Pauta de evaluación alimentación pediátrica

Nombre _______________________ Fecha de nacimiento ___________ Edad __________

Rut________________ Escolaridad________________________

Domicilio ________________________________ Comuna ____________Teléfono _____________

Derivación _________________________ Motivo de consulta______________________________

Diagnóstico médico __________________________ Fecha _____________

Antecedentes

Antecedentes Embarazo: ________________________________

Parto: Término ____s Prematuro ____s

Peso _______ grs Talla__________ cm APGAR: 1’_____ 5’ ______

Otros antecedentes (hospitalización, distrés fetal, malformaciones, ant. familiares)

___________________________________________________________________

Medicamentos: ______________________________________

Hitos motores

Edad que logra sentarse _______Edad que logra la marcha _________Primera palabra ________

Obs____________________________________________________________________________

Historia de alimentación

Lactancia materna ___ LME___ Mixta___ Sng ___ ¿hasta qué edad? ______

Comienzo de alimentación complementaria: __________

Alimentación actual

Rutina de alimentos: ¿Cuántas al día? ______ ¿Cada cuánto tiempo? ________

¿Se salta comidas? ___________________Tiempo de alimentación: ________

Tipos de alimentos: ________________________________________

Consistencias de alimento actual: _____________________________

Toma de líquidos: ¿Cúales? _________________ utencilio(s) ________________

Preferencias: _____________________________________
Rechazos: ________________________________________

Señales de rechazo: ________________________________

Aversiva ______ Selectiva ________

Nutrición: Baja de peso_____ Desnutrición _________ Suplemento ____________

¿Tiene señales de hambre? __________________________

Alimentación mecánica _________ ¿Es parte del proceso de alimentación? ___________________

Obs____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Alimentación familiar

¿La madre tiene preferencias en la alimentación? ____________________________________

¿Cómo comen en la casa? _______________________________________________________

Comportamiento de los otros hijos ________________________________________________

¿Qué cosas les agrada comer? ____________________________________________________

¿Qué cosas les disgusta? _________________________________________________________