Leccion con Boloña

Las enfermedades pulmonares intersticiales (EPI) forman un grupo complejo de docenas de

trastornos con cursos clínicos heterogéneos y pronósticos que se caracterizan por ser difusos,
típicamente, lesión pulmonar crónica, que ocurre en el entorno de cantidades variables de
inflamación, que a menudo conduce a fibrosis del pulmón.

La presentación de ILD a menudo es inespecífica, con síntomas clínicos comunes que incluyen
disnea de esfuerzo, tos seca y, a veces, síntomas constitucionales. Las pruebas de función
pulmonar generalmente muestran restricción y anomalías en el intercambio de gases.

la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) ha contribuido en gran medida a el

diagnóstico de pacientes con sospecha de ILD porque los patrones típicos de la tc en entornos
clínicos apropiados pueden ser suficientes para el diagnóstico

La FP se presenta de manera crónica es decir progresiva , sin embargo algunas enfermedades

intersticiales pueden presentarse en una manera aguda. Tales entidades incluyen neumonitis
aguda debido al lupus eritematoso sistémico, neumonitis por hipersensibilidad, neumonitis por
drogas y neumonía intersticial aguda

Cuando se sospecha LDI en un paciente con síntomas típicos y la enfermedad pulmonar difusa
en las imágenes, los antecedentes epidemiológicos, que incluyen la edad, raza y sexo del
paciente, son útil en la formulación de las posibilidades de diagnóstico. Por Por ejemplo, el FPI
ocurre típicamente en individuos ancianos, mientras que la sarcoidosis a menudo se presenta
en individuos jóvenes y es más común en los afroamericanos. El sexo también es una
consideración porque la linfangioleiomiomatosis se presenta casi exclusivamente en mujeres
en edad fértil, mientras que la pulmonar Histiocitosis de células de Langerhans más a menudo
ocurre en jóvenes fumadores masculinos. Estos datos de fondo pueden ayudar a enfocar el
diagnóstico diferencial inicial.

INTERSTICIOPATIAS POR EXPOSICIONES

Paciente con: sarpullido, disfagia, artritis o fenómeno de Raynaud que puede sugerir un
trastorno subyacente del tejido conectivo. Si el paciente lleva un diagnóstico de enfermedad
del tejido conectivo, esto puede ser útil para limitar el estudio si los hallazgos de imagen típico,
puedo pensar en como dermatomiositis o polimiositis, esclerosis sistémica progresiva o
trastorno mixto del tejido conectivo.

paciente con: un historial de asma grave o mal controlada en un paciente con infiltrados
radiográficos y síntomas constitucionales deberían llevar a la consideración de Síndrome de
Churg-Strauss,

Paciente con: mientras que una historia de sinusitis severa la enfermedad debería aumentar
la posibilidad de granulomatosis de Wegener.

Paciente que: este tomando algún fármaco critico La ILD inducida por fármacos debe
considerarse en todos los pacientes presentando enfermedad pulmonar difusa en imágenes,

Paciente que fuma: pensar en bronquilitis obliterante, y neumonía intersticial descamativa ,

histiocitosis de Langerhans
Paciente con: exposiciones ambientales deben ser provocadas porque una exposición típica a,
por ejemplo, pájaros domésticos o jacuzzis puede sugerir una neumonitis por
hipersensibilidad.

Paciente con exposición al amianto y sílice: estas enfermedades continuar a presentar mucho
después de la exposición.

INTERSTICIOPATIAS POR CAMPOS PULMONARES

CAMPO PULMONAR SUPERIOR Y MEDIO: sarcoidosis, linfangioleiomiomatosis, silicosis,

neumonitis por hipersensibilidad, granuloma eosinofílico y espondilitis anquilosante
más
CAMPOS PULMONARES INFERIORES: FPI, asbestosis y muchos ILD relacionados con el
tejido conectivo típicamente involucran los campos pulmonares de nivel inferior. Estos
patrones
QUISTES EN CAMPO SUPERIOR: Histiocitos de células de Langerhans, sarcoidosis y
linfangioleiomiomatosis.
LÓBULO INFERIOR Y OPACIDADES RETICULARES periféricas con bronquiectasia de
tracción asociada y panal de abejas sugieren fibrosis pulmonar idiopática, asbestosis o
ciertos ILD relacionados con enfermedades del tejido conectivo.
La sarcoidosis, por ejemplo, típicamente exhibe linfadenopatía hiliar y mediastínica en
asociación con un tabique nódulos, mientras que las placas pleurales en asociación con
menor

Pruebas de función pulmonar:

Las pruebas de función pulmonar en ILD generalmente revelan un patrón restrictivo
caracterizado por una disminución proporcional flujos de aire con volumen espiratorio forzado
conservado en 1 ratio de capacidad vital de segundo a la fuerza (FEV1 / FVC) (no obstrucción
del flujo de aire) y la disminución de los volúmenes pulmonares, como se destaca por la
disminución de la capacidad pulmonar total y la capacidad residual funcional. La capacidad de
difusión del dióxido de carbono (Dlco) del pulmón a menudo disminuye y puede ser el más
temprano cambio presente en ILD inducida por fármacos o tejido conectivo

ILD relacionado con la enfermedad. La anormalidad restrictiva encontrada en la mayoría de las

formas de ILD se debe a la disminución del cumplimiento de pulmón en el contexto de la
fibrosis. Histológicamente, la ILD afecta al intersticio del pulmón, el espacio ubicado entre la
membrana basal de las estructuras vasculares dentro de la distal espacios aéreos y las
membranas basales de las células epiteliales que recubren los alvéolos (figura 18-1). Este
espacio también se extiende proximalmente hacia los conductos alveolares y los bronquiolos
respiratorios. Normalmente, el intersticio del pulmón contiene unos pocos fibroblastos y
componentes del tejido conectivo dentro de un cuerpo muy delgado pared que permite la
difusión eficiente de los gases. En ILD, sin embargo, este espacio se expande con la
acumulación de fibroblastos u otras células y la deposición de un aberrante matriz que
aumenta la distancia entre el espacio alveolar y estructuras vasculares, retrasando y, a veces
evitando el intercambio de gases. Este intersticio engrosado da cuenta de la pobre oxigenación
y el aumento de la rigidez pulmonar exhibido como una disminución del cumplimiento,
volúmenes pulmonares pequeños, y un mayor trabajo de respiración. Debido a la participación
pulmonar por ILD puede ser esporádica, con áreas de pulmón normal adyacentes a las áreas de
fibrosis, las diferencias locales en el cumplimiento pueden resultado en V Q anormal? ?
emparejamiento, contribuyendo a la hipoxemia. Los procesos descritos anteriormente explican
las manifestaciones fisiológicas observadas en trastornos como la idiopática fibrosis pulmonar
(FPI) y asbestosis.

En algunos ILD, un obstáculo más que restrictivo anormalidad o hallazgos mixtos están presentes
en pulmonarprueba funcional, y los volúmenes pulmonares están relativamente preservados

INSTERSTICIOATIAS CON PATRONES MIXTOS U OBSTRUCTIVOS

En enfermedades tales como linfangioleiomiomatosis, Langerhans pulmonares histiocitosis de
células, y neumonitis por hipersensibilidad, así como en algunos casos de sarcoidosis, tienen
patrones obstructivos o mixtos en la prueba de la función pulmonar con la preservación de los
volúmenes pulmonares son típicos.

Porque se da esto? Este patrón de enfermedad se debe a extensión proximal de la enfermedad

intersticial en el pulmón parénquima con la consiguiente participación de la pequeña vías
respiratorias. Por ejemplo, en linfangioleiomiomatosis, la las vías respiratorias pequeñas se
reducen por la proliferación de células similares a los músculos lisos anormales circundantes.
Esto lleva a aumento de la resistencia de las vías respiratorias y obstrucción del flujo de aire. La
enfermedad endobronquial con estrechamiento directo de las vías respiratorias puede ocurren
en la sarcoidosis, lo que lleva a efectos similares. Por lo tanto, la presencia de obstrucción del
flujo de aire no descarta un diagnóstico de la enfermedad pulmonar intersticial, pero puede
ayudar a enfocar el diagnóstico diferencial en entidades particulares.

Se recomienda la broncoscopia transbronquial?

En muchas circunstancias, sin embargo, clínico y los datos de imágenes no son lo

suficientemente específicos y la biopsia pulmonar debe llevarse a cabo. En general, la biopsia
pulmonar quirúrgica, típicamente a través de un abordaje toracoscópico, es la preferida método
de obtención de tejido para su examen. La biopsia transbronquial Se hace a través del
broncoscopio produce pequeños fragmentos de tejido, generalmente demasiado pequeños
para permitir examen de la arquitectura pulmonar, y no se recomienda para la evaluación de
sospecha de FPI. Sin embargo, las biopsias transbronquiales pueden ser útiles en el contexto
otras intersticiopatias como: la sarcoidosis, la neumonía organizada criptogénica y la neumonitis
por hipersensibilidad.
INTERSTICIOPATIAS DE ACUERDO A SU CURSO CLINICO
con un curso clínico agudo: neumonía intersticial aguda (AIP)

curso clínico subagudo: neumonía intersticial inespecífica (NSIP), criptogénica, neumonía

organizada (COP), enfermedad pulmonar intersticial asociada a bronquiolitis respiratoria (RB-
ILD), neumonía intersticial descamativa (DIP) y neumonía intersticial linfoide

con curso clínico crónico: Neumonia intersticial idiopática O fibrosus pulmonar idiopatica

FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA:

En la mayoría de los pacientes con IPF, la enfermedad es esporádica; sin embargo, se ha

encontrado IPF en miembros de ciertas familias (denominado IPF familiar) Muchos agentes
ambientales, ocupacionales e infecciosos pueden causar fibrosis pulmonar, incluyendo amianto,
sílice y tuberculosis

IPF se caracteriza por una fibrosis progresiva de los pulmones dando como resultado tos no
productiva y dificultad para respirar que empeora con el esfuerzo y, en última instancia, causa
insuficiencia respiratoria hipoxémica. Un paciente típico con IPF está entre 50 y 70 años de edad,
y los síntomas se desarrollan con frecuencia 1 a 2 años antes de que se confirme un diagnóstico.

el examen físico a menudo revela crepitantes en las bases de ambos pulmones, lo que indica el
sitio predominante de cicatrización. Con aumento DE Deposición de tejido conectivo, el pulmón
se vuelve rígido como se evidencia por la disminución del cumplimiento. Pruebas de función
pulmonar muestran volúmenes pulmonares disminuidos consistentes con un proceso restrictivo

HALLAZGOS DE FIBROSIS PULMONAR EN TC DE ALTA RESOLUCION

 - infiltrados reticulonodulares bilaterales con distribución periférica
- presencia de bronquiectasia de tracción
- presencia de panalizacion
- ausencia de vidrio esmerilado
- ausencia de linfadenopatía y enfermedad pleural

HALLAZGOS HISTOLOGICOS DE FIBROSIS PULMONAR

Hay presencia de focos fibroblásticos, que son áreas en las que los fibroblastos se acumulan y
se creen ser el sitio de actividad de la enfermedad. Este patrón general de tejido organización
es UIP, que puede acompañar a otros trastornos (por ejemplo, ILD relacionado con tejido
conectivo); por lo tanto, el diagnóstico de IPF depende de una clínica, radiográfica e histológica
imagen que incluye el síndrome de ILD en ausencia de una causa obvia y una manifestación
histológica consistente con UIP

Dijo en clase que este patrón es en parches es dcir hay áreas que funcionan y áreas que no por
eso se parecía a chron

OTRAS INTERSCITIOPATIAS—neunomia intersticial no especifica

-La segunda intersticiopatia más común es la neumonía intersticial no especifica o (NSIP) Como
el término sugiere, esta condición exhibe una imagen histológica que es inespecífico y
caracterizado por inflamación intersticial difusa. A menudo se asocia con otras condiciones tales
como trastornos del tejido conectivo (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico, artritis
reumatoide, polimiositis) o neumonitis por hipersensibilidad. La asociación con estos trastornos
es tan fuerte que la confirmación histológica de NSIP debe impulsar una búsqueda de estas
condiciones Al igual que en IPF, los pacientes con NSIP exhiben disnea lentamente progresiva
e infiltrados intersticial bilaterales además de patrón de vidrio esmerilado.

-La neumonía intersticial no especifica es más sensible a los inmunosupresores que es IPF, y un
período de prueba de 3 meses con estos agentes debería ser considerado. Sin embargo,
ocasionalmente, NSIP se asocia con fibrosis significativa (NSIP fibrosante) y pulmón el trasplante
debe considerarse en estos pacientes, si es posible.

- La neumonía intersticial descamativa stá asociado con un historial de fumar cigarrillos. Los
pacientes presentan dificultad respiratoria progresiva e infiltrados bilaterales en el pecho
visibles en la radiografía. El patrón en TC es inespecífico y una biopsia puede ser requerido para
el diagnóstico.

-la descamativa tiene una prseentacion clinica similar a la bronquiolitis blieterante y esta
también se asocia con el uso del tabaco

-la neumonía intersticial aguda: No hay predominio de sexos en AIP y no se asocia con el
tabaquismo. difiere de la fibrosis pulmonar idiopática que cursa con disnea que progresa de
días a algunas semanas, conduce a la insuficiencia respiratoria. Los pacientes a menudo tienen
una enfermedad previa sugestiva de una infección viral de las vías respiratorias superiores con
síntomas constitucionales como mialgias, artralgias, fiebre, escalofríos y malestar general. El
patrón histológico muestra daño alveolar difuso Aunque se recomienda un ensayo con
inmunosupresores, esta afección a menudo es mortal, independientemente del tratamiento.

-La COP a menudo se considera dentro del grupo de PII porque

imita estos trastornos clínicamente. Pacientes con COP tienen disnea subaguda o crónica notada
por primera vez en el esfuerzo y a veces se desencadena después de una enfermedad aguda
como una infección viral devia superior Trastornos del tejido conectivo

Los irritantes inhalados y las drogas (p. ej., metotrexato) pueden causar COP Histológicamente,
COP se caracteriza por vía aérea distal e inflamación intersticial y obliteración del aire distal
espacios con fibroblastos y fibrosis. Similar a NSIP ( neunomia con patrón no especifico) y DIP
(neumonía descamativa) esta condición es probable que responda a inmunosupresores

- la neumonía intersticial linfocítica: solo un pequeño número de casos de LIP se

encuentran realmente en transformación maligna (trastornos linfoproliferativos) El LIP
es una enfermedad poco común que se ve predominantemente en mujeres. Los
Pacientes tienen disnea de inicio gradual y tos y ocasionalmente fiebre, pérdida de
peso, dolor en el pecho y artralgias, debo sospechar si se asocia con enfermedades
vasculares de colágeno (es decir, síndrome de Sjögren), enfermedades reumatológicas
(es decir, artritis reumatoide), y enfermedades de inmunodeficiencia (es decir, SIDA).
- Histológicamente hay infiltración de células, incluidos linfocitos, células plasmáticas e
histiocitos, se puede ver dentro de septos alveolares. En adición, tipo II de hiperplasia
neumocítica y un aumento en la número de macrófagos alveolares se puede ver en el
LIP. Los folículos linfoides a menudo están presentes, generalmente en la distribución
de linfáticos pulmonares
- No se sabe si esl tto modifica la enfermedad

DESORDENES GRANULOMATOSOS:
Patologías: Comprende la la granulomatosis de Wegener, la neumonitis por hipersensibilidad y
la. enfermedad del berilio crónica además de la sarcoidosis que es la mas común y generalmente
ocurre en jóvenes entre 10 y 40 años de edad, las mujeres y negros son los mas afectados

Características: La sarcoidosis se caracteriza por la formación en tejidos de granulomas no

caseificantes que se organizan en un núcleo interno de células epitelioides, macrófagos y células
gigantes, rodeadas por un borde de linfocitos, fibroblastos y tejido conectivo.

Localización de los granulomas: están presentes en las vías respiratorias o el parénquima

pulmonar ( parte superior del pulmón) en más del 90% de los pacientes con sarcoidosis

Compromiso: ocasiona angeítis granulomatosa, también se puede encontrar en los pulmones.

los ganglios linfáticos, la piel y los ojos están comúnmente involucrados. Prácticamente
cualquier otro órgano puede verse afectado, incluyendo el hígado, la médula ósea, el bazo, el
aparato locomotor, corazón, glándulas salivales y sistema nervioso

Respuesta inmune: anormal tienen anergia cutánea por una relación aumentada de linfocitos T
CD4 + a CD8 + y mayores concentraciones de citoquinas proinflamatorias como el interferón-γ,
la interleucina-12 y el factor-α (TNF-α).

¿Como detecto esta respuesta inmune? En el fluido de lavado broncoalveolar y son

consistentes con un desequilibrio en la producción de citoquinas Th1 frente a Th2, favoreciendo
la producción del TH1 y promoviendo la inflamación persistente.
Presentación clinica: es variable y usualmente se detecta de manera incidental por RX en
pacientes asintomáticos, pueden presentarse de manera agua o crónica , o pueden desarrollar
sindrome específicos como:

-el síndrome de Löfgren, que incluye eritema nodoso, artritis y adenopatía hiliar, o fiebre
uveoparotídea, también conocida como síndrome de Heerfordt, que exhibe la tríada de uveítis,
parotiditis, y parálisis del nervio facial. Ambos síndromes están asociados con mejores
resultados en comparación con otras presentaciones clínicas de sarcoidosis.

- síntomas sistémicos como Fiebre de bajo grado, sudores nocturnos o dolores en las
articulaciones. disnea, tos seca, y dolor en el pecho, ocurren en un tercio o la mitad de los
pacientes

-sintomas gástricos: elevación de las transaminasas, y se han notificado cirrosis e insuficiencia

hepática (raros)

- síntomas electroliticos: Hipercalcemia e hipercalciuria puede detectarse y se deben a una

mayor absorción intestinal de calcio como resultado del aumento de la conversión de la vitamina
D a su forma activa en granulomas sarcoides

-sintomas renales: Cálculos renales puede ser el resultado del metabolismo anormal del calcio.

- manifestciones de piel como: incluyen eritema nodoso; placas; nódulos; lesión nodular de la
nariz y las mejillas.

-Síntomas oculares; uveítis puede eventualmente conducir al dx de sarcoidosis cuando se

descubre la participación de órganos extraoculares granulomatosos.

Síntomas nerviosos: desarrollan Neurosarcoidosis con parálisis del nervio craneal o con dolor
de cabeza en el entorno de la meningitis linfocítica.

Síntomas cardiovasculares: miocardiopatía y Arritmias la muerte súbita cardíaca puede ocurrir

como resultado de la interrupción del sistema de conducción por infiltración granulomatosa,
vasculitis granulamatosa además de hipertensión pulmonar puede ser el resultado de la fibrosis
pulmonar

Rx: muestran adenopatía hiliares bilaterales, infiltrados y fibrosis ver foto ( los estadios no
implican una progresión cronológica)

TC: Más sensible para la detección de anomalías parenquimatosas, demuestra más claramente
la extensión de la adenopatía mediastínica. Hallazgos de tc: nódulos a lo largo de los haces
broncovasculares que surgen del hilio pulmonar

-PET

-Biopsias endobronquiales y biopsias de pulmon

Pruebas de función pulmonar: restricción u obstrucción

DX definitivo: debo tener en cuenta la clinica, imagenes, histológica (granulomas) debo
descartar causas infecciosas como micobacterias (los granulomas necrotizantes son raros, pero
me indican una infección gRave) EL DX DE SARCOIDOSIS ES UN DX DE EXCLUSION

NOTA:

-todos los pacientes deben tener una evaluación oftalmológica después del dx

- recolección de orina de 24 horas para evaluar la hipercalciuria.

-Se debe realizar un examen electrocardiográfico (ECG)

-control Holter para evaluar anormalidades del sistema de conducción o arritmias resultantes
(sarcoidosis en el corazón)

TTO:

-Compromiso de órganos extrapulmonares o disfunción pulmonar progresiva: corticoides

-eritema nodoso en el contexto del síndrome de Löfgren tratarse solo con medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos

-afecciones de piel: hidroxicloroquina o corticosteroides,

-uveítis anterior: esteroides tópicos, pero puede haber otras afecciones oculares requiere
corticosteroides sistémicos.

-sarcoidosis cardiaca: Corticosteroides sistémicos, enfermedad del sistema de conducción y las

arritmias pueden requerir la colocación de marcapasos o implante automáticoy Desfibriladores
cardioversores

-Neurosarcoidosis e hipercalcemia, así como enfermedad pulmonar progresiva, se encuentran

entre las otras indicaciones para el tratamiento con esteroides sistémicos

-se da metotrexato como ahorrador de esteroides

Curso y prnostico: su curso es variable. La remisión espontánea es común, y la muerte y la

discapacidad son relativamente raras, la sarcoidosis aguda tienden a remitir y no repetirse. Sin
embargo, aproximadamente un tercio de todos los pacientes con sarcoidosis tendrá
enfermedad progresiva crónica, y algunos los pacientes desarrollarán fibrosis pulmonar