Formato de entrevista para adolescentes

Fecha: _______________ Hora de inicio: _______________ Hora final: ________________

Aplicador: _________________________________________________________________

Datos Personales

Nombre: Jose Luis Lucas Martinez

Edad: 17 años Ocupación: Supervisor de una empresa de publicidad

Sexo: masculino

Escolaridad: SEcundaria Teléfono: ________________

Domicilio: Norte 5ª entre norte 5b #164

Motivo de consulta__________________________________________________________

Padre

Nombre: __________________________________________________________________

Ocupación: ___________________________________ Escolaridad: ___________________

Estado civil: _____________________ Vive: Si__ No__

Madre:

Nombre: __________________________________________________________________

Ocupación: ___________________________________ Escolaridad: ___________________

Estado civil: _____________________ Vive: Si__ No__

Hermanos (as):______________________________________________________________

Numero de hermanos_______

Lugar que ocupa entre ellos_________

Personas importantes en su vida

Nombre Parentesco Educación Edad Ocupación

Historia Personal

¿Cómo es un día normal en tu vida?_____________________________________________

___________________________________________________________________________

¿Cómo es un día de fin de semana?______________________________________________

___________________________________________________________________________ ¿Te
sientes bien en tu escuela, con compañeros y maestros?__________________________

¿Cómo es la convivencia familiar?________________________________________________

¿Qué te gustaría practicar/realizar y no tienes la oportunidad? ________________________

Social

¿Tienes enemigos?____________________________________________________________

¿Por qué los consideras así (enemigos)?_____________________________________________

¿Cómo consideras a tu grupo social (amigos)?_______________________________________

¿Qué actividades te gusta realizar con tus amigos? ¿Por qué?___________________________

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¿Qué actividades no te gusta realizar con tus amigos? ¿Por qué?________________________

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¿Tienes novia? _________________________________________________________________

Si ¿Cuánto tiempo llevas con ella/el?_______________________________________________

No ¿Te gustaría tener?___________________________________________________________

¿Tienes algún pasatiempo /hobbies?_______________________________________________

¿Fumas?___________________________________________________________________
Si ¿Te consideras adicto?_________________________________________________

¿Tomas? Si ¿Te consideras adicto?_________________________________________________

¿Cómo influye el tomar y fumar en tu vida diaria?____________________________________

Escolar

¿En la escuela tienes alguna materia favorita?__________ ¿Por qué?_____________________

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¿Qué promedio de notas tienes: __________________________________________________

¿Cómo te llevas con tus profesores?________________________________________________

¿Tienes alguna actividad extracurricular?____________________________________________

¿Has repetido algún grado escolar? Si/No ¿Cuál y porque?______________________________

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¿Has dejado tus estudios alguna vez? Si/No ¿Por qué?__________________________________

¿Qué te gustaría ser de grande?___________________________________________________

Sexualidad

¿Qué conoces acerca del tema de sexualidad?________________________________________

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¿De quién recibiste la información? Amigos_______ Padres_______ Medios de

comunicación________ Otros_______

¿Consideras que te hace falta información acerca del tema de sexualidad?_________________

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Desarrollo físico y hábitos de salud

¿Estás contento con tu apariencia? Si/No ¿Por qué?__________________________________

¿Te gusta algún deporte? Si/No ¿Cuál?____________________ ¿Lo practicas? Si/No ¿Con que
frecuencia?_______________________________

¿Cómo te sientes con tu peso?___________________ ¿Estás tratando de modificarlo? Si/No

¿Cómo?______________________________________________________________________

¿Cuántas comidas al día consumes y en que consiste la alimentación? ____________________

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¿Te has sentido presionado alguna vez por tus amigos(as) a hacer cosas que no quieres?_____

_____________________ ¿Cómo lo has manejado?___________________________________

¿Has sido: victima________ testigo________ o participante________en alguna situación violenta?