Enfrentamiento

terapéutico en
psoriasis

Dr. Fernando Valenzuela

Prof. Asociado Dermatología
Universidad de Chile

Comorbilidades y Asociaciones

• Diabetes
• HTA
• Dislipidemia
• Obesidad
• Síndrome metabólico
• Alteraciones hepáticas
• Depresión
• Riesgo cardiovascular
• Enfermedades autoinmunes
• Cáncer?

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 Clasificación según severidad

Terapéutica
• La afectación de la calidad de vida se relaciona con
la extensión de la afectación, la localización de las
lesiones y la intensidad de las manifestaciones
clínicas.
• Los tratamientos se dividen en medicamentos
tópicos, fototerapia, sistémicos y biológicos.
• En los casos moderados a severos la estrategia
terapéutica considera la combinación de ellos, o
incluso las tres modalidades.
• La instauración de terapia sistémica y biológica es
de resorte de especialidad.

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 Objetivos del tratamiento
• Rápido control inicial de la enfermedad
• Disminución del porcentaje comprometido de
superficie corporal
• Generar y mantener una remisión prolongada
• Minimizar los efectos adversos.
• Mejorar la calidad de vida del paciente.
• Costo vs beneficio

Elección del tratamiento según severidad

DERIVAR

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 MANEJO DE ESPECIALISTA

Lubricación y antihistamínicos

• Terapia base en psoriasis

• Elegir en lubricación
• sin perfume ni color
• textura agradable
• uso diario y permanente
• Antihistamínicos
• 90% psoriáticos tienen prurito
• preferir no sedativos
• x2 dosis habitual, segura y efectiva

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 TRATAMIENTO

• Tratamiento Psoriasis - Terapias Tópicas

• Monoterapia vs Combinaciones
• Combinar principios activos
• Corticoides + derivados VitD
• Combinar fármacos + coadyuvantes
• Corticoides + queratolíticos
• Combinaciones en el tiempo
• AM/PM
• Días de semana/Fines de semana
• Terapia Tópica en placas recalcitrantes con
tratamiento sistémico

Corticoides

• inhibiendo aquellos genes que codifican para citoquinas

proinflamatorias y promoviendo los de lipocortina 1 e
IL-10

• inhiben la división celular de queratinocitos a nivel de la

capa basal de la epidermis

• disminuyen la acción de linfocitos T, eosinófilos y

células de Langerhans

• inhiben la liberación de vasodilatadores

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 Corticoides tópicos
• Pilar del tratamiento
• Los de mayor potencia (Clobetasol) se recomiendan para uso
en palmas y plantas, tronco y extremidades
• Los de baja potencia (hidrocortisona), para cara, genitales y
pliegues en periodos breves. (monoterapia)
• Los efectos adversos más comunes cuando se usan de manera
frecuente y en cantidades excesivas son atrofia, telangiectasias y
taquifilaxia.
• Esquemas de terapia semanal o terapia en pulsos, usando el
corticoide cada 12 horas por 2 semanas, y luego día por medio o
solo fines de semana.
• Otra forma es combinando terapias

Queratolíticos

• Son agentes útiles en presencia de hiperqueratosis en

pacientes con psoriasis y otras dermatosis.
• El agente más frecuentemente utilizado es el ácido salicílico
del 2% al 10% (no obstante las concentraciones mayores al
5% suelen ser irritantes).
• No es recomendable su aplicación en áreas extensas porque
induce salicilismo (náuseas, vómito y tinnitus).
• Otras preparaciones incluyen urea (2-10%) y
alfahidroxiácidos (2-6%).

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 Análogos Vitamina D

• La vitamina D ayuda a promover el

crecimiento y desarrollo de los queratinocitos
y los protege contra la apoptosis prematura

• Inhibe la proliferación de queratinocitos y

ejerce un efecto proapoptótico selectivo

Hewison M. Vitamin D and immune function: an overview. Proc Nutr Soc 2012; 71: 50–61.

Terapia combinada

• Los análogos de vitamina D puede ser utilizado en

combinación con Corticoides, actuando como ahorrador de
corticoides (ungüento calcipotriol + betametasona) pomada
• Respuesta antiinflamatoria más favorable
• Menor tiempo total de uso de corticoides
• Combinaciones
• Al mismo tiempo, dos drogas.
• Al mismo tiempo droga + adyuvante
• AM vs PM
• Días de semana vs fines de semana

Osier E, Gomez B, Eichenfield L. Adolescent Scalp Psoriasis: Update on Topical Combination Therapy. J Clin Aesthet Dermatol. 2015;8:43-7.

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 Inhibidores tópicos de la calcineurina

Son fármacos con efectos similares a corticoides de baja

a moderada potencia, sin efectos adversos clásicos de
corticoides

Opciones disponibles:
 Tacrolimus (ungüento 0.1 y 0.03%)
 Pimecrolimus (crema 1%)

Metotrexato

Antimetabolito análogo del ácido Acción anti-inflamatoria, inmunosupresora y

fólico antiproliferativa.

Presentaciones vía oral e intramuscular.

Se utiliza en dosis bajas semanales, con dosis que varían de 7,5mg a 30 mg por semana

INDICACIONES
• Cualquier forma de psoriasis moderada a severa
• Psoriasis y artropatía psoriática
• Terapia combinada con otras terapias sistémicas para aumentar respuesta a
éstas.
• Terapia lenta…, hasta 6 meses (mínimo 3 meses) para alcanzar respuesta total.

Actas Dermosifiliogr 2010.;101(7):600–13.

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 Laboratorio en MTX

Estudio previo Seguimiento

 Hemograma B y C, VIH).
 Hemograma a los 7–14 días.
 función  radiografía de
 Cada 3 meses, medir función
hepática tórax (basal), renal y hepática, al inicio y
 función renal,  PPD, posteriormente cada 3 meses.
 perfil quantiferón o
bioquímico, elispot
 test de
embarazo
 serología de
virus (hepatitis

Ciclosporina

Inhibe a la enzima calcineurina. Inhibición de la activación del linfocito T.

Presentaciones vía oral Se utiliza entre 2,5 a 5 mg/k/ día

Estudio previo:
• Anamnesis exhaustiva evaluando factores de riesgo
• Evaluación dermatológica en búsqueda de daño actínico o cáncer de piel.
• Creatinina, urea, potasio, bilirrubina, enzimas hepáticas, ácido úrico, magnesio,
perfil lipídico, hemograma, sedimento de orina, PPD/QTF y test de embarazo
• Radiografía de tórax

Seguimiento:
• PA, urea, creatinina, ELP con Mg debe controlarse a la semana 2, 4, 6 y 8 y
luego mensualmente.
• El resto de los parámetros pueden controlarse mensualmente.
• Debe realizarse screening oncológico anual.

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 Terapias sistémicas clásicas
• Uso contínuo >1-2 años no recomendado, excepto en
Ciclosporina casos excepcionales1
• Toxicidad acumulativa: HTA, nefrotoxicidad2

• Hepatotoxicidad:2,3 alcohol, diabetes mellitus, obesidad y

hepatitis asociadas a mayor riesgo3
Metotrexato
• Mielosupresión:2,3 supresión médula ósea es la causa de
la mayoría de las muertes por MTX3

• Toxicidad por Vitamin A (xerosis, mucositis)3

Retinoides • Dislipidemia3
• Teratogenicidad3

1. Mrowietz U, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013;28:438–53; 2. Menter MA, et al. J Am Acad Dermatol 2009;61:451–85; 3. Pathirana D, et al. J Eur Acad
Dermatol Venereol 2009;23(Suppl 2):5–70.

Psoriasis y Calidad de Vida

• Medición Calidad de Vida

• DLQI, escalas de depresión y ansiedad
• Eficacia y Rapidez en mejora de Calidad de Vida
• el tiempo es oro en psoriasis
• Evidencia de mejoría en la calidad de vida

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 Terapia biológica

• Ac monoclonales contra vías específicas de la

inflamación
• Tratamiento de psoriasis moderada a severa
resistente a terapia habitual
• Excelente respuesta
• Bajos efectos adversos
• MUY cara
• EV y SC

Psoriasis – Tratamiento específico

• Paso 1
• Terapia tópica:
• Corticoides (clobetasol 0,05% cuerpo)
• Derivados vitamina D (calcipotriol, tacalcitol)
• Inmunomoduladores tópicos: tacrolimus, pimecrolimus
en cara y pliegues

• Otras:
• Terapias complementarias, balneoterapia
• Asociación a queratolíticos

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 Tratamiento cuero cabelludo

• Champú con queratolíticos, antiinflamatorios, antimicóticos

• Lociones con corticoides, ácido salicílico, calcipotriol y/o
ketoconazol
• Cremas: queratolíticos, corticoides, oclusivo

• Si lesiones resistentes, derivar para tratamiento sistémico

Tratamiento Psoriasis
• Cara y pliegues
• Hidrocortisona, tacrolimus – pimecrolimus o calcipotriol
• Uso máximo 2 semanas consecutivas
• Atentos a sobreinfección (Ketoconazol)

• Cuerpo
• Clobetasol 0,05% + Ac salicilico 2-5%
• Uso x 2 semanas, luego espaciar uso
• Ocluir en piernas

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 Tratamiento Psoriasis
• Inversa
• Corticoides potencia baja / tacrolimus / Derivados VitD +
antimicóticos tópicos

• Genital
• Tacrolimus / Derivados VitD

• Uña
• Clobetasol 8% laca
• Calcipotriol + betametasona

Palabras finales
• Éxito en psoriasis
• PASI 75 en 3 meses
• Mejoría Calidad de Vida

• Terapia individualizada

• Aún se investigan nuevas moléculas

• Mayor efectividad
• Menores efectos adversos
• Mayor “tasa de sobrevida”
• Más baratos

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