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PEREZ GONZALES
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROSA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 20425 80
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
ATENCIÒN CRECIMIENTO
DE INGRESOY DESARROLLO
:
0 9 0 1 2 0 1 7 8 20 220000 001 DE 0 DIAS A 4 AÑOS, 11 M 29 D
DE ALTA
TOPE: DE ACUERDO AL CRED
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
SE ADMINISTRAN
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE VACUNAS
DOSIS DE SER
PESO (Kg) 9 TALLA (cm) 78 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ELANTIAMARILICA
CASO
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 4 PAB (cm)
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de Salud de Rutina del Niño P D R Z001 D R
2 P D R D R
DE SER PATOLOGICO COLOCAR DX
3 P D R ENCONTRADO: D R
4 P D R DELGADEZ SEVERA...........................E43X
D R
RIESGO DE DESNUTRICIÓN...............Z91.8
5 P D R D R
DELGADEZ........................................E44.0
SOBREPESO......................................E66.0
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
OBESIDAD........................................E66.9
20039273 LILIANA VERONICA VASQUEZ ZARATE 24497
TALLA BAJA......................................E45.X
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE TALLA ALTA......................................E34.4
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. TECNICO DE LABORATORIO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO x
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 45687912 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado