A Intubación Difícil No Anticipada en Adultos

ISSN: 1810-2352 www.revmie.sld.cu Vol. 17, núm. 2 (2018): abril-junio. Pág.
10-43
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ARTÍCULO DE POSICIÓN
Guías de la Difficult Airway Society (DAS) para el Manejo de

la Intubación Difícil no anticipada en Adultos
C. Frerk1, V.S. Mitchell2, A.F. McNarry3, C. Mendonca4, R. Bhagrath5, A. Patel6, E.P. O'Sullivan7, N.M.
Woodall8, I. Ahmad9, Grupo de trabajo de las Guías de Intubación de la Difficult Airway Society.
1Department of Anaesthesia, Northampton General Hospital, Billing Road, Northampton NN1 5BD, UK,
2Department of Anaesthesia and Perioperative Medicine, University College London Hospitals NHS Foundation
Trust, 235 Euston Road, London NW1 2BU, UK,
3Department of Anaesthesia, NHS Lothian, Crewe Road South, Edinburgh EH4 2XU, UK,
4Department of Anaesthesia, University Hospitals Coventry &Warwickshire NHS Trust, Clifford Bridge Road, Coventry
CV2 2DX, UK,

5Department of Anaesthesia, Barts Health, West Smithfield, London EC1A 7BE, UK,
6Department of Anaesthesia, The Royal National Throat Nose and Ear Hospital, 330 Grays Inn Road, London WC1X
8DA, UK,
7Department of Anaesthesia, St James’s Hospital, PO Box 580, James’s Street, Dublin 8, Ireland,
8Department of Anaesthesia, The Norfolk and Norwich University Hospitals NHS Foundation Trust, Colney Lane,
Norwich NR4 7UY, UK, and

9Department of Anaesthesia, Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust, Great Maze Pond, London SE1 9RT, UK
*Correspondencia a: E-mail: chris.frerk@ngh.nhs.uk
British Journal of Anaesthesia 2015; 115(6):827-48
Traducción: Dr. Ricardo Urtubia V., Msc, miembro de la DAS Nº F0022 desde 2003, por encargo del Dr.
Barry McGuire, Secretario General de la DAS. Traducción publicada con autorización.
Resumen
Estas guías proporcionan una estrategia para el gía de urgencia. Se ha puesto énfasis en la eva-
manejo de la vía aérea difícil no anticipada con luación, preparación, posicionamiento, preoxige-
intubación traqueal. Están fundamentadas en la nación, mantención de la oxigenación y en reducir
evidencia publicada. Sin embargo, en ausencia de la ocurrencia de lesiones derivadas de las inter-
evidencia, han sido formuladas por opiniones de venciones sobre la vía aérea. Se recomienda
miembros de la DAS y basadas en la opinión de limitar en lo posible las intervenciones, y que las
expertos. Estas guías han recogido los avances técnicas "a ciegas" usando un "bougie" o a través
en la comprensión del manejo de crisis; enfatizan de dispositivos supraglóticos (DSG) sean reem-
el reconocimiento y declaración de la presencia plazadas por intubación guiada con dispositivos
de dificultad en el manejo de la vía aérea. Ahora, con video o con fibra óptica. Si la intubación tra-
un solo algoritmo simplificado abarca las dificul- queal falla, se recomienda usar DSG para proveer
tades no anticipadas y la intubación en secuencia un método de oxigenación mientras se reevalúa
rápida. La preparación para la intubación fallida cómo proceder. Se recomienda usar DSG de
debe formar parte de las instrucciones antes de la segunda generación, pues tienen ventajas sobre
inducción anestésica, particularmente para la ciru- los de primera generación. Cuando tanto la intu-
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Guías de la Difficult Airway Society (DAS) para el Manejo de la Intubación Difícil no anticipada en
Adultos. Vol. 17, núm. 2 (2018): abril-junio. Pág. 10-43
bación traqueal y los DSG han fracasado, des- rí como la técnica de rescate de elección y debe
pertar al paciente es la opción por defecto. Si en ser practicada por todos los anestesiólogos. Los
esta situación la ventilación con máscara facial en planes delineados están diseñados para ser
presencia de relajación muscular es imposible, se simples y fáciles de seguir. Deben ser ensayados
debe proceder a realizar una cricotirotomía inme- regularmente y deben ser familiares para todo el
diatamente. Se prefiere la cricotirotomía con bistu- equipo.
La práctica clínica ha cambiado desde la publi- ción, mejorando la preoxigenación y optimizando

cación de las guías originales de la DAS para el la posición del paciente.
manejo de la intubación difícil en 2004 1. El 4º Estas guías actualizadas proporcionan una serie
Proyecto de Auditoría Nacional del Colegio Real de planes secuenciales a usar cuando falla la
de Anestesistas y la DAS (NAP4) proporciona intubación traqueal y están diseñados para priori-
información detallada acerca de los factores que zar la oxigenación y limitar el número de interven-
contribuyen a los malos resultados asociados con ciones sobre la vía aérea para reducir la inciden-
el manejo de la vía aérea y destaca deficiencias cia de trauma y complicaciones (Fig. 1). Se man-
relacionadas con la toma de decisiones, la tiene válido el principio de que los anestesistas
comunicación, la planificación, el equipamiento y deben tener un plan de respaldo antes de efec-
el entrenamiento2. Se ha introducido nuevos tuar alguna técnica.
agentes farmacológicos y videolaringoscopios, y Existen guías separadas para la intubación difícil
nuevas investigaciones se han enfocado en la ex- en anestesia pediátrica, obstétrica y para la
tensión de la duración de la apnea sin desatura- extubación3-5.
Estas guías están dirigidas a la intubación difícil no estructurada a un problema clínico potencialmente
anticipada. Cada paciente debe tener una evalua- riesgoso para la vida. Toma en cuenta la práctica
ción de la vía aérea antes de la cirugía para habitual y los avances recientes. Cada evento ad-
planificar todos los aspectos del manejo de la vía verso es único.
aérea, incluyendo los accesos cervicales. El espí- El resultado dependerá de la comorbilidad del
ritu de las guías es proporcionar una respuesta paciente, de la urgencia del procedimiento, de las
11
habilidades del anestesista y de los recursos dis- pulación de la vía aérea, fomentando la declaración
ponibles2,6. de fracaso utilizando un DSG, aún cuando sea
Se supone que los anestesistas no trabajan de posible ventilar al paciente con una máscara facial,
manera aislada y que el rol del asistente de anes- y con la recomendación explícita de tomarse un
tesia es importante en el resultado de una crisis de tiempo para detenerse a pensar acerca de cómo
vía aérea7. Las decisiones acerca de las mejores proceder.
alternativas en un evento de dificultad deben ser Se ha intentado identificar las competencias esen-
tomadas y discutidas con el asistente de anestesia ciales y las técnicas que tengan la mayor probabi-
antes de la inducción anestésica. lidad de éxito. Los anestesistas y los asistentes de
Estas guías reconocen las dificultades en la toma anestesia que utilicen estas guías deben estar
de decisiones durante el transcurso de una emer- familiarizados con los equipos y técnicas descritas.
gencia. En ellas se incluyen pasos para ayudar al Esto puede requerir la adquisición de nuevas habi-
equipo anestesiológico para tomar las decisiones lidades y de práctica regular, aún para los anes-
correctas, limitando el número de intentos de mani- tesistas experimentados.
Métodos
La DAS encomendó a un grupo de trabajo para gel", "estilete iluminado", "bastón de luz", "máscara
que actualizara las guías en abril de 2012. Se inició laríngea Supreme" (ML Supreme), "Manujet",
una primera búsqueda de la literatura entre enero "McCoy", "McGrath", "intubación nasotraqueal",
de 2002 y junio de 2012 usando bases de datos "obesidad", "detector esofágico", "visor Pentax",
(Medline, Pubmed, Embase y Ovid) y un motor de "máscara laríngea Proseal" (ML Proseal), "Quick-
búsqueda (Google Scholar). También se buscó trach", "rampa", "inducción en secuencia rápida",
guías sobre manejo de la vía aérea en los sitios de "cánula de Ravussin", "inyector Sanders", "estilete
internet de: Shikani", "sugammadex", "vía aérea supraglótica",
- la Sociedad Americana de Anestesiólogos "suxametonio", "introductor traqueal", intubación
(http://www.asahq.org), traqueal", "Trachview", "Truview", "introductor de
- el Colegio de Anestesistas de Australia y tubo", "Venner APA", "videolaringoscopio" y "video-
Nueva Zelandia (http://www.anzca.edu.au), laringoscopía".
- la Sociedad Europea de Anestesiólogos La búsqueda inicial arrojó 16.590 resúmenes.
(http://www.esahq.org/euroanaesthesia), Usando los mismos términos, las búsquedas se
- la Sociedad Canadiense de Anestesiólogos repitieron cada 6 meses. En total se compilaron
(http://www.cas.ca), y 23.039 resúmenes, los que fueron clasificados
- la Sociedad Escandinava de Anestesiología y según relevancia por el grupo de trabajo. Se revi-
Medicina Intensiva (http://ssai.info/guidelines). saron 971 textos completos. Se recopilaron otros
Se identificó los artículos en inglés y los resú- textos entrecruzando las referencias y por búsque-
menes de publicaciones usando palabras clave y da a mano. Cada uno de los artículos relevantes
filtros. Los términos buscados fueron: "Catéter de fue revisado por al menos dos miembros del grupo
intubación Aintree", "Airtraq", "dispositivo de vía aé- de trabajo.
rea", "emergencia de vía aérea", "manejo de vía En áreas en las que la evidencia era insuficiente
aérea", "Ambu aScope", "presión hacia atrás arriba para recomendar técnicas particulares, se consi-
y a la derecha", "Bonfils", "Bullard", "broncoscopía", deró y revisó la opinión de expertos8. El ejemplo
"maniobra BURP", "no puedo intubar no puedo más notable se produjo al revisar las técnicas de
ventilar", "no puedo intubar no puedo oxigenar", "C- rescate para la situación "no puedo intubar-no
Mac", "Combitubo", "presión cricoidea", "cricoti- puedo oxigenar" (NPI-NPO).
roidotomía", "cricotirotomía", "Ctrach", "vía aérea Se consideró la opinión de miembros de la DAS
difícil", "intubación difícil", "laringoscopía difícil", en todo el proceso. Se realizaron presentaciones
"ventilación difícil con máscara", "ventilación difícil", en los Encuentros Científicos Anuales de la DAS
"intubación endotraqueal", "intubación esofágica", en 2013 y 2014, y se invitó a miembros a respon-
"estilete de Eschmann", "intubación fallida", "Fas- der una encuesta en línea acerca de las áreas en
trach" (máscara laríngea intubadora - ML Fas- las que las guías existentes necesitaban de actua-
trach), "fibroscopio", "intubación fibroscópica", "esti- lización.
lete fibroscópico", "catéter Frova", "Glidescope", Con la misma metodología usada en las guías de
"bujía elástica de goma" ("bougie"), "hipoxia", "i- extubación, se hizo circular un borrador de las
12
guías entre un grupo seleccionado de miembros de para recoger sus opiniones. Toda la correspon-
la DAS y de expertos internacionales reconocidos dencia fue revisada por el grupo de trabajo.
Descargos
No se pretende que estas guías constituyan un se consideren como un sustituto del buen juicio
estándar de práctica mínimo, ni que las mismas clínico.
Factores Humanos
Se consideraron aspectos de los factores huma- aérea difícil14. Los algoritmos que acompañan
nos que pudieran haber contribuido a los resul- estas guías pretenden ser herramientas de ense-
tados adversos en 40% de los casos reportados en ñanza y aprendizaje, y no han sido diseñadas
el informe NAP4; sin embargo, un análisis más específicamente para ser usadas como una receta
profundo de un subgrupo de pacientes identificó la durante una crisis de vía aérea.
influencia de factores humanos en cada caso. Flin Para que cualquier plan funcione bien durante
y colaboradores9 identificaron elementos latentes una emergencia, debe ser conocido por todos los
(mala comunicación, poco entrenamiento, pobre miembros del equipo y debe haber sido ensayado
trabajo en equipo, deficiencias en el equipamiento, previamente. Para eventos infrecuentes como la
y sistemas y procesos inadecuados) que predispu- situación NPI-NPO, estos ensayos pueden reali-
sieron a perder la conciencia de la situación y que zarse con técnicas de simulación, tal como han
llevó a una mala toma de decisiones, como precur- sido incluidas en los requerimientos profesionales
sor de la generación de errores. de desarrollo del Colegio Australiano y Neozelan-
La adopción de las guías y la voluntad profe- dés de Anestesistas15,16. Esto también permite el
sional para seguirlas no son suficientes por sí mis- desarrollo de habilidades no-técnicas, tales como
mas para evitar complicaciones graves del manejo el liderazgo, la coordinación de equipo, la comu-
de la vía aérea durante la anestesia. Todos los nicación, y la comprensión de roles compartidos, lo
casos reportados por el NAP4 ocurrieron a pesar cual ha demostrado que mejora el desempeño de
de la amplia difusión que tuvieron las guías origi- los equipos de cuidados intensivos y de trauma17,18.
nales de la DAS, que fueron publicadas en 2004. La comunicación estructurada entre los aneste-
Las complejidades del manejo de la vía aérea no siólogos y los asistentes de anestesia podría ayu-
pueden ser delineadas en un simple algoritmo, ni dar a prepararse y a enfrentar las dificultades en el
aún cuando los mejores equipos anestesiológicos manejo de la vía aérea. Conversar antes de enfren-
apoyados por las mejores guías se esfuercen para tar al siguiente paciente, o al menos antes de co-
actuar de la mejor manera, si los sistemas en los menzar con la lista de pacientes, de cómo manejar
cuales operan son defectuosos10. Las guías 2015 las dificultades, constituye una buena práctica.
reconocen esto. Como mínimo, esto incluye pensar acerca de los
Durante una crisis, es frecuente que se cuente desafíos que podrían enfrentarse y revisar que el
con mucha más información que la que puede ser equipamiento adecuado esté presente.
procesada11. Esta sobrecarga cognitiva deteriora la Si el manejo de la vía aérea se hace difícil des-
toma de decisiones y puede hacer que los clínicos pués de la inducción anestésica, una declaración
pierdan la visión global y se focalicen sólo en un explícita de la falla al final de cada plan puede
aspecto particular, tal como la intubación o el uso facilitar la progresión a lo largo de la estrategia de
de un DSG. Estas guías proporcionan instruc- manejo. El uso de una herramienta de comuni-
ciones explícitas para que el equipo "pare y pien- cación estructurada, tal como el acrónimo "EADE"
se", de modo que se reduzca este riesgo. (Esclarecer, Alerta, Desafío, Emergencia), puede
Recientemente se ha discutido el impacto de la ayudar la comunicación de las preocupaciones
mala toma de decisiones debida a errores cogni- cuando la sobrecarga cognitiva y las barreras jerár-
tivos y de los factores humanos en el manejo de quicas podrían dificultarla19.
emergencia de la vía aérea12. Cada vez más fre- Nuestra profesión debe seguir reconociendo y
cuentemente se están usando las ayudas cogniti- considerar el impacto de los factores ambientales,
vas durante una emergencia13; por ejemplo, la técnicos, psicológicos y fisiológicos en nuestro
estrategia Vortex ha sido ideada para apoyar la desempeño. Los factores humanos a nivel indi-
toma de decisiones durante el manejo de la vía vidual, de equipo y organizacional requieren ser
13
considerados para permitir que estas guías 2015 sean todo lo efectivas que deben ser.
Evaluación preoperatoria y Planificación
El manejo de la vía aérea es más seguro cuando debe ser discutida durante la fase de instrucciones
se identifica los potenciales problemas antes de la del equipo y durante la realización de la "lista de
cirugía, permitiendo la adopción de una estrategia chequeo" de la Organización Mundial de la Salud
para enfrentarlos, una serie de planes orientados a (OMS)23,24.
reducir el riesgo de complicaciones2. La evaluación del riesgo de aspiración es un com-
La evaluación preoperatoria de la vía aérea debe ponente clave de la planificación del manejo de la
realizarse rutinariamente en todos los pacientes vía aérea.
para identificar los factores que podrían llevar a Antes de la cirugía se debe tomar medidas para
dificultades con la ventilación con máscara facial, reducir el volumen y el pH del contenido gástrico
con la inserción de un DSG, con la intubación mediante el ayuno y la administración de drogas.
traqueal o con el acceso cervical de la vía aérea. Se debe considerar el drenaje mecánico del
La predicción de la dificultad en el manejo de la contenido gástrico a través de sondas gástricas, de
vía aérea no es completamente confiable20-22, por modo de reducir el volumen gástrico residual en
lo que el anestesista debe tener preparada una pacientes con retardo severo del vaciamiento gás-
estrategia antes de la inducción anestésica, y esta trico u obstrucción intestinal2.
Inducción en Secuencia Rápida (ISR)
El posicionamiento de un tubo con balón de neu- fue descrita para este propósito38,39. La ventilación
motaponamiento en la tráquea ofrece la mejor suave con máscara facial después de aplicar PC, y
protección contra la aspiración. El suxametonio antes de la intubación traqueal, prolonga el tiempo
(succinilcolina) es el agente bloqueador neuro- de desaturación. Esto es particularmente útil en
muscular tradicional de elección debido a que su pacientes con poca reserva respiratoria, sepsis o
rápido inicio de acción permite una intubación sin la requerimientos metabólicos elevados, y también
necesidad de ventilación con bolsa-máscara. Diver- proporciona un signo precoz de facilidad de la ven-
sos estudios han comparado el suxametonio con el tilación. La PC aplicada con una fuerza de 30
rocuronio para la ISR y aunque algunos han repor- Newton (N) proporciona una buena protección de
tado mejores condiciones de intubación con el la vía aérea, al mismo tiempo que minimiza el ries-
suxametonio, otros han mostrado que con dosis de go de obstrucción de la misma, aunque es mal
rocuronio de 1,2 mg kg-1 el inicio de acción y las tolerada por el paciente despierto40.
condiciones de intubación son comparables25-30. La PC debe ser aplicada con una fuerza de 10 N
Las fasciculaciones inducidas por suxametonio au- cuando el paciente está despierto, aumentando a
mentan el consumo de oxígeno durante la apnea, 30 N al momento de perder la conciencia41,42.
lo cual puede ser relevante en caso de obstrucción Aunque la aplicación de la PC crea una barrera
de la vía aérea31,32. Otra ventaja del rocuronio física al paso de contenido gástrico, se ha demos-
puede ser la posibilidad de antagonizar su efecto trado que reduce el tono del esfínter esofágico
con sugammadex30, aunque debe recordarse que inferior, posiblemente facilitando la regurgita-
no garantiza la permeabilidad de la vía aérea o el ción43,44. La evidencia actual sugiere que, si la PC
retorno de la ventilación espontánea33,34. Si la anta- se aplica correctamente, puede mejorar la larin-
gonización rápida del rocuronio con sugammadex goscopía directa45. Sin embargo, hay muchos re-
forma parte del plan, debe disponerse de la dosis portes que demuestran que a menudo es mal apli-
correcta (16 mg kg-1)35-36. cada y esto puede hacer que tanto la ventilación
Se aplica la presión cricoidea (PC) para proteger con máscara facial, la laringoscopía directa o la
la vía aérea de la contaminación durante el período inserción de un DSG sea más difícil46-52.
entre la pérdida de conciencia y el posicionamiento Si los intentos iniciales de laringoscopía son difí-
de un tubo traqueal con balón. Este es un compo- ciles durante la ISR, se debe liberar la PC. Esto
nente estándar de la ISR en el Reino Unido (RU)37. debe hacerse manteniendo la visión con el larin-
A menudo se desestima que está demostrado que goscopio y con un sistema de aspiración listo, para
la PC previene la distensión gástrica durante la que en el evento de una regurgitación se vuelva a
ventilación con máscara facial y que originalmente aplicar inmediatamente la PC41. Los DSG de
14
segun-da generación ofrecen una mejor protección generación y se recomiendan si la intubación falla
contra la aspiración que los DSG de primera durante la ISR.
Plan A. Ventilación con máscara facial e intubación traqueal
La esencia del Plan A (Tabla 1) es maximizar la e intuba-ción tiene la potencialidad de producir

probabilidad de intubación exitosa al primer intento trauma. Un intento sub-óptimo es un intento inútil y,
o, en caso de falla, limitar el número y duración de al fallar, la posibilidad de éxito disminuye con cada
los intentos de laringoscopía con el objeto de pre- intento posterior55,56. Los intentos repetidos de
venir el trauma sobre la vía aérea y la progresión a intubación pueden reducir la probabilidad de resca-
la situación NPI-NPO. te usando un DSG57. Estas guías recomiendan un
Todos los pacientes deben ser posicionados y máximo de tres intentos de intubación, aunque un
pre-oxigenados de manera óptima antes de la cuarto intento por un operador más experimentado
induc-ción anestésica. El bloqueo neuromuscular es aceptable. En este momento debe declararse
facilita la ventilación con máscara facial53,54 y la fallida la intubación e implementarse el Plan B.
intubación traqueal. Cada intento de laringoscopía
Posición
La posición adecuada del paciente mejora la En el paciente obeso, la posición "en rampa" se
posibilidad de éxito con la laringoscopía e intuba- debe usar rutinariamente para obtener el alinea-
ción. En la mayoría de los pacientes, la mejor miento horizontal del meato auditivo externo y la
posición para la laringoscopía directa con una pala horquilla esternal porque mejora la laringoscopía
tipo Macintosh se obtiene con el cuello flexionado y directa61-64. Esta posición mejora la permeabilidad
la cabeza extendida a nivel de la articulación atlan- de la vía aérea y la mecánica respiratoria, y facilita
to-occipital; es decir, la "posición de olfateo" clá- la oxigenación pasiva durante la apnea65,66.
sica58-60.
Preoxigenación y técnicas apneicas para mantener la oxigenación

Todos los pacientes deben ser preoxigenados puede obtener la desnitrogenación con un flujo de
antes de la inducción de anestesia general67. Se oxígeno de 100 % en el sistema respiratorio, man-
15
teniendo un sello efectivo con la máscara facial68 puede ser inconfortable para un paciente despier-
hasta que la fracción de oxígeno al final de la espi- to65,85,86.
ración sea de 0,87 - 0,969. Se han descrito muchas Se ha demostrado que la estrategia de “oxige-
otras técnicas de preoxigenación70-79. nación nasal durante los esfuerzos por asegurar un
La preoxigenación aumenta la reserva de oxíge- tubo” (traducido del acrónimo en inglés NODESAT
no, retarda la aparición de hipoxia y da más tiempo - Nasal Oxygenation During Efforts of Securing A
para la laringoscopía, intubación traqueal65,69 y para Tube) puede extender el tiempo de apnea en pa-
una vía aérea de rescate si la intubación falla. En cientes obesos y en pacientes con vía aérea difí-
adultos sanos, la duración de la apnea sin desa- cil87. El aporte de oxígeno transnasal en flujo alto y
turación (definida como el intervalo de tiempo entre humidificado – THRIVE, Transnasal Humidified
el inicio de la apnea y el momento en que la satu- Rapid Insufflation Respiratory Excgange – (hasta
ración de oxígeno capilar periférico alcanza un 70 litros min-1) usando una cánula nasal especial
valor menor a 90 %), se limita a 1 - 2 minutos si ha mostrado prolongar el tiempo de apnea en
respira aire ambiental, pero puede extenderse a 8 pacientes obesos y en pacientes con vía aérea
minutos con preoxigenación69. Se ha demostrado difícil88, aunque no se ha evaluado completamente
que elevar la cabeza 20 - 25º 80,81 y una presión su eficacia como método de preoxigenación89,90. La
continua de oxígeno sobre la vía aérea retarda la oxigenación apneica es un área de investigación
aparición de hipoxia en pacientes obesos82-84. Se reciente, acerca de la cual se espera la obtención
puede prolongar la duración de la apnea sin desa- de nueva evidencia. Se recomienda la adminis-
turación con técnicas de oxigenación pasiva duran- tración de oxígeno usando una cánula nasal
te el período de apnea (oxigenación apneica). Esto además de la preoxigenación estándar y la ven-
se consigue aportando un flujo de 15 litros min-1 de tilación con máscara facial en pacientes de alto
oxígeno a través de una cánula nasal, aunque riesgo.
Elección del agente hipnótico

Se debe seleccionar el agente hipnótico de acuer- Nacional del Colegio Real de Anestesistas (NAP5)
do con la condición clínica del paciente. El Pro- destaca la relación entre el manejo de la vía aérea
pofol, el hipnótico más frecuentemente usado en el difícil y la vigilia intraoperatoria (del inglés
RU, suprime los reflejos laríngeos y proporciona "awareness")94. Es importante asegurar que el pa-
mejores condiciones para el manejo de la vía aérea ciente esté adecuadamente anestesiado durante
que otros agentes91-93. El 5º Proyecto de Auditoría los intentos repetidos de intubación.
Bloqueo neuromuscular
Si la intubación es difícil, los intentos posteriores con el manejo de la vía aérea96. El rocuronio tiene
no deben hacerse sin bloqueo neuromuscular. El un inicio de acción rápido y se puede antagonizar
bloqueo neuromuscular suprime los reflejos larín- inmediatamente con sugammadex, aunque la inci-
geos, aumenta la distensibilidad torácica y facilita dencia de anafilaxia puede ser mayor que con
la ventilación con máscara facial53,54,95. otros bloqueadores neuromusculares no-depolari-
Se debe asegurar que exista bloqueo neuromus- zantes97-99.
cular completo si se enfrenta cualquier dificultad
Ventilación con máscara facial

Tan pronto sea posible después de la inducción una técnica de ventilación a cuatro manos (dos
anestésica se debe iniciar la ventilación con más- personas o ventilación mecánica controlada por
cara facial con oxígeno al 100 %. Si se encuentra presión)100. La "posición de olfateo" aumenta el
alguna dificultad se debe optimizar la posición de la espacio faríngeo y mejora la ventilación con más-
vía aérea utilizando las maniobras de apertura de cara facial101. La anestesia superficial o el ina-
la vía aérea tales como la elevación del mentón o decuado bloqueo neuromuscular pueden hacer
el avance mandibular. Se debe considerar el uso más difícil la ventilación con máscara facial102,103.
de las vías aéreas oral y nasofaríngea, además de
Elección del laringoscopio

La elección del laringoscopio influye en la posi- deolaringoscopios ofrecen una mejor visión compa-
bilidad de éxito de la intubación traqueal. Los vi- rados con la laringoscopía directa convencional, y
16
constituyen ahora la primera elección o los dispo- Algunos operadores expertos en el uso del fibros-
sitivos por defecto para algunos anestesiólogos104- copio flexible o de estiletes ópticos, tales como el
113. Se requiere la práctica regular para asegurar Bonfils (Karl Storz), Shikani (Clarus Medical), o
que la visión mejorada se traduzca en una intuba- Levitan FPS scopeMR (Clarus Medical)116-122, pue-
ción traqueal exitosa. Todos los anestesiólogos de- den preferirlos. La primera y la segunda elección
ben estar entrenados en su uso y deben tener ac- del laringoscopio estará determinada por la expe-
ceso inmediato a un videolaringoscopio115. riencia y entrenamiento del anestesiólogo.
Selección del tubo traqueal

Se debe seleccionar el tubo traqueal de acuerdo Este problema se puede solucionar rotando el tubo
con la naturaleza del procedimiento quirúrgico, y en el sentido antihorario para cambiar la orien-
sus características puede influir en la facilidad de la tación del bisel o precargando el tubo para que el
intubación. Un tubo pequeño es más fácil de in- bisel se oriente hacia posterior, lo cual reduce el
sertar en la tráquea porque durante su paso entre espacio entre el fibroscopio y el tubo durante la
las cuerdas vocales, permite mantener una mejor intubación fibroscópica125-127.
visión de la glotis. Los tubos más pequeños tam- Tubos “encapuchados”, romos o con extremo distal
bién producen menos trauma123. flexible, tales como el tubo Parker Flex-TipTM
El atascamiento del tubo a nivel de los cartílagos (Parker Medical), y los que vienen con la máscara
aritenoides es un problema que presentan los tu- laríngea intubadora® (Teleflex Medical Europe Ltd.)
bos que tienen un bisel orientado hacia la iz- han sido diseñados para intentar evitar este pro-
quierda, y se produce especialmente cuando se blema128-132.
avanza el tubo enhebrado en un "bougie", un fi-
broscopio o un estilete124,125.
Laringoscopía
En estas guías se define un intento de larin- se aconseja no repetir el mismo procedimiento a
goscopía como la inserción de un laringoscopio en menos que se introduzca alguna modificación que
la cavidad oral. Cada intento debe ser efectuado pueda mejorar la posibilidad de éxito.
bajo condiciones óptimas debido a que los intentos Entre estas modificaciones se incluyen la posición
repetidos de laringoscopía e instrumentación de la del paciente, el dispositivo de intubación o la hoja,
vía aérea se asocian con malos resultados y con el coadyuvantes como introductores o estiletes, pro-
riesgo de conducir a la situación NPI-NPO56,133-136. fundidad del bloqueo neuromuscular y el personal.
Si se encuentra dificultad, se debe pedir ayuda Se debe limitar los intentos de laringoscopía a un
precozmente sin relación con el nivel de expe- máximo de tres. Se puede hacer un cuarto intento
riencia del anestesiólogo. Si la intubación es difícil, sólo por el colega más experimentado.
Manipulación externa de la laringe

La manipulación externa de la laringe, realizada tiroi-des”) pueden mejorar la laringoscopía137-142.
por el anestesiólogo con su mano derecha, o la Un beneficio del videolaringoscopio es que el
ma-niobra BURP (acrónimo en inglés Back-Up- asistente del anestesiólogo también puede ver los
Right-Pressure, traducida como “presión hacia efectos de la manipulación laríngea143.
atrás, hacia arriba y hacia la derecha del cartílago
Uso de un "bougie" o estilete

El "gum-elastic-bougie" es un dispositivo amplia- Durante la inserción del "bougie", el signo de
mente usado para facilitar la intubación traqueal detención de su avance puede significar su entrada
cuando se encuentra una laringoscopía directa gra- en un bronquio pequeño156, pero se ha asociado
do 2 o 3a144-146. La maniobra de preformar el este signo con riesgo de perforación y trauma, es-
"bougie" facilita la intubación147. También puede pecialmente con los "bougies" de un solo uso153,157-
ser útil cuando se utiliza un videolaringosco- 159. Una fuerza de pequeña magnitud como 0.8 N
pio148,149. puede producir trauma153. Las características de

La inserción del "bougie" a ciegas se asocia con los "bougies" son diversas, lo que puede afectar su
trauma y no se recomienda en la laringoscopía desempeño153. Una vez que el "bougie" está dentro
grado 3b o 4150-155. de la tráquea se debe mantener el laringoscopio
17
inserto en la boca del paciente, lo cual aumenta la las cuerdas160-163. Cuando se usa un videolarin-
posibilidad de intubación exitosa129. Los video- goscopio, se debe introducir la punta del tubo en la
laringoscopios sin canal y con hojas anguladas re- orofaringe bajo visión directa debido que de lo
quieren del uso de un estilete preformado o de un contrario existe riesgo de trauma sobre la vía
"bougie" para ayudar al paso del tubo a través de aérea163-167.
Intubación traqueal y confirmación

Generalmente, la dificultad con la intubación tra- donde un paciente requiera anestesia debe haber
queal es el resultado de una mala visión laríngea, un capnógrafo2,168.
aunque otros factores tales como alteraciones del La ausencia de CO2 espirado indica falla de la
tubo pueden entorpecer su entrada en la tráquea. ventilación de los pulmones, lo cual puede ser el
Una vez que se ha logrado la correcta intubación resultado de una intubación esofágica o de la
traqueal, es imprescindible confirmar su posición obstrucción completa de la vía aérea (raro, bronco-
dentro de la tráquea. Esto incluye la confirmación espasmo completo)2. En esas circunstancias, lo
visual de que el tubo está entre las cuerdas voca- más seguro es asumir que el tubo está en el esó-
les, la expansión torácica bilateral, la auscultación fago. El uso de la videolaringoscopía, el examen
pulmonar y la capnografía. El estándar de oro para fibroscópico o el ultrasonido pueden ser útiles para
confirmar la ventilación de los pulmones es la pre- verificar que el tubo esté posicionado correcta-
sencia de una curva capnográfica continua con mente169-171.
cifras normales de CO2 espirado. En todo lugar
Plan B. Mantención de la oxigenación: inserción de dispositivos supraglóticos

En estas guías (Fig. 2), el énfasis del Plan B anestesia sin intubar la tráquea o, menos frecuen-
(Tabla 2) se relaciona con mantener la oxigenación temente, proceder directamente a una traqueos-
mediante el uso de un DSG. tomía o cricotirotomía.
El posicionamiento exitoso de un DSG brinda la Si no es posible oxigenar a través de un DSG
oportunidad de detener las maniobras y pensar después de un máximo de tres intentos, se debe
entre diferentes alternativas: despertar al paciente, proceder con el Plan C.
hacer un nuevo intento de intubación, continuar la
18
Selección y posicionamiento del dispositivo supraglótico

Como no siempre se puede predecir la dificultad vía aérea y recomendó que todos los hospitales
con la intubación, todos los anestesiólogos deben tengan estos dispositivos disponibles tanto para
tener un plan bien pensado y diseñado para esta uso rutinario como para el rescate de la vía aérea2.
eventualidad. La decisión de cuál DSG usar para el La competencia y pericia en la inserción de cual-
rescate de la vía aérea debe tomarse antes de la quier DSG requiere entrenamiento y práctica172-176.
inducción anestésica, y la decisión debe basarse Todos los anestesiólogos deben estar entrenados
en la situación clínica, la disponibilidad de los dis- en el uso de estos dispositivos y tener acceso in-
positivos y la experiencia del operador. El estudio mediato a alguno de ellos.
NAP4 identificó las ventajas potenciales de los
DSG de segunda generación en el rescate de la
Presión cricoidea e inserción de dispositivos supraglóticos

La presión cricoidea disminuye el espacio hipo- copía fue difícil, se debe liberar la presión cricoidea
faríngeo177 e impide la inserción y posicionamiento (en ausencia de regurgitación) durante la inserción
de los DSG, tanto de primera como de segunda ge- de un DSG.
neración178-181. Durante el Plan A, si la laringos-
Dispositivos supraglóticos de segunda generación

Se ha argumentado que los DSG de segunda Estos atributos están combinados de manera
generación debieran usarse rutinariamente debido variable en los diferentes dispositivos182. De todos
a su mayor eficacia comparada con los DSG de pri- aquellos disponibles, sólo el i-gelTM (Intersurgical,
mera generación182. Se han descrito varios DSG183- Wokingham, UK), la ML ProsealTM (PLMA; Teleflex
191 de segunda generación y es muy posible que, Medical Europe Ltd, Athlone, Ireland) y la ML
durante la vigencia de estas guías, otros muchos Supreme™ (SLMA; Teleflex Medical Ltd) tienen
aparecerán. estudios longitudinales a gran escala192-195, revisio-
Los atributos ideales de un DSG para el rescate nes de la literatura196 o metaanálisis en adultos197-
de la vía aérea son: posicionamiento al primer 200 que respaldan su uso. Otros estudios han com-
intento, alta presión de sellado, separación de los parado los DSG de segunda generación201-224, pero
tractos respiratorio e intestinal, y compatibilidad de es importante considerar que la experiencia del
disposi-tivos que permitan la intubación traqueal operador con el dispositivo también es determi-
guiada por fibra óptica. nante en el éxito de la inserción225.
19
Limitar el número de intentos de inserción

Los intentos repetidos de inserción de un DSG de éxito global más de 5 %; sin embargo, uno de
aumentan la probabilidad de trauma sobre la vía ellos fue realizado por operadores que tenían una
aérea y puede retardar la decisión de aceptar el experiencia mínima, y los otros dos usaron la más-
fracaso. Esto puede derivar en el retraso en decidir cara Baska® (Baska Versatile Laryngeal Mask, Pty
usar otra técnica alternativa para mantener la Ltd, Strathfield, NSW, Australia)189,214,226. El cambio
oxigenación. a un DSG alternativo ha probado ser éxito-
El posicionamiento exitoso es más probable en el so192,193,211,216,218,223,224. Se recomienda un máximo
primer intento. En una serie de casos, el éxito de de tres intentos de inserción de un DSG; dos con el
inserción con ML Proseal™ fue 84,5 % en el primer DSG de segunda generación preferido y otro inten-
intento, disminuyendo a 36 % en el cuarto inten- to con un alternativo. En uno de los intentos se
to193. En la serie de Goldmann y colaboradores 194, incluye el cambio de tamaño del DSG.
sólo el 4,2 % de los dispositivos fue insertado en el También, los DSG puedan fallar227,228. Si no ha
tercer y cuarto intento. Tres estudios reportaron sido posible lograr la oxigenación después de tres
que un tercer intento de inserción aumenta la tasa intentos, se debe proceder con el Plan C.
Posicionamiento guiado del dispositivo supraglótico

Se ha descrito el posicionamiento de la ML usado con éxito en pacientes con collar de inmo-
Proseal guiado por un "bougie" como método para vilización233, aunque se excluyó del estudio a los
mejorar la inserción al primer intento229. En estu- pacientes con vía aérea difícil anticipada. Un
dios comparativos la técnica guiada por "bougie" estudio comparativo entre i-gel y ML Proseal, usan-
mostró una efectividad de 100% en lograr la do una técnica guiada con un tubo duodenal234,
inserción al primer intento y fue más eficaz que la mostró que ambos dispositivos tenían una tasa de
inserción digital o usando el dispositivo introduc- éxito al primer intento > 97 %. También se ha
tor230,231. El posicionamiento guiado por "bougie" usado con éxito una sonda gástrica para insertar
produce un mejor alineamiento de la apertura de una ML Proseal en 3.000 pacientes obstétricas235.
drenaje y una mejor visión fibroscópica de las A pesar del beneficio aparente del uso de "bougie"
cuerdas vocales a través de la ML Proseal, compa- y sondas para guiar la inserción de DSG de
rado con el método que utiliza el introductor232. En segunda generación, no es posible garantizar que
estos estudios se excluyó a los pacientes con la maniobra sea éxitosa193,221. La técnica requiere
historia de intubación difícil o dificultad anticipada, experiencia, puede producir trauma150, y no está
por lo que no queda claro cuán efectiva es esta incluida en el manual de instrucciones de uso de la
técnica en estos casos. Esta técnica también se ha ML Proseal236.
Inserción exitosa de dispositivos supraglóticos y logro de oxigenación efectiva: "parar y

pensar"
La confirmación de la ventilación se debe basar ceder con la cirugía usando el DSG, o (menos
en el examen clínico y en la capnografía. Si se ha frecuentemente) proceder con una traqueostomía o
logrado oxigenar al paciente a través de un DSG, cricotirotomía.
se recomienda que el equipo tratante detenga las La decisión estará influenciada por factores del
maniobras y se tome el tiempo para revisar y refle- paciente, la urgencia de la cirugía y las habilidades
xionar acerca del curso de acción. del operador, aunque el principio fundamental a
En este momento hay cuatro opciones a consi- seguir es mantener la oxigenación y minimizar el
derar: despertar al paciente, intentar una intuba- riesgo de aspiración.
ción a través del DSG usando un fibroscopio, pro-
Despertar al paciente
Si la cirugía no es urgente la opción más segura ha usado otro relajante no-depolarizante, se debe
es despertar al paciente, lo cual debe ser consi- mantener la ventilación y el nivel de anestesia
derado en primer término. Esta opción requerirá la hasta que el bloqueo pueda ser antagonizado ade-
antagonización completa del bloqueo neuromus- cuadamente. En consecuencia, la cirugía deberá
cular. posponerse o podría reanudarse después de rea-
Si se ha usado rocuronio o vecuronio, el agente lizada una intubación vigil o bajo anestesia re-
antagonista de elección es el sugammadex. Si se gional.
20
Si la opción de despertar al paciente es ina- cuando se deba realizar una cirugía para salvar la
decuada (ej. en un paciente crítico en la unidad de vida del paciente), se deberá considerar las otras
cuidados intensivos, en el servicio de urgencia, o alternativas.
Intubación a través de un dispositivo supraglótico

La intubación a través de un DSG sólo es apro- La intubación dirigida por una guía fibroscópica ha
piada si la situación clínica es estable, la oxige- sido descrita con una variedad de DSG, aunque
nación es posible usando el DSG, y el anes- puede ser técnicamente difícil244-248. Se ha repor-
tesiólogo está entrenado en la técnica. Un principio tado la intubación fibroscópica a través de una i-gel
central del manejo seguro de la vía aérea es limitar con una elevada tasa de éxito249,250. Aunque algu-
el número de intervenciones sobre ella; los intentos nos DSG de segunda generación han sido diseña-
repetidos de intubación a través de un DSG son dos para facilitar la intubación traqueal190,251,252, los
inapropiados. datos relacionados con su eficacia son limitados.
La intubación a través de una ML Fastrach Cuando la intubación guiada por un fibroscopio no
(iLMA™; Teleflex Medical Ltd) fue incluida en las ha sido posible, se ha descrito el uso de un catéter
guías 2004. Aunque se ha reportado una tasa de de intubación Aintree™ (CIA) (AIC; Cook Medical,
éxito de 95,7% en una serie de 1.100 pacientes Bloomington, USA) usado junto con el fibroscopio
usando la técnica a ciegas, el porcentaje de éxito al para facilitar la intubación guiada a través de un
primer intento es mayor usando una guía fibros- DSG248,253. La técnica está descrita en el sitio web
cópica238,239, y se ha demostrado que una técnica de la DAS254. Las descripciones del uso del CIA
guiada es adecuada para pacientes con vía aérea incluyen una serie de 128 pacientes con un 93% de
difícil240. Adicionalmente, es importante destacar la éxito usando una ML Clásica255. En pacientes con
potencialidad de resultados adversos severos con laringoscopía grado 3 ó 4 de la clasificación de
las técnicas de inserción a ciegas. De este modo, Cormack-Lehane, esta técnica ha reportado una
dado que la técnica a ciegas puede requerir inten- tasa de éxito de 90,8%, incluyendo tres pacientes
tos repetidos de inserción238 y con un bajo porcen- en los cuales la ventilación con máscara facial fue
taje de éxito al primer intento240,242 (aún con un imposible. El uso del CIA también ha sido descrito
DSG de segunda generación), se la considera usando la ML Proseal256.257 y la i-gel258. Su uso con
como superflua. ML Supreme también ha sido investigado259, pero
no es confiable260 y no puede recomendarse261.
Proceder con la cirugía usando un dispositivo supraglótico

Esta es una opción de alto riesgo reservada para edema de la vía aérea, o factores quirúrgicos. En
situaciones específicas o de riesgo vital inmediato, estos casos, las opciones de rescate son limitadas
y debe considerar la opinión de un anestesiólogo dado que la intubación traqueal ya ha fallado.
experimentado. La vía aérea puede estar ya trau- Aunque despertar al paciente luego de declarar
matizada por muchos intentos infructuosos de intu- fallida la intubación puede ser una opción muy
bación y su condición puede empeorar durante el atractiva, la decisión es muy difícil de tomar espe-
transcurso de la cirugía debido a desplazamiento cialmente durante el manejo de una crisis241,262.
del dispositivo, regurgitación de contenido gástrico,
Proceder con una traqueostomía o cricotirotomía

Muy infrecuentemente, aún cuando se posible piado asegurar la vía aérea con una traqueos-
ventilar al paciente con un DSG, puede ser apro- tomía o cricotirotomía.
Plan C. Intento final de ventilación con máscara facial

Si no ha sido posible lograr ventilar al paciente los intentos de intubación e inserción de un DSG
después de tres intentos de inserción de un DSG, han traumatizado la vía aérea.
se debe proceder con el Plan C (Tabla 3). En esta Si la ventilación con máscara facial se obtiene
situación se pueden dar varios escenarios posibles. una oxigenación adecuada, se debería despertar al
Durante los Planes A y B, se ha determinado si la paciente en todos los casos salvo algunas excep-
ventilación con máscara facial es fácil, difícil o im- ciones, lo cual requerirá la antagonización comple-
posible, pero la situación podría haber cambiado si ta del bloqueo neuromuscular.
21
Si no es posible mantener la oxigenación usando NPO, pero no es garantía de que se obtenga una
una máscara facial, asegurar que exista relajación vía aérea permeable y manejable34,263-266. El efecto
neuromuscular completa antes de que se mani- anestésico residual, el trauma, el edema, o pato-
fieste la hipoxia ofrece una instancia final para res- logía de la vía aérea superior pre-existente, pue-
catar la vía aérea sin recurrir al Plan D. den todos contribuir a la obstrucción de la vía aé-
Se ha usado el sugammadex para antagonizar el rea33.
bloqueo neuromuscular durante la situación NPI-
Plan D: Acceso cervical frontal de emergencia

La situación NPI-NPO se produce cuando han uso de DSG e intubación traqueal (Tabla 4). Si esta
fallado todos los intentos por manejar la vía aérea situación no se resuelve rápidamente, se producirá
tanto mediante la ventilación con máscara facial, daño cerebral hipóxico y muerte.
La evidencia actualizada en esta área proviene maniquíes, cadáveres, "laboratorios húmedos", o

tanto de entrenamiento basado en escenarios con de series de casos, típicamente de escenarios
22
extra-hospitalarios o del servicio de urgencias267- nicos y no-técnicos para reforzar y retener las habi-
272. Infortunadamente, ninguno de ellos replica ade- lidades. El éxito depende de la toma de decisiones,
cuadamente la situación que enfrenta el anestesió- la planificación, la preparación y de la adquisición
logo durante una anestesia general en el quirófano. de habilidades, todas las cuales se pueden desa-
El estudio NAP4 comenta sobre una cohorte de rrollar y ser reforzadas con la práctica repeti-
vías aéreas quirúrgicas de emergencia y cricotiro- da276,277.
tomías con cánula, realizadas después que otros El proceso cognitivo y las habilidades motoras se
métodos para asegurar la vía aérea han fracasa- ven afectadas y empeoran bajo estrés. El uso de
do2. El reporte destaca algunos problemas, que un plan simple para rescatar la vía aérea que inclu-
incluyen la toma de decisiones (retraso en la reali- ya un equipamiento conocido y técnicas ensaya-
zación de la cricotirotomía), falta de conocimiento das, hace posible que mejore la posibilidad de un
(no saber cómo funciona el equipamiento disponi- resultado exitoso. La evidencia actual indica que la
ble), falla del sistema (el equipamiento específico técnica quirúrgica cumple mejor estos crite-
no está disponible), y fallas técnicas (fracaso en rios2,269,273,278.
insertar la cánula en la vía aérea). La cricotirotomía puede hacerse con un bisturí
A raíz del estudio NAP4, la discusión se centró en (técnica quirúrgica) o con una cánula (técnica por
la elección de la técnica y equipamiento usado punción). Los anestesiólogos deben aprender la
para rescatar la vía aérea, aunque también se des- técnica quirúrgica y deben tener entrenamiento
tacó la importancia de los factores humanos2,273-275. regular para evitar perder la habilidad279.
Se requiere que el equipo humano tenga un en-
trenamiento regular tanto en los elementos téc-
Cricotirotomía con bisturí

La cricotirotomía con bisturí es el método más piel. El abordaje descrito en estas guías es una
rápido y más confiable para asegurar la vía aérea modificación de las técnicas previamente descritas.
en la emergencia269,278,280. Un tubo con balón de El rescate de la vía aérea usando un abordaje
neumotaponamiento en la tráquea protege la vía cervical frontal no debe intentarse sin un bloqueo
aérea de la aspiración, proporciona una vía per- neuromuscular completo. Si ya se ha administrado
meable para la exhalación, permite el uso de ven- sugammadex previamente, se debe utilizar otra
tilación a baja presión con dispositivos ventilatorios droga distinta de rocuronio o vecuronio.
estándar, y permite la monitorización del CO2 espi- Se debe administrar oxígeno (100%) a través de
rado (ETCO2). la vía aérea superior, usando un DSG, una más-
Se ha descrito una variedad de técnicas quirúr- cara facial con sello ajustado, o por insuflación na-
gicas, pero no hay evidencia concluyente de que sal.
alguna sea superior a la otra268,281-283. Todas las Se recomienda el uso de la palpación manual de
técnicas tienen algunas etapas en común: exten- la laringe descrita por Levitan281 (Fig. 3) como
sión del cuello, identificación de la membrana crico- primera etapa debido a que permite reconocer la
tiroidea, incisión de la piel y luego de la membrana anatomía tridimensional de las estructuras larín-
cricotiroidea, e inserción de un tubo traqueal con geas; la jaula cartilaginosa cónica que incluyen al
balón. En algunas descripciones, la piel y la mem- hueso hioides y los cartílagos tiroides y cricoides.
brana cricotiroidea son incindidas secuencialmen- La palpación laríngea se realiza con la mano no-
te; en otras, se recomienda una sola incisión. Mu- dominante, identificando el hioides y la lámina
chas incluyen utilizar un dispositivo para mantener tiroidea, estabilizando la laringe entre los dedos
abierta la incisión hasta que el tubo haya sido pulgar y medio, y moviendo hacia abajo el cuello
insertado. Para esto existen "ganchos cricoideos", para palpar la membrana cricotiroidea con el dedo
dilatadores traqueales, entre otros. índice.
Se sugiere realizar una sola incisión en la mem- La estandarización es útil en estas situaciones
brana cricotiroidea en referencia la simplicidad, críticas, afortunadamente infrecuentes. Se reco-
pero este abordaje puede fallar en pacientes obe- mienda adoptar la técnica que se describe a conti-
sos o si la anatomía es desfavorable. En estos nuación. La posición del operador y la estabili-
casos se recomienda una incisión vertical sobre la zación de las manos son importantes.
23
Equipamiento
1. Hoja de bisturí Nº 10; es esencial usar una hoja 2. "Bougie" con extremo distal angulado.
de bisturí ancha (del mismo ancho que el tubo 3. Tubo traqueal con balón de neumotapo-
traqueal). namiento, tamaño 6.0 mm.
Posicionamiento del paciente

La posición de olfateo usada para el manejo ruti- mohada por detrás de los hombros, bajando tam-
nario de la vía aérea no proporciona condiciones bién el cabezal de la mesa quirúrgica o empu-
óptimas para la cricotirotomía. En esta situación se jando al paciente hacia la cabecera, de modo que
requiere extensión del cuello del paciente. En una la cabeza cuelgue por sobre el borde de la mesa.
emergencia, esto puede hacerse poniendo una al-
Membrana cricotiroidea palpable: técnica con bisturí (Fig. 4; "estabilizar, rotar, bougie,
tubo")
1. Un asistente continúa con los intentos de reoxi- orientado hacia caudal (hacia los pies del
genación a través de la vía aérea superior. paciente).
2. El operador diestro (mano derecha dominante) 8. Cambiar de manos; tomar el bisturí con la mano
se sitúa a la izquierda del paciente. Lo contrario si no-dominante.
es zurdo (mano izquierda dominante). 9. Mantener una tracción suave del bisturí hacia el
3. Realizar la palpación de la laringe, usando la operador (lateralmente) con la mano no-dominante,
mano izquierda (diestro) o derecha (zurdo), para manteniéndolo vertical con respecto a la piel (no
identificar la anatomía laríngea. inclinado).
4. Estabilizar la laringe con la mano que palpa. 10. Tomar el "bougie" con la mano dominante.
5. Utilizar el dedo índice de la mano que palpa para 11. Mantener el "bougie" paralelo al piso, en un
identificar la membrana cricotiroidea. ángulo recto con respecto a la tráquea, y deslizar la
6. Sostener el bisturí con la mano dominante y punta acodada por el costado del bisturí hacia el
realiza una incisión transversa sobre la piel y la lumen de la tráquea.
membrana cricotiroidea, con el lado cortante del 12. Rotar y alinear el "bougie" con la tráquea del
bisturí dirigido hacia el operador. paciente y avanzarlo suavemente hasta 10 - 15 cm.
7. Mantener el bisturí perpendicular a la piel y 13. Retirar el bisturí.
girarlo en 90º de modo que el lado cortante quede
24
14. Estabilizar la tráquea y tensionar la piel con la 17. Retirar el "bougie".
mano izquierda. 18. Inflar el balón del tubo y confirmar la venti-
15. Enhebrar un tubo traqueal con balón tamaño lación con capnografía.
6.0, lubricado en su lumen, a lo largo del "bougie". 19. Asegurar el tubo.
16. Rotar el tubo a lo largo del "bougie" mientras lo
avanza. Evitar una introducción excesiva que Si esta técnica fracasa, se debe proceder con la
produzca una intubación monobronquial. técnica "bisturí-dedo-bougie”.
Membrana cricotiroidea impalpable: técnica "bisturí-dedo-bougie"

Esta técnica está indicada frente al fracaso de la tiroidea sea impalpable o también cuando otras
técnica con bisturí y cuando la membrana crico- técnicas han fracasado.
Equipamiento, paciente, y posición del operador son las mismas que para la técnica del bisturí
(Fig. 5)
1. Continuar con los intentos de rescatar la oxige- 5. Hacer una incisión vertical de 8 - 10 cm en la
nación por la vía aérea superior (asistente). línea media, yendo de caudal a cefálico.
2. Intentar identificar la anatomía laríngea usando 6. Usar disección roma con los dedos de ambas
la técnica de palpación de la laringe. manos para separar los tejidos e identificar y esta-
3. Si se dispone de un ecógrafo que esté encen- bilizar la laringe con la mano no-dominante.
dido, puede ayudar a identificar la línea media y los 7. Proceder con la técnica del bisturí, descrita
grandes vasos del cuello. anteriormente.
4. Tensionar la piel usando la mano no-dominante.
25
Técnicas con cánula

Cánulas de diámetro pequeño (< 4 mm)
En las guías 2004 se incluyeron las técnicas con cia a un alto riesgo de barotrauma2,268,286. El fraca-
cánula, las cuales fueron recomendadas por varias so en su uso debido a acodamiento, mal posición o
razones, incluyendo el hecho de que los aneste- desplazamiento pueden producirse incluso con cá-
siólogos están más acostumbrados a manejar cá- nulas especialmente diseñadas, tales como las de
nulas que escalpelos. Se ha argumentado que la Ravussin™ (VBM, Sulz, Germany) 2,268. Además,
reticencia a usar un bisturí puede retardar la deci- los dispositivos de alta presión pueden no estar
sión y que la expectativa de usar una cánula puede disponibles en todas partes, y la mayoría de los
facilitar una intervención precoz268. anestesiólogos no los usan regularmente. Su utili-
Aunque las técnicas con cánula pequeña son zación en las situaciones NPI-NPO debe limitarse a
efectivas en situaciones electivas, se han descrito operadores experimentados que las usan en su
algunas limitaciones2,284,285. Sólo es posible ventilar práctica clínica rutinaria.
usando dispositivos de alta presión, lo cual se aso-
26
La experiencia derivada del entrenamiento usan- Company), con oxigenación de rescate utilizando
do escenarios de alta fidelidad con modelos anima- un insuflador especialmente diseñado con una
les vivos (laboratorios húmedos) sugieren que es pieza en "Y" que tiene una rama de escape amplia
posible mejorar el desempeño con estos disposi- (Rapid-O2™ Meditech Systems Ltd, UK). Esta
tivos utilizando técnicas de docencia didáctica de técnica es complementada luego con la inserción
protocolos de rescate287. Los laboratorios húmedos de un tubo traqueal con balón usando el equipo de
de alta fidelidad son técnicas únicas, pues propor- Melker® con guía metálica. Con el objeto de apoyar
cionan un modelo que sangra, genera un estrés en esta metodología y promover el entrenamiento
tiempo real en el operador, y es posible definir estandarizado, se han diseñado algoritmos, pro-
objetivos absolutos (ETCO2 o paro cardíaco hipó- gramas docentes estructurados y una serie de
xico) para delinear éxito o fracaso. Después de videos287.
observar a más de 10.000 clínicos realizando Se requiere de nueva evidencia de la eficacia de
accesos infraglóticos en ovejas anestesiadas 268,288, esta técnica en humanos antes de que pueda reco-
Heard recomienda un procedimiento estándar con mendarse su uso y adopción amplios.
la cánula Insyte™ 14G (Becton, Dickinson and
Cánula ancha sobre una guía

Algunos equipos de cánulas anchas, como el set debido a que son similares a las utilizadas para la
de cricotirotomía de emergencia de Cook Melker®, inserción de un catéter venoso central y de una
usan una técnica guiada (Seldinger)289. Este abor- traqueostomía percutánea. Aunque la técnica guía-
daje es menos invasivo que la cricotirotomía quirúr- da puede ser una alternativa razonable para los
gica y evita la necesidad de un equipo especial anestesiólogos acostumbrados a este método, la
para ventilación. Las habilidades necesarias son evidencia sugiere que la cricotirotomía quirúrgica
familiares para los anestesiólogos e intensivistas es más rápida y confiable288.
Cánula ancha no-Seldinger

Existen diversos dispositivos que usan el método diferentes dispositivos comercialmente disponibles
"cánula sobre trócar" (no-Seldinger) para el rescate también representa un problema debido a que la
de la vía aérea. Aunque se ha reportado su uso familiaridad con un equipo que no está univer-
exitoso en la situación NPI-NPO, no hay estudios salmente disponible dificulta la estandarización del
importantes sobre el uso de estos dispositivos en la entrenamiento.
práctica clínica275. La diversidad existente entre los
El rol del ultrasonido

Es una buena práctica intentar identificar la trá- está encendido puede ayudar a identificar los pun-
quea y la membrana cricotiroidea durante la eva- tos de reparo, pero su uso no debe retrasar el
luación preoperatoria273. Si esto no es posible acceso a la vía aérea171,291,292. La evaluación de la
usando solamente la inspección y la palpación, la vía aérea usando ultrasonido es una habilidad
alternativa es utilizar la ultrasonografía171,290. Sin valiosa para los anestesiólogos, por lo que se reco-
embargo, su rol en situaciones de urgencia es limi- mienda estar entrenado en su uso273,293.
tado. Si el equipo está inmediatamente al alcance y
Manejo postoperatorio y seguimiento

Es recomendable discutir las dificultades con el vía aérea169,295,296 (incluyendo las Guías de Extu-
manejo de la vía aérea y sus implicancias con el bación y Obstetricia de la DAS4,5) recomiendan que
manejo postoperatorio al final de la cirugía, duran- los pacientes deben ser sometidos a un segui-
te la sección de registro final de la lista de chequeo miento por el anestesiólogo con el objeto de docu-
de la OMS294. Adicionalmente a la entrega verbal mentar y comunicar las dificultades con la vía aé-
del paciente, se debe documentar un plan para el rea. Debido a que existe una estrecha relación
manejo de la vía aérea en esta etapa. Muchas entre intubación difícil y trauma sobre la vía aé-
guías sobre vía aérea y grupos interesados en la rea297,298, el seguimiento del paciente permite pes-
27
quisar las complicaciones y tratarlas. Cualquier planilla para documentación y comunicación305. El
instrumentación sobre la vía aérea puede producir deseo de proporcionar información clínica detallada
trauma o generar efectos adversos, incluyendo la debe balancearse con la necesidad de mantener
intubación con videolaringoscopios163,166, DSG de una comunicación efectiva. En la actualidad, no
segunda generación192,193,195 y la intubación fibros- existe una base de datos sobre vía aérea difícil con
cópica299. Los reportes cerrados de casos de la alcance en todo el RU, aunque se han propuesto
American Society of Anesthesiologists (ASA) sugie- algunos sistemas nacionales como la "Medic
re que son la faringe y el esófago las zonas más Alert"306 para pacientes con “intubaciones dificul-
comúnmente dañadas durante una intubación tosas”, a la que es posible acceder307.
difícil298. La codificación es el método más efectivo de
Las lesiones faríngeas y esofágicas son difíciles comunicar información importante a médicos gene-
de diagnosticar, las cuales se asocian con neumo- rales; el código para "intubación difícil" es el
tórax, neumomediastino y enfisema quirúrgico sólo Código Read SP2y3303,308, el que debe ser regis-
en el 50% de los pacientes5. La mediastinitis trado en la epicrisis del paciente. Los códigos Read
secundaria a perforación de la vía aérea tiene una en el RU serán remplazados alrededor del año
mortalidad elevada, por lo que los pacientes deben 2020 por el "SNOMED CT" internacional (del inglés
ser observados cuidadosamente en busca de la "Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical
tríada de dolor (dolor severo de garganta, dolor Terms", que significa "Nomenclatura Sistematizada
cervical profundo, dolor torácico, disfagia, deglu- de Medicina - Términos Clínicos").
ción dolorosa), fiebre y crépitos297,300. Estos pa- Cada intubación fallida, acceso cervical anterior o
cientes deben ser seguidos en búsqueda de sín- ingreso no-planificado relacionado con la vía aérea,
tomas tardíos de trauma sobre la vía aérea. debe ser revisado por los expertos en vía aérea
A pesar de estas recomendaciones, a menudo la locales y debe ser dicutido en los comités de
comunicación es inadecuada301-304. El Formulario morbimortalidad.
de Alerta de Vía Aérea Difícil de la DAS es una
Discusión
Las complicaciones con el manejo de la vía aérea puede no haber un cirujano inmediatamente dispo-
son infrecuentes. El proyecto NAP4 estimó que el nible, por lo que todos los anestesiólogos deben
manejo de la vía aérea derivó en 1 complicación ser capaces de realizar una cricotirotomía. Hay
severa por cada 22.000 anestesias generales, con algunas situaciones en las cuales estas guías pue-
resultado de muerte o daño cerebral en 1:150.000. den seguirse en general, ya sea en el manejo de
Por lo tan infrecuente de su incidencia, no es posi- pacientes con antecedente o sospecha de vía
ble estudiar estos eventos en estudios prospec- aérea difícil. En estos casos, un cirujano en
tivos, por lo que la única información apreciable posesión del equipamiento adecuado debe estar
proviene del análisis detallado de eventos adver- disponible para realizar una vía aérea quirúrgica en
sos2,241,262. lugar del anestesiólogo.
Existen guías para el manejo de emergencias Las complicaciones relacionadas con el manejo
complejas en otras áreas de la práctica clínica, de la vía aérea no se limitan a situaciones en las
entre las que destacan las guías para la reani- que el plan principal haya sido la intubación
mación cardiopulmonar. Los planes de manejo traqueal. Un 25% de los incidentes reportados por
estandarizados son directamente transferibles de el estudio NAP4 comenzaron con la intención de
un hospital a otro, por lo que es menos probable manejar la vía aérea usando un DSG. Aunque los
que sus integrantes se enfrenten con técnicas que principios y técnicas clave descritas en estas guías
no les son conocidas durante el transcurso de una son aplicables en esta situación, es posible que en
emergencia. Estas guías están dirigidas a los el momento en el que se reconozca la dificultad, el
anestesiólogos que poseen una diversidad de ha- paciente no esté bien oxigenado y tampoco bien
bilidades en el manejo de la vía aérea, y no a posicionado.
expertos en vía aérea. Algunos anestesiólogos Estas guías han sido creadas para la "dificultad
pueden tener áreas particulares de pericia, las no-anticipada" durante el manejo de la vía aérea, y
cuales pueden ser dirigidas a suplementar las téc- es importante que cualquiera sea el plan principal,
nicas descritas. se haya hecho un intento genuino de identificar
Estas guías están dirigidas a la vía aérea difícil posibles dificultades con los llamados Planes A, B,
no-anticipada, durante el desarrollo de las cuales C y D. La evaluación de la apertura oral, la
28
movilidad del cuello, y la localización de la mem- cervical frontal, la opinión de miembros de la DAS y
brana cricotiroidea antes de la cirugía ayudarán a de expertos internacionales sugiere que existe la
determinar aquellas técnicas de rescate que posi- necesidad de unificar la respuesta de los aneste-
blemente no serán exitosas. siólogos enfrentados a la situación NPI-NPO y
Existen ensayos controlados aleatorios y meta- recomiendan una sola estrategia. Mientras los
análisis que respaldan el uso de algunos dispo- anestesiólogos del RU deben revalidar cada 5 años
sitivos y técnicas197-200, pero para otros no hay evi- y su acreditación en el manejo avanzado de la vía
dencia de alto grado disponibles y las recomen- aérea en la matriz CPD314 del Colegio Real de
daciones se basan necesariamente en el consenso Anestesistas (2A01), actualmente no hay ninguna
de expertos8. En este manuscrito no se ha enlis- recomendación específica para el entrenamiento y
tado las técnicas individuales según su nivel de evi- reentrenamiento en cricotirotomía. Localmente, se
dencia, aunque otros grupos han tomado este debe hacer un esfuerzo para asegurar que todos
enfoque309. aquellos involucrados en el manejo de la vía aérea
La implementación de las guías no quita la estén entrenados y familiarizados con la técnica.
necesidad de que exista una planificación a nivel Estas guías recomiendan la adopción de la crico-
local. Se ha estudiado el entrenamiento requerido tirotomía con bisturí como la técnica que debe ser
para desarrollar y mantener las habilidades técni- aprendida por todos los anestesiólogos. Se
cas en relación a varios aspectos del manejo de la seleccionó esta técnica porque puede ser realizada
vía aérea, incluyendo la videolaringoscopía y la usando equipamiento que está disponible en casi
cricotirotomía109,276,310-313. cualquier lugar donde se administre anestesia, y
Para alcanzar y mantener la competencia con porque la inserción de un tubo amplio con balón
dispositivos tales como los videolaringoscopios y protege contra la aspiración, es una vía expedita
los DSG de segunda generación, y con drogas para la espiración y permite monitorizar el ETCO2.
como el sugammadex, deben estar disponibles Sin embargo, existen otras técnicas válidas para el
para su uso regular y con la posibilidad de entre- acceso cervical frontal que deben mantenerse en
namiento local en su uso. En el futuro, nuevos dis- algunos hospitales en los que se disponga de
positivos continuarán desarrollándose e introdu- equipamiento adicional y programas de entrena-
ciéndose en la práctica clínica; su lugar en estas miento completos. Es pertinente que la comunidad
guías deberá ser evaluado. Aún cuando ningún anestesiológica se asegure de que la información
dispositivo o técnica brinda un beneficio claro por sí de todas las técnicas cervicales frontales se
solo, limitar las alternativas simplifica el entrena- unifique y se usen para informar cambios cuando
miento y la toma de decisiones. En el área del estas guías se actualicen.
rescate de la vía aérea usando técnicas de acceso
Agradecimientos
Agradecemos a Christopher Acott (Australia), Takashi Asai (Japan), Paul Baker (New Zealand), David Ball
(UK), Elizabeth Behringer (USA), Timothy Cook (UK), Richard Cooper (Canada), Valerie Cunningham
(UK), James Dinsmore (UK), Robert Greif (Switzerland), Peter Groom (UK), Ankie Hamaekers (The
Netherlands), Andrew Heard (Australia), Thomas Heidegger (Switzerland), Andrew Higgs (UK), Eric
Hodgson (South Africa), Fiona Kelly (UK), Michael Seltz Kristensen (Denmark), David Lacquiere (UK),
Richard Levitan (USA), Eamon McCoy (UK), Barry McGuire (UK), Sudheer Medakkar (UK), Mary
Mushambi (UK), Jaideep Pandit (UK), Bhavesh Patel (UK), Adrian Pearce (UK), Jairaj Rangasami (UK),
Jim Roberts (UK), Massimiliano Sorbello (Italy), Mark Stacey (UK), Anthony Turley (UK), Matthew Turner
(UK), and Nicholas Wharton (UK) for reviewing and commenting on early drafts of the paper. Agradecemos
a Mansukh Popat por su apoyo al grupo durante su formación, por revisar los resúmenes, y por contribuir
al bosquejo inicial del Plan A. Agradecemos a Christopher Thompson por revisar los primeros bosquejos
del artículo y por generar las ilustraciones del Plan D. Agradecemos a Anna Brown, Mark Bennett, Sue
Booth, Andy Doyle, Rebecca Gowee, Julie Kenny, and Maria Niven, bibliotecarias del University Hospital
Coventry & Warwickshire NHS Trust, por su ayuda con la revisión de la literatura y por la obtención de los
artículos de texto completo.
Declaración de intereses
C.F. ha recibido financiamiento para gastos de viajes de Intavent para dar charlas en un aconferencia y de
Teleflex para asistir a un encuentro de consejo con relación al desarrollo de un producto (sin honorarios
29
pagados). V.S.M. ha recibido equipamiento y apoyo logístico para realizar talleres de vía aérea de
Accutronic, Airtraq, AMBU, Cook, Fisher & Paykel, Intersurgical, Karl Storz, Laerdal, McGrath
videoaryngoscopes, Olympus, Pentax, Smiths Medical, Teleflex, and VBM. A.F.M. ha recibido un honorario
no-restringido para confernciar de AMBU para discutir la intubación fibroscópica en septiembre de 2011.
A.F.M. ha recibido productos en prueba de AMBU para uso clínico y evaluación (AMBU Auragain
February/March 2014). A.F.M. was loaned three McGrath MAC videolaryngoscopes for departmental use
by Aircraft Medical. A.F.M. se le ha prestado ocho unidades humidificadoras optiflow para uso en los
hospitales NHS Lothian y ha sido financiado para asistencia en un estudio THRIVE y reunión de desarrollo
(acomodación de hotel por dos noches) por Fisher & Paykel. A. F.M. se le ha prestado equipamiento para
talleres por Accutronic, Aircraft Medical, AMBU, Cook, Fannin, Freelance, Storz, and Teleflex Medical.
A.F.M. ha participado como consejero para NICE Medical Technology Evaluation Programme (no pagado)
para el AMBU A2scope. C.M. ha recibido equipamiento para realizar talleres de Karl- Storz, AMBU, Fannin
UK, Freelance Surgical and Verathon. R.B. se le ha prestado equipamiento para uso en Departamento y
talleres por AMBU, Cook, Fisher & Paykel, Karl Storz and Teleflex. A.P. ha recibido financiamiento para
viajes y acomodaciones para dar conferencias por LaryngealMask Company, VennerMedical, y
Fisher&Paykel y ha trabajado con estas compañías, actuando como consultor de desarrollo de procudto
con apoyo de financiamiento de investigación. E.P.O.’ es miembro del Comité Editorial de British Journal of
Anaesthesia. Ella actúa como consultora de AMBU (no pagado). El Departamento de N.M.W. ha recibido
equipamiento de Olympus/Keymed para propósitos de docencia. I.A. ha recibido financiamiento de viajes
para conferencias nacionales e internacionales por Fisher & Paykel.
Financiamiento
The Difficult Airway Society; The Royal College of Anaesthetists.
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Matrix. Available from
_______________________________________________________________________
El autor de la presente traducción al Español, Dr. Ricardo Urtubia V., Msc, miembro de la DAS Nº F0022
desde 2003, declara:
…mediante la presente declaro que yo soy el autor de la versión en Español del artículo originalmente
escrito en Inglés titulado “Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unnanticipated
difficult intubation in adults”, de los autores Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C, Bhagrath R,
Patel A, O’Sullivan EP, Woodall NM, Ahmad I, Difficult Airway Society guidelines working group,
publicado en la revista British Journal of Anaesthesia 2015; 115(6): 827 – 848.
Esta versión me fue encargada por el Dr. Barry McGuire, Secretario Honorario de la Difficult Airway
Society (DAS) a comienzos de 2016, siendo yo miembro de la DAS desde 2003 (Nº de membresía
F0022), y con motivo de una misión académica del Dr. Jamie Keough en Bolivia ese mismo año.
Siendo este documento tan importante, tanto por su contenido académico como por las recomendaciones
que se formulan, propuse al Dr. McGuire la idea de publicar estas guías en idioma Español para su
difusión entre miles de colegas de habla hispana que no leen en inglés.
Es de mi total voluntad y consentimiento que se publiquen en la Revista Cubana de Medicina Intensiva y
Emergencias …
Realizado 31 de enero de 2018
Correspondencia: ricardo.urtubia@gmail.com
____________________________________________________________________________________
Recibido: 18 de enero de 2018

Aprobado: 30 de enero de 2018
Publicado: Vol. 17, núm. 2 (2018): abril-junio
43

A Intubación Difícil No Anticipada en Adultos

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A Intubación Difícil No Anticipada en Adultos

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ISSN: 1810-2352 www.revmie.sld.cu Vol. 17, núm. 2 (2018): abril-junio. Pág.

Guías de la Difficult Airway Society (DAS) para el Manejo de

CV2 2DX, UK,

Norwich NR4 7UY, UK, and

*Correspondencia a: E-mail: chris.frerk@ngh.nhs.uk

British Journal of Anaesthesia 2015; 115(6):827-48

La práctica clínica ha cambiado desde la publi- ción, mejorando la preoxigenación y optimizando

Revista Cubana de Medicina Intesiva y Emergencias www.revmie.sld.cu

Revista Cubana de Medicina Intesiva y Emergencias www.revmie.sld.cu

Revista Cubana de Medicina Intesiva y Emergencias www.revmie.sld.cu

Evaluación preoperatoria y Planificación

Inducción en Secuencia Rápida (ISR)

Plan A. Ventilación con máscara facial e intubación traqueal

La esencia del Plan A (Tabla 1) es maximizar la e intuba-ción tiene la potencialidad de producir

Preoxigenación y técnicas apneicas para mantener la oxigenación

Elección del agente hipnótico

Ventilación con máscara facial

Elección del laringoscopio

Selección del tubo traqueal

Manipulación externa de la laringe

Uso de un "bougie" o estilete

pio148,149. puede producir trauma153. Las características de

Intubación traqueal y confirmación

Plan B. Mantención de la oxigenación: inserción de dispositivos supraglóticos

Revista Cubana de Medicina Intesiva y Emergencias www.revmie.sld.cu

Selección y posicionamiento del dispositivo supraglótico

Presión cricoidea e inserción de dispositivos supraglóticos

Dispositivos supraglóticos de segunda generación

Revista Cubana de Medicina Intesiva y Emergencias www.revmie.sld.cu

Limitar el número de intentos de inserción

Posicionamiento guiado del dispositivo supraglótico

Inserción exitosa de dispositivos supraglóticos y logro de oxigenación efectiva: "parar y

Intubación a través de un dispositivo supraglótico

Proceder con la cirugía usando un dispositivo supraglótico

Proceder con una traqueostomía o cricotirotomía

Plan C. Intento final de ventilación con máscara facial

Revista Cubana de Medicina Intesiva y Emergencias www.revmie.sld.cu

Plan D: Acceso cervical frontal de emergencia

La evidencia actualizada en esta área proviene maniquíes, cadáveres, "laboratorios húmedos", o

Revista Cubana de Medicina Intesiva y Emergencias www.revmie.sld.cu

Cricotirotomía con bisturí

Revista Cubana de Medicina Intesiva y Emergencias www.revmie.sld.cu

Posicionamiento del paciente

Membrana cricotiroidea impalpable: técnica "bisturí-dedo-bougie"

Revista Cubana de Medicina Intesiva y Emergencias www.revmie.sld.cu

Técnicas con cánula

Revista Cubana de Medicina Intesiva y Emergencias www.revmie.sld.cu

Cánula ancha sobre una guía

Cánula ancha no-Seldinger

El rol del ultrasonido

Manejo postoperatorio y seguimiento

Revista Cubana de Medicina Intesiva y Emergencias www.revmie.sld.cu

Revista Cubana de Medicina Intesiva y Emergencias www.revmie.sld.cu

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Recibido: 18 de enero de 2018

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