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ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA

DEFINICIONES GENERALES.
El trofoblasto humano, por sus características de tejido embrionario, recuerda mucho los tejidos
neoplásicos y tiene cualidades similares a estos, entre las que se destaca la tendencia invasora, que
le facilita su implantación dentro de la decidua.
El trofoblasto gestacional deriva del mesodermo extraembrionario y contribuye al desarrollo de las
vellosidades placentarias. Algunos tumores del trofoblasto gestacional tienen vellosidades (molas
hidatiformes), y otros no (coriocarcinoma y tumores de asiento placentario).
Las neoplasias trofoblásticas gestacionales constituyen un grupo de tumores benignos y malignos,
que tienen como común denominador su formación a partir de la placenta humana. Son
relativamente raras y tienen la propiedad de ser enfermedades sumamente invasivas y graves, que
afectan a mujeres jóvenes en sus años reproductivos.
Con el término enfermedad trofoblástica gestacional se han agrupado los tumores de la placenta
interrelacionados por sus características estructurales y funcionales, y que son: mola hidatiforme,
mola invasora o corioadenoma destruens y coriocarcinoma. A todos se les considera, actualmente,
como distintas fases de una misma afección, que cambian como un proceso dinámico o continuo,
pues emergen imperceptiblemente cada una de ellas de la etapa anterior.
El término de enfermedad trofoblástica gestacional se ha sustituido por el de neoplasia trofoblástica
gestacional para enfatizar la relación de benignidad o malignidad del proceso; se le llama benigna
cuando la evolución clínica es hacia la curación, y maligna cuando esto no ocurre.
El concepto de enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) comprende dos procesos biológicos
diferentes: persistencia del trofoblasto placentario después de un embarazo, un fenómeno ligado
con alteraciones específicas cromosómicas (molas completas y parciales), y tumores trofoblásticos
(coriocarcinomas y tumores trofoblásticos de asiento placentario, PSTT, «placental site trophoblastic
tumour»).
Según Robbins, la enfermedad trofoblástica del embarazo constituye un espectro de tumores y
procesos pseudotumorales que se caracterizan por la proliferación del tejido trofoblástico asociado al
embarazo con comportamiento potencialmente maligno. Estas lesiones son la mola hidatiforme
(parcial o completa), la mola invasora y el coriocarcinoma, una lesión claramente maligna.
La denominación de enfermedad trofoblástica puede parecer un poco vaga, pero se ha establecido
ante la imposibilidad de fijar un pronóstico exacto para la mola y sus consecuencias; pues aunque
los datos histológicos pueden ser indicativos, unas molas no tienden a producir degeneración y otras
degeneran malignamente y se transforman en coriocarcinomas, de la misma manera que hay
corioepiteliomas que tienden a regresar espontáneamente. La ET que ha metastizado ya ha
consumido dos de las tres etapas de todo tumor maligno (invasión, metástasis y muerte), por lo que
es lógico diagnosticarla de coriocarcinoma, sin embargo pueden regresar espontáneamente, y el
diagnóstico se hace a posteriori, ya que ni las dosificaciones hormonales ni la histología del tumor
pueden aclararlo del todo, por eso se tiende a sustituir por el término de ET metastásica.
La ETG incluye un grupo de enfermedades del trofoblasto, no todas malignas: molas completas,
parciales e invasivas, coriocarcinoma gestacional y tumores de asiento placentario.
Las neoplasia de origen trofoblástico pueden seguir a un aborto espontáneo, un embarazo ectópico o
un embarazo a término. El coriocarcinoma que también procede de tejido corial, en el 50% de las
veces tiene el antecedente de una mola hidatiforme; en el 25% de un embarazo ectópico; en el 23 a
un 25% de un aborto, el 22% a una gestación normal y en el 1,5% de un parto normal a término; el
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resto en teratomas genitales y extragenitales. Puede anticiparse que aproximadamente 1 de cada 40
molas hidatiformes derá lugar a un coriocarcinoma, mientras que eso solo ocurrirá en 1 de cada 150
000 embarazos normales. Estos hechos llevaron a introducir el término de enfermedad trofoblástica
gestacional para referirse a la persistencia de tejido corial tras la eliminación de un embarazo. El
término en sí no significa nada más que hay secreción de hormonas trofoblásticas, pero en ningún
caso que ese trofoblasto sea anaplásico.
Dado que los restos de un embarazo molar son los que con mayor frecuencia se malignizan, se llega
a considerar el embarazo molar como una verdadera ETG, aún antes de la eliminación. Realmente
por una biopsia de endometrio no puede diagnosticarse la existencia de un coriocarcinoma, sino la
presencia de tejido trofoblástico más o menos degenerado; aunque mientras mayores sean las
atipias de dicho tejido más posible será la aparición de metástasis. De esta forma, el hallazgo por
biopsia de una enfermedad del trofoblasto no presupone la existencia de un coriocarcinoma; sino
que este se diagnostica por la existencia de metástasis, hablándose entonces de enfermedad del
trofoblasto con metástasis.
Como los tejidos trofoblásticos producen gonadotropinas coriónicas, y o hacen en relación directa
con su cantidad, la dosificación de estas hormonas es la forma más simple y efectiva de suponer la
extensión de la enfermedad.
EPIDEMIOLOGÍA.
La información epidemiológica es confusa, debido en gran medida a importantes déficits
metodológicos, y a la ausencia de caracteres clínicos bien definidos en las distintas entidades de
ETG.
 Los datos más consistentes provienen de China, Japón y EE.UU. El promedio de incidencia por
cada 1.000 embarazos en china es 0,78,2 en Japón y 1 en los EE.UU. Estas cifras sugieren una
incidencia aproximada de 1 por 1.000 embarazos en la mayoría de las regiones del globo.
 No se conoce si las diferencias de unas áreas geográficas a otras se deben a factores genéticos
o ambientales.
 El riesgo de la segunda generación de la población japonesa de Hawaii es superior a la población
no japonesa, pero es inferior a la incidencia observada en Japón, lo que parece indicar que las
influencias culturales y ambientales podrían ser tan importantes como las raciales.
 Los estudios realizados en sociedades multirraciales muestran una mayor incidencia entre
asiáticos que caucasianos, pero en la población negra en EE.UU. no está totalmente establecida
una mayor incidencia.
 El coriocarcinoma tiene una mayor incidencia en Asia que en Europa o EE.UU. Así, mientras en
EE.UU. se estima en 1 coriocarcinoma por cada 24.000 embarazos, en Asia se considera 1 por
6.000-8.000.
 Según Robins:
 Mola hidatiforme: Por razones mal conocidas, la incidencia varía considerablemente en
distintas regiones del mundo; 1 por cada 1000 embarazos en EE.UU, pero 10 por cada 1000
en Indonesia.
 Coriocarcinoma: Se trata de un proceso poco frecuente que, en EE.UU se observa en 1 de
cada 20 000 a 30 000 embarazos. Es mucho más frecuente en algunos países de Asia, por
ejemplo en Ibadán ocurre en 1 de cada 2500 embarazos.
CLASIFICACIÓN.
 Clasificación Clínica:
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Las pacientes con neoplasia trofoblástica gestacional pueden ser clasificadas en dos categorías
clínicas principales: no metastásicas y metastásicas, para sobre esta base orientar el
diagnóstico, pronóstico y tratamiento.
 Neoplasia trofoblástica gestacional no metastásica:
Aún en su forma no metastásica, la neoplasia trofoblástica gestacional no tiene un
pronóstico muy definido. Puede evolucionar a una forma clínica metastásica:
 Mola hidatiforme.
 Mola invasora.
 Coriocarcinoma limitado al útero.
 Neoplasia trofoblástica gestacional metastásica:
 Metastásica de bajo riesgo (de buen pronóstico):
 Corta duración (menos de 4 meses).
 Título bajo de HCG (menos de 100 000 mUI/ml) o de β-HCG (menos de 40 000
UI/ml).
 Metástasis pulmonar o vaginal.
 Metastásica de alto riesgo (mal pronóstico):
 Larga duración (mayor de 4 meses).
 Alto título de HCG (mayor de 100 000 mUI/ml) o de β-HCG (mayor de 40 000
UI/ml).
 Metástasis a otros niveles (incluye SNC, hígado y tracto digestivo).
 Empleo de quimioterapia previa.
 Antecedente de un embarazo a término
No metastásica
Mola hidatiforme Mola invasora Coriocarcinoma
Metastásica
 Clasificación por Etapas:
La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia ha adoptado la clasificación de las
enfermedades trofoblásticas siguientes (1982):
 Etapa I: Enfermedad limitada al cuerpo uterino.
 Etapa II: Metástasis a pelvis y vagina.
 Etapa III: Metástasis a pulmón.
 Etapa IV: Metástasis a cerebro, hígado, bazo o intestino.
 Clasificación de la ETG (NIH, NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH)(Aventis):
 ETG benigna:
A. Mola hidatiforme completa.
B. Mola hidatiforme parcial.
 ETG maligna:
A. ETG no metastásica.
B. ETG metastásica.
1. Buen pronóstico, bajo riesgo (ausencia de cualquier factor de riesgo).
2. Mal pronóstico, alto riesgo (presencia de algún factor de riesgo)
a) Enfermedad presente menos de 4 meses desde el antecedente de embarazo.
b) Enfermedad hepática o cerebral.

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c) Título de HCG pretratamiento (> 100.0000 UI/24 horas en orina, o > 40.000
mUI/ml en suero).
d) Fracaso a quimioterapia previa.
ETIOPATOGENIA.
Tendemos hoy día a clasificar la mola como una variedad del huevo abortivo; el 8,3% de los huevos
abortivos presentan el fenómeno de la degeneración micromolar. Esta se caracteriza porque las
vellocidades se engruesan y se edematizan y desaparece el árbol vascular central, pero la capa
Langhans y el sincitio, en vez de atrofiarse y desaparecer también, como lo hacían los huevos
abortivos, experimentan aquí un fenómeno de hiperplasia; se ha atribuido esa hiperplasia a la
desaparición de los capilares de las vellocidades, el mecanismo por el cual se cree que esto tiene
lugar es el siguiente: Se atrofia el árbol vascular, lo que determina la degeneración de la vellocidad y
la falta de nutrición del estrato de Langhans y del sincitio, pues es sabido que estos tejidos, como
son de estirpe fetal, se nutren a expensas de la sangre del embrión y no de la sangre materna.
Una mola es inicialmente un huevo abortivo que estaba destinado a que su trofoblasto se atrofiase,
pero en el cual este, en vez de degenerar y morir, se hace parásito de la sangre materna. Es decir,
que se habitúa a vivir de las sustancias nutritivas de un medio extraño y esto hace que crezca con
carácter neoplásico. Inicialmente, por lo tanto, la mola es una degeneración vascular y cuando como
consecuencia de la degeneración, el tejido corial se tiene que buscar otras fuentes de nutrición,
empieza la etapa neoplásica.
El destino ulterior de la mola, parásito del organismo materno, dependen de las reacciones antígeno-
anticuerpos materno coriales, cuyo íntimo mecanismo no se conoce completamente. Una mola con
escasa capacidad defensiva puede ser fácilmente aniquilada por las coriolisinas circulantes en la
sangre de la madre, y al cabo de más o menos tiempo, morir como tejido activo y ser expulsado. Si
resiste a los insultos inmunitarios maternos, o bien si la madre presenta inmunotolerancia, es capaz
de continuar creciendo y evolucionar a un coriocarcinoma.
En los últimos años, los análisis de citogenética han contribuido en gran medida al conocimiento del
origen de las molas.
Los tumores trofoblásticos gestacionales con vellosidades son parciales o completos. Ambas
lesiones placentarias tienen difererencias genéticas, clínicas y morfológicas. Las molas hidatiformes
completas se originan de un oocito fecundado cuyo material genético materno se pierde o es
inactivado. Es decir, la dotación genética es 46XX, diploide, pero todo el DNA es de origen paterno.
Al contrario, las molas hidatiformes parciales son generalmente triploides. Retienen la contribución
genética materna, conteniendo dos pares de cromosomas paternos y un par de cromosomas
maternos. Más excepcionalmente, pueden ser tetraploides, con tres pares de cromosomas paternos
y un par materno. Los cambios patológicos en el corion que caracterizan la mola hidatiforme
(degeneración quística de las vellosidades, desaparición de la vascularización y tendencia
proliferativa del epitelio de recubrimiento), resultan casi siempre en la muerte precoz del embrión. Si
la totalidad del corion se transforma de este modo, resulta la muerte del embrión y éste desaparece
(mola total). Si sólo una parte del revestimiento trofoblástico degenera o si en un embarazo gemelar
se produce sólo la degeneración de uno de los huevos puede haber una mola coexistente con un
embarazo vivo; esto recibe el nombre de mola parcial o mola embrionada.
 Biología:

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La ETG con vellosidades incluye la mola hidatiforme completa y parcial. Se pueden distinguir
estas dos clases de mola no invasora de acuerdo con los estudios histológicos, citogenéticos y
de citometría de flujo.
La mola completa (o clásica) se asocia a ausencia de feto en general, y contienen un cariotipo
(patrón) diploide (75-90% 46XX, y el resto, 46XY), en los estudios citogenéticos. Son raras las
molas completas tetraploides, haploides o aneuploides. Todo el ADN cromosómico contenido en
las molas completas es de origen paterno o androgenético (diploidia diándrica o fenómeno de
androgénesis). El ADN mitocondrial, sin embargo, deriva de la madre, lo que demuestra que la
mola surge de un oocito fecundado. Se supone que se originan por la fecundación de un solo
espermatozoide de un óvulo que ha perdido sus cromosomas. No se conoce por qué se pierde el
ADN nuclear materno. Algunas hipótesis son la fertilización de un ovocito vacío, anulado, por una
espermátide haploide, que posteriormente duplicaría su complemento cromosómico, o la
fertilización de un oocito vacío o anucleado por dos espermátides haploides (el 10% restante),
que puede dar lugar a una mola heterocigota, 46 XX, 46 XY o 46YY (esta última no es viable). En
todos estos casos, no se produce el desarrollo embrionario, por lo que las molas completas no
contienen partes fetales. En la mola completa todas o la mayoría de las vellosidades están
edematosas, y existe una hiperplasia trofoblástica difusa.
En la mola parcial hay evidencia de desarrollo embrionario o fetal, y son generalmente de
cariotipos triploides (69XXX, 69XXY o 69XYY), y en raras ocasiones, incluso tetraploides (92
XXXY). La mayoría de los estudios muestran en el genoma de las molas parciales una
aportación cromosómica materna y dos paternas (triploidia diándrica). Se han pensado algunos
mecanismos que podrían desembocar en concepciones triploides, como la fertilización de un
ovocito haploide por dos espermátides haploides, uno con la dotación cromosómica 23X y el otro,
la dotación 23 Y; o la fertilización de un ovocito haploide por una única espermátide, que después
se replicaría, dando lugar a un cigoto 69XXX ó 69XYY. También podría producirse la fertilización
de un óvulo haploide por un espermatocito diploide por fallo de la primera o segunda división
meiótica o de maduración. En estas molas hay edema en algunas vellosidades y otras sólo
tienen alteraciones poco importantes; la proliferación trofoblástica es focal. El embrión es viable
durante unas semanas, por lo que pueden encontrarse partes fetales cuando se produce el
aborto de la mola así formada. A diferencia de las completas, las molas parciales rara vez
evolucionan a un coriocarcinoma.
La ETG sin vellosidades incluye a coriocarcinoma gestacional y al tumor de asiento placentario
(PSTT). Sobre PSTT se dispone de escasa información genética, pero los casos que están
relacionados con una gestación normal parece que tienen una contribución materna y paterna, y
los que siguen a una mola hidatiforme completa tienen un origen androgenético. El
coriocarcinoma y PSTT son habitualmente diploides, por lo que los análisis de ploidia no ayudan
a diferenciarlos. El análisis del ADN mediante técnicas moleculares como el polimorfismo de
longitud de fragmentos de restricción (RFLP) pueden determinar o descartar el origen gestacional
de un coriocarcinoma.
 Factores Predisponentes y Determinantes:
La mola tiene, igual que los huevos abortivos, un carácter genético. Se han demostrado
anomalías en el cariotipo de algunas molas, y también se ha observado que en portadoras de
“cromosomopatías” la incidencia de molas es más alta.

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La vejez de los gametos, parece que desempeña aquí también un papel igual que en los huevos
abortivos.
El destino ulterior de este tipo molar, parásito del organismo de la madre, depende de las
reacciones antígeno-anticuerpo materno-coriales, cuyo íntimo mecanismo es hasta ahora
desconocido. En efecto, si el tejido corial tiene una gran vitalidad y resiste a los insultos
inmunitarios maternos, o bien si la madre presenta inmunotoleracia, es capaz de continuar
creciendo y convertirse primero en una mola destruens, hasta llegar a dar lugar a un
coriocarcinoma.
Los factores que influyen en la etiología de la mola pueden ser divididos en:
1. Genéticos (antes mencionados).
2. Ambientales.
 Ambientales: Si bien la degeneración molar parece ser exclusivamente debida a los
factores genéticos, en el fenómeno de desarrollo, implantación y evolución de la mola
influyen poderosamente los factores ambientales. Se ha especulado acerca del papel de
la falta de estrógenos.
o La edad materna es el factor de riesgo más consistente asociado a mola hidatiforme, que se
mantiene para todos los grupos raciales y geográficos. Así, el riesgo se incrementa
significativamente por encima de los 35 años, aumentando más allá de los 40 años, y por
debajo de los 20 años.
o Sin embargo, en la mayoría de los estudios, la edad paterna no es un factor de riesgo
independiente.
o La historia previa de mola hidatiforme constituye un importante factor de riesgo para
posteriores embarazos molares.
o En algunos estudios, el riesgo se multiplica por 10, Bagshave observó una incidencia del 1,4%
en 6.842 mujeres con embarazos molares previos.
o Tras dos embarazos molares, el riesgo varía entre el 15 y el 28%.
o Uno de los factores de riesgo más importante para coriocarcinoma es una historia previa de
mola hidatiforme. La mola hidatiforme precede a coriocarcinoma entre el 29-83% de los casos
(molas completas).
o En el caso de abortos, estos preceden a coriocarcinoma entre el 9 y un 42%.
o Algunos estudios indican un incremento del riesgo en la población negra. Esta tendencia es
más consistente que la información disponible sobre embarazos molares.
o Otros posibles factores de riesgo que se han estudiado son la dieta, los niveles de estrógeno,
anticonceptivos y antígenos de histocompatibilidad, pero por ahora se desconoce si
constituyen o no verdaderos factores de riesgo.
ANATOMÍA PATOLÓGICA.
El diagnóstico de un embarazo molar se basa en la degeneración quística de las vellosidades
coriónicas y la hiperplasia trofoblástica.
En la mayoría de los casos, las molas se forman dentro del útero, aunque pueden hacerlo en
cualquier lugar donde se pueda observar un embarazo ectópico. Cuando se descubren,
generalmente hacia el 4to o 5to mes de la gestación, el útero suele ser más grande (aunque puede
ser de tamaño normal o incluso menor) del previsto para la EG. La cavidad uterina está ocupada por
una masa friable y delicada, de estructuras quísticas parecidas a las uvas, de paredes finas y
aspecto translúcido. Con una disección cuidadosa puede descubrirse un pequeño saco
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extraembrionario generalmente colapsado. En las molas parciales es frecuente que se vean partes
fetales, pero en las molas completas éstas no se encuentran nunca ( a menos que haya un
embarazo gemelar).
Las molas parciales han de diferenciarse de las completas y de los abortos hidrópicos.
Las parciales se caracterizan por dos poblaciones de vellosidades, unas grandes y quísticas, y otras,
pequeñas y fibróticas. No se ven vellosidades de tamaño intermedio. El edema afecta sólo a una
parte de las vellosiadades. La proliferación del trofoblasto es moderada o escasa y focal, a expensas
del sincitiotrofoblasto. El contorno de las vellosidades es irregular. Además, a diferencia de las molas
completas, en las parciales hay alguna evidencia de desarrollo fetal.
Las molas completas no muestran restos de tejido embrionario, seno endodérmico, amnios o vasos
fetales, y es muy difícil reconocer un saco coriónico por la prominente degeneración quística de las
vellosidades allí ancladas. Muestra tumefacción hidrópica de la mayoría de las vellosidades
coriónicas y ausencia prácticamente completa o desarrollo insuficiente de la vascularización de las
vellosidades. La sustancia fundamental de las vellosidades es un estroma laxo, mixomatoso y
edematosa, y las propias vellosidades pueden estar cubiertas por una capa de epitelio coriónico
tanto citotrofoblasto como sincitiotrofoblasto. La proliferación del trofoblasto es más llamativa,
incluyendo cito y sincitiotrofoblasto. En el extremo opuesto del espectro están las molas que tienen
parecidas dilataciones quísticas de las vellosidades, pero acompañadas de una proliferación
llamativa y circunferencial del epitelio coriónico que produce láminas y masas de citotrofoblasto y de
sinsitiotrofoblasto.
Hoy se realizan escasas histerectomías terapéuticas, por lo que la mayoría de las características
histológicas de coriocarcinoma gestacional provienen de estudios de legrados. El diagnóstico
definitivo requiere una población dimórfica de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto sin vellosidades
coriónicas e infiltración del miometrio. Con frecuencia, se encuentra una hemorragia importante y
reciente, como corresponde a una lesión con gran capacidad de invasión de vasos sanguíneos. Es
importante recordar que la presencia de cito y sincitiotrofoblasto en abundancia, sin vellosidades, en
un legrado, debe considerarse un coriocarcinoma hasta que no se demuestre lo contrario.
En la histerectomía, el coriocarcinoma se caracteriza por nódulos hemorrágicos de tamaños
variables, que infiltran el miometrio. La histopatología consiste en áreas o islas centrales de
citotrofoblasto rodeado y separado por anillos de células multinucleadas de sincitiotrofoblasto, dando
lugar a una apariencia bifásica o plexiforme.
(Robbins) El coriocarcinoma es un tumor blando, carnoso, blanco-amarillento, con una marcada
tendencia a formar grandes áreas pálidas de necrosis isquémica, focos de reblandecimiento quístico
y hemorragias extensas. Histológicamente, es una neoplasia pura de células epiteliales que no
produce vellosidades coriónicas y que crece, igual que otros cánceres, por la proliferación anormal
tanto del citotrofoblasto como del sincitiotrofoblasto. A veces se puede observar anaplasia dentro de
esta proliferación anormal repleta de mitosis atípicas. El tumor invade el miometrio subyacente,
penetra con frecuencia en los vasos sanguíneos y linfáticos, y se extiende en algunos casos hasta la
serosa del útero y las estructuras adyacentes. Durante su rápido crecimiento, sufre hemorragias,
necrosis isquémica e infiltración inflamatoria secundaria. En los casos mortales, se encuentran
metástasis en los pulmones, cerebro, médula ósea, hígado y otros órganos. Alguna vez se descubre
un coriocarcinoma metastásico sin un tumor primario detectable en el útero (o en el ovario),
posiblemente porque la masa tumoral primitiva ha sufrido una necrosis completa.

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PSTT deriva del trofoblasto intermediario, que se diferencia del citotrofoblasto en una serie continua
de estadios que se han comenzado a caracterizar recientemente. Se han descrito tres patrones:
tumoración polipoidea en el interior del útero, masa intersticial en el interior del miometrio, e
infiltración difusa completa de la pared uterina.
PSTT se compone de cordones y células aisladas mononucleadas con citoplasma abundante, de
tipo citotrofoblasto intermedio, con escasa presencia de células gigantes multinucleadas sincitiales.
Al microscopio electrónico se diferencia del coriocarcinoma por la presencia de haces de
tonofilamentos citoplásmicos. Además, la ultraestructura del tumor es característica; Las células del
citotrofoblasto intermedio poseen un núcleo de contorno circular sin escotaduras, un citoplasma
amplio con retículo endoplásmico rugoso (RER) abundante con cisternas dilatadas repletas de
material finamente granular de densidad media. Es constante la presencia de desmosomas entre las
células adyacentes. Las células gigantes multinucleadas de sincitiotrofoblasto poseen abundantes y
delicados microvillis, núcleos con frecuencia heterocromatínicos de contorno muy irregular, cisternas
de RER y, en ocasiones, inclusiones lipídicas. Los estudios inmunocitoquímicos revelan positividad
para filamentos de citoqueratina (común a todo el trofoblasto) y las células mononucleadas del PSTT
son fuertemente positivas para lactógeno placentario humano (HLP).
El sincitiotrofoblasto del coriocarcinoma expresa HLP, y siempre se acompaña de expresión de
gonadotrofina coriónica humana (HCG). En PSTT la gonadotrofina coriónica se encuentra de manera
focal o está ausente. La fosfatasa alcalina policlonal antiplacentaria (PLAP) es usualmente positiva
en el sincitio y trofoblasto, más en el intermediario, pero no suele ayudar en el diagnóstico diferencial
de PSTT y coriocarcinoma. El patrón angioinvasivo es diferente en el coriocarcinoma; oblitera los
pequeños vasos favoreciendo profusas hemorragias, pero PSTT rodea e infiltra los vasos de una
forma ordenada con abundante depósito de fibrina, un aspecto que recuerda el lugar normal de
implantación de un embarazo.
Las técnicas inmunohistoquímicas ayudan a diferenciar un coriocarcinoma de crecimiento sólido de
un adenocarcinoma o un carcinoma epidermoide escasamente diferenciados. El PSTT puede
confundirse con un sarcoma (leiomiosarcoma). En este caso, las citoqueratinas, la desmina y la
actina musculoespecífica pueden ayudar a establecer el diagnóstico.
Cambios anatomopatológicos en las vellosidades, según Botella:
1. Edema del estroma velloso, dando lugar a formación de vesículas o hidátides que varían de 2
a 25 mm de diámetro.
2. Proliferación del epitelio de recubrimiento, afectando al estrato de Langhans, al
sinsitiotrofoblasto o a los dos.
3. Pérdida de la vascularización fetal de las vellocidades (por lo cual la mola, más que una
neoplasia corial, sería una degeneración corial por falta de nutrición; el trastorno primitivo
sería pues, una anaplasia de la circulación corio-alantoidea, es decir una malformación
congénita).
DIAGNÓSTICO.
 Clínico:
El diagnóstico más rápido y sencillo es el hallazgo de vesículas entre el tejido expulsado a
continuación de los síntomas de un aborto.
En el período de crecimiento de la mola, la paciente presenta una sintomatología semejante a la
del embarazo, pero por lo general más acentuada. La hiperemesis gravídica, el ptialismo y la
albuminuria se presentan a menudo.
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Los síntomas y signos que más aparecen y su frecuencia aproximada se señalan a continuación:
 Sangramiento (98%).  Preeclampsia precoz (15%).
 Signo de más (50%).  Hipertiroidismo (10%).
 Quistes tecaluteínicos (40%).  Anemia (10%).
 Signo de menos (25%).  Embolismo de elementos
 Náuseas y vómitos (30%). trofoblásticos (raro y grave).
 En un embarazo molar parcial las manifestaciones son menos frecuentes y severas.
 Es frecuente la existencia de hemorragia vaginal, falta de movimientos fetales, ausencia de
sonidos cardíacos fetales, náuseas y vómitos severos.
 El síntoma más común de un embarazo molar es la hemorragia vaginal, que se acerca al
100% de los casos. Puede variar desde pérdidas pequeñas a hemorragias profusas, por lo
general aparecen temprano, poco abundantes y sobreviniendo sin contracciones uterinas, lo
que lo diferencia del aborto. Puede aparecer justo antes del aborto o, más a menudo,
aparecen intermitentemente durante semanas o incluso meses. En ocasiones puede haber
una hemorragia considerable oculta dentro del útero. Estas hemorragias irregulares durante
todo el embarazo o durante los primeros meses son interpretadas como amenazas de
aborto y son la consecuencia de pequeños desprendimientos de la mola. Estas pérdidas se
hacen gradualmente más intensas, y a veces se presentan muy copiosas desde el
comienzo. Su intensidad se hace máxima cuando se inicia la expulsión de la mola y puede
llegar a poner en peligro de muerte por anemia aguda. Después de expulsada la mola, las
hemorragias cesan y queda una pérdida loquial como después de un parto; pero si quedan
porciones de mola retenidas, la hemorragia persiste en tanto no se haya expulsado o
extraído por completo.
 La anemia por déficit de hierro constituye un hallazgo frecuente, aunque en ocasiones es
evidente una eritropoyesis megaloblástica, presumiblemente como resultado de una mala
ingesta dietética, a consecuencia de las nauseas y los vómitos y de las necesidades de
folato aumentadas, impuestas por el trofoblasto rápidamente proliferante.
 El segundo síntoma es un tamaño uterino mayor de lo estimado para la edad gestacional.
Depende del momento de la evolución en que se diagnostique. Si está viva, existirá una
desproporción entre las semanas del embarazo y el crecimiento uterino; pero si se
encuentra degenerada (próxima a su expulsión) puede corresponder el tamaño uterino con
la amenorrea.
 El tamaño uterino puede ser difícil de identificar con exactitud por palpación, especialmente
en la mujer nulípara, a causa de la blanda consistencia del útero por detrás de una pared
abdominal firme.
 En ocasiones los ovarios apreciablemente agrandados por múltiples quistes luteínicos
pueden ser difíciles de diferenciar del útero agrandado. Es probable que los ovarios sean
dolorosos a la palpación.
 La consistencia blanda del útero, hace imposible percibir el peloteo fetal.
 La hiperemesis gravídica, no muy frecuente en un embarazo normal, ocurre hasta en el 26%
de las pacientes con molas.
 Los dolores son menos importantes. Solo se presentan durante la expulsión de la mola y
son debidos, como los del parto o el aborto, a las contracciones uterinas.

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 La incidencia de toxemia es escasa en los embarazos normales, antes de la 24 semana. Su
presencia en el primer o segundo trimestre del embarazo sugiere un embarazo molar. Se ha
visto una frecuente asociación de hipertensión inducida por el embarazo con las alteraciones
molares que persisten más allá del primer trimestre. Tanto en la mola como en la toxemia
gravídica hay una hipereliminación gonadotropa y algunos creen que esta hiperproducción
no está relacionada con la toxemia; sino que es debida a la distensión excesiva de las
paredes del útero por el crecimiento demasiado rápido de este, ya que aparece en molas
tardías y singularmente en las que crecen muy rápido. La ausencia de síntomas toxémicos,
en los casos de coriocarcinoma parecen confirmar esta opinión.
 Un síntoma específico es el paso a través de la vagina de vesículas hidrópicas. Es un signo
patognomónico de la mola que solo se presenta cuando ya se ha iniciado la expulsión. Son
vesículas transparentes que se comparan siempre a las uvas, que se rompen a la presión
del dedo y son características. Son expulsadas antes que la mola sea abortada
espontáneamente o extirpada por operación. Es más probable que la expulsión espontánea
aparezca alrededor del 4to mes y raramente se retrasa más allá del 7mo mes.
 Actividad fetal: Aunque el útero está lo bastante agrandado para acomodarse por encima de
la sínfisis, típicamente no puede detectarse ninguna acción cardiaca fetal ni siquiera con
instrumentos sensibles que combinan los US y el principio de Doppler. Raramente puede
haber dos placentas con una mola hidatídica que se desarrolle en una de ellas mientras que
la otra y el feto tienen un aspecto normal. Además, muy raramente puede haber una
alteración molar extensa pero incompleta en la placenta acompañada de un feto vivo.
 Embolización: Cantidades variables de trofoblasto, con estroma velloso o sin el escapan del
útero con el flujo venoso. El volumen puede ser tan grande como para producir signos y
síntomas de embolia pulmonar aguda e incluso un desenlace fatal en ausencia de invasión
del tejido pulmonar. Estas muertes ocurren raras veces. Más a menudo embolizará en los
pulmones en volúmenes demasiado pequeños como para producir obstrucción manifiesta
del sistema vascular pulmonar, pero subsiguientemente invaden el parénquima pulmonar
para formar metástasis, las cuales son manifiestas radiológicamente.las lesiones puexen
consistir en un trofoblasto solo (coriocarcinoma metastásico) o un trofoblasto con estroma
velloso (mola invasiva metastásica). El curso subsiguiente de estas lesiones es
impredecible. Se ha observado que algunas lesiones pulmonares desaparecen
espontáneamente poco después de la evacuación del útero o incluso semanas o meses
más tarde, mientras que otras proliferan y producen la muerte de la paciente a menos que
esta sea tratada activamente.
 Función tiroidea alterada: El nivel de tiroxina del plasma puede estar elevado, pero el
hipertiroidismo clínicamente evidente es raro. La elevación puede ser un efecto
principalmente de los estrógenos, como en el embarazo normal.
 El coriocarcinoma (también el PSTT) puede presentarse semanas o hasta años después del
último embarazo, incluso en la menopausia. Los análisis moleculares permiten la detección
de aportación genética paterna.
 El coriocarcinoma rara vez proviene de molas parciales. Lo más habitual es que anteceda
una mola completa (45%), un embarazo normal (25%), abortos espontáneos (25%), o
embarazos ectópicos (5%).

10
 Las metástasis más comunes se observan en pulmón y vagina. Otras áreas menos
frecuentes son hígado, cerebro, riñón y tracto gastrointestinal. Son poco frecuentes las
metástasis cutáneas, ganglionares u óseas.
 Ocasionalmente, en enfermas con concentraciones muy elevadas de HCG se observa
tirotoxicosis debido a una reacción cruzada entre la subunidad alfa de la HCG y la hormona
TSH.
 En el PSTT, el antecedente, en el 95% de los casos, es un embarazo a término normal. En
ocasiones, sigue a un aborto espontáneo o una mola hidatiforme completa. En la mayoría de
las ocasiones se comporta de forma benigna (90%), y tiende a estar confinado en el útero,
pero en un 10%, el tumor es agresivo, puede mostrarse resistente al tratamiento citotóxico, y
causar la muerte de la paciente.
 Complementarios:
 Una vez sospechado el diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional se debe realizar
una dosificación de HCG o preferiblemente de su subunidad β, que nos sirve para
confirmarlo y para emplearlo como un elementos de pronóstico y evolución.
La HCG es una hormona polipeptídica producida por el trofoblasto, tanto normal como
neoplásico. Su función fisiológica es el mantenimiento del cuerpo lúteo durante el
embarazo. Se comporta como un excelente marcador tumoral. Se pueden utilizar
diferentes técnicas para medir esta hormona en líquidos biológicos, como métodos no
radioisotópicos (ELISA,IFMA), ensayos inmunoradiométricos (IRMA) y radioinmunoensayo.
Es muy importante disponer de este marcador de forma fiable y rápida para el mejor
cuidado de las enfermas, así como la comunicación con el laboratorio en orden a valorar
posibles problemas de interpretación de los valores de HCG (por ejemplo, qué grado de
reacción cruzada puede haber con la LH), y la conveniencia de la determinación
combinada de la subunidad beta libre y de la HCG intacta. La cifra de HCG es un reflejo
del volumen tumoral y tiene interés pronóstico.
 Otros marcadores, como el lactógeno placentario pueden ayudarnos en el tratamiento de
la ETG (PSTT).
 El CA 12.5 podría ser de utilidad para predecir la persistencia de la enfermedad molar. En
51 enfermas con molas completas confirmadas por estudios histológicos, las cifras de CA
12.5 previas a la evacuación fueron el doble en las enfermas con enfermedad persistente
respecto a las molas completas.
 Se debe realizar un Hemograma con leucograma y plaquetas, grupo sanguíneo y factor
Rh, transaminasa glutámico pirúvica, creatinina, ácido úrico, radiografía de tórax y
ultrasonografía de pelvis y abdomen. Estriol plasmático y urinarios disminuidos,
progesterona y pregnadiol disminuidos
 Histerosalpingografía: Si se sospecha una mola puede rellenarse el útero con un medio de
contraste y se ve el dibujo típico de las vesículas molares. Este método requiere estar
antes seguro de que se trate de una mola. Las imágenes son muy bellas, pero el método
en sí es de poca utilidad.
 En la ultrasonografía se observará una imagen típica en “copos de nieve” o “panal de
abeja”. La ecografía puede distinguir un embarazo normal de uno molar. Identifica aumento
del tamaño del útero, quistes ováricos tecales, tumoraciones ováricas, lesiones hepáticas o

11
renales. El ultrasonido doppler puede detectar ETG persistente cuando no es posible su
detección con ultrasonido exclusivamente.
 La radiografía de tórax puede mostrar múltiples nódulos bilaterales, una lesión única, un
patrón miliar o rara vez, derrame pleural.
 La tomografia axial computarizada (TAC) se realiza de rutina, en particular ante la
persistencia o elevación de la HCG en el seguimiento, ya que la normalidad de la TAC de
abdomen, pelvis, tórax y cerebro es la confirmación de ETG persistente. Es de gran ayuda,
además, si se considera la resección quirúrgica de focos tumorales resistentes a fármacos.
La resonancia magnética (RNM) es muy útil en pacientes con historia de reacciones
alérgicas al contraste yodado.
 En pacientes resistentes al tratamiento quimioterápico, con cifras elevadas de HCG,
persistentes, se pueden localizar áreas de tumor viable con la gammagrafía antibeta-HCG,
no fácilmente visibles con otras técnicas, o de interpretación difícil. Se basa en la
administración vía intravenosa de anticuerpos monoclonales marcados con isótopos.
Permite diferenciar lesiones residuales fibrotico-necróticas de lesiones activas.
 La tomografía de emisión de positrones (PET) podría ser muy eficiente, según información
preliminar, pero aún es experimental.
 Arteriografía pélvica: Se ha demostrado mediante arteriografías correctamente
cronometradas que el útero gestante muestra un llenado bilateral precoz de las venas
uterinas; solamnte en presencia de una mola o un coriocarcinoma, presumiblemente sobre
la base de cortocircuitos arterio-venosos. Actualmente no es necesaria una técnica tan
complicada.
 Conducta ante la sospecha de neoplasia trofoblástica gestacional maligna:
Completar el estudio como sigue:
 Titulación de la gonadotropina coriónica o su subunidad β.
 Radiografía de tórax (evolutiva).
 Ultrasonografía de pelvis y abdomen (evolutiva).
 Urografía endovenosa.
 Ganmagrafía hepática.
 Tomografía computarizada (para buscar tumoraciones pélvicas o metástasis cerebral o
hepáticas).
 Biometría hepática completa y recuento de plaquetas.
 Pruebas de funcionamiento hepático y renal.
 Examen clínico y ginecológico (la mayor parte de las afectadas tiene el útero aumentado
de tamaño y los ovarios con quistes tecaluteínicos. Pueden observarse sitios de metástasis
especialmente en la parte distal del aparato genital).
 Diferencial:
 Embarazo múltiple.  Tumores uterinos.
 Polihidramnios.  Quiste dermoide del ovario.
 Neoplasia Trofoblástica Gestacional no Metastásica:
 La enfermedad está confinada al útero.
 Generalmente es precedida por un embarazo molar.
 Histológicamente corresponde a una mola invasora en la mayoría de los casos.
12
 Ocasionalmente se trataría de un coriocarcinoma.
 El útero es grande, blando y pastoso.
 Hay pérdida persistente de sangre por la vagina.
 La tasa de curación por la quimioterapia es casi del 100%.
 La ultrasonografía nos diagnostica el tamaño y la localización de la invasión.
La evolución a la forma clínica metastásica ocurre dentro del año que sigue a la evacuación de la
mola. Las metástasis pueden localizarse en pulmón, vagina, cérvix, cerebro, intestino e hígado.
 Neoplasia Trofoblástica Gestacional Metastásica:
 De Bajo Riesgo o Buen Pronóstico:
 Cumple con las características expuestas en la clasificación.
 Sin metástasis cerebrales, intestinales o hepáticas.
 El diagnóstico puede ser de una mola invasora, ocasionalmente de coriocarcinoma.
 La remisión con quimioterapia y cirugía se aproxima al 100%.
 De Alto Riesgo o Mal Pronóstico:
 Cumple con las características expuestas en la clasificación.
 Histológicamente siempre son coriocarcinomas.
 Todos aquellos casos sin respuesta a la quimioterapia.
 Inicio posterior a una gestación a término.

 Sospecha de Malignidad:
La sospecha de malignidad se basa en los hallazgos siguientes:
 Curva anormal de regresión de la gonadotropina coriónica:
 Niveles de concentración de la subunidad β de la gonadotropina que se incrementan
durante dos semanas consecutivas.
 Titulaciones iguales durante tres semanas.
 Niveles que aumentan, después de la normalización.
 No negativización después de 12 semanas.
 Sospecha de metástasis en la radiografía de tórax.
 Subinvolución uterina.
 Hemorragia uterina anormal.
En este período ya puede confirmarse la malignidad por el diagnóstico básico de coriocarcinoma.
ESTADIFICACIÓN.
El sistema de estadificación anatómico de la FIGO, que se basó en la experiencia del hospital
Charing Cross de Londres entre 1957 y 1973, ha tenido menor relevancia, dado que la cirugía tiene
un papel muy limitado después de una evacuación.
La clasificación revisada, más recientemente (1992), de la FIGO, incluye algunos factores pronóstico,
como HCG, duración de la enfermedad y quimioterapia previa, pero aún se dispone de escasa
experiencia con este sistema. Recientemente, se ha revisado el valor pronóstico de este sistema
sobre 546 pacientes. Aparentemente, la clasificación revisada de la FIGO es capaz de predecir de
manera fiable la evolución y la elección terapéutica. Las clasificaciones disponibles se basan en
factores pronóstico que asignan a los enfermos en grupos de riesgo diferentes con relación a la
potencial erradicación del tumor con quimioterapia.

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Los sistemas de estadificación más usados son los de la OMS, de 1983, y la clasificación del NIH
(National Institute of Helth, de EE.UU.), aunque conviene tener presente que no son auténticos
sistemas de estadificación. Asignan pacientes a diferentes categorías de riesgo según los niveles
séricos de HCG, previa exposición a quimioterapia, duración de la enfermedad y lugares de
metástasis. La complejidad del índice pronóstico de la OMS es su principal defecto, si bien su
capacidad predictiva para seleccionar enfermas para poliquimioterapia es similar a la clasificación
americana NIH.
TABLA I
Índice pronóstico de la OMS para la ETG
Puntuación (*) 0 1 2 4
Factores pronóstico.
Edad < 39 >39
Mola
Antecedentes embarazo Aborto A término
hidatiforme
<12
Intervalo (m) (1) 4 4a6 7 a 12
5
3 3a4 45
Beta-HCG (UI/L) >10
<10 10 a 10 10 a 10
ABO (Hembra- varón) 0-A, A-0 B, AB
Tumor de mayor tamaño (cm)
3a5 >5
(2)
Bazo, Tracto GI, Cerebro
Localización de metástasis
riñones hígado
Nº de metástasis identificadas 1a4 4a8 >8
Dos o más
Quimioterapia previa Monoterapia
fármacos

(1) Intervalo es el tiempo en meses que transcurre entre el final del embarazo y el inicio de la
quimioterapia.
(2) Incluye tumor uterino, en centímetros.
(*) Bajo riesgo: 0 a 4. Riesgo intermedio: 5 a 7. Alto riesgo: 8 ó más puntos.
Nota: Los grupos sanguíneos ABO no suelen tenerse en cuenta ya que no es frecuente disponer del
tipo sanguíneo paterno.
Gestational trophoblastic diseases: Report of a WHO Scientific Group. Ginebra, World Health
Organization, 1983. WHO Technical Report Series, N. 692.
EVOLUCIÓN.
(Robbins) Según numerosos estudios, el 80-90% de las molas hidatiforme siguen siendo benignas y
no vuelven a dar problemas. Un 10% evoluciona hacia molas invasoras y un 2,5% hacia un
coriocarcinoma.
Según Botella, la mayoría de los autores estánde acuerdo en que raramente la mola está más de 6
meses alojada en el útero, ocurriendo la expulsión, la mayoría de las veces entre el 4to y 5to mes.
Esto quiere decir que la vida media de la mola es de 2 a 4 mese, tardando de 1 a 2 para
desprenderse y parirse; durante estos dos meses el crecimiento uterino queda detenido, siendo la

14
causa de que en el 30% de los casos no se observe la desproporción entre la amenorrea y el
crecimiento uterino.
En el coriocarcinoma las metástasis se producen rápidamente por vía sanguínea, aunque no se
puede excluir la vía linfática. El órgano donde más frecuentemente van a localizarse, teniendo en
cuenta su diseminación venosa, es el pulmón donde se presentan en forma de nódulos esféricos
fácilmente reconocibles en la radiografía simple y en la tomografía.
TRATAMIENTO.
 Tratamiento según Normas Cubanas de Perinatología:
El método ideal actual para tratar las neoplasias trofoblásticas gestacionales es la evacuación por
aspiración con vacum-aborto con una cánula gruesa, comenzando simultáneamente a
administración por vía EV a goteo rápido de una solución pesada de oxitocina (30 UI en 1000 ml
de dextrosa 5%). Cuando se considere vacío el útero, se realiza un curetaje cuidadoso con legra
afilada y se deposita este tejido en un frasco aparte. Después del legrado se debe continuar la
veniclisis con oxitocina o administrar ergonovina por vía oral (0,2 mg cada 4 horas hasta 4 dosis y
después cada 6 horas hasta 2 días).
Como puede aparecer un sangrado importante durante la evacuación se recomienda efectuarla
solo en hospitales con posibilidades quirúrgicas, pues la histerectomía es necesaria en algunos
casos por perforación o hemorragia. En mujeres mayores de 38 años, grandes multíparas y/o que
no desean más embarazos, se puede realizar directamente la histerectomía por la técnica de
vasos cerrados. La histerectomía para evacuación se ha abandonado completo. Los niveles de
gonadotropinas desaparecen a las 8 o 12 semanas de la evacuación.
Se recomienda transcurridos 7 ó 10 días de evacuada la mola que se realice un segundo curetaje
del útero, papa extraer el posible tejido trofoblástico residual.
Los quistes tecaluteínicos generalmente involucionan espontáneamente y solo se tomará una
conducta activa con ellos cuando persistan después de 6 o 7 meses, o si ocurre alguna
complicación aguda (torción o ruptura).
 Tratamiento de la Neoplasia Trofoblástica Gestacional no Metastásica:
o Tratamiento Medicamentoso:
 Quimioterapia:
 Methotrexate: 0,4 mg/Kg/día, por vía IM o EV (20-30 mg al día) en ciclos de 5
días de duración.
 Intervalo de 7-10 días entre los ciclos.
 Repetir ciclos hasta la negativización de la gonadotropina coriónica.
 El número de ciclos necesario promedio es de tres a cuatro
 Cambiar a un medicamento alternativo si:
 La titulación se mantiene o aumenta.
 Aparecen nuevas metástasis.
 Suspender el methotrexate:
 Cuando aparecen 3. Alopecia.
síntomas de toxicidad: 4. Eritemas.
1. Ulceraciones 5. Estomatitis.
cutáneomucosas. 6. Cuadro febril.
2. Pólipos
abdominales.
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 Reanudarlo cuando estas desaparezcan.
 Se procederá del mismo modo si:
 La cifra de leucocitos es menor que 3000/ml.
 La cifra de granulocitos es inferior a 1500/ml.
 La cifra de plaquetas es menor que 100 000 m/l.
 Hay elevación significativa de las pruebas hepáticas.
Como medicamento alternativo se puede usar el Actinomicín D: 8 a 10 μg/Kg por día (0,5
mg por día) por vía EV, usado de igual forma que el methotrexate.
o Tratamiento Medicoquirúrgico:
El tratamiento quimioterápico señalado se combina con una histerectomía total con
anexectomía bilateral, cuando no interesa conservar la función reproductiva o ante el
fracaso del tratamiento medicamentoso.
 Tratamiento de la Neoplasia Trofoblástica Gestacional Metastásica:
El tratamiento se realiza con:
o Quimioterapia: Generalmente combinada en ciclos de 5 días de duración:
 Methotrexate: 10-15 mg/día IM o EV.
 Actinomicín D: 8-10 μg/Kg/día EV.
 Clorambucil: 8-10 mg/día oral o ciclofosfamida 3-5 mg/Kg/día EV.
o Radiaciones: Radiación cerebral total hasta 3000 cGy y radiación hepática total hasta
2000 cGy o ambas durante 10-14 días, concomitante con quimioterapia.
o Cirugía: Puede incluir histerectomía tardía por persistencia de enfermedad residual en el
útero, resección quirúrgica de metástasis (pelvis, pulmón, intestino). Puede hacerse
hepatectomía parcial.
 Tratamiento según Aventis, 2001:
 ETG persistente (tras embarazo molar): seguimiento, criterios para iniciar quimioterapia
Tras la evacuación de una mola, es esencial evitar el embarazo durante al menos un año, ya
que interferiría con la monitorización de la cifra de HCG. Los anticonceptivos orales son de
elección. Además, la paciente ha de seguir un riguroso programa de seguimiento. Aunque el
período de vigilancia recomendado es de 1 año, se han descrito recurrencias tardías tras la
remisión.
En la mayoría de esos casos, el tiempo para la normalización de la HCG fue muy prolongado.
Por ello, parece recomendable mantener más allá de un año la vigilancia y seguimiento en
aquellas enfermas que presentan curvas anormales de negativización de la HCG.
Una normalización muy lenta de los títulos de HCG identifica una población de riesgo elevado,
pero no constituye por sí mismo una indicación de iniciar tratamiento.
Algunos grupos han observado que la mediana de tiempo para la normalización de la cifra de
HCG es de 74 días. Lurain y cols. observaron en 738 enfermas con molas completas que el
53% normalizaba la cifra de HCG en los primeros 60 días después de la evacuación, y un
30% adicional normalizaron los títulos durante los siguientes 110 días.
Habitualmente, las indicaciones para iniciar tratamiento son la presencia de metástasis, y un
incremento o «plateau» de los niveles de la HCG.
En presencia de metástasis no debe esperarse a la regresión espontánea, tal como han
preconizado exclusivamente algunos centros europeos, debiéndose instaurar quimioterapia
sin demora.
16
Un incremento en las cifras séricas de HCG durante el seguimiento es una indicación absoluta
de tratamiento.
Asimismo, un «plateau» de 3 semanas de duración es indicación de tratamiento. Otros
criterios establecidos para iniciar tratamiento lo constituyen la presencia de altas cifras de
HCG (mayores de 20.000 UI/l en suero) a las cuatro semanas de la evacuación, y la presencia
de histología de coriocarcinoma.
En ausencia de criterios de riesgo, el tratamiento de elección en estas circunstancias es la
quimioterapia con agente único. Los fármacos más usados son metotrexate y leucovorin,
actinomicina D, y más excepcionalmente, 6-mercaptopurina, Vp-16 y 5-fluorouracilo.
o ETG. Quimioterapia con agente único:
1. Metotrexate-Leucovorin:
 Metotrexate, 50 mg (o 1 mg/kg, máximo 70 mg) vía i.m, o i.v, cada 48 horas, cuatro
administraciones (días 1,3,5 y 7).
 Leucovorin: 0,1 mg/kg vía i.m o i.v, un día después de la administración de
metotrexate (días 2,4,6 y 8).
 Los tratamientos se repiten después de una semana sin tratamiento, es decir, los
días 1, 15, 29, etc.
2. Actinomicina-D: 10-12 microgramos/kg/día ,i.v, 5 días, repetido a intervalos de 7 días.
Otros regímenes que parecen de similar eficacia, pero que se han estudiado a menor
escala, son:
3. Metotrexate: 0,4 mg/kg i.m o i.v/día, 5 días, repetidos cada 12 días.
4. Metotrexate: 30-50 mg/m 2 i.m ó i.v cada semana.
5. Actinomicina-D: 1,25 mg/m 2 , día 1, vía i.v, cada 14 días.
6. Vp-16 (etopósido) (Hong Kong): 200 mg/m 2 /día, vía oral, 5 días consecutivos con al
menos 7 días de descanso.
7. 5 – Fluorouracilo (Sung H,1984): 30 mg/kg/día en infusión de 8 horas, 10 dosis, cada 2-
3 semanas.
 ETG metastásica de bajo riesgo: definición, tratamiento y resultados a largo plazo
La mayoría de las enfermas con metástasis, que pertenecen a las categorías de riesgo bajo e
intermedio según la clasificación de la OMS (puntuación de 7 o menos) y la clasificación del
INH americana, pueden ser curadas con monoquimioterapia exclusivamente.
El sistema de puntuación de la OMS ofrece una mejor estimación en la elección terapéutica
que la valoración individualizada de un factor de riesgo. No obstante, la localización
geográfica, la adherencia al seguimiento y la tardanza en el diagnóstico son variables
importantes a tener en cuenta, ya que los estudios publicados se han realizado en
instituciones especializadas.
En ciertas áreas, una enferma con metástasis pulmonares puede significar una enfermedad
extensa, con alta carga tumoral, que requerirá poliquimioterapia.
No obstante, la tasa de curaciones en este grupo de enfermas, en centros especializados, se
acerca al 100%.
 ETG metastásica de alto riesgo: definición, tratamiento y resultados a largo plazo
Generalmente, las enfermas con ETG metastásica y cualquier factor de alto riesgo se incluyen
en esta categoría. Los sistemas de clasificación de riesgo de la OMS y del INH americana

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permiten una identificación precoz de aquellas enfermas que muy probablemente no serán
curadas con agente único.
En el pasado, las enfermas de alto riesgo se trataban con un régimen de tres fármacos
(metotrexate, actinomicina-D y un agente alquilante, ciclofosfamida o clorambucil), conocido
como triple terapia o MAC, o con regímenes de poliquimioterapia complejos, como
CHAMOMA, que incluye metotrexate, actinomicina-D, ciclofosfamida, adriamicina, melfalán e
hidroxiurea, los fármacos más activos a principios de los años 70.
Con estos tratamientos y sus variantes se comunicaron aproximadamente un 60-80% de
remisiones prolongadas en enfermas de alto riesgo.
El Ginecologic Oncology Group (GOG) comparó en un estudio prospectivo randomizado en
enfermas con ETG metastásica ambas combinaciones: MAC cada 21 días frente a
CHAMOMA. El índice de remisiones fue del 73% para las tratadas con MAC, frente a un 65%
en el brazo CHAMOMA, diferencia no significativa. La toxicidad global fue significativamente
superior en las tratadas con CHAMOMA, motivo por el que el estudio fue finalizado antes de lo
previsto. Un aspecto importante fue la observación de que la supervivencia global después de
un tratamiento de rescate fue del 96% para las tratadas inicialmente con MAC comparada con
70% para CHAMOMA.
Bagshawe y cols. diseñaron un régimen alternante de administración semanal que
incorporaba etopósido en la primera línea de tratamiento, dada la excelente actividad
observada con este fármaco en enfermas resistentes. El tratamiento consiste en la
administración de etopósido, metotrexate y actinomicina-D y ciclofosfamida-vincristina
(EMA/CO). Con este régimen, hoy uno de los más usados, los autores buscaban además,
reducir la toxicidad asociada al tratamiento CHAMOMA. Por otro lado, a pesar de la
introducción de etopósido, las intensidades de dosis de metotrexate y actinomicina D son
superiores con EMA/CO con relación a los regímenes anteriores. En 58 enfermas de alto
riesgo, la supervivencia global en las enfermas tratadas con EMA/CO fue del 84%. Se han
obtenido resultados similares por otros autores. Aunque los resultados con EMA/CO son
excelentes en enfermas de alto riesgo, cerca de un 20% de las enfermas no alcanzan una
remisión completa de su proceso.
o Régimen de quimioterapia alternante semanal
EMA/CO para pacientes de alto riesgo. El tratamiento consta de dos partes:
1. Parte 1 (EMA) se administra día 1 y 2.
2. La segunda parte del tratamiento (CO) se administra el día 8.
 1ª Parte (EMA)
a. Día 1.
Etopósido: 100 mg/m 2 , vía i.v. en infusión de 30 minutos.
Metotrexate: 100 mg/m 2 , i.v. bolus 200 mg/m 2 , i.v. en infusión de 12 horas.
Actinomicina-D: 350 microgramos/m 2 , i.v. bolus.
b. Día 2.
Etopósido: 100 mg/m 2 , i.v. en infusión de 30 minutos.
Actinomicina-D: 350 microgramos/m 2 , i.v. bolus.
Acido folínico: 15 mg por boca o i.m. cada 12 horas, 4 dosis (comenzando 24
horas después de la infusión bolus de metotrexate).
 2ª Parte (CO)
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a. Día 8.
Ciclofosfamida: 600 mg/m 2 , infusión i.v.
Vincristina, 1,0 mg/m 2 , i.v. bolus.
b. Día 15.
Comienzo primera parte, día 1.
Nota: Se administran 12,5 mg de metotrexate intratecal el día 8 a enfermas
con enfermedad cerebral o con alto riesgo (índice pronóstico OMS muy
elevado) (no todos los centros). Con metástasis cerebrales, las pacientes
reciben metotrexate 1 g/m 2 en infusión de 24 horas el día 1, con ácido
folínico, 15 mg cada 8 horas, vía oral o i.m., 9 dosis, comenzando a las 12
horas de finalizar la infusión de metotrexate.
 Enfermedad recurrente o refractaria
Las enfermas de alto riesgo que fracasan a la quimioterapia inicial (aproximadamente un 25%-
30% no alcanzan una remisión con la quimioterapia de inicio, o recaen tras el tratamiento)
tienen un pronóstico malo. Debe considerarse siempre la posibilidad de resecar focos de
enfermedad resistente en enfermas con enfermedad metastásica limitada.
La resección quirúrgica de una lesión localizada puede conseguir una remisión completa
mantenida.
No se dispone de un régimen de quimioterapia de rescate estándar tras el fracaso a EMA/CO.
Se han ensayado diferentes tratamientos, en general basados en el cisplatino y/o etopósido.
Se han utilizado regímenes como cisplatino, vinblastina, bleomicina (PVB), combinaciones de
etopósido y cisplatino (con bleomicina o ifosfamida), EMA/CO, o EMA alternando con
cisplatino y etopósido (EP/EMA). En 272 enfermas de alto riesgo tratadas en el Hospital
Charing Cross de Londres (1979-1995), la supervivencia a 5 años con EMA/CO ha sido del
86%. Aquellas enfermas con resistencia a EMA/CO o recurrencia tras recibir este régimen, la
mayoría (70%) fueron rescatadas con combinaciones de etopósido y cisplatino alternando con
EMA (EP/EMA), con o sin cirugía.
Los factores pronóstico adverso fueron las metástasis hepáticas, intervalo prolongado de
embarazo anterior, metástasis cerebrales, y antecedentes de un embarazo a término.
Se ilustra la evolución de la cifra de beta-HCG en una enferma, tratada en nuestra institución,
sometida a histerectomía, en junio 1991, cuyo diagnóstico fue de PSTT. Tras la cirugía, ante la
elevación persistente de beta-HCG, recibió tratamiento con cisplatino y etopósido, dos ciclos.
Dada la elevación de beta-HCG, se administró un tratamiento con ifosfamida, cisplatino y
bleomicina, pero a pesar de ello, la cifra de beta-HCG continuó elevándose. El estudio de
extensión, incluyendo TAC cerebral, fue normal. En septiembre de 1991, comenzó tratamiento
con EMA/CO. La enferma alcanzó la remisión serológica a las 5 semanas de tratamiento. Se
añadieron 12 semanas de adicionales de EMA/CO después de la obtención de la remisión
serológica, con objeto de minimizar la probabilidad de un recrecimiento tumoral. En la
actualidad, la paciente se mantiene en remisión completa. Una vez negativizada la beta-HCG,
aún pueden persistir hasta 10 elevado a 4 ó a la 5 células tumorales (masa tumoral de 0,1 cm
de diámetro), por lo que se aconseja mantener tratamiento varias semanas después de la
remisión serológica, en función del riesgo y del tiempo que la paciente requirió para alcanzar
la remisión serológica.
 Enfermedad cerebral y hepática
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La enfermedad cerebral y hepática aún constituyen un desafío terapéutico. Cerca de un 10%
de enfermas con ETG presentarán metástasis cerebrales durante el curso de su enfermedad.
Cuando las metástasis cerebrales se detectan de inicio, como parte de la enfermedad de alto
riesgo, la supervivencia a largo plazo es posible hasta cerca de un 80% de los casos.
En la experiencia de algunos grupos, la enfermedad cerebral puede ser controlada
exclusivamente con quimioterapia.
En el Hospital Charing Cross de Londres, con EMA/CO, que incluye metotrexate intratecal y a
altas dosis para estas pacientes, la tasa de superviviencia es del 72%. No administran
radioterapia cerebral, y recomiendan cirugía precoz para aquellas pacientes con lesiones
accesibles.
El pronóstico de las enfermas que desarrollan metástasis cerebrales durante la quimioterapia
EMA/C0 o poco después de finalizar el tratamiento es malo (25% de curaciones).
Sin embargo, en ocasiones se han observado curas con quimioterapia de rescate
exclusivamente. Piamsomboon y cols, en Bangkok, observaron este hecho con ifosfamida,
carboplatino y etopósido (ICE).
La mayoría de los centros, no obstante, incluyen radioterapia holocraneal, y esteroides,
además de quimioterapia, que siempre debe ser administrada, en el enfoque terapéutico de
estas enfermas.
Los resultados de un tratamiento multimodal parecen ser los mejores, lo que sugiere un
beneficio adicional en términos de curación, para la radioterapia holocraneal. La dosis crítica
de radioterapia holocraneal es igual o mayor a 2.200 cGy.
La cirugía se contempla en el caso de que la enferma requiera una descompresión quirúrgica
(edema cerebral, hemorragia aguda), o como cirugía de rescate en aquellas pacientes con
metástasis cerebrales recurrentes.
Es importante insistir en que la supervivencia de las enfermas con ETG y metástasis
cerebrales es excelente si se controla la enfermedad extracraneal.
Las metástasis hepáticas se identifican en el 2 al 8% de los casos al diagnóstico. La
enfermedad hepática tiende a ser muy vascularizada, pudiendo causar la muerte por
hemorragia intrabadominal grave.
Para evitar esta posible complicación, algunos centros administran radioterapia sobre el
hígado (2.000 cGy) junto con quimioterapia.
Las tasas de supervivencia a largo plazo están en torno a un 40-50% de los casos (en los
casos diagnosticadas de inicio), pero es más grave en aquellas enfermas que las desarrollan
durante la quimioterapia. En la experiencia del Hospital Charing Cross, el pronóstico de las
enfermas con metástasis hepáticas es malo, y muy en especial en el grupo de enfermas que
presentan además metástasis cerebrales, donde la supervivencia no supera el 10%.
 Nuevos fármacos. Intensidad de dosis:
Se dispone de muy escasa información sobre nuevos fármacos activos en pacientes con ETG
refractaria.
Una paciente tratada con cuatro esquemas diferentes de quimioterapia y con metástasis
cerebrales, alcanzó una remisión serológica parcial muy importante con poclitaxel, a dosis de
250 mg/m 2 en infusión de 24 horas, cada 3 semanas, y con soporte de factores de
crecimiento hematopoyéticos (G-CSF).

20
Otra estrategia para mejorar los resultados terapéuticos ha sido la introducción de agentes
activos y el aumento de la intensidad de dosis en tratamientos ya conocidos. Así, Surwit y
cols. han incorporado cisplatino en el protocolo EMA/CO, y han incrementado las dosis de
etopósido (régimen EMA-CE, cisplatino, 80 mg/m 2 y etopósido, 100 mg/m 2 , en el día 8).
La disponibilidad de los factores de crecimiento hematopoyéticos puede beneficiar a las
enfermas permitiendo mantener las intensidades de dosis de los tratamientos y reducir las
complicaciones de la neutropenia.
Es posible utilizar regímenes como EMA/CO con soporte de G-CSF.
Con relación al posible papel de las altas dosis con soporte de médula ósea o de «stem-cells
periféricas», sólo disponemos de experiencias sobre casos aislados, si bien algunos de ellos
muy significativos. Giacalone y cols. trataron una paciente con coriocarcinoma muy pretratada,
refractaria, con altas dosis de ciclofosfamida, etopósido y melfalán, con soporte de médula
ósea autóloga. En el momento de la publicación, la enferma se mantenía en remisión
completa tras tres años de seguimiento. Van Besien y cols. trataron una enferma con
metástasis pulmonares, cerebrales (recurrentes, tratadas previamente con quimioterapia y
cirugía) y hepáticas. La enferma recibió quimioterapia con dos tratamientos de mini-ICE
(ifosfamida, carboplatino y etopósido), y altas dosis de ICE, cuatro ciclos, con «stem-cells
periféricas». La enferma se mantiene en remisión completa tras 12 meses de tratamiento.
SEGUIMIENTO.
 Seguimiento de la mola hidatiforme tratada según las Normas:
No es recomendable el uso sistemático de la quimioterapia profiláctica en la neoplasia
trofoblástica gestacional benigna cuando es posible un seguimiento adecuado, pues el 80% de
ellas se cura espontáneamente. Aquellas que evolucionan a las etapas siguientes, se tratan con
métodos eficaces de tratamiento.
La vigilancia después del aborto molar comprende:
 Determinación de HCG o su subunidad β: Se realiza semanalmente hasta que sea
negativa en tres exámenes consecutivos. Se debe repetir en cada consulta.
 Exploración ginecológica semanal el primer mes: Si se hace negativo el examen, se verá
mensual durante dos meses y trimestral el primer año.
 Radiología de tórax: En dependencia de los resultados de la dosificación de HCG y del
examen físico. Cobra valor si no disponemos de dosificaciones hormonales.
 Ultrasonografía: Es un complemento más en el seguimiento.
 Se recomienda anticoncepción por vía oral: Preferiblemente por un año.
La documentación de la remisión clínica se basa en un examen clínico, estudios radiológicos y tres
determinaciones seriadas de la beta-HCG a intervalos semanales, normales. La ETG puede recidivar
durante un período de años, se deben realizar seguimientos de la paciente, que en algunas
instituciones son de por vida, y deben incluir la monitorización de la beta-HCG.
 Vigilancia postevacuación de una mola (Aventis):
I. Examen pélvico en la 1ª semana, y luego cada 2 semanas hasta la normalización de la HCG
(1). Después, se efectuará un examen físico general y pélvico cada 3 meses hasta completar
un año.
II. Si los ovarios están aumentados, se mantendrán examenes periódicos cada 2 a 4 semanas.
III. Determinación de la cifra de beta-HCG sérica:
a) Cada semana hasta la remisión (2). Después:
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b) Mensual durante 6 meses si la regresión es normal, o
c) Mensual durante 12 meses si la regresión es irregular pero espontánea.
IV. Contracepción durante el seguimiento.
(1) En el examen físico, se prestará especial atención al tamaño del útero, presencia y
tamaño de quistes tecaluteínicos, y posible presencia de metástasis en el tracto genital
bajo.
(2) La remisión serológica (beta-HCG) se define como tres determinaciones consecutivas
semanales con valores < 3.0 mUI/ml.
COMPLICACIONES.
 Perforación uterina.  Tumor ulcerado de vagina.
 Rotura uterina.  Coagulación Intravascular Diseminada.
 Hemorragias.  Embolismo Trofoblástico.
 Metástasis.

ANEXO 1
(RESUMEN ANATOMO-CLÍNICO-PATOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA)
Las neoplasias trofoblásticas gestacionales se han dividido histológicamente en tres categorías:
 Mola hidatiforme.
 Mola invasiva (corioadenoma destruens).
 Coriocarcinoma.
Mola hidatiforme o embarazo molar. Es una degeneración quística de las vellosidades placentarias,
incompatible con el desarrollo normal del feto, a menos que la degeneración no se halle limitada a
algunas vellosidades, acompañada de una proliferación trofoblástica variable. Exteriormente se
presenta en forma de un racimo de vesículas múltiples, claras, de dimensiones variables, desde
pequeñas como un grano de mijo hasta grandes como uvas, que corresponden a las vellosidades
distendidas por líquido. Cuando la degeneración se ha generalizado a toda la placenta, la mola es
voluminosa. Se llama embrionada cuando contiene un feto y se llama hueca cuando el interior de la
cavidad ovular está vacío, y ya no contiene feto. La vellosidad se halla rellena de un líquido
característico de la afección, y según algunos autores sería secretado por las células de Langhans
(1923).

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Dentro de esta clasificación aparecen 2 tipos distintos de embarazos molares: la mola hidatiforme
parcial y la total, las cuales tienen un origen citogenético distinto, así como constitución patológica y
comportamiento clínico diferentes (ver tabla 1).
Mola hidatiforme parcial. Aproximadamente 1 % de los embarazos tienen un cariotipo triploide y
presentan un aborto espontáneo, lo que ha sido descrito como mola hidatiforme parcial; una parte de
estos embarazos tienen algunas semejanzas patológicas comunes con la mola hidatiforme completa.
Las molas parciales son, a veces, asociadas con un feto identificado o con membranas amnióticas.
La placenta tiene una mezcla de vellosidades normales e hidrópicas.
Las mujeres con mola hidatiforme generalmente tienen el diagnóstico clínico de aborto espontáneo o
aborto diferido. En ocasiones las vellosidades hidrópicas no son identificadas por la ultrasonografía y
el diagnóstico no se sospecha hasta que se expulsa el producto.
Al principio los niveles de gonadotropina coriónica humana son más bajos que los que
acostumbramos a ver en las molas completas, y después de la evacuación se produce una rápida
regresión a las cifras normales. Las molas completas tienen de 10 a 30 % de secuelas malignas,
mientras que en las molas parciales solamente 5 % requiere tratamiento con quimioterápicos.
Mola hidatiforme completa. La mola hidatiforme completa se identifica por edema y tumefacción de
todas las vellosidades coriales, con pérdida del feto o de las membranas amnióticas.
Las vellosidades hidrópicas miden de 1 a 3 cm de diámetro y dan la apariencia de vesículas en
forma de racimo de uvas. Generalmente las vellosidades son hidrópicas, con marcado edema
intersticial. Los vasos fetales están ausentes, y en el estroma de las vellosidades se observa
proliferación de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto. Todas las molas hidatiformes secretan
gonadotropinas coriónicas y este marcador es usado para determinar la cura o regresión después de
la evacuación.
Al contrario de las molas parciales, aproximadamente la tercera parte o la mitad tienen un
crecimiento uterino mayor que el esperado para la edad gestacional, en unos pocos casos éste
puede ser menor. No hay latido cardíaco fetal. Es característico el sangramiento vaginal y la salida
espontánea de las vesículas hidrópicas, lo que terminan, en ocasiones, en el aborto. Los quistes
ováricos tecaluteínicos son detectados clínicamente en 20 % de las pacientes con mola completa.
En las pacientes puede aparecer descompensación pulmonar, hipertensión arterial inducida por el
embarazo e hipertiroidismo. El diagnóstico clínico se hace mediante la ultrasonografía, en el que
vemos la imagen característica ecogénica que llena el útero (imagen de tormenta de nieve).
NOTAS:
 Las molas completas conllevan un riesgo muy superior de enfermedad persistente y de
transformación maligna que las molas parciales, en las cuales es relativamente raro que den
lugar a una ETG persistente.
 Una gestación normal no se acompaña de persistencia del trofoblasto, al menos significativo
desde el punto de vista clínico, y la tasa de coriocarcinoma es de 1 en 10.000. En la mola parcial,
la tasa de persistencia es de 10 a 15%, y la presencia de coriocarcinoma está bien establecida,
pero es muy raro.
 En la mola completa la persistencia ocurre en un 20-30% de los casos, y la tasa de
coriocarcinoma es de 1 en 40.
 Las secuelas malignas de un embarazo molar son la mola localmente invasiva, el coriocarcinoma
gestacional y el tumor de asiento placentario.

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 Las complicaciones de una mola parcial o completa incluye infección intrauterina y septicemia,
hemorragia, toxemia y desarrollo de una malignidad.
 Aunque la histología es similar en todas estas entidades, la etiología y el tratamiento difieren.
 La degeneración hidrópica con edema y proliferación de la vellosidad han caracterizado los
trastornos biológicos de la concepción. Pueden estar asociados a cariotipos normales o
anormales. La llamada mola parcial o embrionada es un ejemplo de esto, que no debe
evolucionar hacia una afección maligna; su diagnóstico no es fácil, pues es necesario tomar
múltiples muestras histológicas para detectarla. Constituye el 10% aproximadamente de las
molas.
Corioadenoma. Es una mola invasiva, representa una invasión local del miometrio por una mola
hidatiforme y en ocasiones las estructuras adyacentes; es además muy metastásica, compuesto por
células trofoblásticas malignas, sin hidropesía de vellosidades. Metastiza menos frecuentemente y
extensivamente, y tiende a regresar de manera espontánea más a menudo que el coriocarcinoma.
Se define la mola invasora (Robbins) como una mola que penetra en la cavidad uterina y puede
incluso perforarla. El miometrio es invadido por vellosidades coriónicas hidrópicas, y esto se
acompaña de la proliferación del cito y sincitiotrofoblasto. El tumor tiene poder destructivo local y
puede invadir el tejido parametrial y los vasos sanguíneos. Las vellosidades hidrópicas pueden
producir embolias en sitios distantes, como los pulmones y el cerebro, pero no crecen en esos
órganos como auténticas metástasis, e incluso antes de la quimioterapia acaban por regresar, salvo
que produzcan una hemorragia mortal. Clínicamente se manifiesta por hemorragias vaginales y
aumento irregular del tamaño del útero. Siempre va asociada a concentraciones elevadas y
persistentes de HCG y de diversos grados de luteinización de los ovarios. Responde bien a la
quimioterapia. Aunque es biológicamente benigna, la rotura del útero puede producir hemorragia.
También denominada corioadenoma destruens, se basa en la demostración de una mola completa
que invade el músculo uterino, sin la aparición de estroma endometrial; las características
histológicas son idénticas a las de la mola completa.
Su diagnóstico se hace aproximadamente a los 6 meses de la evacuación molar. Si no la tratamos
tiende a invadir la pared uterina, lo cual provocaría su perforación y la hemorragia. También puede
presentar invasión vascular y metástasis a distancia.
Coriocarcinoma. Es una neoplasia altamente maligna derivada del trofoblasto. El coriocarcinoma se
puede presentar en cualquier tipo de embarazo. Aproximadamente la mitad del total de los
coriocarcinomas están precedidos por una mola hidatiforme, y la otra
mitad están equitativamente distribuidos entre embarazos normales a término y abortos o embarazos
ectópicos.
Según Robins, el coriocarcinoma o corioepitelioma es una neoplasia epitelial maligna formada a
partir de células trofoblásticas derivadas de cualquier forma de embarazo previo, normal o anormal; y
en la mayoría de los casos, procedente de la transformación proliferativa de una mola. Por lo común
procede de la transformación maligna de un huevo patológico (huevo abortivo o huevo molar), sólo
muy rara vez lo hace de un trofoblasto normal. Es un tumor de carácter rápidamente infiltrante y que
produce metástasis difusas y precoces por vía venosa y linfática; pero una vez diagnosticado,
responde bien a la quimioterapia. Clínicamente no produce masas grandes o voluminosas, se
manifiesta solamente por la aparición de manchas irregulares en la ropa de un líquido sanguinolento,
de color pardo y, a veces, maloliente. Esta exudación puede aparecer en el curso de un embarazo
aparentemente normal, después de un aborto, o posteriormente a un legrado. Algunas veces el
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tumor no aparece hasta meses después. En el momento de descubrirse el tumor local, lo habitual es
que en las radiografías de tórax y los huesos se observen lesiones metastásicas. Los títulos de HCG
son aún más elevados que en la mola hidatiforme. En ocasiones, sin embargo produce pocas
hormonas, y algunos tumores han sufrido una necrosis tan extensa que se han vuelto
funcionalmente inactivos. La gran diseminación de las metástasis es característica. Las
localizaciones predilectas son los pulmones (50%) y la vagina (30 a 40%), seguidas en orden de
frecuencia descendente por el cerebro, el hígado y los riñones. El tratamiento depende del tipo y del
estadío del tumor, y comprende la evacuación del contenido del útero, la extirpación quirúrgica y la
quimioterapia. Los resultados de la quimioterapia son espectaculares y han logrado hasta un 100%
de curaciones o remisiones en todas las pacientes, excepto en las que presentaban una ETG
metastásica de alto riesgo. Muchas de las pacientes curadas han tenido posteriormente embarazos y
partos normales. En cambio, los coriocarcinomas no gestacionales, son mucho más resistentes al
tratamiento.
Al examen macroscópico se observa una masa granular roja, que si la seccionamos encontramos
necrosis y hemorragia.
El coriocarcinoma invade rápidamente el endometrio, y las metástasis sistémicas son el resultado de
invasiones vasculares. Los lugares más frecuentes para metástasis son: pulmón, vagina, sistema
nervioso central, riñón, hígado y tracto gastrointestinal.
Tabla No.1: Características de la mola hidatiforme parcial y completa.
Característica Mola Hidatiforme Parcial Mola Hidatiforme Completa
Triploide materno y paterno, de Más de 46 cromosomas de origen
Cariotipo
ambos orígenes paterno
Patología
Feto o amnios, vasos
Presentes Ausentes
fetales
Vellosidades hidrópicas Variables, en ocasiones focales Pronunciadas generalmente
Proliferación del
Focal Variable, en ocasiones marcado
trofoblasto
Clínica
Diagnóstico clínico de la
Raro Común
mola
Útero con signo de más Raro 30-50%
Secuelas malignas Menos del 10% 6-36%
Tumor trofoblástico de la implantación de la placenta. Es más raro, y está formado por células
trofoblásticas intermedias, que persisten tras una gestación a término. Estas células suelen ser
mononucleares y no sincitiales, pero son más grandes y tienen un citoplasma más abundante que el
citotrofoblasto ordinario, a diferencia del sincitiotrofoblasto (que produce HCG), las células
trofoblásticas intermedias son inmunorreactivas para el lactógeno placentario humano. Se
caracteriza por la presencia de un tejido trofoblástico proliferativo que invade profundamente el
miometrio. Son localmente invasores. Tiende a producir hemorragias, por su localización intramural,
además puede infiltrar los tejidos adyacentes y ocasionalmente metástasis a distancia. Se distingue
del coriocarcinoma por la ausencia de elementos citotrofoblásticos y por el bajo nivel de HCG.
Muchos curan espontáneamente y pueden curarse mediante un legrado. Sin embargo, se han
descrito variedades malignas que se distinguen por su elevado índice mitótico, su celularidad

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extrema, extensas necrosis, propagación local e incluso metástasis diseminadas. Alrededor del 10 %
acaba dando metástasis difusas y produciendo la muerte.
ANEXO 2
(ENDOCRINOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA)
 Producción hormonal de la mola:
 Gonadotropinas:
Si se sigue la curva de eliminación gonadotropa en una gestación normal se observa que
los valores de gonadotropinuria desciende rápidamente a partir de las 13 semanas. Si, por
el contrario, se estudia un caso de mola, puede observarse que estos valres progresan
considerablemente a partir de esta fecha, y hasta la 16 o 18 semana, en la que la mola es
expulsada. Esta curva creciente tiene más valor que una determinación absoluta elevada o
baja.
Los estudios recientes indican que la HCG de la mola no es del todo igual que la de la
gestación normal. Se ha obtenido un extracto biofilizado de 7 molas, se ha purificado y
filtrado, extrayéndose dos fracciones distintas, una de las cuales es inmunológica y
químicamente diferente de la HCG. Contiene más ácido siálico y menos hexosamina. Por
tanto, la HCG se divide en dos subunidades, llamadas alfa y beta; en la gestación normal
están equilibradas, pero en la mola y en la enfermedad Trofoblástica en general,
predomina la subunidad beta.
 Estrógenos:
El tejido trofoblástico utiliza el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-SO 4) de origen
adrenal fetal, para formar sus estrógenos. Al faltar el feto en la mola, este círculo
esteroidogénico no se realiza.
Se ha cultivado tejido molar con DHEA-SO 4 y han comprobado una esteroidogénesis
normal cuando el tejido molar es benigno, pero no cuando es maligno, en cuyo caso está
disminuido.
Predomina hoy día la idea de que la mayoría de los estrógenos que se forman en los
casos de la mola no son de origen corial, sino que se forman en los quistes tecaluteínicos
del ovario. Así, pues, habría que admitir dos mecanismos de estropoyesis: uno en el propio
tejido corial, transformando DHEA de origen adrenal materno en estrógenos y otro de
origen ovárico en la teca proliferada de los quistes luteínicos.
 Pregnadiol:
Se ha encontrado aumento del pregnadiol urinario en la gestación molar, lo cual demuestra
sin duda la formación de progesterona en la mola, aunque no sea más que como
metabolito intermediario.
En cuanto al origen de la progesterona producida, se creía que se formaba en los quistes
luteínicos, pero hay autores que han visto un caso en que después de eliminada la mola,
pero persistiendo los quistes, desaparecía el pregnadiol urinario, lo cual parece indicar que
la progestopoyesis tiene lugar en el mismo tejido trofoblástico.
 Progesterona Plasmática:
Se ha estudiado la progesterona plasmática en la mola hidatídica, encontrándola muy
elevada, también en el Coriocarcinoma se encuentra aumento de progesterona.
 Andrógenos:

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Los 17-cetosteroides en la mola: dosis elevadas de gonadotropina coriónica produce una
excitación adrenal y del intersticio ovárico con hiperproducción de 17-cetosteroides. Estos,
por lo tanto, serían la expresión de la actividad gonadotropa elevada de la gestación molar.
La testosterona plasmática ha sido encontrada elevada.
 Lactógeno Placentario:
En las molas benignas, la proporción de lactógeno es algo menor que en la gestación
normal, pero conforme el tejido molar se va haciendo atípico, la secreción de HPL va
descendiendo, con lo cual en índice de HGC/HPL es un signo de grado de malignidad de la
mola. Cifras bajas de HGC y altas de HPL indicarían mola benigna, mientras que tasas
elevadas de HGC y bajas de HPL indicarían desviación hacia el carácter maligno e invasor.
 Mola y Función Tiroidea:
Hiperfunción tiroidea. La causa de este hipertiroidismo de la mola es la producción de
tireotropina en el tejido molar según han demostrado diversas investigaciones.
 Formación de hormonas en el coriocarcinoma:
 Gonadotropina Corial:
Como se ha dicho, toda mola debe ser controlada después de su expulsión, con
determinaciones periódicas de gonadotropinas. Cualquier gonadotropinuria positiva
después de la 5ta semana (en ausencia de embarazo) es expresiva de restos molares
proliferados y, eventualmente, del desarrollo de un Coriocarcinoma. Igualmente, si después
de la extirpación de un útero con un foco coriocarcinomatoso, la gonadotropinuria
desaparece, el pronóstico es favorable, siendo en cambio malo si la gonadotropinuria
presiste, lo cual indica la existencia de metástasis. De la misma manera, después de la
radioterapia de las metástasis, se ha podido observar que la gonadotropinuria se hace
negativa, volviendo a elevarse en casos de recurrencia. Finalmente, digamos que, en un
Coriocarcinoma declarado, el descenso paulatino de la excreción hormonal, como algunos
autores han observado, es expresivo de degeneración y regresión espontánea del tumor.
 Estrógenos y Progesterona:
Se ha encontrado aumento de estriol en un caso de Coriocarcinoma y se ha observado su
descenso tras el tratamiento con methotrexate. Se ha visto que los cultivos del tumor
segregan estrógenos. Parece, sin embargo, que la cantidad producida es mucho menor
que en el embarazo normal.
En cuanto al pregnadiol urinario y la progesterona plasmática, se encuentran aumentados
con respecto a la mujer no grávida pero con cifras más bajas que en la gestación normal.
 Lactógeno Placentario:
Al igual que la mola, el Coriocarcinoma produce HPL. Pero al contrario de lo que ocurre en
aquella, cuanto más invasor es el Coriocarcinoma, más cantidad de HPL produce. Con
todo, no hay un criterio uniforme a este respecto.
 Tireotropina (TSH):
Se ha aislado una proteína de acción tireotrópica, pero diferente de la TSH hipofisaria, en
el tejido del Coriocarcinoma.

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