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Las primeras 4 h del puerperio se consideran también del cuarto período del
parto.
Cambios fisiológicos:
A las 24 horas después del parto, el útero se palpa a nivel del ombligo. En los
10 días siguientes, desciende clínicamente alrededor de un través de dedo por
día. Al 5º día del puerperio se palpa a la mitad de distancia entre el ombligo y la
sínfisis pubiana (es la articulación cartilaginosa media que une las ramas superiores,
derecha e izquierda de los huesos púbicos. Se localiza de forma anterior a la vejiga urinaria y
superior a los genitales externos. En las mujeres está localizada sobre la vulva y en hombres se
localiza sobre el pene). En el 10º día se palpa a nivel de la sínfisis o 1-2 traveses
(Cm) de dedo por encima de ella. Posteriormente no debe palparse por el
examen abdominal. El útero regresa a su tamaño normal entre 5 y 6 semanas
después del parto.
A partir del cuarto día tienen gran cantidad de gérmenes saprófitos (es un
organismo heterótrofo que obtiene su energía de materia orgánica muerta o de los detritos
desechados por otros seres vivos, de los cuales extrae los compuestos orgánicos que requiere
como nutrientes), pero pueden tener gérmenes patógenos atenuados que
aumentan su poder en un terreno propicio (barrera leucocitaria deficiente,
anemia y desnutrición).
Involución del cuello uterino: Inmediatamente después del parto está blando y
dilatado. El cuello uterino vuelve a su tamaño anterior después de la primera
semana. El orificio cervical interno se cierra, pero el externo presenta una
dehiscencia (separación).
Aparato digestivo
En el postparto, al disminuir el tamaño uterino y la presión intraabdominal,
se reubican las vísceras del tracto gastrointestinal. En la primera semana
persiste discreta atonía (falta de tono muscular y de la tensión o vigor normal de
ciertos tejidos orgánicos, especialmente los contráctiles) intestinal por persistencia
de la acción relajadora de la progesterona placentaria sobre la musculatura
lisa intestinal. Posteriormente aumenta la motilidad intestinal, se acelera el
vaciamiento del estómago con lo que desaparece el reflujo gastroesofágico
y la pirosis (acidez estomacal). El metabolismo hepático regresa a su función
pregestacional aproximadamente a partir de la tercera semana postparto.
Agua y electrolitos
El aumento total del agua corporal durante el embarazo es de 8.5 litros. De
estos, 6.5 litros corresponden al espacio extracelular: dos tercios se
distribuyen en los tejidos maternos y un tercio en el contenido intrauterino.
Durante el puerperio, el balance hídrico muestra una pérdida de 2 litros en
la primera semana y de 1.5 litros por semana en las 5 semanas siguientes,
a expensas del líquido extracelular. También se producen cambios en los
electrolitos plasmáticos. Al descender los niveles de progesterona (hormona
que tiene la función de preparar el útero para la recepción del huevo fecundado),
disminuye el antagonismo con la aldosterona (hormona que actúa en la
conversión del sodio, tanto secretando potasio como incrementando la presión
sanguínea) aumentando la reabsorción del sodio.
Tracto urinario
Las modificaciones morfológicas del tracto urinario que ocurren
normalmente durante el embarazo pueden persistir en el puerperio hasta
alrededor de la 4º a 6º semana postparto. Los riñones se mantienen
aumentados de tamaño los primeros días y los uréteres persisten
significativamente dilatados durante el primer mes, en especial el derecho.
La función renal retorna a su condición pregestacional en las primeras
semanas del puerperio.
Cardiovascular y hematológico:
El volumen sanguíneo disminuye en un 16% ya al tercer día postparto para
continuar descendiendo gradualmente hasta llegar a un 40% en la sexta
semana. El gasto cardíaco aumenta después del alumbramiento en
aproximadamente 13% y se mantiene así por una semana.
Posteriormente desciende paulatinamente hasta llegar a un descenso de 40%
a la 6º semana. Estos cambios permiten que la frecuencia cardíaca y la presión
arterial regresen a valores pregestacionales. Desde el punto de vista
hematológico, existe un aumento de la masa eritrocítica. Esta aumenta en un
15% en la primera semana postparto para llegar a los valores habituales 3 a 4
meses después. En la serie blanca, hay leucocitosis (son parte del sistema
inmunitario del cuerpo. Estos ayudan al cuerpo a combatir infecciones y otras enfermedades)
en la primera semana postparto con aumento de los granulocitos (tipo de
leucocito). Las plaquetas también aumentan significativamente en la primera
semana después del parto. Los factores de coagulación también se modifican.
El fibrinógeno (Sustancia albuminoidea soluble, existente en la sangre y otros fluidos
animales, que, por la acción de un fermento, se descomponen y dan origen a la fibrina) y el
factor VIII (es una glucoproteína contenida en el plasma sanguíneo (aprox. 0.1 mg/dl) que
actúa como uno de los cofactores de la cascada de la coagulación) aumentan a partir del
segundo día manteniéndose elevados durante la primera semana post parto.
Otros factores de coagulación disminuyen desde el primer día. La actividad
fibrinolítica (indispensable para la desintegración de los coágulos) del plasma materno
aumenta rápidamente después del parto retornando a sus niveles normales y
de esta forma mantiene el equilibrio en el sistema de coagulación.
Las dos primeras semanas del puerperio son un periodo de riesgo de insuficiencia
cardíaca sobre todo en mujeres con enfermedad cardíaca y con reserva cardíaca
limitada, debido a la combinación de cambios hemodinámicos y al consecuente
aumento del gasto cardíaco.
Hay una pérdida de calcio en los huesos o pérdida de masa ósea durante el
embarazo y la lactancia. Esta pérdida se recupera entre seis y doce meses
después del destete, siempre que la madre reciba calcio suficiente en la dieta.
Reanudación de la ovulación y la menstruación: El ovario está deprimido,
ya que la hipófisis (glándula que regula el trabajo del ovario) no produce
suficientes hormonas para estimularlo. Esta inhibición del ovario dura algunas
semanas en las mujeres que no amamantan, quienes presentan la primera
ovulación entre cuatro y ocho semanas después del parto. En cambio, en la
mujer que amamanta, el ovario se mantiene inhibido por un período más
prolongado que puede durar semanas o meses.
Un período de cambios
La mujer vive un período difícil ya que experimenta cambios anatómicos,
fisiológicos, en la relación con pareja y con la familia y, en general, en la forma
en que se desarrolla la vida diaria. La vida de una mujer y de una pareja jamás
vuelve a ser la misma después de haber tenido un hijo/a y al hacerse cargo de
las responsabilidades que eso significa.
En general, se producen cambios importantes en el plano emocional y cambios
en los intereses y prioridades a corto y largo plazo. Esto es muy notable en las
primeras semanas en que la madre tiende a tener su atención centrada en su
hijo o hija y difícilmente cambia su foco de atención a otros temas. En algunos
casos, las mujeres experimentan diversos grados de alteraciones psíquicas
que pueden llegar a constituir un cuadro serio, como es la depresión post-parto
que requiere detección oportuna y manejo adecuado.
Las expectativas
La cultura y la construcción social de lo que son los roles maternales influyen
en las expectativas que tiene la mujer y quienes la rodean con respecto a su
desempeño. En general, las mujeres tienen muchas expectativas con respecto
a lo que significa ser una buena madre: abnegada, tierna, sacrificada, dando lo
mejor de sí para sus hijos. La transición a ser madre, que ocurre en el período
post-parto, es de importancia vital para ella, para su autoestima, su satisfacción
personal y la construcción de una identidad positiva de sí misma.
Para muchas mujeres esto es una fuente de tensión, porque tienen temor a
fallar y no saber cómo cuidar bien al recién nacido/a, cómo amamantarle, cómo
interpretar el llanto, cómo cuidarlo si se enferma. Algunas mujeres tienen
también temor a no tener leche suficiente, ya que no saben cómo se estimula la
secreción láctea ni los cambios que experimenta a lo largo del período post-
parto. Debido al proceso de socialización, nuestros instintos han sido
sometidos a entrenamiento y control, de modo que no tenemos todas las
reacciones espontáneas que tienen la mayoría de los mamíferos frente a sus
crías. La respuesta a las demandas de los recién nacidos están muchas veces
modificadas por las preguntas ¿Qué debo hacer? ¿Hay que dejarlo llorar? ¿La
estaré malcriando?
Como lo expresaron algunas madres entrevistadas después de su primer parto:
"Yo me imaginaba que era más fácil, no creía que un niño dependía tanto de
una y requería tanta atención. Al principio es más difícil, una no sabe cómo
tomarlo, cómo bañarlo" "Yo pensaba que era lindo ser mamá, que todo era
puro amor por el niño y todo era color de rosa. La realidad es más fuerte,
porque hay que crecer mucho para ser buena mamá y también hay muchas
cosas que hacer".
Las mujeres entrevistadas después del parto expresaron claramente su
necesidad de recibir información y orientación sobre la lactancia y cómo cuidar
bien al recién nacido, de tener comprensión y apoyo de parte del personal de
salud con sus dudas y equivocaciones, y de sentirse acompañadas y apoyadas
por sus parejas y familiares cercanos.
El rol de la lactancia
Es importante considerar el significado que puede tener una buena lactancia en
este contexto. Esta se asocia a sentimientos de logro y satisfacción personal,
aumento de la autoestima y aprobación social por el desempeño de la madre.
Estos sentimientos son especialmente importantes para las mujeres de los
sectores populares, quienes tienen pocas alternativas para sentirse realizadas
y para obtener afecto o reconocimiento de sus parejas, sus familiares o el
ambiente laboral.
Como lo expresaron mujeres entrevistadas durante un programa de fomento de
la lactancia:
"Yo creía que no valía nada, que no sabía nada. Al aprender que era tan
importante para el niño, empecé a valorarme yo también" "Ahora sé algo que
no sabía, que puedo aprender y hacer algo bien" "Lo que he aprendido del
niño, se lo digo a mi esposo y ahora él está orgulloso de mí" "Lo que más me
gusta es darle pecho a mi niña, me pasa algo tan rico." "Nunca pensé que sería
tan bueno, el niño está bien y lo quiero tanto" "Me siento completa, siento al
niño tan cerca, estoy tan contenta".
Los conflictos
En la vida diaria, el deseo de ser buenas madres para el recién nacido/a puede
entrar en conflicto con sus otras funciones como cuidar otros hijos si los hay,
atender a las demandas de la pareja y realizar los trabajos domésticos.
También puede entrar en conflicto con otras metas o necesidades como el
trabajo fuera de la casa, actividades de desarrollo personal o de auto-cuidado,
necesidad de descanso o demandas del grupo social. Además, está siempre
presente el cansancio físico debido al gasto de energía que significa la
lactancia y a la falta de sueño suficiente por las demandas del lactante durante
la noche.
Las mujeres no tienen que sentirse culpables por sus conflictos de intereses en
el período post-parto, sino apoyadas por la familia en la búsqueda de
soluciones. Lo ideal es que los conflictos se solucionen sin que se deteriore el
cuidado de los recién nacidos y sin que la madre tenga que esforzarse más de
lo que puede.
Los padres y otros adultos en la familia pueden ayudar en la atención de otros
niños y para permitir que la madre pueda descansar en algunos momentos
durante el día. Habitualmente, las madres, suegras o hermanas realizan esta
función en nuestra cultura.
La relación con la pareja
La relación con la pareja puede cambiar, especialmente después del primer
parto. En ocasiones aparecen celos por parte del padre, quien reclama a la
mujer porque el niño/a ocupa todo su tiempo y lo hace sentirse desplazado a
un segundo lugar. Las mujeres, en general, consideran inevitable su
preocupación centrada en el hijo/a y esta doble exigencia afectiva puede ser
fuente de tensión en la relación de pareja.
La vida sexual
Otra fuente de tensión para las mujeres en las primeras semanas del post-parto
puede ser el momento para reiniciar la actividad sexual. Pueden sentirse
físicamente doloridas o cansadas. Tienen, en general, mucho temor a otro
embarazo. En muchos casos experimentan escaso o ningún deseo sexual y, a
veces, una disfunción sexual. Esto se debe a varios factores: a los cambios en
los niveles hormonales, a los cambios emocionales, a la atención centrada en
el hijo/a, a la falta de sueño y al cansancio.
Este desinterés por la vida sexual puede prolongarse por un tiempo variable.
En cambio, los hombres generalmente desean reanudar las relaciones
sexuales lo antes posible, lo que provoca conflictos en la relación de pareja.
Después del parto, se requiere un período variable de abstinencia. En algunas
parejas, este puede estar precedido de abstinencia en las últimas semanas del
embarazo, ya sea por temor de la pareja a provocar daño al feto o por
indicación médica en caso de ciertas patologías. Esta abstinencia, si es
prolongada, también puede causar tensión en la pareja.
El cambio en los roles de la madre, el cansancio producido por la demanda de
atención del nuevo hijo y la tensión generada por el conflicto de roles
determinan cambios en la receptividad de la mujer y en la conducta sexual. Por
otra parte, el hombre puede sentirse postergado y rechazado al ver a la mujer
centrada en el cuidado del recién nacido/a y menos dispuesta para la actividad
sexual. En la conducta sexual de este período también influye el temor a tener
complicaciones médicas si se reinician las relaciones sexuales y el temor a un
nuevo embarazo cuando aún no se ha iniciado un método anticonceptivo.
La madre sola
Hay que recordar que muchas mujeres están sin pareja en el momento del
parto. Ellas viven una situación muy difícil, especialmente si son muy jóvenes y
no cuentan con suficiente apoyo de su grupo familiar. Tanto la comunidad
como las y los proveedores de servicio pueden ayudarles en esta etapa,
ofreciendo comprensión y apoyo emocional y motivándolas a compartir su
experiencia con otras mujeres en situación similar y creando o facilitando redes
de apoyo a su alrededor.
El grupo familiar
En esta etapa, cambian las relaciones en el grupo familiar. Si hay otros hijos,
suelen reaccionar con celos y agresión, conductas regresivas o
comportamientos sorprendentemente adultos. Ambos padres deben estar
atentos a estas manifestaciones y responder a las demandas de cariño que así
se expresan. Otros adultos de la familia pueden ser de gran ayuda, haciéndose
cargo de algunas funciones que entran en conflicto con la atención de los
niños, como las tareas domésticas, o encargándose de entregarles afecto y
entretención mientras la madre tiene que destinar mucho tiempo al lactante.
Prolactina
Se libera en la hipófisis anterior. Activa la formación de la leche en los alvéolos
mamarios. Los niveles de prolactina se mantienen muy elevados durante las
últimas semanas de gestación. Sin embargo no se produce leche debido al
efecto inhibidor de los estrógenos y la progesterona.
Pasado el parto, y con la expulsión de la placenta, disminuyen los niveles de
estrógenos y progesterona, y la prolactina puede desarrollar su actividad
lactogénica. Se produce en todas las mujeres, los hombres también producen
prolactina. Durante el parto, si la madre no ha sido tratada con analgésicos, y
en el momento del nacimiento del hijo, durante la primera hora, están en
contacto madre y bebé, se alcanzan los niveles más altos de endorfinas
(sustancias opiáceas, fabricadas en el hipotálamo. Químicamente, son
polipéptidos de cadena larga). Las endorfinas permiten a la madre identificar al
bebé y crear lazos afectivos. Las endorfinas inducen la liberación de la
prolactina “A más tiempo de succión, más producción de prolactina” y por lo
tanto “más leche”.“Hay más liberación de prolactina durante las mamadas
nocturnas”
(Stern, Reichlin Glassier A. S, Home PW. 1984. The Prolactin Response to
Suckling Clinical)
Bajo los efectos de la prolactina, la madre tiene una disponibilidad máxima
frente a las exigencias del bebé, y el grado de ansiedad le aumentará la
capacidad de vigilancia y una tendencia a no experimentar fases de sueño
profundo. En el momento del parto, se alcanzan los niveles más altos de
prolactina. Cada la vez que la madre amamanta se alcanzan valores de
prolactina, durante al menos una hora, semejantes a los niveles que se
consiguen en el parto y al final del embarazo. “La prolactina ayuda a atender al
hijo sin esfuerzo”
Según las recomendaciones de la OMS (1989): “Durante el parto se evitarán la
ansiedad y los dolores inútiles (no se hará la episiotomía, si no es
indispensable).
Todo ello ejerce acciones negativas sobre la liberación de prolactina y oxitocina
V- Vías paracelulares
La leche humana ha sido definida como un tejido vivo, y muchas culturas la
llamaban sangre blanca. La leche materna contiene unas 4000 células por ml,
identificados como leucocitos, que entran en la leche por la vía paracelular, es
decir atravesando por el espacio entre las células alveolares. El número de
células que pasan a la leche es especialmente alto en el calostro, que es la
secreción de la mama durante los primeros días.
Y es que las inmunoglobulinas pueden tener una tasa cien veces más alta en el
calostro que en la leche madura y ayudan al niño a estar protegido de factores
externos.
Por otra parte, las propiedades laxantes del calostro favorecen la eliminación
del meconio (su primera caca) y la estabilización de la glicemia en el bebé.
Signos vitales:
TEMPERATURA
Después del parto y al cuarto día puede haber un incremento fisiológico de 1ºC
en la temperatura corporal. El primero se debe, probablemente, al paso de una
cantidad mínima de líquido amniótico, vérnix caseoso (es un material grasoso
de textura parecida a la del queso que reviste la piel del recién nacido humano.
Consiste en una mezcla de secreciones grasas procedentes de las glándulas
sebáceas fetales y de células epidérmicas muertas) y fragmentos
microscópicos de membranas a través del lecho placentario; el segundo, a que
en ese momento el útero está invadido por gérmenes que sin atravesar la
herida placentaria desprenden toxinas que provocan una elevación febril
transitoria. Este fenómeno, cuando se hace más intenso, se denomina
sapremia puerperal. Durante esta elevación térmica no se modifican ni el pulso
ni el estado general de la puérpera.
PULSO
La depleción (pérdida de algún elemento imprescindible para el buen
funcionamiento de organismo) brusca del vientre, por la expulsión del feto,
provoca una reacción vagal con «enlentecimiento» cardíaco, por lo que en
condiciones normales el pulso es bradicárdico (60-70 latidos/min). Por tanto,
ante una paciente taquicárdica hay que pensar en: anemia, infección y
enfermedad cardíaca (máxime si no hay fiebre).
Otros cambios:
METABOLISMO
Después del parto existe aumento del metabolismo y puede encontrarse
hiperglicemia.
PESO
Durante el puerperio se produce una disminución del peso materno de
Aprox. 8 kg por:
1. Ausencia del feto, la placenta, el líquido amniótico y las membranas
ovulares.
2. Reabsorción de líquidos.
3. Involución del útero, el hígado y el corazón.
Modificaciones en la piel
Después del parto puede aparecer un período de escalofríos, que puede ser
intenso y durar algunos minutos, o bien fugaz y desaparecer enseguida
Siguientes 20 h
1. Dieta libre y abundantes líquidos.
11. Pase de visita por el médico, quien debe escribir en la historia clínica
sus observaciones sobre:
a) Estado general subjetivo, sueño, apetito y otros.
b) Estado del recién nacido (interés psicológico y humano).
c) Mamas.
d) Abdomen.
e) Útero: vigilancia de la involución uterina, distancia a la que se
encuentra del ombligo (en traveces de dedo), consistencia, sensibilidad y
otros.
f) Loquios: vigilar color, cantidad y olor según días del puerperio.
g) Perineo y estado de las heridas.
h) Funcionamiento de los emuntorios.
i) Estado de las extremidades inferiores.
j) Pulso, TA y temperatura.
Exámenes complementarios
1. Si no tiene serología del ingreso, indicarla.
2. Hemoglobina y hematócrito, si la paciente lo requiere o valorar sus
resultados si fue indicado en las primeras cuatro horas.
3. Otros si son necesarios y/o según programa materno infantil.
PUERPERIO MEDIATO
Lo pasará en la sala de puerperio (3-5 d) y se tendrán en cuenta:
PUERPERIO TARDÍO
A partir del onceno día hasta 42 días
En este período la puérpera estará en su casa, y será visitada por el
médico (y la enfermera) de la familia quien:
miometrio, o miocito uterino es la capa muscular intermedia (formada por músculo liso), entre
la serosa peritoneal y la mucosa glandular (endometrio), que constituye el grueso del espesor
de la pared del cuerpo uterino.
Dato: eritropoyetina, una hormona de crecimiento producida en los tejidos renales, estimula la
eritropoyesis (es decir, la formación de eritrocitos) y es responsable de mantener una masa
eritrocitaria en un estado constante. Los eritrocitos, al igual que los leucocitos, tienen su
origen en la médula ósea