Farmacología de la Diabetes

La diabetes mellitus es un estado crónico de hiperglicemia comprende un grupo de

síndromes que esta caracterizado por compartir la hiperglicemia crónica.
Existen muchos tipos de diabetes pero los más frecuentes son TIPO 1,2, Y
gestacional.

- En los islotes pancreáticos encontramos 4 tipos de células: Alfa, beta delta

y pp

Las betas secreta insulina (que es una hormona proteica que tiene funciones de
tipo anabólicas que promueve la utilización de energía en general. ya que la
catabolisis permite la liberación

Las células alfas sintetizan glucagón cuya principal función es de tipo catabólica
por lo tanto van a promover la liberación de energía a través de procesos que se
llaman gluconeogénesis (la formación de glucosa a partir de precursores no
carbohidratos eso incluye aminoácidos y ácidos grasos.

Otro proceso catabólico es la glucogenólisis (que es la lisis del glucógeno

hepático) y la glucolisis que es intracelular para llevarla a la oxidación)

La fosforilación produce ATP

Las células deltas secretan somatostatina que es principalmente inhibidor de la

hormona de crecimiento por lo tanto es una regulación paracrina en el islote
pancreático.

Las células PP secretan polipéptido pancreático

- Existen muchos tipos de diabetes pero los más frecuentes son TIPO 1,2, Y
gestacional:

La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune en contra de las de células

beta-pancreáticas que sintetiza insulina. Es la menos frecuente. El problema
principal de la diabetes tipo 1 es un déficit absoluto de insulina, es decir, no se
esta produciendo no hay, por el contrario en la diabetes tipo 2 donde el déficit es
relativo. En la diabetes tipo 2 dependiendo del estadio al que este Hay niveles
variables de producción de insulina pero es déficit relativo porque es en relación a
la resistencia que da la insulina. Cuanto mayor resistencia haya de insulina mas
insulina necesito hay un momento en que la producción de insulina no va acorde a
lo que estoy pidiendo por ende es un déficit relativo que va a llevar a la
hiperglicemia.

La diabetes tipo 2 es la mas frecuente y entre los factores de riesgo tenemos

obesidad, sedentarismo, todo lo que esta en el síndrome metabolismo
(dislipidemia, hipertensión)

También tenemos la diabetes gestacional que ocurre durante el embarazo.

Para fines de farmacología el problema en la diabetes es que hay un desequilibrio
entre la insulina y sus hormonas contrarreguladoras donde tiene más peso es el
efecto de las contrarreguladoras. Tenemos más hormonas que promueven la
liberación de glucosa que la hormona que promueve la entrada de la glucosa a la
célula llámese insulina.

- La insulina es una hormona proteica anabólica sintetizada por las células

BETA, se libera también con el péptido C (es un péptido que forma parte
de la proinsulina permite saber cual es la cantidad de insulina propia que la
persona esta produciendo.

Principales células a las que la insulina tiene efecto: Hepatocito, Adipocito y

musculo esquelético.

El hepatocito: la insulina promueve la captación de glucosa a través de la

movilización de un transportador que se llama glut4, inhibe la gluconeogénesis, es
decir, inhibe la catabolisis, promueve la gluconeogénesis es decir la síntesis de
glucógeno recordemos que el glucógeno es el principal almacén o deposito de
energía. El glucógeno no es más que varias moléculas de glucosa amuebladas
por el extremo carbono 1 y carbono 6 y se guardan en los hepatocitos y se liberan
cuando esta bajo los efectos de las hormonas contrarreguladoras. Promueve la
síntesis de ácidos grasos promueve la lipogénesis en general.

En el miosito estriado esquelético: la insulina promueve la captación de glucosa

recordemos que el tejido muscular estriado es el principal órgano que va a tomar
glucosa, promueve la síntesis de proteínas e inhibe la catabolisis aumenta la
captación de Aminoácidos.

En el adipocito promueve la lipogénesis, promueve la replicación de adipocitos

para tener mas tejido adiposo.

Otros efectos:

Activa factores de crecimiento en todos los tejidos, eleva la PA, tiene un efecto
sobre los electrolitos la insulina al captar la glucosa va a acoplar la captación de
potasio

El tratamiento de las complicaciones agudas de la diabetes es: siempre

reponiendo insulina y potasio sino causaremos hipokalemia lo cual puede llevar a
arritmia.

La diabetes tiene dos tipos de complicaciones que se caracterizan por ser agudas
y crónicas
Las agudas: cetoacidosis diabética, estado hiperosmótico e hiperglicemia.

Las crónicas: neuropatías, retinopatías, nefropatías.

Cabe destacar que en el síndrome de Cushing hay diabetes porque hay

hiperglicemia

La farmacoterapia se divide en dos grandes categorías: la insulina y los

Antidiabéticos Oral.

La metformina se utiliza con seguridad en la tipo 1 y 2 se esta estudiando para la

diabetes gestacional

Los análogos de la amilina son extremadamente nuevos están en estudio para la

diabetes tipo 1

Inhibidores a glucosidasa ya no se usan.

 ¿Que implicaciones terapéuticas tiene que sea una hormona proteica? que no se
puede dar por vía oral, porque se degrada

Las vías por las cuales se puede administrar la insulina son: subcutánea,
intramuscular e intravenosa
Mecanismo de Acción de la insulina: tenemos que recordar que el receptor de
insulina es de tipo tirosin cinasa por lo tanto funcionan fosforilando residuos de
tirosina en otras proteínas la principal de las cuales es el sustrato del receptor de
insulina el ISR1.

El receptor de insulina tiene tres efectos inmediatos y es autofosforilacion,

homofosforilacion y heterofosforilacion.

Autofosforilacion quiere decir que se fosforila asi mismo para potenciar su acción.
Homofosforilacion quiere decir que fosforila otros receptores de insulina pàra
potenciar la actividad dentro de esa célula.

Heterofosforilacion quiere decir que va a activar a otras proteínas dentro de la

célula la principal de las cuales es el ISR1.

La insulina no solo es glucosa para dentro, la insulina funciona a múltiples niveles

promoviendo crecimiento celular y diferenciación a través de la activación de
factores de transcripción. Entrada o redistribución de electrolitos con entrada de
potasio al espacio intracelular y los famosos efectos metabólicos.
El principal estímulo para la secreción de insulina es el aumento de las
concentraciones séricas de glucosa. A medida que aumenta los niveles de glucosa
aumentan la secreción de insulina.

Existen dos tipos de secreción de insulina Basal y picos

La concentración basal es la que esta continúa porque continuamente estamos

necesitando glucosa en los tejidos que necesitan glucosa para absorber, es decir,
hígado, tejido adiposo y musculo.

También tenemos picos de secreción de insulina que son 4 (la comida)

Promueve la entrada de potasio al espacio intracelular.

Las mujeres con ovarios poliquísticos tienen resistencia a la insulina lo cual lleva a
una hiperinsulina compensatoria, es decir, necesito mas insulina. La insulina
también va a estimular la esteroidogénesis

El síndrome de ovarios poliquísticos la insulina promueve la síntesis de

andrógenos por ende en el síndrome se utilizan fármacos antidiabéticos.
Las ultrarapidas son modificaciones recombinantes de la insulina pura. En
distintos escenarios clínicos puede ser una respuesta más rápida típicamente
diabetes tipo1 que se instala más rápidamente un cuadro de complicación Aguda
llamese cetoacidosis diabético.

Las que veamos que son solo subcutáneas son debidos a la preparación
farmacéutica porque incluyen microprecipitados. Si no es transparente no es
intravenosa

De las prolongadas la glargina es muy famosa su nombre comercial es Lantus,

NO TIENE PICOS. LA INSULINA GLARGINA ES LA QUE TIENE MENOR
RIESGO DE HIPOGLICEMIA PREG EX.

Seria un disparate colocar en una cetoacidosis diabética insulina glargina porque

es una insulina lenta. Seria un disparate colocar de mantenimiento insulina rápida
o aspart.

Las prolongadas NO tienen picos tienen menor efecto hipoglicemico se utilizan

para el tratamiento de mantenimiento y mientras mas cortas son mas útiles para la
emergencia.
Como se hace para que una se absorba más rápido que otra? A nivel
farmacéutico eso depende de que como esta organizada la molécula de insulina
dentro del preparado, la insulina se organiza en hexámeros, es decir, en grupos de
6. Los análogos ultrarapidos vienen separados de manera que no tenemos que
esperar proceso de desnaturalización para su preparación mientras que los
preparados de vida media mas larga vienen en forma de los hexámeros y se
tardan más. Todas las insulinas tienen la misma potencia lo que cambia es la
farmacocinética.

La glargina es super lenta porque a parte de que viene hexamerizada precipita en

tejido subcutáneo.
La clínica de la hipoglicemia: niveles bajo de glicemia por debajo de 60, presencia
de síntomas neuroglucopenicos y síntomas de activación simpática.

Los síntomas neuroglucopenicos son cefaleas, mareos, visión borrosa, etc

Los síntomas de activación simpáticas son frialdad, ansiedad.

Hay dos maneras de causar resistencia. La resistencia real es cuando se

desarrollan anticuerpos contra insulina ya que se puede desarrollar resistencia de
todo lo que venga de afuera incluso propio eso puede causar falla secundaria
(que es cuando un fármaco venia funcionando y dejo de funcionar) falla primaria
(es que nunca funciono)

La falla secundaria en la insulinoterapia viene asociada a:

1 desarrolla anticuerpos antiinsulina o

2 se modifico el estilo de vida (empezó a comer de mas o empezó a hacer

ejercicios o se enfermo con otra cosa)

El aumento de peso puede ser visto como efecto adverso o marcador de que esta
funcionando precisamente porque la insulina es anabólica el problema es que si
nos pasamos de aumento de peso puede empeorar la diabetes.
Porque los betabloqueantes pueden causar hipoglicemia? Son antagonistas
betaAdrenergicos quiere decir que inhiben la actividad de las catecolaminas por
ende inhiben la liberación de glucosa y si tomo insulina lleva a hipoglicemia

Que antipsicóticos son hiperglicemiantes? Olanzapinas, quetiapina y la clozapina.

PREG EX

En diabetes tipo 2 usualmente no esta indicada al inicio la insulinoterapia sino que

comenzamos con modificaciones del estilo de vida y farmacoterapia oral. Sin
embargo en los pacientes que no logran llegar a las metas de control metabólico
con antidiabéticos orales puede agregar tto con insulina.
Estos son los esquemas de administración de insulina y se dividen en dos tipos
fisiológicos (esta abajo) y No fisiológicos

El esquema fisiológico tiene insulinas basales y va a ir de inicio lo largo del día de

bolos se usa insulina prolongada la que se pone una vez al día y dura un día ahí
esta glargine mientras que los picos están hechos por aspart

En los no fisiológicos usamos dosis mas altas de insulina ya sea prolongada como
la glargine o intermedias.
Secretagogo: es una sustancia que estimula la secreción de otra.
Los secretagogos: Son sustancias que inducen la liberación de otra. Promueven
la secreción de insulina de las células BETApancreaticas por los cuales son útiles
en la diabetes tipo 2 en la 1 no va a servir.

Las de primera generación ya no se usan y se han sustituido para los de la

segunda generación (hay que saberlas de pie a cabeza porque son muy
frecuentes)

Las NO SULFONILUREAS TAMBIEN SE LLAMAN meglitinidas.

 Mecanismo de acción de las sulfonylureas y las meglitinidas ambas van a lograr
el mismo objetivo aumentar la secreción de insulina por parte de las células
BETApancreaticas.

El principal estimulo para la liberación de insulina es la glucosa.

En la celula Betapancreatica los niveles de glucosa son sensados por el glut2,

glut2 a diferencia de glut4 no requiere actividad de insulina. Glut2 permite la
difusión pasiva de glucosa de afuera hacia dentro por lo tanto a medida que
aumente la glucosa afuera va a aumentar adentro. La entrada de glucosa lleva a
su conversión a glucosa 6-p por la hexoquinasa. La glucosa se metaboliza eso va
a llevar a la producción de ATP. La producción de ATP va a llevar la inhibición de
canales de potasio, recordemos que hay más potasio dentro de la célula que
afuera si inhibo un canal de potasio no va a salir potasio se acumula potasio
adentro el potencial de acción va a aumentar se va a despolarizar, cuando una
célula se despolariza aumenta la liberación de calcio (que ya estaba dentro) lo
cual lleva a la liberación de insulina.
En resumen mecanismo de acción de los secretagogos ellos bloquean
directamente el canal de potasio (inhibiendo la salida de potasio, lo cual
despolariza la célula) de manera que inducen a la secreción de insulina
independiente si hay glucosa o no.

Diferencias entre sulfunylureas y las meglitinidas

Las sulfunylureas se unen a un sitio de acción que se llama SUR 1 con alta
afinidad mientras que la meglitinidas se une a un sitio de acción que se llama NBD
con baja afinidad.

La sulfunylureas puede causar más hipoglicemia porque tiene mayor afinidad por
lo tanto el efecto va a hacer mas intenso.

Los ANTIDIABETICOS ORALES TIENEN MAYOR RIESGO DE HIPOGLICEMIA.

La primera generación ya no existe

De los de la segunda generación importante recordar:

GLIBENCLAMIDA vida media muy larga 10-16 hrs sin metabolitos activos con
excreción renal de la mitad, un paciente con INSUFICIENCIA RENAL NO debería
recibir ninguna sulfunylureas ni mucho menos glibenclamida tiene vida media larga
y la mitad se excreta por riñon si no la excreto esta vida media larga será mas
larga todavía y puede causar hipoglicemia, de todas estas la que se prefiere la
mas segura es la glipizida su vida media es de 3-7 hrs con una excreción renal un
poco mas elevada pero se compensa por la vida media mas baja.

REPAGLINIDA Y NATEGLINIDA SON LAS meglitinidas: ambas tienen metabolito

hepático y la vida media es bastante parecida. La vida media no sube de hora y
media

En diabetes hay fármacos que se utilizan para hiperglicemia en general y hay

fármacos que solo sirven para hiperglicemia postprandial

Las MEGLITINIDAS SOLO SIRVEN PARA HIPERGLICEMIA POSTPANDRIAL

porque tiene vida media corta y puedo solucionar el problema.
Es importante saber si es de alta o baja afinidad.

SENSIBILIZADORES DE INSULINA=

El problema de la resistencia a la insulina radica en la heterofosforilacion en

particular del ISR1 que puede ser fosforilado por varias quinasas que son
activadas por estímulos como exceso de nutrientes, es decir, inactividad física
obesidad, citosinas en particular TNFa todas ellas conducen a la activación de
varias quinasas y eso va a llevar a la inactivación de ISR1. El receptor puede estar
muy activado y la insulina puede estar ahí todo lo que quiera pero si no hay ISRS1
que pueda ser activado hasta aquí llego la cadena.

Los sensibilizadores de insulina lo utilizamos para que esto pueda funcionar ya

contando con la insulina, en Diabetes tipo 2 ya tenemos insulina es mas se
supone que tenemos insulina de mas y lo que queremos es que esto funcione
para que el páncreas se de cuenta de que ya esta funcionando tranquilamente.

“VOY A INHIBIR LOS EFECTOS DE LAS CINASAS QUE SON ACTIVADAS POR
FACTORES COMO EXCESO DE NUTRIENTES E INFLAMACION PARA PODER
DESPEJAR EL ISR1 Y PUEDA SER FOSFORILADO NORMALMENTE POR EL
RECEPTOR DE INSULINA”
Explicando detalladamente:

La insulina para funcionar tiene un receptor ese receptor va a fosforilar varias

proteínas intracelulares que van a mediar los efectos extracelulares de la insulina.
La proteína central de todo esto es el sustrato de insulina (ISR1) varios estimulos
externos pueden inducir la inactivación de esta proteína como el exceso de
nutrientes, obesidad, inactividad física o inflamación pueden inducir la inactivación
de los sustratos de insulina por lo tanto a pesar de tener insulina no funciona la
actividad insulinica porque no tengo el sustrato para activarlo esto ocurre en
diabetes tipo2 donde tengo insulina pero no esta funcionando.

Este tipo de fármacos son ANTIHIPERGLICEMIANTES EN tanto por ej la

sulfunylureas son hipoglicemiantes

Hay dos tipos de Sensibilizadores de insulina: Las biguanidas y las

tiazoldinedionas.

Las biguanidas solo hay 1 y es la metformina (hay que sabérsela porque si, ya que
es el tratamiento de elección en reciente diagnostico de diabetes tipo 2).
Metformina después de absorbida llega a hígado, estando en hígado tiene varios
mecanismos de acción:

1) Desacopla el complejo de electrón mitocondrial : la metformina induce

perdida de peso porque desacopla la fosforilacion oxidativa (inhibe la
oxidación de ácidos grasos) estoy quemando energía sin producir ATP y
tengo que sacar ATP de otro lugar por eso la metformina induce perdida de
peso por eso es tan importante y es la primera elección de farmacoterapia y
es la primera elección en DIABETES TIPO2 PREG EXAMEN
Cuando No produzco ATP se me quedan las piezas de ATP que es el AMP,
el AMP activa a la AMPK la AMPK va a fosforilar factores de transcripción
que va a disminuir la gluconeogénesis, es decir, que voy a producir menos
glucosa y voy a empezar a quemar glucosa de algún lugar que no será el
hígado por ej: tejido adiposo.
En general la metformina va a causar un déficit calórico y perdida de peso,
y el AMP también va a inhibir esta enzima la cual repone el NADH
(recordemos que el NADH es importante en el ciclo de cori que es el ciclo
que transforma lactato en piruvato, el lactato que viene de la parte
anaeróbica del metabolismo lo transformo en piruvato y lo puedo meter en
 el ciclo de Krebs si ihbimos esto quedamos solo con lactato que no voy a
poder usar y eso va a continuar el déficit calórico y esto lleva al principal
efecto adverso de la metformina, que pasa si acumulo lactato? Tendremos
acidosis láctica primer efecto adverso de la metformina o el más grave.

euglicemico es otro nombre para los Antihiperglicemicos

El efecto adverso menos frecuente pero más grave es la acidosis láctica

A pesar que el metabolismo no es hepático puede causar hepatoxicidad porque

su mecanismo de acción expone mas trabajo sobre el hepatocito.

Para la diabetes tipo 1 se utiliza para disminuir los requerimientos de insulina

Se estudia su uso para la DM gestacional porque NO ES TERATOGENICO (los

secretagogos si son teratogenicos).
Las tiazoldinedionas actúan principalmente en adipocitos.

Los secretagogos actúan principalmente en células Betapancreaticas.

Metformina actúa principalmente en hepatocito.

Las tiazoldinedionas actúan activando un factor de transcripción que se llama

PPARy y la pioglitazona en particular PPARa, lo principal que hacen ellos es
aumentar la expresión del receptor de insulina y en tejido adiposo aumentan la
lipogenesis, a diferencia de la metformina ( que causa perdida de peso) las
TIAZOLNIDENIONAS causan aumento de peso.

COMO TAL=

El principal mecanismo de acción es el aumento de las expresiones del receptor

de insulina en particular en ADIPOCITOS que a diferencia de la metformina
puede causar aumento de peso.
Son mas frecuentes los efectos adversos con ROSIGLITAZONA.

Diferencias entre METformina y Tiazoldinedionas

Metformina Tiazoldinedionas
Mecanismo de A: AMPk PPARy
Perdida de peso Aumento de Peso
Hepatocito Adiposito
El alfa- glucosidasa son enzimas que están localizadas en el borde en cepillo de
los enterocitos. En el borde cepillo hay enzimas atravesadas como glucosidasa
que se encargan de romper los enlaces alfa en los carbohidratos, los polisacáridos
en los humanos a través de la alfa amilasa se transforman en di oligosacaridasa ,
la amilasa la secreta el páncreas, glandula parótida esto viene en el bolo
alimenticio y luego en el intestino la alfa glucosidasa va a catalizar la conversión
de los disacáridos y oligosacáridos en monosacáridos y los monosacáridos son los
que se van a absorber ( en particular glucosa a través de SGLT1)

Obviamente un inhibidor no va a permitir que esto ocurra y si esto NO ocurre no

voy a absorberlo.
La ACARBOSA no se absorbe se queda en la luz intestinal mientras que el miglitol
se absorbe y regresa al enterocito.
LAS increntinas son hormonas que son secretadas en paralelo a la insulina pero
son secretados por el tejido intestinal en respuesta a la presencia de comida por
ende no es lo mismo inyectarse glucosa lo cual va a inducir liberación de insulina
que absorber glucosa intestinal que va a asociarse a liberación de insulina y de
incretinas.

Las incretinas también son hipoglicemiantes

1)Los tratamientos basados en incretinas lo que hace es potenciar o copiar el

efecto de las incretinas, la principal incretina es el GLP1 o el péptido similar al
glucagón es secretado por los enterocitos en respuesta a la presencia de
carbohidratos en el tracto gastrointestinal y tiene varios efectos primero inhibe el
vaciamiento gástrico, es decir, que se tarda mas la absorción menos vamos a
tener picos de glicemia.

2)En páncreas promueve la secreción de insulina

3) Inhibe la secreción de glucagón por lo tanto tengo menos efecto catabólico y

mas sistémicos y 4) además en el cerebro suplimos el apetito por lo tanto a parte
que me tardo mas con la comida que como voy a comer menos lo cual es un
problema severo en diabetes porque la hiperinsulinemia da hambre.
LA DE LA IZQUIERDA es una persona que comió, la glucosa es relativamente
baja y la insulina hace un pico que es normal postprandial empujada de la
incretina.

LA DE LA DERECHA es una persona que recibió un bolo de glucosa sin comer

nada, la secreción de insulina es mucho mas bajo porque no tuvo el empujón de la
incretina

En resumen: las incretinas dan un empujón a la insulina en relación a la secreción

de glucosa. “la incretinas potencian el efecto de la insulina y son secretadas
cuando hay carbohidratos en la luz intestinal”
El primer grupo basado en el tratamiento de las incretinas lo constituyen los
análogos del GLP1

El GLP1 es degrado por una peptidasa que se llama DPP-4, el GLP1 es

simplemente resistente a esa peptidasa al ser resistente no se degrada por lo
tanto va a tener un efecto mas prolongado que el que tiene el GLP1 endógeno.
Los efectos serán suprime el apetito, modifica la secreción de insulina, inhibe la
secreción de glucagón y enlentece el vaciamiento gástrico.
El exenatide es más útil para la glicemia POSTPRANDIAL y el Liraglutide es más
útil para la glicemia general.

La vida media corta me va a ayudar con la glicemia postprandial

La vida media larga me va a ayudar en general.

El otro tratamiento basado en Incretinas es el inhibidor DPP-4

Lo que hacen es que al inhibir a la peptidasa aumento la vida media de las

incretina endógenas es decir no es que añado una incretina exógena sino que voy
a promover la vida media de la que ya tengo, inhibiendo la catabolisis

Mecanismo de acción: Va a inhibir el vaciamiento gástrico, va a inhibir la secreción

de glucagón va a promover la secreción de insulina y va a inhibir el apetito (los 4
efectos básicos de las incretina).
IMPORTANTE RECORDAR NOMBRES Y EFECTOS ADVERSOS.

Se clasifican como antihiperglicemiantes.

El sglt2 esta en el segmento s1 del túbulo proximal paralizando el 90% de la
reabsorción de glucosa, los inhibidores SGLT2 inducen glucosuria. Su efecto
adverso es que con la glucosa que se pierde vamos a perder agua y electrolitos.

Primer efecto adverso: deshidratación y desequilibrio electrolítico eso también

lleva a que pierda peso en agua no de tejido adiposo, infecciones urinarios.
Es un péptido que se parece a la insulina y a la incretina, es secretado por las
células Beta en conjunto con la insulina y tiene efectos muy parecidos a la
incretina que son INHIBICION DEL APETITO INHIBICION DE LA SECRECION
DE GLUCAGON ENLATECIMIENTO DEL VACIAMIENTO GASTRICO E
INHIBICION DE LA GLUCONEOGENESIS.

La amilina tiene un analago que se llama pramilintide que se utiliza como

euglicemico e hipoglicemiante a corto plazo es útil para hiperglicemia postprandial.
Se utiliza para aquellos pacientes que la insulina no le esta haciendo sus efectos
metabólicos.

RECORDAR UTILIDAD Y EFECTOS ADVERSOS

El tratamiento de la diabetes va a comenzar dirigido a tejido muscular e hígado a
través del uso de metformina. LA METFORMINA es la primera elección en el
reciente diagnostico de diabetes tipo2 (recordemos que la metformina tiene sus
efectos principales en hígado, tejido muscular y en el tejido adiposo.

Debemos no usar 2 sensibilizadores de insulina o dos sulfunylureas.

La insulina no tiene Efectos de una enfermedad cardiovascular, sobre la
enfermedad renal requiere ajuste de dosis con enfermedad renal crónica.

Efectos renales de la metformina si el fgR baja por debajo de 30 hay que hacer
ajuste de dosis porque estamos jugando a que haya una acidosis láctica

En las sulfonilureas para la utilización renal se prefiere glicazida vida media corta
la que menos preferimos es la glibencamida. Provoca falla secundaria porque
pone a trabajar de mas la células betapancreaticas y pueden incluso provocar la
muerte de dicha célula.

Las que provocan falla secundaria son INSULINA Y SULFONILUREAS.

Las tiazoldinedionas: la pioglitazona empeora la enfermedad cardiovascular,

causan retención hidrosalina por lo tanto pueden empeorar enfermedad renal e
insuficiencia cardiaca y son particularmente efectivas en las personas que tienen
mucho adipocitos.

Los análogos GLP-1: son beneficioso en el tratamiento de la enfermedad

cardiovascular, exenatide requiere ajuste si el clearence es menor de 30.

Inhibidor DPP-4 la saxagliptina puede empeorar LA insuficiencia cardiaca.

Los inhibidores SGLT2 no se deben utilizar si hay insuficiencia renal.

Para todos los pacientes hay que usar metformina a menos que la hemoglobina
glucosidada sea igual o mayor a 9 en lo cual se consideraría terapia dual, es decir,
metformina mas algún que va a ser seleccionado en base a las características (si
es gordito, o tiene pancreatitis) y si la hemoglobina glucosilada es mayor a 10 o no
hay ningún tipo de control metabolico y la enfermedad esta severamente
avanzada hacemos triple terapia es decir metformina con dos mas con la cual una
puede ser insulina.