ACTA DE INTERVENCION POLICIAL Nro. – 2019- DM.PNP. CHUGAY ACTA DE INTERVENCION POLICIAL Nro. – 2019- DM.PNP.

CHUGAY

En el distrito de Chugay, siendo las…………hrs. del día…………… presentes: el En el distrito de Chugay, siendo las…………hrs. del día…………… presentes: el
funcionario PNP y el intervenido se procede a levantar la presente ACTA DE funcionario PNP y el intervenido se procede a levantar la presente ACTA DE
INTERVENCION POLICIAL conforme al detalle siguiente: -------------------------------- INTERVENCION POLICIAL conforme al detalle siguiente: --------------------------------

01. DATOS DEL CONDUCTOR 01. DATOS DEL CONDUCTOR

Apellido paterno:………………………. Apellido materno……………………………… Apellido paterno:………………………. Apellido materno………………………………
Nombres…………………………………………………………………………………….. Nombres……………………………………………………………………………………..
DNI:…….……… …LIC. CONDUCIR…………………….CATEGORIA………………. DNI:…….……… …LIC. CONDUCIR…………………….CATEGORIA……………….
Ocupación/profesión…………………………………………………………………….... Ocupación/profesión……………………………………………………………………....
Domicilio……………………………………………………………………………………. Domicilio…………………………………………………………………………………….
02. DATOS DEL VEHICULO 02. DATOS DEL VEHICULO
Placa de rodaje…………………Clase……………Marca………………………………. Placa de rodaje…………………Clase……………Marca……………………………….
Año de Fabricación……………Modelo……………color……………………………….. Año de Fabricación……………Modelo……………color………………………………..
Propietario…………………………………………………………………………………... Propietario…………………………………………………………………………………...
Domicilio…………………………………………………………………………………….. Domicilio……………………………………………………………………………………..
Tipo de servicio…………………………………………………………………………….. Tipo de servicio……………………………………………………………………………..
03. MOTIVO DE LA INTERVENCION: 03. MOTIVO DE LA INTERVENCION:
……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………….
04. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN 04. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN
TIV Nro.….………………LC………………………….SOAT……………………………. TIV Nro.….………………LC………………………….SOAT…………………………….
OTROS……………………………………………………………………………………… OTROS………………………………………………………………………………………
05. OBSERVACIOES: 05. OBSERVACIOES:
……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………..
Siendo las…………hrs., del día de la fecha se da por concluida esta diligencia Siendo las…………hrs., del día de la fecha se da por concluida esta diligencia
firmando a continuación en señal de conformidad. ------------------------------------------- firmando a continuación en señal de conformidad. -------------------------------------------

FUNCIONARIO PNP CONDUCTOR INTERVENIDO FUNCIONARIO PNP CONDUCTOR INTERVENIDO

________________________ _____________________________ ________________________ _____________________________

 ACTA DE SITUACIÓN DE VEHICULO Nro. -2019-DM.PNP.CHUGAY ACTA DE SITUACIÓN DE VEHICULO Nro. -2019-DM.PNP.CHUGAY

--- En el distrito de Chugay siendo las________________horas aprox. del día_______________, se --- En el distrito de Chugay siendo las________________horas aprox. del día_______________, se
procedió a realizar la presente diligencia de situación de vehículo menor conforme a continuación se procedió a realizar la presente diligencia de situación de vehículo menor conforme a continuación se
detalla:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- detalla:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

En la siguiente situación: --------------------------------------------------------------------------------------------------- En la siguiente situación: ---------------------------------------------------------------------------------------------------

1. PLACAN°_____________MARCA______________COLOR______________MODELO________ 2. PLACAN°_____________MARCA______________COLOR______________MODELO________
MOTOR N°______________________________SERIE N°_____________________________ MOTOR N°______________________________SERIE N°_____________________________
2. ESTADO DE CONSERVACIÓN: __________________________________________________ 2. ESTADO DE CONSERVACIÓN: __________________________________________________
3. PARTE EXTERIOR PARTE INTERIOR 3. PARTE EXTERIOR PARTE INTERIOR

FARO GRANDE DELANTERO ( ) TACOMETRO ( ) FARO GRANDE DELANTERO ( ) TACOMETRO ( )

INTERMITENTE DELANTERO ( ) CHAPA DE CONTACTO ( ) INTERMITENTE DELANTERO ( ) CHAPA DE CONTACTO ( )
INTERMITENTE POST/MEDIA ( ) ASIENTOS ( ) INTERMITENTE POST/MEDIA ( ) ASIENTOS ( )
LLANTAS ( ) SISTEMA DE ARRASTRE ( ) LLANTAS ( ) SISTEMA DE ARRASTRE ( )
AROS ( ) TELESCOPICOS ( ) AROS ( ) TELESCOPICOS ( )
MASCARA DE FAROS ( ) CODERAS ( ) MASCARA DE FAROS ( ) CODERAS ( )
TAPABARRO ( ) SISTEME DE FRENO ( ) TAPABARRO ( ) SISTEME DE FRENO ( )
PARRILLAS ( ) PISOS ( ) PARRILLAS ( ) PISOS ( )
PARADORES POST. ( ) CHAPAS ( ) PARADORES POST. ( ) CHAPAS ( )
OTROS______________________________________________________________________ OTROS______________________________________________________________________
4. MOTOR 4. MOTOR
MOTOR DE ARRANQUE ( ) PURIFICADOR ( ) MOTOR DE ARRANQUE ( ) PURIFICADOR ( )
ARRANCADOR ( ) CARBURADOR ( ) ARRANCADOR ( ) CARBURADOR ( )
TAPA DE MOTOR ( ) SUPRESOR DE BUJIA ( ) TAPA DE MOTOR ( ) SUPRESOR DE BUJIA ( )
CLAXON ( ) TUBO DE ESCAPE ( ) CLAXON ( ) TUBO DE ESCAPE ( )
BUJIA ( ) TAPAS LATERALES ( ) BUJIA ( ) TAPAS LATERALES ( )
CABLE DE BUJIA ( ) VARILLA DE ACEITE ( ) CABLE DE BUJIA ( ) VARILLA DE ACEITE ( )
MANIJAS DE FRE/EMBR ( ) TANQUE DE COMB. ( ) MANIJAS DE FRE/EMBR ( ) TANQUE DE COMB. ( )
AMORTIGUADORES ( ) TAPA DE TANQUE ( ) AMORTIGUADORES ( ) TAPA DE TANQUE ( )
PALANCA DE PATADA ( ) PALANCA DE PATADA ( )
OTROS______________________________________________________________________ OTROS______________________________________________________________________
OBSERVACIONES____________________________________________________________________________ OBSERVACIONES____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

--- Siendo las__________, horas del mismo día se da por concluida la presente diligencia, --- Siendo las__________, horas del mismo día se da por concluida la presente diligencia,
firmando el intervenido en señal de conformidad en presencia del instructor que certifica. firmando el intervenido en señal de conformidad en presencia del instructor que certifica.
INSTRUCTOR PNP CONDUCTOR INSTRUCTOR PNP CONDUCTOR

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