¿+Apendicitis

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Imagen A

El apéndice es un órgano tubular.

El contenido del ciego son bacterias, excremento líquido todavía porque estamos en la parte derecha del colon pero tiene una gran cantidad de
bacterias, y cuando bajamos en altura del tubo digestivo y llegamos a la apéndice vamos a encontrar cada vez más folículos linfoideos en la submucosa
hasta que en el apéndice son un montón y eso hace que pueda responder intensamente a un daño. Si se daña el apéndice, especialmente si se tapa su luz
va a empezar a haber una respuesta inflamatoria intensa, y eso hace que se edematice intensamente, y que sea muy difícil o casi imposible que se pueda
reabsorber, si esto ocurre estamos ante un Síndrome de asa ciega, tenemos un contenido bacteriano que empieza a proliferar, daña la mucosa, empieza
a excretar moco y ese moco se convierte en pus, se distiende la apéndice, la pared de la apéndice deja de recibir sangre suficiente, empieza a haber
isquemia y antes de que se perfore puede haber transformación bacteriana, y ya encontramos algunos cambios como fibrina, adherencias a órganos
vecinos o incluso ya alguna producción purulenta sin que haya todavía perforación.

¿Aguda?

El apéndice está en un sitio en el que está en contacto con muchos órganos periféricos: ciego, epiplón, útero, ovario, y cuando se pega a ellos puede
pasar dos cosas si se perfora: que se perfore y que la salida del contenido que causa la perforación sea contenido por lo que está alrededor y se forme un
absceso; o la otra, que se perfore, no sea retenido y entonces se provoque una peritonitis difusa. Y esa es la lesión natural de la apendicitis, la
importancia de este cuadro, primero, ver que es el cuadro más frecuente de operaciones en urgencias, segundo, existe la discusión si la debemos llamar
apendicitis aguda o solo apendicitis porque no existe la apendicitis crónica.

Ahora, no nos confundamos, ¿qué pasa si un paciente tiene un cuadro de apendicitis y de pronto, por alguna razón, se resuelve y supongamos que se
destapa el fecalito que estaba tapando ahí y entonces el contenido del apéndice se drena hacia el colon? Pues se resuelve el cuadro de apendicitis, ¿qué
pasa con el apéndice inflamado? Se desinflama y se pone fibroso. Entonces ocurre con relativa frecuencia que tu operas a paciente de una cosa y cuando
ves el apéndice esta duro, rígido, blanco, adelgazado, y pues da miedo porque hay tumores de apéndice, y acuérdense que los tumores no dan
sintomatología hasta que están avanzados. Si tú entras y encuentras eso pues le quitas el apéndice porque no vaya a ser un tumor, y en patología el
reporte es fibrosis extensa, todo el apéndice esta sustituido por fibrosis, eso no quiere decir apendicitis crónica, eso quiere decir una apendicitis aguda
que se resolvió. Apendicitis crónica sería una apendicitis aguda que al hacerse crónica dura con el cuadro inflamatorio por semanas o más, pero para ser
apendicitis crónica tendría que ser un cuadro inflamatorio con más de 6 semanas de duración y eso no existe.

Operación de urgencia más frecuente.

Hombres 1.4 – 1 mujeres.

Incidencia máxima 2° y 3° décadas.

80% en menores de 45 años.

Relación estacionaria o geográfica

Relación con dieta.

La frecuencia en hombres y mujeres es muy parecida, en las etapas de la vida en las que tenemos más respuesta inflamatoria, a lo mejor el hecho de que
la apendicitis en ancianos sea rara es debido a que no tienen tanta respuesta inflamatoria, a lo mejor el apéndice se llega a tapar pero al no responder
inflamatoriamente no produce apendicitis. La mayor parte de los casos son en jóvenes, y antes decíamos que había una relación estacionaria,
geográfica, en relación con la dieta, en los países nórdicos, por ejemplo, se consumía pocos vegetales y fruta, entonces la teoría de que el fecalito se
origina en una semilla, si comes poca fruta y verdura pues no va a dar fecalitos., pero realmente ahora se compran esos alimentos en cualquier parte del
mundo y cualquier época del año entonces no sería tan cierto eso, y probablemente la fruta nunca lo fue.

Diagnóstico eminentemente clínico.

Exploración física detallada y repetida por el mismo explorador.

El diagnóstico es evidentemente clínico, y es una cuestión que nos lleva frecuentemente a conflictos porque a veces hay gente que quiere comprobar

Apendicitis
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diagnósticos diferenciales complejos y no se puede en la mayor parte de los casos. Cuando tienes un paciente con dolor abdominal en la parte baja del
abdomen del lado derecho tienes que hacer una serie de cosas para explorarlo y entre ellas ver si hay rebote, etc., pero cuando tú te quedas con la duda
por alguna razón, a lo mejor tiene dolor pero no hay rebote, a lo mejor tiene 37.2 de temperatura pero no tiene fiebre, o te quedas con la duda nunca le
vas a decir a tu paciente que se vaya a su casa, que se quede tranquila y que no tiene apendicitis, en este momento no la tiene pero no sé en las próximas
horas, entonces no sé si en las próximas horas aparezca rebote, se dispare la temperatura, el dolor sea más intenso en esa zona y ya sea un cuadro más
evidente de apendicitis. Entonces si hay duda la mejor conducta es repetir la exploración física 6 hrs después pero hecho por la misma persona, y esto es
muy importante porque pasa que el paciente llega un día al hospital y en los cambios de turno lo revisan diferentes personas y le piden otros estudios, y
de repente el paciente se complica, entonces la conducta más sana es la misma persona lo revise.

Apendicectomías sanas (incidentales).

Hasta el 20 – 25%

Hay un grupo de pacientes al que se le quita el apéndice estando sano, hay lo que le llamamos "apendicitis incidental" la cual es muy justificable, es el
paciente como el que vimos ayer que tenía sepsis abdominal con un abdomen lleno de materia fecal, lo lavas y lo curas, pasa más de un mes en el
hospital con nutrición parenteral y un dineral que se gasta en él, y de pronto ya sale adelante y se va a su casa, se nutre, lo sigues viendo en la consulta,
pasan 5 meses y ahora viene a que le cierren la ileostomía, abres el abdomen para buscar el asa de ileostomía y el asa a la que vas a unir el íleo terminal
y disecando las adherencias encuentras el apéndice, hay que quitarlo porque si le da apendicitis va a ser algo complejo para quien lo opere y si es así va a
ser riesgoso para el paciente una complicación; está justificado porque estamos haciendo una cirugía limpia contaminada, sin embargo por ejemplo si
solamente van a reparar la hernia resultante de la sepsis no la quiten porque la herida de la hernia es una herida limpia y la de la apéndice no, entonces
se puede contaminar.

En el onfalocele o la gastrosquisis hay que quitar el apéndice porque hay mal rotación intestinal y en cualquier caso de mal rotación intestinal que tu
encuentres por alguna razón tiene que haber apendicectomía. Si tú subes el ciego al cuello para darle continuidad al esófago en cáncer de esófago debe
haber apendicectomía.

¿A quién se le puede hacer apendicectomía sana? Hay un grupo de gente sana que a lo mejor se van por mucho tiempo a una localidad muy remota, un
astronauta por ejemplo, entonces a ellos se les hace apendicectomía electiva precisamente para que no se vayan a complicar.

Considerar diagnósticos diferenciales.

Pero tenemos un porcentaje de pacientes en los que el diagnóstico se confunde y ahí hay muchas consideraciones que hacer, yo tenía un profesor que
decía "si tú haces una apendicectomía con una herida de apendicentomía (eso ya no lo hacemos porque ya tenemos la laparoscopía) por sospecha de
apendicitis y tiene el apéndice sano hay que quitarlo porque es probable que el paciente no recuerde con el tiempo si se la quitaste y quien vea la herida
va a pensar que sí se la quitaron", eso ya no es tan válido pero bueno, es un comentario.

En los niños el epiplón es muy delgado y pequeño que no alcanza a cerrar el apéndice y hacer que haga un absceso, entonces de perforan libre y hacen
peritonitis, entonces eso es grave. Por eso en los hospitales que tienen servicio pediátrico o que son hospitales pediátricos como el H del Niño Poblano,
dicen: aquí tenemos una taza de apendicectomías sanas de tanto por ciento; es más alto que en los adultos pero es por eso. Y además, si es el primer hijo
generalmente tienen todas las atenciones por parte de los papás pero en el segundo o tercer hijo ya no tanto, y si tiene apendicitis puede que ya llegue
complicado. Y al revés, si la familia tuvo un hijo que se complicó por apendicitis y ahora tiene otro que se queja de dolor que sugiere apendicitis casi casi
te obligan a operarlo porque no quieren que le pase lo que le pasó al primero, entonces hay que tener en cuenta eso, y siempre considerar diagnósticos
diferenciales, ¿por qué puntualizo mucho en ello? Porque hay cientos, si no es que miles, de diagnósticos diferenciales (embarazo ectópico, oclusión
intestinal, torción ovárica, enfermedades intestinales inflamatorias, IVUs, enfermedad diverticular (es muy raro en el lado derecho pero existe, además
hay una bronca con los divertículos, el cuadro clínico de un divertículo debería ser idéntico al de la apendicitis, ¿cuál es la diferencia? Que es en un viejo,
entonces el cuadro inflamatorio de respuesta no es tan intenso), cálculos ureterales no (porque el dolor va para arriba y tendría que ser para abajo),
etc.). Traten de hacer más lógico su sentido de pensamiento: uno, en el niño pequeño hasta que la niña tiene su menarca son los cuadros iguales entre
niños y niñas, la patología es la misma, cuando la niña tiene su menarca y entra en la etapa de la vida reproductiva cambian y se agregan toda la
patología de los genitales internos femeninos, y también de los genitales externos masculinos (la prostatitis, las vesículas seminales, la orquiepididimitis,
incluso la torsión intestinal) y después que llega a la menopausia se vuelven a juntar los diagnósticos diferenciales, el paciente de edad avanzada en
hombre y mujer son básicamente los mismos).

Entonces para el diagnóstico va a ser importante primero la edad y segundo el sexo. Acaban de decirme muchos diagnósticos pero divídanlos en dos, en
aquellos que se pueden resolver por cirugía y los que no se resuelven con cirugía, entonces nos queda un dato muy importante para el diagnóstico
diferencial, sospecho que es una torsión de ovario, hacemos un USG y efectivamente se ve un quiste de ovario, pero no se ven datos radiográficos de
complicación, sin embargo le hice el tacto vaginal y hubo dolor a la palpación bimanual y se sintió una bola que se movió, no sé si sea una apendicitis o
una torsión de ovario pero si le hago una laparoscopía veo qué es, finalmente los dos tienen una resolución con cirugía. El problema es, por ejemplo, un
niño con adenitis mesentérica porque esa no se resuelve con cirugía, de hecho se autolimita y entonces ahí tenemos problemas, tu operas al paciente y
encuentras un apéndice sano. IVUs, el cálculo ureteral de principio no es quirúrgico, la polivasculitis?*, hasta el embarazo ectópico puede no ser
quirúrgico si no está roto, hasta el embarazo normal es un diagnóstico diferencial porque el útero empieza a crecer, desplaza los ligamentos (el redondo
y el ancho) y eso provoca dolor. Si ustedes se fijan, en las escalas los puntos clínicos se dan por datos clínicos que son muy evidentes a la exploración
física; la migración del dolor, si el dolor aparece súbitamente en la fosa iliaca derecha hay que dudar del diagnóstico, tiene que haber una migración
epigástrico, periumbilical y en la fosa iliaca. Si hay náuseas, la sensibilidad en el cuadrante inferior derecho que va de 0 a 2, no hay 1, porque si la hay es
muy relevante, es un dato muy importante. El rebote, si hay sensibilidad hay rebote, entonces ya son 3 puntos, ya no es 1. Fiebre. Leucocitosis (¿cuánto
es leucocitosis? Más de 12000, si tiene 11870 o algún aproximado a 12000 se buscan las formas jóvenes. Yo no sé cómo estaba el paciente ayer, a lo

Apendicitis
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mejor tenía 5000 y hoy tiene 10,000 porque tiene desviación a la izquierda en el diagrama de Schiling que es la presencia de neutrófilos o neutrofilia y
bandemia , entonces no se fijen solo en el número absoluto, tenemos que ver el diferencial). Hay muchas más escalas, el dolor en menos de 24 hrs, etc.
La rigidez involuntaria lo que te dice es que hay (…?) peritoneal. Dolor en el punto de McBurney, rebote otra vez, si hay rebote hay talo percusión porque
es otra forma de rebote. En esta imagen el apéndice esta sano, se observa el útero, el inicio de la fimbria y el ligamento redondo, y el apéndice está
echado sobre el ligamento redondo y va hacia el fondo de saco anterior, entonces el cuadro clínico que esta paciente tendría si tuviera apendicitis sería
diferente a si está más para acá en contacto con el intestino o si es retrocecal, podemos tener una confusión, le hacemos un tacto vaginal y tiene mucho
dolor y sale algún tipo de leucorrea fétida, puedes pensar que tiene una Enfermedad Pélvica Inflamatoria porque en ella la característica es que tocar el
útero, lo mueves y presenta mucho dolor, podemos confundirlo por la ubicación del apéndice. Lo normal es que esté entre el intestino y libre dentro de la
cavidad peritoneal y los órganos que me dicen que sí hay dolor es la fijación a todos esos órganos.

Escalas

• Sensibilidad 92% • VPN 0.75

• Especificidad 93% • Exactitud 92%

• VPP 0.93

Algunos datos

• Mortalidad

Turner : 3.5% global

0.68% focal aguda,10% peritonitis localizada y 29% peritonitis difusa.

• Morbilidad

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36 hrs. focal aguda (catarral) fase II

> 36 hrs. perforación 16 – 36%

5% más por períodos de 12 hrs.

La mortalidad es 3.5 anual, es alta, pero vean hasta una apendicitis no complicada se puede morir, obviamente mientras más complicada está más
riesgo de muerte hay, un 30% de peritonitis pues ¡caray! ya hay que considerarlo. La morbilidad pues va a aumentar conforme pasa el tiempo. Tratar
una apendicitis sin cirugía sigue siendo muy utópico para mí, aunque haya artículos recientes que hablen de ello. Tal vez en un futuro sí se pueda, pero
actualmente no y menos en nuestro medio.

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Imagen A

Este es un apéndice con apendicitis aguda, vean como tiene la superficie roja, pálida en algunos sitios, y hay fibrina.

El auxiliar diagnóstico más útil es la biometría hemática.

Leucocitosis

Desviación a la izquierda en el hemograma de Schiling.

Otros laboratorios para el diagnóstico diferencial.

Ocasionalmente estudios de gabinete.

Radiografías simples del abdomen (2)

Tele de tórax
Ultrasonido
TAC
RMN

En el hospital sucede que los residentes ante un cuadro sugestivo de apendicitis lo primero que piden son placas, y lo único que no nos hace falta para
diagnosticar al paciente son las placas, los datos clínicos deben ser suficientes, el diagnóstico es clínico, y si quieres apoyarte en algo apóyate en la
Biometría Hemática, claro, no digo que no haya que hacer más exámenes de laboratorio o de gabinete, vas a hacer tantos cuantos sean necesarios para
que tu descartes con seguridad la patología para que hagas diagnóstico diferencial o confirmes el diagnóstico de apendicitis. ¿Ustedes saben qué es una
hipótesis nula? Es el resultado contrario al que tu hipotetizas, si tú dices "los antibióticos son útiles para en tratamiento de la apendicitis aguda fase II en
adultos", ¿cuál es la nula? Pues que no lo son. Todo mundo piensa que cuando haces un estudio de investigación tienes que tratar de comprobar tu
hipótesis y es un error eso. Primero, nunca busques un resultado en un estudio de investigación, tendrá que salir lo que salga y lo que salga está bien
hecho. Pero la hipótesis nula es un argumento metodológico para tratar de evitar el sesgo de querer comprobar la hipótesis verdadera, el diseño de tu
estudio tiene que estar dirigido a comprobar la hipótesis nula, y ¿qué pasa si no lo puedes comprobar a pesar de que lo intentaste? Pues la verdadera
toma más fuerza. Entonces aquí rengo que hacer algo parecido, no quieran diagnosticar apendicitis, es muy fácil, traten de diagnosticar otra cosa, duden
del diagnóstico. Si tú dices: para mí es un embarazo ectópico y la prueba de embarazo sale negativa, en la exploración física no sale nada y la paciente
jura que no ha tenido actividad sexual, entonces sí es apendicitis. Siempre duden, si ya no pueden demostrarlo entonces sí es apendicitis.

Ya dijimos de la leucocitosis y de cualquier otro tipo de laboratorio o estudio de gabinete para determinar el diagnóstico. ¿Le pedirían amilasa? Estuvo
bebiendo, el dolor es epigástrico, ahí sigue aunque sea en fosa iliaca derecha tiene mucho vómito y mucha náusea, y ya vomitó mucho y sigue con
náusea, ¡ah, caray! No vaya a ser una pacreatitis, entonces sí le pido amilasa. O sea pueden usar el examen y prueba que quieran siempre y cuando lo
justifiquen. Tengo una receta donde a una mujer le piden marcadores tumorales, ¿qué marcadores tumorales le pedirían? CA125, La proteína C reactiva
podría ayudar porque es un marcador de la inflamación. ¿Se vale hacer una Rx de abdomen? Sí se vale, pero ¿con qué duda diagnóstica? - Pienso que
puede ser una oclusión intestinal, - Ah, ok tómale placas. -¿Por qué le tomaste la tele de tórax? -Porque sospeché que podía ser una apéndice perforada y
quería ver si había aire subdiafragmático.

El USG no es bueno en la apendicitis porque acuérdense que las ondas del USG no se propagan a través del aire y en una apendicitis hay un hilio ahí,
entonces hay aire y es difícil que se pueda ver, además de que es operador dependiente. La tomografía puede ser útil, vamos a ver unos casos, pero

Apendicitis
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incluso la resonancia magnética, ¿qué es la resonancia magnética nuclear? Es un magneto que detecta en general el núcleo de las células, no solo los
electrones de los núcleos, por eso es nuclear no porque sea de energía nuclear. Las sustancias sólidas como los fecalitos o los cálculos ureterales no
resuelven, entonces se ven como un punto negro. En algunos casos, imagínense una duda diagnóstica importante y la mujer está embarazada, no le vas
a hacer TAC (en el último trimestre se puede hacer pero no la hagan, porque falta que el niño salga con alguna malformación y te pueden echar la culpa
de eso, por eso mejor no la hagan. Entonces si hay duda diagnóstica y le piden un estudio de imagen, pues mejor pidan una resonancia magnética. Los
estudios radiológicos para apendicitis no son tan exactos.

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Imagen A y B

Esto es un asa fija, ¿qué es? Pues un asa periférica al sitio de irritación peritoneal y una regla es que cuando hay irritación peritoneal se paraliza la
muscular del intestino, entonces en una peritonitis difusa sí va a haber hilio, y en la peritonitis localizada va a haber hilio localizado o hilio segmentario,
entonces esto se interpreta como un asa continuamente distendida cerca del área infectada. Sin embargo, esto es una radiografía, ¿cuánto tiempo te
tardas en tomar una radiografía? Los disparos duran milisegundos. Entonces esta es una fotografía del instante pero en 10 min, una hora o dos horas no
sé cómo va a estar, y para que yo haga el diagnóstico de asa fija tendría que repetir ese estudio en 2 horas, y yo nunca he v isto que hagan eso. Entonces
una placa simple de abdomen te brinda poca información o te brinda mucha cuando ya está complicado, pero cuando está complicado ya es tan
evidente el cuadro que no necesitamos la placa. El paciente tiene abdomen agudo y yo no se si tiene apendicitis complicada o no, tiene abdomen agudo,
punto. A lo mejor infieres cual es el origen del abdomen agudo si le haces una buena historia clínica y una buena anamnesis, pero si no, bueno, es
abdomen agudo.

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Imagen A

¿Qué ven en ésta placa? Hay algo compatible con un fecalito, sin embargo yo no se si está dentro del apéndice o dentro del ciego, o adelante o atrás del
apéndice, es una imagen en dos dimensiones, sugiere fuertemente un fecalito. Claro, tengo un paciente con abdomen (...), con rebote, con fiebre, con
leucocitosis, pues ya requiere una cirugía porque tiene apendicitis. Vean la forma del fecalito como coincide perfectamente con lo que estábamos viendo.
Otro más aquí. En el USG, también si tú hablas con alguien que haga USG te va a decir casi todos los diagnósticos del mundo por ultrasonido y no es tan
cierto, acuérdense que el sonido no es mejor amigo del aire, entonces si hay hilio regional hay gas, y si hay gas pues no va a haber buena transmisión del
sonido, entonces no va a salir una buena imagen.

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Imagen A y B
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Imagen A

Aquí pongo algunos ejemplos en donde es demasiado evidente, un apéndice distendido, un edema de la pared del colon transverso, pero acuérdense que
el ultrasonido tiene varios problemas, tiene muchas ventajas, es barato. En muchos órganos, cono el apéndice o hígado, es un excelente método de
diagnóstico pero no es específico, y tiene otro gran defecto, es operador dependiente entonces tu vas a ver lo que el del ultrasonido quiso que vieras. Por
ejemplo, hace una semana operamos a un chico de 14 años de reflujo y el cirujano pediatra ya le había hecho hasta gammagrama gástrico, cuando tenía
esofagitis grado 4 y una serie gatroduodenal donde se veía el reflujo hasta la laringe, claro, tu ves la columna de bario, tú no sabes si está entrando o
está saliendo, entonces tienes que creerle al que lo hizo y dice que es reflujo. Aquí es algo parecido, si ellos quieren que veas eso en la imagen lo vas a
ver.

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Imagen A y B
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Imagen A, B y C
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Imagen A y B
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Imagen A
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Imagen A
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Apendicitis
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 Imagen A
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Imagen A
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Imagen A
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Imagen A
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Imagen A
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Imagen A
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Imagen A
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Imagen A y B
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Imagen A
Esta es la tomografía de un paciente de 69 años que tenía una masa abdominal del lado derecho, a la exploración estaba dura, fija, dolorosa, pero
bueno, una posibilidad en un hombre de 69 años más que la apendicitis es un tumor de colon, entonces hicimos la tomografía y se ve este absceso. Un
absceso actualmente se trata con punción percutánea: haces punción, licúas el absceso, metes una guía, drenas y sacas la guía, pero aquí la condición
para que tú puedas drenar un absceso es que tengas un acceso que no pase por una víscera hueca. Antes las tomografías eran estudios que tenían un
gran defecto, tu no podías hacer una reconstrucción sagital o coronal porque se pixeleaban horrible, veías como unos cuadros, ahora no, ahora ya son
helicoidales y te brindan una mejor imagen y se puede hacer la reconstrucción.

Como en este caso, aquí está el psoas, por eso duele el psoas cuando brincan, etc., tienen esos signos positivos. El cálculo ureteral tiene la característica
de que causa hematuria, aunque sea microscópica. Un absceso apendicular, vean como el asa intestinal se pega a la pared. ¿Le pedirías una tele de
tórax? Solamente si sospechas de algo. Les cuento de un caso: sospecha de apendicitis, operamos apendicitis y tiene una ulcera perforada, porque
generalmente cuando una ulcera se perfora se va a la fosa iliaca derecha. El peritoneo es una cavidad virtual y tiene una presión negativa. Cuando se
perfora el estómago, por ejemplo, un estomago distendido que tenga gas y líquido, es posible que el gas salga como si se ponchara un globo y después
sale el líquido. Cuando sale el gas distiende la cavidad peritoneal, se pierde esa presión negativa y se pierde el espacio virtual y se convierte real,
entonces el liquido puede bajar hasta la fosa iliaca derecha y empezar a doler. Entonces abres para operar la posible apendicitis y te encuentras líquido
gástrico y biliar.

Un hombre de 60 años que llega con dolor en la fosa iliaca derecha, rebote, todos los signos apendiculares positivos, fiebre y leucocitosis, ¿lo operas o no
lo operas? Sí. Era diverticulitis del sigmoides, la fisiopatología de una diverticulitis es exactamente la misma que de la apendicitis, nada más que la
diverticulitis no da esa intensidad de inflamación porque no tiene folículos linfoides, y porque el individuo tiene más edad y tampoco lo manifiesta como
un joven, pero son casi iguales. Todo dolor en la fosa iliaca derecha es apendicitis hasta no demostrar lo contrario. Y todo dolor en fosa iliaca izquierda es
diverticulitis hasta no demostrar lo contrario, pero si tienes la diverticulitis del lado derecho pues ya valió.

El colon por enema está indicado solamente cuando no hay diverticulitis porque hay riesgo de que se perfore. Para diverticulitis el estudio ideal es una
TAC. El mejor estudio para ver masa intraabdominales es el ultrasonido porque te dice si son sólidos o quísticos, y es la primera diferencia que tienes que
hacer, la tomografía no. Sin embargo, en la TAC puedes ver la masa, no puedes saber si es sólida o quística pero se observa la bola. Un quiste torcido de
ovario, sí, provoca fiebre y leucocitosis, va a haber isquemia inicialmente y finalmente puede haber necrosis, puede haber hemorragia, y entonces te
provoca fiebre y leucocitosis. Se vale hacer lo que sea necesario para el diagnóstico si tienes la duda razonable, si tienes una sospecha clínica.

Diapositiva 31… Roeder

Imagen A y B

Diapositiva 32
Imagen A

Apendicitis
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Diagnóstico diferencial

Claves del diagnóstico diferencial

• Edad

• Sexo

Aquí lo importante del diagnóstico diferencial es hacerlo por la edad, por género, y entre enfermedades que tengan resolución quirúrgica y las que no lo
tengan, porque no es lo mismo traer a alguien porque tienes que operarlo. La neumonía basal derecha es un diagnóstico diferencial de apendicitis. Los
niños son los que más se complican porque hay apendicitis que debutan con una diarrea, etc. A la exploración se acuesta el paciente en lateral izquierdo,
dobla las piernas, tocas la cresta iliaca y lo palpas hacia adentro y ese dolor es característico de la apendicitis. Se fijan ustedes en la escala de Solis Mena
y Alvarado no dice nada del signo del psoas ni del obturador, ni el de Rovsing (La expresión retrógrada del colon descendente, comenzando por la fosa
iliaca izquierda, despierta dolor en la derecha, por la distensión gaseosa del ciego inflamado, causando un signo de Rovsing positivo).

Apendicitis
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Laparoscópica o abierta

Pasos en la apendicectomía laparoscópica

Uso de nudo deslizable

Cuadros especiales

• Niños menores a 2 años

Apendicitis
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 • Embarazadas

• Viejos

Cuadros especiales:

-Niños pequeños

-Embarazadas (porque el útero se mueve y va a tener una situación diferente en cada etapa del embarazo)

Incluso una duda diagnóstica puede ser un absceso hepático. TAC y rayos x son terátogénicos, la resonancia no, por lo que puede usarse en
pacientes embarazadas. Paciente con tumor de ciego, le tomaron biopsias que mostraron inflamación crónica. Un tumor del ciego o un tumor del
apéndice puede causar apendicitis porque puede tapar la luz del apéndice, finalmente la fisiopatología es por obstrucción, entonces si el tumor
obstruye puede dar un cuadro de apendicitis. Entonces en este paciente ya que teníamos el diagnóstico histológico lo operamos y encontramos una
masa inflamatoria que parece tener una cavidad con colitis y cuando lo operamos encontramos el apéndice así, no se parece a un apéndice, y al
cortar las estructuras que estaban alrededor podemos ver la parte tubular del apéndice y el meso fibroso. En el estudio histológico se ve la luz del
apéndice, la serosa inflamada y el meso fibroso.

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Imagen A y B

Diapositiva 42
Imagen A, B, C y D

Diapositiva 43
Imagen A

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