TERKECIL
2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ASPILET 80 MG Dus,10 S x 10 tab 163 300 48,900 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
2 OBH IKA BOTOL 100 ML 3,960 400 1,584,000 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
3 LAKTULOSA GENERIK SYR 60 ML BOTOL 60 ML 30,250 50 1,512,500 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
4 GENTAMISIN CREAM 0,1 % tube 5 gr 1,836 450 826,200 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
JUMLAH OBAT NON E KATALOG 3,971,600
 HARGA
HARGA TOTAL
SATUAN
NO NAMA OBAT GENERIK NAMA DAGANG KEMASAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENYEDIA DISTRIBUTOR
TERKECIL
2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 TROMBOPHOB GEL - TUBE 47,250 37 1,748,250 PT. BERNOFARM PT. PARAZELSUS
2 CYCLOFEM INJ - VIAL 8,580 60 514,800 PT. BERNOFARM PT. PARAZELSUS
3 ASAM TRANEKSAMAT 500mg TAB 870 500 435,000 PT. BERNOFARM PT. PARAZELSUS
JUMLAH OBAT NON E KATALOG 2,698,050.00

HARGA
HARGA TOTAL
SATUAN
NO NAMA OBAT GENERIK NAMA DAGANG KEMASAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENYEDIA DISTRIBUTOR
TERKECIL
2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 THIAMFENICOL 500MG KAPS 10 BLST X 10 Kaps 678 500 339,000 PT. PHAPROS, Tbk PT. RAJAWALI NUSINDO
2 DIOS TAB TAB 4,217 300 1,265,100 PT. PHAPROS, Tbk PT. RAJAWALI NUSINDO
JUMLAH OBAT NON E KATALOG 1,604,100.00

TOTAL USULAN OBAT DILUAR DAFTAR E KATALOG 8,273,750.00

TOTAL USULAN OBAT YANG SESUAI DAFTAR E KATALOG DAN NON E KATALOG 22,864,075.00
39,645.00
Pontianak, 16 Juni 2015
Kepala Puskesmas Telaga Biru
Pelaksana Pengadaan Penanggung Jawab Medis

Diah Nopeniarti S,ST

NIP. 19681115 198712 2 001 dr.Zulkarnaen Alhinduan
SIP. 503.446/394/D-Kes/YANKESFAR/2014
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
N
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241

BON PESANAN
No. 900/36/e-cat/Keu /2015
Kepada Yth :
PT. ANUGRAH ARGON MEDICA
JL.PERDANA KOMPLEK PERDANA SQUARE
Di - PONTIANAK

Dengan Hormat,
Diberitahukan kepada saudara untuk dapat memenuhi pesanan kami sesuai dengan
Bon Pesanan barang sbb :

Harga Satuan Jumlah Satuan

No. Uraian Jumlah Satuan
( Rp.) ( Rp. )
1 NOVOMIX FLEXPEN 40 FLEXPEN Rp 106,000 Rp 4,240,000

Jumlah Obat E Katalog Rp 4,240,000

Pontianak, 23 Juni 2015

Yang Menerima Pesanan Kepala UPK. Puskesmas Telaga

PT. ANUGRAH ARGON MEDICA Biru
Pelaksana Pengadaan

( ) Diah Nopeniarti S,ST

NIP. 19681115 198712 2 001
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241

BON PESANAN
No. 900/37/e-cat/Keu /2015

Kepada Yth :
PT.INDOFARMA GLOBAL MEDICA
JL.TANJUNG PURA NO 6
Di PONTIANAK

Dengan Hormat,
Diberitahukan kepada saudara untuk dapat memenuhi pesanan kami sesuai dengan
Bon Pesanan barang sbb :

Harga Satuan Jumlah Satuan

No. Uraian Jumlah Satuan
( Rp.) ( Rp. )
1 ALBENDAZOLE SUSP 200MG/ML 25 BTL 4,234.00 105,850.00

2 ALBENDAZOLE 400MG 300 TAB 359.00 107,700.00

3 LANSOPRAZOLE KAPSUL/KAPLET 30 MG 600 KAPS 521.00 312,600.00

4 SETIRIZIN TABLET 10 MG 500 TAB 190.00 95,000.00

5 ZINK KID SYRUP 10MG/ML 150 BTL 16,478.00 2,471,700.00

6 SEFIXIM SIRUP KERING 100MG/5ML 50 BTL 9,400.00 470,000.00

7 ZINK 20MG 4,000 TAB 521.00 2,084,000.00

8 LOPERAMIDE 2 MG 200 TAB 97.00 19,400.00

9 ATAPULGIT TABLET 600 MG 300 TAB 220.00 66,000.00

Jumlah Obat E Katalog 5,732,250.00

Pontianak, 23 Juni 2015

Yang Menerima Pesanan Kepala UPK. Puskesmas Telaga

Biru
PT.INDOFARMA GLOBAL MEDICA Pelaksana Pengadaan

( ) Diah Nopeniarti S,ST

NIP. 19681115 198712 2 001
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241

BON PESANAN
No. 900/37.i/non e-cat/Keu /2015
Kepada Yth :
PT.INDOFARMA GLOBAL MEDICA
JL.TANJUNG PURA NO 6
Di PONTIANAK

Dengan Hormat,
Diberitahukan kepada saudara untuk dapat memenuhi pesanan kami sesuai dengan
Bon Pesanan barang sbb :

Harga Satuan Jumlah Satuan

No. Uraian Jumlah Satuan
( Rp.) ( Rp. )
1 ASPILET 80 MG 300 TAB 163.00 48,900

2 OBH IKA 400 BTL 3,960.00 1,584,000

3 LAKTULOSA GENERIK SYR 60 ML 50 BTL 30,250.00 1,512,500

4 GENTAMISIN CREAM 0,1 % 450 TUBE 1,836.00 826,200

Jumlah Obat Non E Katalog 3,971,600

Pontianak, 23 Juni 2015

Yang Menerima Pesanan Kepala UPK. Puskesmas Telaga

Biru
PT.INDOFARMA GLOBAL MEDICA Pelaksana Pengadaan

( ) Diah Nopeniarti S,ST

NIP. 19681115 198712 2 001
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
N
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241

BON PESANAN
No. 900/38/e-cat/Keu /2015
Kepada Yth :
PT. PARAZELSUS
JL.KUTILANG NO 32
Di PONTIANAK

Dengan Hormat,
Diberitahukan kepada saudara untuk dapat memenuhi pesanan kami sesuai dengan
Bon Pesanan barang sbb :

Harga Satuan Jumlah Satuan

No. Uraian Jumlah Satuan
( Rp.) ( Rp. )
1 ALOPURINOL TAB/KAP 300 MG 300 TAB Rp 230 Rp 68,850

2 LIDOKAIN HCL 2 % AMPUL 100 AMPUL Rp 929 Rp 92,900

3 METFORMIN HCL TAB 500 MG 3,000 TAB Rp 119 Rp 355,500

4 SEFADROKSIL KAPSUL/KAPLET 500 MG 500 KAPSUL Rp 529 Rp 264,500

5 SEFIXIM 100 MG 500 KAPSUL Rp 899 Rp 449,500

Jumlah Obat E Katalog Rp 1,231,250

Pontianak, 24 Juni 2015

Yang Menerima Pesanan Kepala UPK. Puskesmas Telaga

Biru
PT. PARAZELSUS Pelaksana Pengadaan

( ) Diah Nopeniarti S,ST

NIP. 19681115 198712 2 001
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
N
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241

BON PESANAN
No. 900/38.i/non e-cat/Keu /2015
Kepada Yth :
PT. PARAZELSUS
JL.KUTILANG NO 32
Di PONTIANAK

Dengan Hormat,
Diberitahukan kepada saudara untuk dapat memenuhi pesanan kami sesuai dengan
Bon Pesanan barang sbb :

Harga Satuan Jumlah Satuan

No. Uraian Jumlah Satuan
( Rp.) ( Rp. )
1 TROMBOPHOB GEL 37 TUBE 47,250 1,748,250

2 CYCLOFEM INJ 60 VIAL 8,580 514,800

3 ASAM TRANEKSAMAT 500mg 500 TAB 870 435,000

Jumlah Obat Non E Katalog 2,698,050

Pontianak, 24 Juni 2015

Yang Menerima Pesanan Kepala UPK. Puskesmas Telaga

Biru
PT. PARAZELSUS Pelaksana Pengadaan

( ) Diah Nopeniarti S,ST

NIP. 19681115 198712 2 001
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241

BON PESANAN
No. 900/39.i/non e-cat/Keu /2015
Kepada Yth :
PT. RAJAWALI NUSINDO
JL.JENDRAL URIP NO 9
Di PONTIANAK

Dengan Hormat,
Diberitahukan kepada saudara untuk dapat memenuhi pesanan kami sesuai dengan
Bon Pesanan barang sbb :

Harga Satuan Jumlah Satuan

No. Uraian Jumlah Satuan
( Rp.) ( Rp. )
1 THIAMFENICOL 500MG KAPS 500 KAPS Rp 678 Rp 339,000

2 DIOS TAB 300 TAB Rp 4,217 Rp 1,265,100

Jumlah Obat Non E Katalog Rp 1,604,100

Pontianak, 24 Juni 2015

Yang Menerima Pesanan Kepala UPK. Puskesmas Telaga

Biru
PT. RAJAWALI NUSINDO Pelaksana Pengadaan

( ) Diah Nopeniarti S,ST

NIP. 19681115 198712 2 001
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241
P O N T I A

BON PESANAN
No. 900/40/e-cat/Keu /2015
Kepada Yth :
PT. SAPTA SARI FARMA
JL.PURNAMA 2
Di PONTIANAK

Dengan Hormat,
Diberitahukan kepada saudara untuk dapat memenuhi pesanan kami sesuai dengan
Bon Pesanan barang sbb :

Harga Satuan Jumlah Satuan

No. Uraian Jumlah Satuan
( Rp.) ( Rp. )
1 ANTASIDA DOEN SUSPENSI 450 BTL Rp 2,300 Rp 1,035,000

2 RETINOL ( VITAMIN A ) 200.000 IU 1,000 KAPS Rp 505 Rp 505,000

3 HIDROKORTISON KRIM 1% 225 TUBE Rp 2,827 Rp 636,075

4 SALP 2 - 4 100 POT Rp 2,200 Rp 220,000

Jumlah nilai obat e katalog Rp 2,396,075

Pontianak, 24 Juni 2015

Yang Menerima Pesanan Kepala UPK. Puskesmas Telaga

Biru
PT. SAPTA SARI FARMA Pelaksana Pengadaan

( ) Diah Nopeniarti S,ST

 NIP. 19681115 198712 2 001

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241

BON PESANAN
No. 900/41/e-cat/Keu /2015

Kepada Yth :
PT.KIMIA FARMA TD
JL.K.H.WAHID HASYIM NO 188
Di PONTIANAK

Dengan Hormat,
Diberitahukan kepada saudara untuk dapat memenuhi pesanan kami sesuai dengan
Bon Pesanan barang sbb :

Harga Satuan Jumlah Satuan

No. Uraian Jumlah Satuan
( Rp.) ( Rp. )
1 ONDANSETRON TAB 4 MG 100 TAB 808.00 80,800.00

2 KETOKENAZOL 10 GR CREAM 200 TUBE 2,633.00 526,600.00

3 METRONIDAZOL OVULA 500 MG 50 OVULA 4,235.00 211,750.00

4 RETINOL ( VITAMIN A ) 100.000 IU 600 BTL 286.00 171,600.00

Jumlah Obat E Katalog 990,750.00

Pontianak, 24 Juni 2015

Yang Menerima Pesanan Kepala UPK. Puskesmas Telaga

Biru
PT.KIMIA FARMA TD Pelaksana Pengadaan
( ) Diah Nopeniarti S,ST
NIP. 19681115 198712 2 001
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
Jln .28 OKTOBER TELP. (0561) 884949
PONTIANAK 7 8 2 4 1

DAFTAR KEBUTUHAN OBAT-OBATAN E-CATALOGUE 2015

UPK. PUSKESMAS TELAGA BIRU
BULAN : JANUARI S/D JUNI 2015

Nama Kegiatan : Obat-obatan ( JKN )

Pagu Dana : Rp 14,863,550

HARGA
SATUAN HARGA TOTAL
NO NAMA OBAT GENERIK NAMA DAGANG KEMASAN TERKECIL KEBUTUHAN KEBUTUHAN
(E-Catalog 2015
2015)
1 2 3 4 5 6 7

1 ANALOG INSULIN MIX INJ NOVOMIX FLEXPEN 1 Box @ 5'flexpen 106,000.00 60.00 6,360,000.00
2 ALBENDAZOLE SUSP 200MG/ML 0 Botol @ 10 ml 4,234.00 25.00 105,850.00
3 LANSOPRAZOLE KAPSUL/KAPLET 30 MG - Dus 2 strip @ 10 Kapsul 521.00 600.00 312,600.00
4 METOKLORPROPAMIDE SYRUP 5 MG/5 ML LEXAPRAM SYR BOTOL 60 ML 2,900.00 50.00 145,000.00
5 SETIRIZIN SIRUP 5MG/5ML - Botol @ 60 ml 8,799.00 50.00 439,950.00
6 SEFIXIM SIRUP KERING 100MG/5ML - DUS, BOTOL 30 ML 9,400.00 50.00 470,000.00
7 ZINK 20MG - Box, 10 strips @ 10 tablet 521.00 4,000.00 2,084,000.00
8 LOPERAMIDE 2 MG 0 Dus @ 10 x 10's 97.00 200.00 19,400.00
9 ATAPULGIT TABLET 600 MG PURALEX Dus 5 strip @ 10 tablet 220.00 300.00 66,000.00
10 ALOPURINOL TAB/KAP 300 MG - Dus, 10 blister @ 10 tab 229.50 300.00 68,850.00
11 LIDOKAIN HCL 2 % AMPUL 0 Dus,100 ampul @ 2 ml 929.00 100.00 92,900.00
12 METFORMIN HCL TAB 500 MG - Dus, 10 blister @10 tab 118.50 3,000.00 355,500.00
13 SEFADROKSIL KAPSUL/KAPLET 500 MG - Dus, 10 strip @ 10 kapsul 529.00 500.00 264,500.00
14 SEFIXIM 100 MG - Box, 10 strips @ 10 capsules 899.00 500.00 449,500.00
15 NISTATIN TAB SALUT 500.000 IU/G - Dus @ 10 x 10's 704.00 100.00 70,400.00
16 NISTATIN VAGINAL TAB 100.000 IU/G - Dus @ 10 x 10's 528.00 100.00 52,800.00
17 ONDANSETRON TAB 4 MG - Box 3 x 10 tab 808.00 100.00 80,800.00
18 ANTASIDA DOEN SUSPENSI - dus,botol@ 60 ml 2,300.00 450.00 1,035,000.00
19 RETINOL ( VITAMIN A ) 200.000 IU - Botol, 50 capsule lunak 505.00 1,000.00 505,000.00
20 SALP 2 - 4 - POT @ 30 GR 2,200.00 100.00 220,000.00
21 ALBENDAZOLE 400 MG 0 ktk 5 x 6 tab 359.00 150.00 53,850.00
22 ANTI MIGREN - Btl 100 tablet 149.00 600.00 89,400.00
23 ASAM ASCORBAT (VIT C) TAB 250 MG - Ktk 10 x 10 tab 163.00 2,000.00 326,000.00
24 HIDROKORTISON SALP KULIT - Tube @ 5 g 2,868.00 200.00 573,600.00
25 KETOKENAZOL 10 GR CREAM 0 tube @ 10 gr 2,633.00 150.00 394,950.00
26 METRONIDAZOL OVULA 500 MG VAGIZOL Dus 1's @ 5 OVULA 4,235.00 20.00 84,700.00
27 RETINOL ( VITAMIN A ) 100.000 IU - Botol, 50 capsule lunak 286.00 500.00 143,000.00
TOTAL DANA OBAT E KATALOG 14,863,550.00

Pontianak, 15 Juni 2015

Menyetujui Kepala Puskesmas Telaga Biru
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana Pengadaan

dr. Rifka Diah Nopeniarti S,ST

NIP. 19740303 200212 2 006 NIP. 19681115 198712 2 001

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak

dr. Sidig Handanu Widoyono, M. Kes

NIP. 19660516 199603 1 003
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
Jln .28 OKTOBER TELP. (0561) 884949
PONTIANAK 7 8 2 4 1

DAFTAR KEBUTUHAN OBAT-OBATAN NON E CATALOGUE 2015

UPK. PUSKESMAS TELAGA BIRU
BULAN : JANUARI S/D JUNI 2015

Nama Kegiatan : Obat-obatan ( JKN )

Pagu Dana : Rp 8,032,960
HARGA
SATUAN HARGA TOTAL
NO NAMA OBAT GENERIK NAMA DAGANG KEMASAN TERKECIL KEBUTUHAN KEBUTUHAN
1 2 3 4 (E-Catalog
5 6 2015
7
2015)
1 ASPILET 80 MG 0 Dus,10 S x 10 tab 163.00 300.00 48,900.00
2 OBH IKA 0 BOTOL 100 ML 3,960.00 400.00 1,584,000.00
3 LAKTULOSA GENERIK SYR 60 ML 0 BOTOL 60 ML 30,250.00 50.00 1,512,500.00
4 GENTAMISIN CREAM 0,1 % 0 tube 5 gr 1,668.32 375.00 625,620.00
5 TROMBOPHOB CREAM - tube 5 gr 34,650.00 50.00 1,732,500.00
6 CYCLOFEM INJ - vial 8,580.00 60.00 514,800.00
7 ASAM TRANEKSAMAT 500mg 0 taB 957.00 500.00 478,500.00
8 THIAMFENICOL 500MG KAPS 0 10 BLST X 10 Kaps 677.60 400.00 271,040.00
9 DIOS TAB 0 TAB 4,217.00 300.00 1,265,100.00
TOTAL DANA NON E KATALOG 8,032,960.00

Pontianak, 15 Juni 2015

Menyetujui Kepala Puskesmas Telaga Biru

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana Pengadaan

dr. Rifka Diah Nopeniarti S,ST

NIP. 19740303 200212 2 006 NIP. 19681115 198712 2 001

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak

dr. Sidig Handanu Widoyono, M. Kes

NIP. 19660516 199603 1 003
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
N
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241

SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/36.i/e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dra. Elfrida Simbolon, Apt

Sipa : 19610511/SIPA_61.71/2015/2027
Alamat : UPTD Pusk. Kec. Pontianak Utara.
d/a . Jl. Khatulistiwa No. 151. Pontianak
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada satker Dinas Kesehatan Kota Pontianak
selanjutnya disebut sebagai Pemesan, bersama ini memerintahkan :

Nama : Willyadi
Alamat : Jl. Perdana
yang dalam hal ini diwakili oleh : PT. Anugrah Argon Medica Pontianak selanjutnya
disebut sebagai Penyedia ;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian barang :

Harga Satuan JUMLAH

No. NAMA PRODUK KEMASAN KUANTITAS
( Rp.) ( Rp. )
1 NOVOMIX FLEXPEN 1 Box @ 5'flexpen Rp 106,000 40 Rp 4,240,000

Jumlah nilai obat e katalog Rp 4,240,000

2. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Telaga Biru Jl.28 Oktober Pontianak

Pontianak, 23 Juni 2015

Mengetahui,
Apoteker

Menerima dan menyetujui :

Willyadi
Penanggung Jawab PT. Anugrah Argon Medica
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241

SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/37.ii/e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dra. Elfrida Simbolon, Apt

Sipa : 19610511/SIPA_61.71/2015/2027
Alamat : UPTD Pusk. Kec. Pontianak Utara.
d/a . Jl. Khatulistiwa No. 151. Pontianak
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada satker Dinas Kesehatan Kota Pontianak
selanjutnya disebut sebagai Pemesan, bersama ini memerintahkan :

Nama : Anung Satriyo Nugroho

Alamat : Jl. Tanjung Pura no 6
yang dalam hal ini diwakili oleh : PT. Indofarma Global medica Pontianak selanjutnya
disebut sebagai Penyedia ;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian barang :

Harga Satuan JUMLAH

No. NAMA PRODUK KEMASAN KUANTITAS
( Rp.) ( Rp. )
1 ALBENDAZOLE SUSP 200MG/ML Botol @ 10 ml Rp 4,234 25 Rp 105,850

2 ALBENDAZOLE 400MG Dus 2 strip @ 10 Kapsul Rp 359 300 Rp 107,700

3 LANSOPRAZOLE KAPSUL/KAPLET 30 MG BOTOL 60 ML Rp 521 600 Rp 312,600

4 SETIRIZIN TABLET 10 MG Botol @ 60 ml Rp 190 500 Rp 95,000

5 ZINK KID SYRUP 10MG/ML DUS, BOTOL 30 ML Rp 16,478 150 Rp 2,471,700

Box, 10 strips @ 10
6 SEFIXIM SIRUP KERING 100MG/5ML tablet Rp 9,400 50 Rp 470,000

7 ZINK 20MG Dus @ 10 x 10's Rp 521 4,000 Rp 2,084,000

8 LOPERAMIDE 2 MG Dus 5 strip @ 10 tablet Rp 97 200 Rp 19,400

Dus, 10 blister @ 10
9 ATAPULGIT TABLET 600 MG tab Rp 220 300 Rp 66,000

Jumlah nilai obat e katalog Rp 5,732,250

2. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Telaga Biru Jl.28 Oktober Pontianak

Pontianak, 23 Juni 2015

Mengetahui,
Apoteker

Menerima dan menyetujui :

Anung Satriyo Nugroho

Penanggung Jawab PT. Indofarma Global Medica
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241

SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/37.iii/non e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dra. Elfrida Simbolon, Apt

Sipa : 19610511/SIPA_61.71/2015/2027
Alamat : UPTD Pusk. Kec. Pontianak Utara.
d/a . Jl. Khatulistiwa No. 151. Pontianak
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada satker Dinas Kesehatan Kota Pontianak
selanjutnya disebut sebagai Pemesan, bersama ini memerintahkan :

Nama : Anung Satriyo Nugroho

Alamat : Jl. Tanjung Pura no 6
yang dalam hal ini diwakili oleh : PT. Indofarma Global medica Pontianak selanjutnya
disebut sebagai Penyedia ;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian barang :

Harga Satuan JUMLAH

No. NAMA PRODUK KEMASAN KUANTITAS
( Rp.) ( Rp. )
1 ASPILET 80 MG Dus,10 S x 10 tab Rp 163 300 Rp 48,900
2 OBH IKA BOTOL 100 ML Rp 3,960 400 Rp 1,584,000
3 LAKTULOSA GENERIK SYR 60 ML BOTOL 60 ML Rp 30,250 50 Rp 1,512,500
4 GENTAMISIN CREAM 0,1 % tube 5 gr Rp 1,836 450 Rp 826,200
Jumlah nilai obat non e katalog Rp 3,971,600

2. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Telaga Biru Jl.28 Oktober Pontianak

Pontianak, 23 Juni 2015

Mengetahui,
Apoteker

Menerima dan menyetujui :

Anung Satriyo Nugroho

Penanggung Jawab PT. Indofarma Global Medica
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241

SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/38.ii/e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dra. Elfrida Simbolon, Apt

Sipa : 19610511/SIPA_61.71/2015/2027
Alamat : UPTD Pusk. Kec. Pontianak Utara.
d/a . Jl. Khatulistiwa No. 151. Pontianak
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada satker Dinas Kesehatan Kota Pontianak
selanjutnya disebut sebagai Pemesan, bersama ini memerintahkan :

Nama : Kafli
Alamat : Jl.Kutilang no 32 Pontianak
yang dalam hal ini diwakili oleh : PT.Parazelsus Pontianak selanjutnya
disebut sebagai Penyedia ;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian barang :

Harga Satuan JUMLAH

No. NAMA PRODUK KEMASAN KUANTITAS
( Rp.) ( Rp. )
1 ALOPURINOL TAB/KAP 300 MG Box 3 x 10 tab Rp 230 300 Rp 68,850

2 LIDOKAIN HCL 2 % AMPUL dus,botol@ 60 ml Rp 929 100 Rp 92,900

3 METFORMIN HCL TAB 500 MG Botol, 50 capsule lunak Rp 119 3,000 Rp 355,500

4 SEFADROKSIL KAPSUL/KAPLET 500 MG POT @ 30 GR Rp 529 500 Rp 264,500

5 SEFIXIM 100 MG Btl 100 tablet Rp 899 500 Rp 449,500

Jumlah nilai obat e katalog Rp 1,231,250

2. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Telaga Biru Jl.28 Oktober Pontianak

Pontianak, 24 Juni 2015

Mengetahui,
Apoteker

Menerima dan menyetujui :

Kafli
Penanggung Jawab PT.Parazelsus
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241

SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/38.iv/non e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dra. Elfrida Simbolon, Apt

Sipa : 19610511/SIPA_61.71/2015/2027
Alamat : UPTD Pusk. Kec. Pontianak Utara.
d/a . Jl. Khatulistiwa No. 151. Pontianak
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada satker Dinas Kesehatan Kota Pontianak
selanjutnya disebut sebagai Pemesan, bersama ini memerintahkan :

Nama : Kafli
Alamat : Jl.Kutilang no 32
yang dalam hal ini diwakili oleh : PT.Parazelsus Pontianak selanjutnya
disebut sebagai Penyedia ;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian barang :

Harga Satuan JUMLAH

No. NAMA PRODUK KEMASAN KUANTITAS
( Rp.) ( Rp. )
1 TROMBOPHOB GEL tube 5 gr Rp 47,250 37 Rp 1,748,250
2 CYCLOFEM INJ vial Rp 8,580 60 Rp 514,800
3 ASAM TRANEKSAMAT 500mg taB Rp 870 500 Rp 435,000
Jumlah nilai obat non e katalog Rp 2,698,050

2. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Telaga Biru Jl.28 Oktober Pontianak

Pontianak, 24 Juni 2015

Mengetahui,
Apoteker

Menerima dan menyetujui :

Kafli
Penanggung Jawab PT.Parazelsus
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241

SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/39.iii/non e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dra. Elfrida Simbolon, Apt

Sipa : 19610511/SIPA_61.71/2015/2027
Alamat : UPTD Pusk. Kec. Pontianak Utara.
d/a . Jl. Khatulistiwa No. 151. Pontianak
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada satker Dinas Kesehatan Kota Pontianak
selanjutnya disebut sebagai Pemesan, bersama ini memerintahkan :

Nama : Pranajaya
Alamat : Jl.Jendral Urip No 9
yang dalam hal ini diwakili oleh : PT.Rajawali Nusindo Pontianak selanjutnya
disebut sebagai Penyedia ;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian barang :

Harga Satuan JUMLAH

No. NAMA PRODUK KEMASAN KUANTITAS
( Rp.) ( Rp. )
1 THIAMFENICOL 500MG KAPS 10 BLST X 10 Kaps Rp 678 500 Rp 339,000
2 DIOS TAB TAB Rp 4,217 300 Rp 1,265,100
Jumlah nilai obat non e katalog Rp 1,604,100

2. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Telaga Biru Jl.28 Oktober Pontianak

Pontianak, 24 Juni 2015

Mengetahui,
Apoteker

Menerima dan menyetujui :

Pranajaya
Penanggung Jawab PT.Rajawali Nusindo
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241

SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/40.i/e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dra. Elfrida Simbolon, Apt

Sipa : 19610511/SIPA_61.71/2015/2027
Alamat : UPTD Pusk. Kec. Pontianak Utara.
d/a . Jl. Khatulistiwa No. 151. Pontianak
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada satker Dinas Kesehatan Kota Pontianak
selanjutnya disebut sebagai Pemesan, bersama ini memerintahkan :

Nama : Muhammad Taufik

Alamat : Jl.Purnama 2 no 89
yang dalam hal ini diwakili oleh : PT.Sapta Sari Farma Pontianak selanjutnya
disebut sebagai Penyedia ;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian barang :

Harga Satuan JUMLAH

No. NAMA PRODUK KEMASAN KUANTITAS
( Rp.) ( Rp. )
1 ANTASIDA DOEN SUSPENSI dus,botol@ 60 ml Rp 2,300 450 Rp 1,035,000
2 RETINOL ( VITAMIN A ) 200.000 IU Botol, 50 capsule Rp 505 1,000 Rp 505,000
lunak
3 HIDROKORTISON KRIM 1% Tube @ 5ml Rp 2,827 225 Rp 636,075
4 SALP 2 - 4 POT @ 30 GR Rp 2,200 100 Rp 220,000
Jumlah NILAI OBAT E KATALOG Rp 2,396,075

2. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Telaga Biru Jl.28 Oktober Pontianak

Pontianak, 24 Juni 2015

Mengetahui,
Apoteker

Menerima dan menyetujui :

 Muhammad Taufik
Penanggung Jawab PT.Sapta Sari Farma

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241

SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/41.i/e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dra. Elfrida Simbolon, Apt

Sipa : 19610511/SIPA_61.71/2015/2027
Alamat : UPTD Pusk. Kec. Pontianak Utara.
d/a . Jl. Khatulistiwa No. 151. Pontianak
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada satker Dinas Kesehatan Kota Pontianak
selanjutnya disebut sebagai Pemesan, bersama ini memerintahkan :

Nama : Hendy Nurhidayat

Alamat : Jl.K.W.Hasyim no 188
yang dalam hal ini diwakili oleh : PT.Kimia Farma TD Pontianak selanjutnya
disebut sebagai Penyedia ;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian barang :

Harga Satuan JUMLAH

No. NAMA PRODUK KEMASAN KUANTITAS
( Rp.) ( Rp. )
Dus, 10 blister @ 10
1 ONDANSETRON TAB 4 MG tab Rp 808 100 Rp 80,800

2 KETOKENAZOL 10 GR CREAM Dus,100 ampul @ 2 ml Rp 2,633 200 Rp 526,600

3 METRONIDAZOL OVULA 500 MG Dus, 10 blister @10 tab Rp 4,235 50 Rp 211,750

Dus, 10 strip @ 10
4 RETINOL ( VITAMIN A ) 100.000 IU kapsul Rp 286 600 Rp 171,600

Jumlah Rp 990,750

2. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Telaga Biru Jl.28 Oktober Pontianak

Pontianak, 24 Juni 2015

Mengetahui,
Apoteker
 Menerima dan menyetujui :

Hendy Nurhidayat
Penanggung Jawab PT.Kimia farma TD
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241

SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/36.ii/e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan Kota Pontianak

PT. Anugrah Argon Medica Pontianak
Jl. Perdana Square

yang dalam hal ini diwakili oleh: Willyadi

selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang:

Max. Total Harga[1]

Satuan/ Ukuran/ Kuantita Harga
No. Jenis Barang Expired
Kemasan s Satuan (Rp) (Rp)
Date
1 Box @
1 NOVOMIX FLEXPEN 40 N+2 106,000 4,240,000
5'flexpen
Total nilai obat e-katalog 4,240,000

2. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;

3. Waktu penyelesaian: selama 60 (Tiga puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal 23 Agustus 2015
Alamat Terhadap
4. Denda: pengiriman barang
setiap hari:keterlambatan
UPK Puskesmaspenyelesaian
Telaga Biru Kota Pontianak
pekerjaan Jl. 28 akan
Penyedia Oktober Pontianak.
5. dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak
atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat
Umum Kontrak.
6. Masa Expire Date Obat-obatan yang dipesan maximal 2 tahun dari tahun pemesanan

Pontianak, 23 Juni 2015

Untuk dan atas nama UPK Puskesmas Telaga Biru Kota Pontianak
Pemesan,

Diah Nopeniarti S,ST

Pejabat Pengadaan UPK Puskesmas Telaga Biru Kota Pontianak
NIP: 19681115 198712 2 001

Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama PT. Anugrah Argon Medica Pontianak
Penyedia,

Willyadi
Penanggung Jawab PT. Anugrah Argon Medica Pontianak
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241

SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/37.ii/e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan Kota Pontianak

PT. Indofarma Glonal Medica Pontianak
Jl. Tanjung Pura no 6

yang dalam hal ini diwakili oleh: Anung Satriyo Nugroho

selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang:

No. Jenis Barang Satuan/ Ukuran/ Kuantita Max. Harga Total Harga[1]
Kemasan s Expired Satuan (Rp) (Rp)
ALBENDAZOLE SUSP Date
1 Botol @ 10 ml 25 N+2 4,234 105,850
200MG/ML
Dus 2 strip @ 10
2 ALBENDAZOLE 400MG 300 N+2 359 107,700
Kapsul
LANSOPRAZOLE
3 BOTOL 60 ML 600 N+2 521 312,600
KAPSUL/KAPLET 30 MG
4 SETIRIZIN TABLET 10 MG Botol @ 60 ml 500 N+2 190 95,000
5 ZINK KID SYRUP 10MG/ML DUS, BOTOL 30 ML 150 N+2 16,478 2,471,700
SEFIXIM SIRUP KERING Box, 10 strips @ 10
6 50 N+2 9,400 470,000
100MG/5ML tablet
7 ZINK 20MG Dus @ 10 x 10's 4,000 N+2 521 2,084,000
Dus 5 strip @ 10
8 LOPERAMIDE 2 MG 200 N+2 97 19,400
tablet
Dus, 10 blister @
9 ATAPULGIT TABLET 600 MG 300 N+2 220 66,000
10 tab
Total nilai obat e katalog 5,732,250

2. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;

3. Waktu penyelesaian: selama 60 (Enam puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal 23 Agustus 2015
Alamat Terhadap
4. Denda: pengiriman barang
setiap hari:keterlambatan
UPK Puskesmaspenyelesaian
Telaga Biru Kota Pontianak
pekerjaan Jl. 28 akan
Penyedia Oktober Pontianak.
5. dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak
atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat
Umum Kontrak.
6. Masa Expire Date Obat-obatan yang dipesan maximal 2 tahun dari tahun pemesanan

Pontianak, 23 Juni 2015

Untuk dan atas nama UPK Puskesmas Telaga Biru Kota Pontianak
Pemesan,

Diah Nopeniarti S,ST

Pejabat Pengadaan UPK Puskesmas Telaga Biru Kota Pontianak
NIP: 19681115 198712 2 001

Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama PT. Indofarma Global Medica Kota Pontianak
Penyedia,

Anung Satriyo Nugroho

Penanggung Jawab PT. Indofarma Global Medica Pontianak

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241

SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/37.iii/non e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan Kota Pontianak

PT. Indofarma Glonal Medica Pontianak
Jl. Tanjung Pura no 6

yang dalam hal ini diwakili oleh: Anung Satriyo Nugroho

selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang:

No. Jenis Barang Satuan/ Ukuran/ Kuantita Max. Harga Total Harga[1]
Kemasan s Expired Satuan (Rp) (Rp)
1 ASPILET 80 MG Dus,10 S x 10 tab 300 Date
N+2 163 48,900
2 OBH IKA BOTOL 100 ML 400 N+2 3,960 1,584,000
LAKTULOSA GENERIK SYR
3 BOTOL 60 ML 50 N+2 30,250 1,512,500
60 ML
4 GENTAMISIN CREAM 0,1 % tube 5 gr 450 N+2 1,836 826,200
Total nilai obat non e katalog 3,971,600

2. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;

3. Waktu penyelesaian: selama 60 (Enam puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal 23 Agustus 2015
Alamat Terhadap
4. Denda: pengiriman barang
setiap hari:keterlambatan
UPK Puskesmaspenyelesaian
Telaga Biru Kota Pontianak
pekerjaan Jl. 28 akan
Penyedia Oktober Pontianak.
5. dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak
atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat
Umum Kontrak.
6. Masa Expire Date Obat-obatan yang dipesan maximal 2 tahun dari tahun pemesanan

Pontianak, 23 Juni 2015

Untuk dan atas nama UPK Puskesmas Telaga Biru Kota Pontianak
Pemesan,

Diah Nopeniarti S,ST

Pejabat Pengadaan UPK Puskesmas Telaga Biru Kota Pontianak
NIP: 19681115 198712 2 001

Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama PT. Indofarma Global Medica Kota Pontianak
Penyedia,

Anung Satriyo Nugroho

Penanggung Jawab PT. Indofarma Global Medica Pontianak
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241

SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/38.iii/e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan Kota Pontianak

PT. Parazelsus Pontianak
Jl. Kutilang no 32

yang dalam hal ini diwakili oleh: Kafli

selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang:
Max. Total Harga[1]
Satuan/ Ukuran/ Kuantita Harga
No. Jenis Barang Expired
Kemasan s Satuan (Rp) (Rp)
Date
ALOPURINOL TAB/KAP 300
1 Box 3 x 10 tab 300 N+2 230 68,850
MG
2 LIDOKAIN HCL 2 % AMPUL dus,botol@ 60 ml 100 N+2 929 92,900
METFORMIN HCL TAB 500 Botol, 50 capsule
3 3,000 N+2 119 355,500
MG lunak
SEFADROKSIL
4 POT @ 30 GR 500 N+2 529 264,500
KAPSUL/KAPLET 500 MG
5 SEFIXIM 100 MG Btl 100 tablet 500 N+2 899 449,500

Total nilai obat e-katalog 1,231,250

2. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;

3. Waktu penyelesaian: selama 60 (Enam puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal 24 Agustus 2015
Alamat Terhadap
4. Denda: pengiriman barang
setiap hari:keterlambatan
UPK Puskesmaspenyelesaian
Telaga Biru Kota Pontianak
pekerjaan Jl. 28 akan
Penyedia Oktober Pontianak.
5. dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak
atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat
Umum Kontrak.
6. Masa Expire Date Obat-obatan yang dipesan maximal 2 tahun dari tahun pemesanan

Pontianak, 24 Juni 2015

Untuk dan atas nama UPK Puskesmas Telaga Biru Kota Pontianak
Pemesan,

Diah Nopeniarti S,ST

Pejabat Pengadaan UPK Puskesmas Telaga Biru Kota Pontianak
NIP: 19681115 198712 2 001

Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama PT. Parazelsus Kota Pontianak
Penyedia,

Kafli
Penanggung Jawab PT. Parazelsus Pontianak
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241

SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/38.v/non e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan Kota Pontianak

PT. Parazelsus Pontianak
Jl. Kutilang no 32

yang dalam hal ini diwakili oleh: Kafli

selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang:

Max. Total Harga[1]

Satuan/ Ukuran/ Kuantita Harga
No. Jenis Barang Expired
Kemasan s Satuan (Rp) (Rp)
Date
1 TROMBOPHOB GEL tube 5 gr 37 N+2 47,250 1,748,250
2 CYCLOFEM INJ vial 60 N+2 8,580 514,800
ASAM TRANEKSAMAT
3 taB 500 N+2 870 435,000
500mg
Total nilai obat non e katalog 2,698,050

2. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;

3. Waktu penyelesaian: selama 60 (Enam puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal 24 Agustus 2015
Alamat Terhadap
4. Denda: pengiriman barang
setiap hari:keterlambatan
UPK Puskesmaspenyelesaian
Telaga Biru Kota Pontianak
pekerjaan Jl. 28 akan
Penyedia Oktober Pontianak.
5. dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak
atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat
Umum Kontrak.
6. Masa Expire Date Obat-obatan yang dipesan maximal 2 tahun dari tahun pemesanan

Pontianak, 24 Juni 2015

Untuk dan atas nama UPK Puskesmas Telaga Biru Kota Pontianak
Pemesan,

Diah Nopeniarti S,ST

Pejabat Pengadaan UPK Puskesmas Telaga Biru Kota Pontianak
NIP: 19681115 198712 2 001

Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama PT. Parazelsus Kota Pontianak
Penyedia,
Kafli
Penanggung Jawab PT. Parazelsus Pontianak

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241

SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/39.v/non e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan Kota Pontianak

PT. Rajawali Nusindo Pontianak
Jl.Jend Urip no 9

yang dalam hal ini diwakili oleh: Pranajaya

selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang:

No. Jenis Barang Satuan/ Ukuran/ Kuantita Max. Harga Total Harga[1]
Kemasan s Expired Satuan (Rp) (Rp)
THIAMFENICOL 500MG Date
1 10 BLST X 10 Kaps 500 N+2 678 339,000
KAPS
2 DIOS TAB TAB 300 N+2 4,217 1,265,100

Total nilai obat non e katalog 1,604,100

2. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;

3. Waktu penyelesaian: selama 60 (Enam puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal 24 Agustus 2015
4. Alamat pengiriman barang : UPK Puskesmas Telaga Biru Kota Pontianak Jl. 28 Oktober Pontianak.
Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan
5.
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak
atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat
Umum Kontrak.
6. Masa Expire Date Obat-obatan yang dipesan maximal 2 tahun dari tahun pemesanan

Pontianak, 24 Juni 2015

Untuk dan atas nama UPK Puskesmas Telaga Biru Kota Pontianak
Pemesan,

Diah Nopeniarti S,ST

Pejabat Pengadaan UPK Puskesmas Telaga Biru Kota Pontianak
NIP: 19681115 198712 2 001

Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama PT. Rajawali Nusindo Kota Pontianak
Penyedia,
Pranajaya
Penanggung Jawab PT. Rajawali Nusindo Pontianak

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241

SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/40.ii/e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan Kota Pontianak

PT. Sapta Sari Farma Pontianak
Jl. Purnama II no 89

yang dalam hal ini diwakili oleh: Kafli

selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang:

No. Jenis Barang Satuan/ Ukuran/ Kuantita Max. Harga Total Harga[1]
Kemasan s Expired Satuan (Rp) (Rp)
1 ANTASIDA DOEN SUSPENSI dus,botol@ 60 ml 450 Date
N+2 2,300 1,035,000
RETINOL ( VITAMIN A ) Botol, 50 capsule
2 1,000 N+2 505 505,000
200.000 IU lunak
3 HIDROKORTISON KRIM 1% Tube @ 5ml 225 N+2 2,827 636,075
4 SALP 2 - 4 POT @ 30 GR 100 N+2 2,200 220,000

Total nilai obat e katalog 2,396,075

2. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;

3. Waktu penyelesaian: selama 60 (Enam puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal 24 Agustus 2015
Alamat Terhadap
4. Denda: pengiriman barang
setiap hari:keterlambatan
UPK Puskesmaspenyelesaian
Telaga Biru Kota Pontianak
pekerjaan Jl. 28 akan
Penyedia Oktober Pontianak.
5. dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak
atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat
Umum Kontrak.
6. Masa Expire Date Obat-obatan yang dipesan maximal 2 tahun dari tahun pemesanan

Pontianak, 24 Juni 2015

Untuk dan atas nama UPK Puskesmas Telaga Biru Kota Pontianak
Pemesan,

Diah Nopeniarti S,ST

Pejabat Pengadaan UPK Puskesmas Telaga Biru Kota Pontianak
NIP: 19681115 198712 2 001
Menerima dan menyetujui:
Untuk dan atas nama PT. Sapta Sari Farma Kota Pontianak
Penyedia,

Muhammad Taufik
Penanggung Jawab PT. Sapta Sari Farma Pontianak

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241

SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/41.ii/e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan Kota Pontianak

PT. Kima Farma Pontianak
Jl. Ky.Haji Wahid Hasyim no 188

yang dalam hal ini diwakili oleh: Hendy Nurhidayat

selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang:

No. Jenis Barang Satuan/ Ukuran/ Kuantita Max. Harga Total Harga[1]
Kemasan s Expired Satuan (Rp) (Rp)
1 ONDANSETRON TAB 4 MG
Dus, 10 blister @
100
Date
N+2 808 80,800
10 tab
KETOKENAZOL 10 GR Dus,100 ampul @ 2
2 200 N+2 2,633 526,600
CREAM ml
METRONIDAZOL OVULA Dus, 10 blister @10
3 50 N+2 4,235 211,750
500 MG tab
RETINOL ( VITAMIN A ) Dus, 10 strip @ 10
4 600 N+2 286 171,600
100.000 IU kapsul
Total nilai obat e katalog 990,750

2. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;

3. Waktu penyelesaian: selama 60 (Enam puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal 24 Agustus 2015
Alamat pengiriman barang : UPK Puskesmas Telaga Biru Kota Pontianak Jl. 28 Oktober Pontianak.
4. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan
5. dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak
atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat
Umum Kontrak.
6. Masa Expire Date Obat-obatan yang dipesan maximal 2 tahun dari tahun pemesanan

Pontianak, 24 Juni 2015

Untuk dan atas nama UPK Puskesmas Telaga Biru Kota Pontianak
Pemesan,
Diah Nopeniarti S,ST
Pejabat Pengadaan UPK Puskesmas Telaga Biru Kota Pontianak
NIP: 19681115 198712 2 001

Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama PT. Kimia Farma TD Kota Pontianak
Penyedia,

Hendy Nurhidayat
Penanggung Jawab PT. Kimia Farma TD Pontianak
. 28 Oktober Pontianak.
. 28 Oktober Pontianak.
. 28 Oktober Pontianak.
. 28 Oktober Pontianak.
. 28 Oktober Pontianak.
. 28 Oktober Pontianak.
. 28 Oktober Pontianak.
. 28 Oktober Pontianak.
Kepada Yth :
PT. ANUGRAH ARGON MEDICA
JL.PERDANA KOMPLEK PERDANA SQUARE
Di - PONTIANAK

BUKTI PENYERAHAN BARANG

Dengan hormat,
Sesuai dengan pesanan saudara No. 900/ 29 /Keu/2015, barang tersebut telah kami penuhi
sbb :
Harga Satuan Jumlah Satuan
No. Uraian Jumlah Satuan
( Rp.) ( Rp. )
1 NOVOMIX FLEXPEN 40 FLEXPEN Rp 106,000 Rp 4,240,000

Jumlah Rp 4,240,000

Barang tersebut telah diterima Pontianak, Juni 2015

Dalam keadaan baik dan cukup Yang menyerahkan

Halijah ( )
NIP. 19820428 200604 2 008 PT. ANUGRAH ARGON MEDICA

Apoteker Mengetahui
Kepala UPK. Puskesmas Telaga Biru

Diah Nopeniarti S,ST

NIP. 19681115 198712 2 001
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK BARANG
NOMOR : 02/BAFB.BPJS/I/2015

Pada hari ini : Sabtu ,Tgl : 30-06-15 bertempat di UPK. Puskesmas Siantan Hulu
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sernita Amd Kep Jabatan : Bendahara BPJS

Nama : Halijah Jabatan : Pengelola Barang

Masing - masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan
pemeriksaan terhadap penyerahan barang yang telah diserahkan oleh :

Nama Perusahaan : PT. ANUGRAH ARGON MEDICA

Alamat Perusahaan : JL.M.SOHOR. NO. 6A/8A RT.4 RW.18 Pontianak

Sebagai realisasi Surat Pesanan / SPK / Kontrak No : 01 Tanggal : 30-06-15 dengan jumlah dan
jenis barang sebagaimana Daftar Terlampir.

DAFTAR BAST BARANG

No Nama Barang Merk Ukuran Banyaknya Harga Satuan Jumlah Harga Ket

1 2 3 4 5 6 7 8
OBAT-OBATAN -
1 NOVOMIX FLEXPEN 40 106,000 4,240,000

Jumlah 4,240,000

Hasil pemeriksaan dinyatakan :

a) Baik
b) Kurang/ tidak baik
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap dua (2) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui PEMERIKSA BARANG/JASA
Pejabat Pembuat Komitmen 1 Nama Sernita Amd Kep
Ttd …………………………

2 Nama Halijah
dr. Rifka Ttd …………………………
NIP. 19740303 200212 2 006

PENYEDIA BARANG/JASA,

PT. ANUGRAH ARGON MEDICA

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : 02/BAST.1.BPJS/I/2015

Pada hari ini : Sabtu Tgl : 30-06-15 , kami yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : PT. ANUGRAH ARGON MEDICA

Jabatan : PIMPINAN

Selaku Pihak PERTAMA yang menyerahkan

Nama : Sernita Amd Kep

Jabatan : BENDAHARA BPJS
Nama Kegiatan/ : Pelayanan Kesehataan Bagi Peserta JKN UPK Puskesmas Telaga Biru
Sub Kegiatan
Selaku Pihak KEDUA yang menerima

Pihak PERTAMA dengan ini menyatakan telah menyerahkan dan Pihak KEDUA menyatakan telah menerima
barang sesuai dengan Dokumen Barang dan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang tgl : 30-06-15 (terlampir)
Adapun Daftar barang yang diterima sebagaiman lampiran Berita Acara Serah Terima ini.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap dua (2) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pontianak, 30-06-15
Yang Menerima, Yang Menyerahkan
BENDAHARA BPJS Penyedia Barang

( Sernita Amd Kep ) PT.( ANUGRAH ARGON MEDICA

)
NIP. 19820804 200904 2 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : 02/BAST.2.BPJS/I/2015

Pada hari ini : Sabtu Tgl : 30-06-15 , kami yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Diah Nopeniarti S,ST

Jabatan : KEPALA UPK PUSKESMAS SIANTAN HULU
Nama Kegiatan/ : Pelayanan Kesehataan Bagi Peserta JKN UPK Puskesmas Telaga Biru
Sub Kegiatan
Selaku Pihak PERTAMA yang menyerahkan

Nama : Halijah
Jabatan : PENGELOLA BARANG

Selaku Pihak KEDUA yang menerima

Pihak PERTAMA dengan ini menyatakan telah menyerahkan dan Pihak KEDUA menyatakan telah menerima
barang sesuai dengan Dokumen Barang dan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang tgl : 30-06-15 (terlampir)
Adapun Daftar barang yang diterima sebagaiman lampiran Berita Acara Serah Terima ini.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap dua (2) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pontianak, 30-06-15
Yang Menerima, Yang Menyerahkan
PENGELOLA BARANG KEPALA UPK PUSKESMAS SIANTAN HULU

( Halijah ) ( Diah Nopeniarti S,ST )

NIP. 19820428 200604 2 008 NIP. 19810906 201101 2 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : 02/BAST.3.BPJS/I/2015

Pada hari ini : Sabtu Tgl : 30-06-15 , kami yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Halijah
Jabatan : PENGELOLA BARANG
Nama Kegiatan/ : Pelayanan Kesehataan Bagi Peserta JKN UPK Puskesmas Telaga Biru
Sub Kegiatan
Selaku Pihak PERTAMA yang menyerahkan

Nama : Yusrah
Jabatan : PENANGGUNG JAWAB OBAT

Selaku Pihak KEDUA yang menerima

Pihak PERTAMA dengan ini menyatakan telah menyerahkan dan Pihak KEDUA menyatakan telah menerima
barang sesuai dengan Dokumen Barang dan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang tgl : 30-06-15 (terlampir)
Adapun Daftar barang yang diterima sebagaiman lampiran Berita Acara Serah Terima ini.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap dua (2) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pontianak, 30-06-15
Yang Menerima, Yang Menyerahkan
PENANGGUNG JAWAB OBAT PENGELOLA BARANG

( Yusrah ) ( Halijah )
NIP. 19760701 199703 2 003 NIP. 19810906 201101 2 001

Mengetahui,
KEPALA UPK PUSKESMAS SIANTAN HULU

( Diah Nopeniarti S,ST )

NIP. 19810906 201101 2 001
 Nama Kegiatan Pelayanan Kesehatan Bagi
Peserta JKN UPK Puskesmas
Siantan Hulu
Kode Rekening 5.2.2.02.04
Tahun Anggaran 2015

KUITANSI

Nomor : 01

Sudah terima dari : KEPALA UPK PUSKESMAS SIANTAN HULU

Banyaknya Uang : Satu Juta Seratus Dua Belas Ribu Tiga Ratus Enam Puluh Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Obat-obatan E-Catalogue Untuk Kegiatan Pelayanan Dasar Bagi Peserta
JKN Pada UPK Siantan Hulu Bulan Juni 2015 sesuai dengan
Bukti Penyerahan Barang

Rp 4,240,000

Pontianak, 30 Juni 2015

Yang Menerima

( Edi Susanto )

Setuju dibayar :

Pengguna Anggaran
drg. Rizky Pontiviana Akbari
NIP. 19810906 201101 2 001

Bendahara Dana Kapitasi

JKN
Yuliana Ninik, AMd.Kep
NIP. 19820804 200904 2 001
 daftar obat e katalog
1 sefixim syr 9,400.00 PT Ifars Pharmaceutical
2 LANSOPRAZOLE 521.00 PT Indofarma
3 SEFADROXIL 500MG 100.00 529.00 PT.BERNOFARM
4 Sefixim 100mg 899.00 PT.BERNOFARM
5 SIPROLOXACIN 500MG 100.00 265.00 PT.BERNOFARM
6 KOMB.IPRATROPIUM+SALBU 20.00 5,990.00 PT.BOEHRINGER
7 Analog Insulin mix act inj 106,000.00 PT.Feron Par Pharmaceuticals
8 KOMB.PARAFIN+GLISERIN 5.00 12,450.00 PT.GALENIUM PHARMASIA
9 PERMETRIM KRIM 5% 5.00 11,475.00 PT.GALENIUM PHARMASIA
10 PIRANTEL 125 MG SYR 5.00 9,100.00 PT.HOLI PHARMA
11 SEFADROXIL SYRUP 10.00 6,285.00 PT.HOLI PHARMA
12 IBPROFEN 200MG SYRUP 10.00 4,949.00 PT.Indofarma
13 STRIZIN SYRUP 5MG 24.00 8,799.00 PT.Indofarma
14 ZINK 20MG 100.00 521.00 PT.Indofarma
15 ANTIMIGREN 100.00 149.00 PT.Kimia Farma
16 AS.ASCORBAT 250MG 200.00 163.00 PT.Kimia Farma
17 HIDROKORTISON SALP KULIT 46.00 2,868.00 PT.Kimia Farma
18 RETINOL 100.000 UI 286.00 PT.Kimia Farma
19 ANTASIDA SYR 35.00 2,300.00 pt.lucas djaja
21 RETINOL 200.000 UI 505.00 pt.lucas djaja
22 ASAM FOLAT 1MG 100.00 52.00 PT.MARIN LIZA FARMASI
23 SALP 2 - 4 10.00 2,200.00 PT.MARIN LIZA FARMASI
ZINK SYRUP 20mg 15.00 8,140.00 pt.meprofarm
SETRIZIN 10MG 1,500.00 190.00 PT.PRATAPA NIRMALA
BISAKODIL SUPOS 10.00 4,990.00 PT.Sanbe
ONDANSENTRON 8 MG 100.00 1,343.00 PT.YARINDO FARMATAMA
ATTALPUGIT 100.00 220.00 PT.Zenith Pharmaceutica
ASPILET 80MG 100.00 163.00
daftar non e katalog
ALBOTYL
ANTIFUNGI SALP
ASAM TRANEKSAMAT TAB
BETAHASON N CREAM
BIOPLACENTON CREAM
BESI SYRUP
CHLORAMPHENICOL TM RECO(+ DEXA)
CHLORAMFECORT CREAM
AMBEVEN
GENTAMICIM CREAM
OBH
OB.BATUK ERDOSTEIN SYR
VIT.APRIALIS SYR
LIDOKAIN 2 % INJ
NEUROVIT E
TRAMADOL TAB
CHAMPIX STARTER
Cyklofem inj
CANDISTATIN DROP