El Carácter Contextual de las Terapias de Tercera Generación

El contexto se entiende de acuerdo a tres aspectos y dimensiones: el ambiente, la

relación terapéutica y la persona.

El contexto como ambiente se refiere al medio en el que se desenvuelve la vida

cotidiana de la persona. Incluye distintos ámbitos como la familia, las relaciones
sociales, la formación, trabajo y el ocio, con sus normas y valores.
El contexto es prácticamente equivalente al “mundo de la vida” de la fenomenología y a
las “circunstancias” según Ortega.
De las terapias psicológicas, la Terapia Conductual Integrada de Pareja y las terapias de
Activación Conductual son las que más “explotan” esta dimensión: la primera como
terapia de un problema interpersonal y la segunda como terapia consistente en activar a
la persona a fin de modificar las condiciones ambientales que puedan cambiar su
situación (por ejemplo, depresiva).

El contexto de la relación terapéutica se refiere al contexto dado por la psicoterapia,

como lugar y ocasión en el que tener experiencias que pudieran ser correctoras y así re-
aprender nuevas formas de entender y tratar los problemas presentados.
De las terapias citadas, la Psicoterapia Analítica Funcional y la Terapia de Conducta
Dialéctica son las que más “explotan” esta dimensión. Ambas ponen en juego la
relación terapéutica como ella misma una relación terapéutica.

El contexto de la persona se refiere a la propia persona como sujeto social-verbal, que

incorpora todo un pasado y se caracteriza por un modo de ser. El contexto social-verbal
especifica las explicaciones, valoraciones y formas de control que uno ha aprendido
acerca de sus sentimientos, pensamientos y demás eventos psicológicos.
Este contexto es especialmente relevante para situaciones en las que el sujeto no quiere
tener una serie de experiencias, y lo evita, huye... no siendo esto posible.
El contexto social-verbal representa la cultura psicológica que uno tiene aprendido.
De las terapias citadas, la Terapia de Aceptación y Compromiso, la Terapia Cognitiva
con Base en Mindfulness y la Terapia Cognitiva con Base en la Persona para las
Psicosis son las que más “explotan” esta dimensión.
Diferencias y semejanzas entre Terapia Cognitiva, Activación Conductual y
Terapia de Aceptación y Compromiso a propósito de la Depresión
Del insight a la experiencia emocional correctora, a propósito del psicoanálisis.

La experiencia del Insight, suele ser entendida como un fenómeno cognitivo en el que
se llega a la solución o comprensión de un conflicto en asociación con una vivencia
afectiva de sorpresa y certeza ante el descubrimiento.
En el contexto psicoterapéutico y psicoanalítico, se alude al acto de devenir conscientes
algo que resulta clave para el proceso de transformación, a través de conocer mediante
una mirada hacia dentro, en profundidad. Hacer insight implica que ese conocimiento
nos cala, toca, nos lleva a algún plano de la acción (que no de acting) que resulta así
transformador, al condensar emoción, comprensión y acción. Esa comprensión evitaría
que en el futuro se volviera a actuar de la misma manera en situaciones parecidas. Con
ellos el Psicoanálisis podría ser una experiencia emocional correctora.

El insight y la experiencia emocional son las dos caras de un mismo proceso, en cierto
sentido tan necesarias que el avance del psicoanálisis no sería posible sin el concurso de
ambas.
¿Qué diría Aristóteles de la proliferación de los trastornos psicológicos?

Las 4 causas de Aristóteles son necesarias y suficientes:

De principio necesario para conocer algo de forma concreta.
- Causa material: de lo que está hecho, el material.
- Causa formal: la esencia en sí, lo que es (es una forma en sentido de lo que es).
- Causa eficiente: quién lo hizo.
- Causa final: la funcionalidad.

1.- Causa material: ¿De qué están hechos los trastornos psicológicos?
Cada especialista en su perspectiva tendría una respuesta “racional”.
Un psiquiatra de orientación biológica diría que están hechos de desequilibrios
neuroquímicos, defectos en los circuitos neuronales, …
Un clínico cognitivo-conductual respondería que están hechos de ideas irracionales, de
creencias, de maneras de procesar la información, …
Un terapeuta de conducta diría que están hechos de conductas que no responden
adecuadamente a las situaciones en las que se dan, …
Nosotros responderíamos así: probablemente de ninguna de las anteriores formas de
respuesta. Los trastornos psicológicos están hechos de problemas de la vida. Estos
pueden ser pérdidas, frustraciones, conflictos, decepciones, estrés, …

2.- Causa formal:

Los problemas de la vida toman la forma de depresión, ansiedad, crisis psicóticas, …
De tal manera, que en nuestra sociedad estos problemas de la vida toman ya su forma, la
forma de trastorno psicológico.
Los problemas de la vida toman su forma en las prácticas culturales y tienen sus propios
“talladores” que son los clínicos. La materia de los problemas psicológicos es
moldeable e interactiva. De ahí que los considerados problemas psicológicos en otro
tiempo no supusieran un problema psicológico. Nuestras abuelas no tenían problemas
de autoestima, por ejemplo.
Contexto clínico: vas a un psicólogo con un problema de la vida (tristeza, malestar, ...).
Contexto extraclínico: sin ir nunca al clínico aquí ya hay información cultural suficiente
como para ir al clínico y no al cura.
3.- Causa eficiente:
La "causa eficiente" sería tanto el propio paciente que sufre, como el clínico que da
forma e institución a ese sufrimiento; pero también son causas eficientes el propio
contexto extraclínico que fabrica trastornos, y a veces resulta iatrogénico (estado,
afección provocada por los médicos, tratamientos médicos o medicamentos). De esta
forma, también encontraríamos el marketing farmacológico (medios de comunicación,
etc.) como agente. La tecnología también tendría un papel relevante, derivando en lo
que llamamos la patologización de la vida, se han medicalizado todos los tramos de la
vida. Antes estaba todo inundado por la religión y el pecado, y ahora por la medicina
(tecnologías).

4.- Causa final: ¿Para qué sirven los trastornos psicológicos?

Los problemas psicológicos antes de ser problemas que requieran un remedio son
estrategias para solucionar un problema (son adaptativos precisamente porque son
disconfortantes aunque pueden terminar siendo desadaptativos). Por ejemplo, las voces
en la esquizofrenia lejos de no tener sentido o de tener sólo el sentido de desajuste
psicológico, tienen una función para el sujeto que las padece con un claro sentido
biográfico.
Los trastornos psicológicos por muy perjudiciales que sean siempre cumplen una
función, pudiera ser que (por ejemplo, en la depresión) estuviera mantenido por
reforzamiento negativo, le evita enfrentarse a lo que tiene que hacer, ...
Aceptación y compromiso

ACT es una intervención conductual y cognitiva que usa procesos de aceptación y

mindfulness, así como procesos de compromiso y de cambio conductual para producir
flexibilidad psicológica.

La ACT ofrece un modelo general de cómo el aprendizaje relacional puede dar lugar a
problemas en el funcionamiento humano. Por tanto, el objetivo de ACT no será
necesariamente la regulación emocional y el contenido cognitivo, sino la persistencia o
cambio de la conducta al servicio de los valores elegidos. Los valores son consecuencias
libremente elegidas y verbalmente construidas de patrones de actividad en curso,
intrínsecos a la implicación en el propio patrón conductual valioso.

En general, la ACT propone a los clientes aceptar y experimentar los eventos privados
sin someterlos a un ‘juicio valorativo’, a la vez que les propone perseguir los valores y
objetivos relevantes para su vida. No se centra en el cambio de la experiencia privada ni
de los síntomas presentados, sino en su aceptación y al mismo tiempo en la orientación
de la persona hacia objetivos valiosos a pesar de tal experiencia y demás síntomas.
Esta filosofía terapéutica es relativamente diferente de la filosofía de la terapia de
conducta de la segunda generación, representada por la terapia cognitivo-conductual, en
la medida en que ésta se propone el cambio de la experiencia y de los síntomas
presentados. Si este cambio de la terapia cognitiva o cognitivo-conductual se concibe
como un ‘cambio de primer orden’, el de la ACT sería un ‘cambio de segundo orden’,
centrado en el contexto y en la función de los síntomas y no en los síntomas mismos.

Las principales aportaciones de la ACT se podrían cifrar en dos:

- Propuesta de la Inflexibilidad Psicológica como proceso psicopatológico clave.
- Propuesta de Procesos Terapéuticos alternativos.
Hiperreflexividad-Mindfulness

La reflexividad es una facultad distintiva del ser humano.

La hiperreflexividad es una clase de auto-conciencia exagerada, dirigida a procesos
psicológicos que normalmente pasarían inadvertidos a la persona.
Esta reflexividad excesiva no sería la causa original de los trastornos mentales. Estos
derivarían de los problemas de la vida (conflictos, pérdidas, frustraciones, decepciones,
incertidumbres, etc.). Lo que haría la hiperreflexividad es convertir problemas de la vida
en trastornos mentales hechos y derechos.

El ‘entrenamiento’ en atención focalizada en sí mismo induce un estado de humor

negativo, lo que no ocurre cuando la atención se focaliza en la tarea. Esta diferencia
indica que la reflexividad puede ser patógena o adaptativa. Una reflexividad centrada en
sí mismo, sin tratar de controlar o evitar la experiencia, puede ser adaptativa, mientras
que la reflexividad analítica centrada en uno mismo, tratando en este caso de controlar o
evitar la experiencia, puede ser patógena. La atención dirigida a la tarea, en forma no-
analítica, es decir, experiencial (tipo aceptación y mindfulness) abre al paso a la
solución terapéutica aquí denominada desenredamiento. Este desenredamiento sería más
terapéutico si va acompañado de la activación conductual.

El mindfulness puede entenderse como atención reflexiva y conciencia plena de lo que

sucede en el momento actual. Pretende que la persona se centre en el momento presente
de un modo activo, procurando no interferir ni valorar lo que se siente o se percibe en
cada momento. Como procedimiento terapéutico busca, ante todo, que los aspectos
emocionales y otros de carácter no verbal, sean aceptados y vividos, sin ser evitados o
intentar controlarlos.
Formación del síntoma: conflicto inconsciente y desarrollo detenido

La explicación psicopatológica gira en torno a dos centros de gravedad: conflicto

inconsciente y desarrollo detenido.

De acuerdo con el primero, los síntomas resultarían del conflicto entre los impulsos que
tienden a su satisfacción, y las defensas que impiden su acceso a la conciencia. Freud
empezó viendo su origen en ciertos acontecimientos traumáticos del niño, terminando
por situarlo en determinadas fantasías universales. El conflicto nuclear sería el complejo
de Edipo. El factor clave es el continuo esfuerzo del yo en tratar de impedir el acceso de
las pulsiones conflictivas.

De acuerdo con la explicación del desarrollo detenido, los síntomas resultarían de fallos
en la crianza, debidos a la ausencia de prestaciones cruciales, como identificaciones
parentales, seguridad básica, proceso de individuación… No se trata necesariamente de
un acontecimiento traumático, sino más bien de un trauma acumulativo. Si bien son
propios de la infancia estos traumas pueden dejar huellas en otras edades del desarrollo.

A pesar de que el conflicto inconsciente y el desarrollo detenido puedan parecer

procesos independientes, pueden darse en una dinámica interactiva.
Rogers: SI-ENTONCES

Rogers ha hecho una apuesta radical en el papel de la relación terapéutica, proponiendo

las condiciones necesarias dentro de un esquema “si-entonces” (si se dan esas
condiciones entonces se pone en movimiento el proceso de crecimiento personal del
cliente):

Si:
La empatía, la mirada positiva y la congruencia nunca faltan entre los elementos de las
relaciones que funcionan.

La empatía puede diferenciar al ser humano del androide.

Se concibe como el hecho de ponerse en el lugar del otro sujeto, situándose en su marco
de referencia, su contexto. La empatía es pre-reflexiva, y se aprehende en la experiencia
con los demás. La empatía es uno de los principales indicadores de éxito de la terapia.

La mirada positiva puede considerarse como la aceptación condicional de que no se

trata de juzgar, sino de validar las circunstancias del cliente.

La auto-congruencia (por parte del terapeuta) es la congruencia del terapeuta con la

terapia, es decir, es fiel a su intervención, y confía plenamente en ella.
Rogers le da mayor importancia a la congruencia o autenticidad.

Si se da una relación caracterizada por estos aspectos entonces se produce un cambio

terapéutico, consistente en una mayor auto-aceptación, una reducción de la
discrepancia, etc.

Entonces:
- Auto-aceptación: reconocimiento de las propias cualidades.
- Auto-cumplimiento: tendencia a estar actualizado con respecto a lo que él es.
Psicoterapia existencial, de Yalom.

Propone la adquisición de fortaleza frente a la angustia por la muerte, la toma de

responsabilidad ante la libertad, el aprendizaje de la soledad y la búsqueda de sentido
(lo que remite de nuevo a la logoterapia).
Yalom habla de cuatro objetivos: fortaleza, responsabilidad, confrontación de la soledad
y el sentido de la vida.
Yalom entiende que los problemas psicológicos derivan de cuatro preocupaciones
existenciales básicas: 1) angustia ante la muerte, 2) libertad ante el hecho de tomar
decisiones. La libertad es deseada, pero al mismo tiempo, produce miedo; 3)
incomunicación humana, imposibilidad de una comunicación plena, y 4) sentido de la
vida. Todos ellos implican:
1- Fortaleza.
2- Responsabilidad.
3- Afrontar la soledad.
4- Inmersión en el mundo (trascendencia).

Cuenta con técnicas como la desidentificación o la reestructuración situacional, aunque

cuenta también con una modalidad de grupo, de manera que maximiza el papel del
encuentro y el contacto entre las personas.
La terapia gestáltica (Yontef) se propone la ampliación del campo de conciencia, es
decir, la captación del ambiente, el conocimiento de sí mismo, la responsabilidad de las
elecciones, la auto aceptación, y en definitiva, la habilidad para entrar en contacto con
todo lo que forma parte de la configuración organismo-ambiente.

Esta terapia tiene influencias muy variadas, entre ellas la fenomenología, aunque no es
la más importante. Toma su nombre del movimiento de la Gestalt o Forma, pero lo
utiliza a su manera. Quiere destacar un carácter holista, de totalidad para referirse al
organismo como un todo, y no entendido por sus partes o mecanismos internos. Así,
esta terapia ha desarrollado técnicas de “teatro” como la silla vacía que ha sido recogida
por los humanistas.

La terapia gestáltica se caracteriza por su insistencia en la experienciación de todo lo

que le concierne a uno y en la concentración en el aquí y ahora. En este sentido, podría
incluirse igualmente en las terapias experienciales.