CIRROSIS HEPÁTICA.

La cirrosis representa el estadio final de una hepatopatía crónica en la cual gran

parte del tejido hepático funcional ha sido reemplazado por tejido fibroso. Se
caracteriza por una fibrosis difusa y por la conversión de la arquitectura hepática
normal en nódulos de estructura anormal. El tejido fibroso reemplaza al tejido normal
del hígado y forma bandas constrictoras que interrumpen el flujo de los canales
vasculares y las vías biliares hepáticas. La interrupción de los canales vasculares
predispone a la hipertensión portal y sus complicaciones; a la obstrucción de los
canales biliares y la exposición a los efectos destructivos de la estasis biliar; y a una
pérdida de células hepáticas que lleva a la insuficiencia hepática. PORTH.
(Imagen para la diapositiva: Cecil pag 1168).

Etiología.
 Infecciosa (hepatitis viral tipos B, C y D, y toxoplasmosis).
 Enfermedades genéticas (enfermedad de Wilson, hemocromatosis,
deficiencia de alfa 1-antiproteasa, enfermedades por depósito de glucógeno,
síndrome de Fanconi, fibrosis quística).
 Medicamentos y venenos (p. ej., metotrexato, alcohol).
 Diversas (sarcoidosis, enfermedad de injerto contra huésped, enfermedad
inflamatoria intestinal, fibrosis quística, derivación yeyunoileal, diabetes
mellitus).
La lesión inicial puede deberse a una amplia gama de procesos. Una
característica crucial es que la lesión hepática no es aguda y autolimilada, sino más
bien crónica y progresiva. En EUA, el abuso del consumo de alcohol es la causa
más frecuente de cirrosis. En otros países, los agentes infecciosos (en particular el
virus de la Hepatitis B y el virus de la Hepatitis C) son las causas más frecuentes.
Otras causas son obstrucción biliar crónica, fármacos, trastornos metabólicos,
insuficiencia cardiaca congestiva y cirrosis biliar primaria (autoinmunitaria).
Fisiopatología de la enfermedad pag 420.
Patogenia.
La alteración de la síntesis de colágeno y otros componentes del tejido conjuntivo
o de la membrana basal de la matriz extracelular están implicados en la aparición
de fibrosis hepática y, de esta manera, en la patogenia de la cirrosis. De este modo,
la fibrosis puede afectar no sólo la física del flujo sanguíneo por el hígado, sino
también las funciones de las células mismas.
La fibrosis hepática parece presentarse en tres situaciones: 1) como una
respuesta inmunitaria; 2) como parte del proceso de cicatrización de heridas; y 3)
en respuesta a agentes que inducen fibrogénesis primaria. Tanto en las respuestas
inmunitarias como en la cicatrización de heridas, la fibrosis se desencadena de
modo indirecto por los efectos de citocinas liberadas a partir de células inflamatorias
invasoras. Por último, ciertos agentes, como el etanol y el hierro, pueden causar
fibrogénesis primaria al aumentar de manera directa la transcripción de gen que
codifica para el colágeno y, así, incrementar también la cantidad de tejido conjuntivo
secretado por las células.
Quizá las verdaderas culpables en todos estos mecanismos de fibrogénesis
aumentada sean las células que almacenan grasa (células estrelladas) del sistema
reticuloendotelial del hígado. En respuesta a citocinas, se diferencian desde células
estrelladas en reposo, en las cuales se almacena vitamina A, hacia miofibroblastos,
que pierden su capacidad de almacenamiento de vitamina A y se dedican de modo
activo a la producción de matriz extracelular.
Al parecer, la fibrosis hepática se presenta en dos etapas: La primera etapa se
caracteriza por un cambio de la composición de la matriz extracelular desde
colágeno sin entrecruzamiento, no formador de fibrillas, hacia colágeno que es más
denso y está sujeto a la formación de enlaces cruzados. En esta etapa la lesión del
hígado aún es reversible. La segunda etapa comprende la formación de
entrecruzamientos de colágeno subendotelial, proliferación de células mioepiteliales
y deformación de la estructura hepática con aparición de nódulos de regeneración.
Aparte de los posibles efectos sobre la función de hepatocitos, la fibrosis
aumentada altera de manera notoria la naturaleza del flujo sanguíneo en el hígado,
lo que da lugar a complicaciones como la hipertensión portal.
 No se entiende bien el modo en el cual el alcohol provoca enfermedad del hígado
crónica y cirrosis. Sin embargo, el abuso crónico del consumo de alcohol se
relaciona con síntesis y secreción alteradas de proteína, lesión mitocondrial,
formación de acetaldehído; y su interacción con proteínas y lípidos de membrana
celulares, hipoxia celular, y citotoxicidad mediada tanto por células como por
anticuerpos.
Factores genéticos, nutricionales y ambientales también influyen sobre la
aparición de enfermedad hepática en alcohólicos crónicos. Por último, la lesión
aguda del hígado de la cual una persona con un hígado normal se recuperaría por
completo, puede bastar para producir descompensación irreversible en un individuo
con cirrosis hepática subyacente. Fisiopatología de la enfermedad pag 420.
Anatomía Patológica.
A simple vista, el hígado puede ser grande o pequeño, pero siempre tiene una
consistencia firme. La biopsia de hígado es el único método para el diagnóstico
definitivo de cirrosis.
En el estudio histológico, todas las formas de cirrosis se caracterizan por tres
características: 1) deformación notoria de la estructura del hígado; 2) formación de
tejido cicatrizal como resultado de aumento del depósito de tejido fibroso y colágeno,
y 3) nódulos de regeneración rodeados por tejido cicatrizal. Si los nódulos son
pequeños (< 3 mm) y de tamaño uniforme, el proceso se denomina cirrosis
micronodular. En la cirrosis macronodular los nódulos miden > 3 mm y son de
tamaño variable. La cirrosis por abuso del consumo de alcohol a menudo es
micronodular, pero también puede ser macronodular o tanto micronodular como
macronodular. La formación de tejido cicatrizal puede ser más grave en regiones
centrales, o bandas densas de tejido conjuntivo pueden unir áreas portales y
centrales. . Fisiopatología de la enfermedad pag 420.

Complicaciones de la cirrosis.
 Hipertensión portal: La hipertensión portal se define por un gradiente de
presión venosa portal de más de 5 mmHg. La hipertensión portal se debe a
un incremento de la resistencia vascular intrahepática. El hígado cirrótico
 pierde la característica fisiológica de un circuito de baja presión para el flujo
sanguíneo que se observa en el hígado normal. La presión sanguínea
aumentada dentro de los sinusoides se transmite de regreso a la vena porta.
Dado que la vena porta carece de válvulas, esta presión alta se transmite de
regreso a otros lechos vasculares, lo que origina esplenomegalia, derivación
portosistémica y muchas de las complicaciones.
 Varices y hemorragia varicosa: La complicación de la cirrosis que es
consecuencia más directa de la hipertensión portal es el desarrollo de
colaterales portosistémicas, las más importantes de las cuales son aquellas
que se establecen por dilatación de las venas coronarias y gástricas, y que
forman varices gastroesofagicas. La formación inicial de las colaterales
esofágicas depende de una presión portal umbral, establecida clínicamente
por un gradiente de presión venosa hepática de 10-12 mmHg, por debajo del
cual las varices no se originan. El desarrollo del estado circulatorio
hiperdinámico da lugar a posterior dilatación y crecimiento de varices y, en
última instancia, a su ruptura, con la correspondiente hemorragia varicosa,
una de las más temidas complicaciones de la hipertensión portal. La tensión
en una variz determina la posible ruptura de la misma.
 Ascitis: En la cirrosis, la ascitis (acumulación de líquido intraperitoneal) es
secundaria a hipertensión sinusoidal y retención de sodio. La cirrosis produce
hipertensión sinusoidal por bloqueo del flujo venoso hepático de salida, tanto
anatómicamente, por fibrosis y desarrollo de nódulos regenerativos, como
funcionalmente, por aumento del tono vascular postsinusoidal. De forma
similar a lo que sucede en la formación de las várices gastroesofagicas, es
necesario un umbral de gradiente de presión venosa hepática de 12 mmHg
para la formación de la ascitis.
 Peritonitis bacteriana espontánea: La peritonitis bacteriana espontanea,
que es una infección del líquido ascítico, se da en ausencia de perforación
de una víscera hueca o en un foco inflamatorio abdominal. La translocación
bacteriana, o migración de las bacterias de la luz intestinal a los ganglios
 linfáticos mesentéricos y otras localizaciones extraintestinales, es el principal
mecanismo implicado en la peritonitis bacteriana espontanea.
 Encefalopatfa hepática: Es una manifestación neuropsiquiátrica secundaria
a cortocircuitos portosistémicos debidos a la hipertensión portal. El
amoniaco, una toxina que es normalmente eliminada por el hígado,
desempeña un papel clave en su patogenia. En la cirrosis, el amoniaco se
acumula en la circulación sistémica por la derivación de sangre a través de
las colaterales portosistemicas y por la disminución del metabolismo hepático
(es decir, por la insuficiencia hepática). La presencia de grandes cantidades
de amoniaco en el cerebro daña las células cerebrales de soporte y origina
los cambios estructurales característicos de la encefalopatía.
 Ictericia: La ictericia en la cirrosis es reflejo de la incapacidad del hígado
para excretar bilirrubina y es por tanto una de las consecuencias de la
insuficiencia hepática. Otros indicadores de insuficiencia hepática, como la
presencia de encefalopatía o la prolongación del índice normalizado
internacional, ayudan a establecer el desencadenante más probable de la
hiperbilirrubinemia.

Manifestaciones clínicas.
Las manifestaciones clínicas de la cirrosis varían dentro de amplios márgenes,
dependiendo del estadio de la enfermedad, y pueden ir desde cuadros
asintomáticos sin signos de hepatopatía crónica a casos de pacientes con
confusión, ictericia, atrofia muscular y ascitis. La historia natural de la cirrosis se
caracteriza por una fase inicial, llamada de cirrosis compensada, seguida de una
fase de progresión rápida en la que se desarrollan complicaciones de la hipertensión
portal o la disfunción hepática (o ambas), denominada de cirrosis
descompensada.
 Cirrosis compensada: en esta etapa, la función de síntesis del hígado suele
preservarse y la presión portal, aunque elevada, no llega al umbral necesario
para la aparición de varices o ascitis. Igualmente, en esta etapa la cirrosis es
en la mayoría de los casos asintomática y se diagnostica durante la
 valoración de una hepatopatía crónica, o accidentalmente, durante la
realización de rutina de un examen físico, o bien durante una endoscopia en
la que se observan varices gastroesofagicas o durante una cirugía abdominal
en la que se detecta un hígado nodular. Los únicos síntomas son muchas
veces fatiga, disminución del deseo sexual o trastornos del sueño. En torno
al 40% de los pacientes con cirrosis compensada presentan varices
esofágicas. Las varices gastroesofagicas no sangrantes son asintomáticas y
su presencia (sin hemorragia) no denota descompensación.
 Cirrosis descompensada: en esta fase hay ya signos de descompensación,
tales como ascitis, hemorragia varicosa, ictericia, encefalopatía hepática o
cualquier combinación de ellas. La ascitis, que es el signo más habitual de
descompensación, está presente en el 80% de los casos de cirrosis
descompensada.

VÍAS BILIARES.

La bilis es elaborada en el hígado es evacuada por los conductos biliares. Este

sistema de conductos primero es intrahepatico, estos se unen para conformar un
solo que conducto que se comunica con la vesícula biliar y el conducto pancreático
para desembocar en la segunda porción del duodeno.

Vías Biliares Intrahepaticas:

Los conductos biliares ubicados dentro del hígado presentan una disposición
paralela a las ramas de la vena porta hepática y de la arteria hepática, se describen
así dos ramificaciones biliares: El conducto hepático derecho e izquierdo los cuales
están formados por la unión de conductos segmentarios que se reúnen para
constituir dos conductos biliares interlobulillares. Ambos conductos hepáticos están
separados por la fisura portal hepática.

Vías Biliares Extra hepáticas:

Comprenden la vía biliar principal y la vía biliar accesoria. Los dos conductos
hepáticos se unen para formar el conducto hepático común, segmento inicial de la
vía biliar principal.

El conducto hepático común recibe a la vía biliar accesoria: el conducto cístico. Por
debajo de esta unión, el conducto hepático común pasa a denominarse conducto
colédoco. Este último conduce a la bilis a la porción descendente del duodeno. La
vía biliar accesoria se completa con la vesícula biliar y el conducto cístico.

Vía biliar principal:

La vía biliar principal (conformado por el conducto hepático común y conducto

colédoco) se halla en el borde libre del epiplón menor (ligamento hepatoduodenal),
antes de pasar por detrás del duodeno para quedar detrás de la cabeza del
páncreas y se reúne con el conducto pancreático (de Wirsung) en la parte medial y
posterior de la porción descendente del duodeno. Los dos conductos desembocan
en la ampolla hepatopancreatica (de Vater) que se abre en la papila mayor del
duodeno. Esta región terminal está rodeada por un aparato muscular: el musculo
esfínter de la ampolla (de Oddi). Finalmente el conducto cístico se une al hepático
común a un nivel variable donde se fusionan para formar el conducto colédoco. La
vía biliar principal tiene un diámetro promedio de 6mm y una longitud de 8 a 10cm
en el adulto.

Vía Biliar Accesoria:

Comprende la vesícula biliar y el conducto cístico.

Vesícula biliar:

 Es un reservorio fibromuscular que ocupa la fosa de la vesícula biliar en la

cara visceral del hígado.
 Tiene un aspecto piriforme.
 Mide de 8 a 10 cm de longitud y su ancho máximo en el adulto es de 3 a 4
cm.
Se distingue:

 Fondo, que sobrepasa el borde inferior del hígado

 Cuerpo, aproximadamente cilíndrico
 Cuello, parte señalado por dilataciones y surcos y en su parte medial se
puede observar una dilatación más marcada denominada infundíbulo de la
vesícula (bacinete o bolsa de Hartmann) de cuya parte inferior e izquierda
emerge el conducto cístico

La pared vesicular comprende, desde la superficie hacia el interior:

 Una hoja peritoneal incompleta

 Una capa muscular formada por fibras entrecruzadas, que se hacen
circulares en la vecindad del cuello.
 Una submucosa
 Una mucosa delgada y pálida. Cuando la vesícula esta vacía, en ella se
encuentran numerosas glándulas
 Una válvula separa el cuerpo de la vesícula de su cuello.

Conducto Cístico:

 Se extiende de la vesícula biliar hasta la vía biliar principal

 Conducto estrecho de 3 a 5 mm, con una longitud en el adulto de 3 a 4 cm
 Alcanza al conducto hepático común, se adosa a su cara derecha pero no se
une a él hasta inicia su trayecto inicial.
 Esta tapizado por una mucosa erizada en sus dos primeros centímetros por
una o dos válvulas, el pliegue espiral (válvula de Heisster). El resto de la
pared es musculo liso, salvo en su unión con el cuello donde un anillo de
fibras musculares constituye un esfínter (de Lutkens).

La vesícula biliar es un órgano que almacena y concentra bilis, la cual drena hacia
ella desde el hígado por medio de los conductos biliares, hepáticos y císticos,
respectivamente. Una válvula esfinteriana en el cuello de la vesícula biliar permite
una capacidad de almacenamiento de 35 a 100 ml bilis. Cuando la vesícula biliar se
llena con bilis, se expande y adquiere el tamaño y la forma de una pera pequeña.
La bilis es un líquido verde amarillento que contiene sales biliares, bilirrubina,
colesterol, fosfolipidos (sobre todo lecitina) y iones inorgánicos.

La contracción de la capa muscular de la vesícula biliar expulsa bilis a través del

conducto cístico hacia el colédoco, el cual conduce la bilis hacia el duodeno . El
hígado produce bilis en forma continua, que drena a través de los conductos biliares
hepático y colédoco al duodeno. Cuando el intestino delgado se vacía de alimentos,
el esfínter del ámpula (esfínter de Oddi) del extremo distal del colédoco se cierra, y
la bilis es forzada a ascender al conducto cístico y a continuación a la vesícula biliar
para su almacenamiento.

SÍNDROME ICTÉRICO.
Se denomina ictericia a la coloración amarillenta de las escleras, las membranas
mucosas y la piel. Su magnitud y extensión dependen del grado de acumulación del
pigmento biliar, lo cual se produce cuando existe un desequilibrio entre la
producción y la excreción de las sales biliares.

Síntesis y Metabolismo de la Bilirrubina

En situaciones fisiológicas el sistema reticuloendotelial produce diariamente de 65

a 75% de las bilirrubinas totales; éstas se sintetizan a partir de la destrucción de los
eritrocitos viejos, por la degradación de los grupos hem de la hemoglobina. El resto
de las bilirrubinas (de 25 a 35%) se forman por el recambio de los grupos hem y
hematoproteínas en el hígado a través del citocromo p450.

Los grupos hem son degradados por el sistema hem oxigenasa a biliverdina, que
posteriormente se degrada a bilirrubina por la enzima biliverdina reductasa. La
bilirrubina recién formada se llama bilirrubina no conjugada o indirecta (BI) (soluble
en lípidos), que se libera a la circulación y se une a la albúmina para ser transportada
por el plasma; llega a los hepatocitos y atraviesa la membrana plasmática a través
de un polipéptido transportador de aniones orgánicos (OATP) y es captada por el
citoplasma. La bilirrubina recién captada, bilirrubina indirecta, es no polar
(liposoluble) y debe ser transformada en bilirrubina polar (soluble en agua), para
poder ser excretada por la bilis, lo cual se logra mediante la conjugación con el ácido
glucurónido en el retículo endoplásmico liso y rugoso, a través de la acción de la
enzima uridín difosfato (UDP)--glucuroniltransferasa.

Los productos formados, monoglucuronato y diglucuronato de bilirrubina,

constituyen la bilirrubina directa o conjugada (BD), que es transportada a los
canalículos y excretada por la bilis mediante el transportador de anión orgánico
multiespecífico dependiente de ATP (cMOAT), también llamado proteína 2 asociada
a multifármaco resistente (MRP--2).

Al fin la bilis sale de los canalículos hacia los conductos de Hering y sucesivamente
a los colangiolos, los conductos intralobulares y los conductos hepáticos derecho e
izquierdo que convergen y forman el hepático común; luego pasa al colédoco y llega
a la segunda porción del duodeno a través del ámpula de Vater.

En condiciones fisiológicas existen bajas concentraciones de bilirrubina total (BI

+BD) en el suero (0.3 a 1.0 mg/dL). Cuando los niveles de bilirrubina aumentan se
produce ictericia y para que ésta se pueda detectar clínicamente se requiere un
aumento en el suero 􀀚 2.5 mg/dL.

La ictericia debe distinguirse clínicamente de la coloración amarillenta de la piel y

las palmas de las manos, con excepción de las escleras, causada por la quinacrina
y el consumo de grandes cantidades de carotenos en vegetales y frutas, como la
zanahoria, el tomate, la calabaza y la papaya, secundaria a hipercarotenemia.

Clasificacion:

La ictericia se puede clasificar de acuerdo con el sitio de afección o de acuerdo con

la bilirrubina predominante. De acuerdo con el sitio de afección se clasifica en:

1. Prehepática: cuando la causa de elevación de la bilirrubina se encuentra antes

del hígado y hay elevación de la bilirrubina indirecta.
2. Hepática: cuando la alteración se encuentra en el hígado, debida a falta de
captación (síndrome de Rotor), de conjugación (síndrome de Gilbert, de Crijer--
Najjar), de excreción (síndrome deDubin-- Johnson, colestasis por medicamentos)
y de transporte. Predomina la elevación de la bilirrubina directa, excepto cuando es
por falta de conjugación, y hay aumento de la bilirrubina indirecta.

2. Poshepática: cuando la alteración se encuentra en los conductos biliares y

predomina la bilirrubina directa.

De acuerdo con el tipo de bilirrubina que predomine se clasifica en:

1. Hiperbilirrubinemia no conjugada o indirecta

2. Hiperbilirrubinemia conjugada o directa:

Exámenes de Laboratorio:
Biometría Hemática
Muestra leucocitosis, anemia, leucopenia y trombocitopenia, las cuales se
relacionan con: hemolisis, cirrosis, neoplasias de las vías biliares y páncreas
(Anemia), colangitis, coledocolitiasis, hepatitis viral, alcohólica y toxica
(Leucocitosis), hiperesplenismo (Leucopenia y Trombocitopenia).

Prueba de Funcionamiento Hepatico:

Incluyen aspartato aminotransferasa (AST), alanin aminotransferasa (ALT),
fosfatasa alcalina (FA), gammaglutamiltransferasa (GGT), proteínas totales (PT),
albúmina (A), globulina (G), relación albúmina—globulina (A/G), bilirrubina total
(BT), bilirrubina directa (BD), bilirrubina indirecta (BI), tiempo de protrombina
(TP) y colesterol.
Cuando hay una elevación importante de las aminotransferasas (AMT) y la
albúmina, e inversión A/G se
habla de daño hepatocelular agudo; la elevación de las AMT mayor de 10 veces del
valor normal indica que el TP se encuentra prolongado; en el daño crónico, las AMT
están poco elevadas, pero hay hipoalbuminemia, inversión A/G, colesterol bajo y TP
prolongado. La ictericia se origina a expensas de la BD. Cuando la alteración
predominante es en FA, GGT y BD, se habla de un problema colestásico u
obstructivo cuya alteración puede ser intrahepática (colestasis por drogas) o
poshepática (litiasis, estenosis benigna o maligna de los conductos biliares,
neoplasia del páncreas y del ámpula de Vater).
En estos casos el TP también se encuentra prolongado y el colesterol muestra
elevación, en especial en
los casos de colestasis intrahepática (figura 30--2). La prolongación del TP se debe
a causas hepatocelulares
(falla en la síntesis de la protrombina) o a la alteración en la activación de la
protrombina por deficiencia de vitamina K, lo cual puede deberse a:

1. Colestasis y problemas obstructivos de la vía biliar,

ya que la vitamina K es liposoluble y para su
absorción depende de la acción de las sales biliares.
2. Síndrome de malabsorción intestinal.
3. Desnutrición.
4. Uso de anticoagulantes

Examen general de orina:

En la ictericia pre hepática o por defectos de conjugación predomina la bilirrubina
indirecta, que está unida a la albúmina y no se filtra por el riñón, por lo que la orina
no cambia de color; en caso contrario, cuando la ictericia es hepática o poshepática,
predomina la bilirrubina directa filtrada por el riñón y la orina se tiñe de color
café oscuro, lo cual se conoce como coluria. Debe hacerse un diagnóstico
diferencial con sangre en la orina (hematuria), que también puede darle a la orina
una coloración oscura.

Frotis de Sangre Periférica:

En algunas hiperbilirrubinemias indirectas de origen hemolítico puede mostrar
alteraciones francas en la morfología del eritrocito. En determinados problemas
hematológicos, como la esferocitosis hereditaria, se identifica la presencia de
esferocitos (glóbulos rojos sin zona central acrónica); en la hemólisis por
microangiopatía hay fragmentación de los eritrocitos.

Diagnostico:
Si se correlacionan los datos clínicos (género, edad, antecedentes, síntomas y
exploración física) con los datos de laboratorio, se puede integrar un diagnóstico

1.Si el paciente tiene antecedentes de uso de drogas, transfusión, tatuajes o

ingestión de mariscos con ataque al estado general, dolor en el área hepática con
fiebre o sin fiebre, hepatomegalia, hipocolia y coluria, se puede pensar en hepatitis
viral. Las pruebas de funcionamiento hepático (PFH) muestran daño hepatocelular
agudo y aumento de la BD. La ictericia es de corta evolución.

2. En un paciente con consumo crónico de alcohol (más de cinco años) a dosis

tóxicas (de 60 a 80 g/día), estigmas de hepatopatía crónica y presencia y ausencia
de hepatomegalia, la ictericia casi siempre es de evolución prolongada y puede ser
secundaria a hepatitis alcohólica o a cirrosis hepática. Las PFH muestran la
elevación de aminotransferasas con predominio de la AST e incremento de la GGT,
con inversión A/G y aumento de la BD.

3. Si existen antecedentes familiares de ictericia y el paciente acude por ictericia

intermitente, fiebre, síndrome anémico y esplenomegalia, es probable que curse con
esferocitosis y tenga un incremento de BI, anemia, pruebas de hemólisis positivas
y EGO normal. Si un paciente asintomático con exploración física normal sólo
presenta ictericia leve intermitente —que puede durar mucho tiempo y se asocia
con ejercicio, estrés o el consumo de bebidas alcohólicas—, entonces el diagnóstico
es síndrome de Gilbert, las PFH sólo presentarán un incremento de BI y la biometría
hemática y el EGO serán normales.

4. Algunos medicamentos, como los esteroides anabólicos, la eritromicina y los

estrógenos, causan colestasis intrahepática. En estos casos la ictericia es súbita y
se acompaña de prurito, coluria, incremento de la BD y GGT. Otros medicamentos,
como el acetaminofén y el halotano, causan ictericia súbita progresiva, secundaria
a daño hepatocelular agudo fulminante o subfulminante, acompañados de
encefalopatía. En estos casos hay un incremento importante de las
aminotransferasas, del tiempo de protrombina y de la bilirrubina directa.

5. La ictericia de los problemas obstructivos benignos, como la coledocolitiasis, las

estenosis benignas de la vía biliar común y la estenosis del esfínter de Oddi, se
acompaña de dolor abdominal tipo cólico y fiebre, con una corta evolución y una
elevación de las bilirrubinas menor de 15 mg/dL.

6. La ictericia de las patologías malignas (como en los carcinomas de las vías

biliares y el páncreas) es progresiva, generalizada, afecta escleras, mucosas y
tegumentos; es mayor de 15 mg/dL, se acompaña de ataque al estado general,
pérdida de peso y dolor abdominal, y se puede palpar la vesícula, que causa dolor
por la retención de bilis. En la neoplasia del ámpula de Vater la ictericia es
intermitente y se acompaña de melena secundaria a necrosis tisular; después de la
melena disminuye la ictericia. Las PFH muestran elevación de BD, GGT y FA.

7. La ictericia en los casos de hemólisis es intermitente, acompañada de fiebre,

ataque al estado general, disnea, fatiga y taquicardia; puede encontrarse
esplenomegalia con el hígado normal y elevación de la bilirrubina a expensas de la
bilirrubina indirecta. En la biometría hemática se documenta anemia y pueden
encontrarse anormalidades en el frotis de sangre periférica. Las pruebas de
hemólisis, como reticulocitos, deshidrogenasa láctica, hemoglobina libre y
haptoglobina, confirman el diagnóstico y en algunos casos hay sangre en el EGO.
El Coombs es positivo en casos de hemólisis autoinmunitaria.

8. Ictericia fisiológica del recién nacido. Los neonatos tienen escasa flora intestinal
y tardía colonización del tubo gastrointestinal, por lo cual corren un gran riesgo de
absorber bilirrubina no conjugada formada a partir de la 􀀚--glucuronidasa intestinal.

Dentro de las causas de hiperbilirrubinemia familiar no hemolítica se encuentran:

1. Síndrome de Rotor. Es un síndrome familiar de hiperbilirrubinemia conjugada,
con ausencia de pigmentos biliares en el hígado, por alteraciones en las
mitocondrias y peroxisomas. Se trata de un defecto en la captación hepática más
que en la excreción de sales biliares con herencia probablemente autosómica.

2. Síndrome de Dubin--Johnson. Es autosómico recesivo y lo causa una mutación

del gen transportador de aniones orgánicos multiespecífico (cMOAT). También se
le llama “proteína asociada con multifármaco resistente” (Epstein), que consiste en
la ausencia de esa proteína a nivel hepático en los pacientes afectados, por lo que
falla en la excreción de la bilirrubina conjugada y no conjugada junto con
bilirrubinuria. Se caracteriza por la presencia de pigmentos biliares en el hígado que
ocasionan un aspecto negruzco.
3. Síndrome de Gilbert. Es un síndrome benigno, familiar, con ictericia leve
intermitente que llega a ser clínicamente aparente después del ayuno prolongado,
el vómito, el ejercicio y las infecciones intercurrentes. Se presenta entre 2 y 5% de
la población y se caracteriza por un aumento de la bilirrubina indirecta —que no se
debe a hemólisis—, con pruebas de funcionamiento hepático e histología normal.
Se debe a una deficiencia de la glucuronidación de la bilirrubina, en la que la bilis
contiene una cantidad mayor de monodiglucuronato que de diglucuronato, debido a
una alteración en la región promotora del gen que codifica la UGT1*1, que tiene un
dinucléotido TA adicional (A[TA]7 TAA).
Se hereda en forma autosómica recesiva y los pacientes homocigotos adquieren
esta afección. La prueba de ayuno (dieta de 400 calorías/día) confirma lo anterior,
ya que los niveles de bilirrubina indirecta se duplican en relación con la cifra inicial.
No requiere tratamiento.
4. Síndrome de Crijer--Najjar. Es poco frecuente y se estima que se presenta en
1 de cada 1 000 000 de recién nacidos vivos. Se hereda en forma autosómica
recesiva.
La causa principal es la mutación en uno de los cinco exones (1*1--5) en el gen de
la enzima uridin difosfato glucuroniltransferasa (UGT1*1). Se describen los
síndromes tipo I y tipo II. En el síndrome de Crijer- Najjar tipo I hay ausencia de
conjugación de la bilirrubina y se caracteriza por altos niveles de hiperbilirrubinemia
al nacer (de 20 a 30 mg/dL), con alteraciones neurológicas (kernicterus) y sin
respuesta a fenobarbital. En el tipo II la conjugación de bilirrubina disminuye a
menos de 10%, los niveles de bilirrubina son más bajos (de 8 a 12 mg/dL) y hay
respuesta al fenobarbital.