UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

ESCUELA DE POSTGRADO

ESQUEMA DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

I. ASPECTOS INFORMATIVOS
TITULO DEL PROYECTO DE INVESTIGACION
Calidad de la historia clínica de observación del paciente adulto en el servicio de
emergencia del Hospital II 1 Chepén durante el tercer trimestre del año 2018.
1. PERSONAL INVESTIGADOR.
1.1. AUTOR: Lic. Enf. Moreno Paz Alicia Lucía
1.2. ASESOR: Dr. Sosa Flores Jorge Luis
2. TIPO DE INVESTIGACION: Cuantitativa
3. MAESTRIA / DOCTORADO CON MENCION EN: Gerencia de los servicios de Salud
4. LOCALIDAD E INSTITUCION DONDE SE DESARROLLARA EL PROYECTO: Hospital
EsSalud II-1 Chepén
5. DURACION ESTIMADA DEL PROYECTO: 01 año
6. FECHA DE INICIO: Febrero 2019
7. PRESENTADO POR:

------------------------------- -----------------------------------
AUTOR (FIRMA) ASESOR (FIRMA)

8. APROBADO POR:

--------------------------------- ----------------------------
JURADO (FIRMA) JURADO (FIRMA)

………………………………………
JURADO (VOCAL)
II. ASPECTOS DE LA PROBLEMÁTICA

II.1 REALIDAD PROBLEMÁTICA

La elaboración y el manejo adecuado de la información referente a la atención del usuario
constituyen en la actualidad uno de los grandes desafíos para el sector salud, ya que los
registros de atención en salud constituyen un documento legal, donde queda plasmada la
atención brindada al usuario (1), estos registros pueden ser físicos a través de las historias
clínicas, libros de registros y/o electrónicas por medio de un sistema de información. En el
Seguro Social de Salud (ESSALUD) parte de este registro, se realiza de manera física, y
también a través de un sistema de gestión que consolida la información de cada servicio de
atención, háblese de emergencia, hospitalización y consulta externa.
Los servicios de emergencia, se consideran como el servicio integrado por personal de
salud con el objetivo fundamental de dar respuesta asistencial a las urgencias y
emergencias de forma rápida, eficiente y con el máximo nivel de calidad (2). La atención
brindada al usuario en un servicio de emergencia es clave, el registro de dicha atención
forma parte esencial de este cuidado; y aunque ambas deben ir de la mano, el personal de
salud siempre ha tenido dificultades respecto al llenado de los registros debido a diversos
factores que se agudiza en una situación de emergencia, donde en el afán de atender al
paciente es mayor que centrarse en los registros a llenar (3).
En el servicio de Emergencia del Hospital II 1 Chepén atiende diariamente pacientes de
diferentes tipos de patologías, desde la prioridad IV es decir pacientes sin compromiso de
funciones vitales ni riesgo de complicación inmediata hasta prioridad I, pacientes con
alteración súbita y crítica del estado de salud. En el proceso de atención de emergencia, se
determina el ingreso del paciente al tópico de Observación por ser considerado una
urgencia mayor, es decir un paciente no critico pero que requiere evaluaciones
complementarias para definir un diagnóstico y tratamiento, en un período que no debe
exceder las 24 horas y la prioridad I que son los pacientes críticos, que son referidos a un
hospital de mayor complejidad.
El registro principal del tópico de observación está constituido por la histórica clínica de
observación, la que está conformada por la hoja de observación que constituye un registro
médico; y las anotaciones de enfermería, que constituye el registro de Enfermería. En
 observación la atención es continua porque se realiza la evaluación complementaria, se
suma las reevaluaciones, los resultados de laboratorio, interconsultas resueltas, evaluación
de radiografías, para luego definir la hospitalización, o referencia a otro hospital de mayor
complejidad, y/o alta, según corresponda (4).
Actualmente el servicio de emergencia atiende aproximadamente unos 1800 pacientes de
distintas prioridades en un turno de 24 horas, y la unidad de observación recepciona 100
usuarios por mes según la información obtenida del área de estadística del Hospital II 1
Chepén, considerando solo pacientes adultos los mismos que son atendidos en el ambiente
de emergencia, a que los pacientes pediatricos y ginecologicas son atendidos en otra area;
y teniendo en cuenta que la infraestructura de dicha unidad es para seis camas y personal
que labora en esta área consta de un médico, una enfermera y técnico en enfermería por
turno, muchas veces el personal profesional asistencial al tratar de priorizar la atención al
paciente, deja de lado el llenado completo de la historia clínica, por lo que se ha
evidenciado que muchas de ellas presenta ambigüedades en lo que respecta a horas y
fechas, además de letra ilegible, formatos inadecuados, datos de pacientes incompletos
(espacios en blanco), ausencia del CIE 10, entre otras; y considerando que los registros
constituyen el reflejo de la atención brindada, se busca conocer la calidad de la historia
clínica de observación del servicio de emergencia del Hospital II 1 Chepén.

2.2 FORMULACION DEL PROBLEMA

¿Cuál es la calidad de la historia clínica de observación del paciente adulto en el servicio de
emergencia del Hospital II 1 Chepén durante el tercer trimestre del año 2018?

2.3 JUSTIFICACION E IMPORTANCIA DEL ESTUDIO

Este estudio se justifica porque los registros de la atención al usuario reflejan la atención
brindada y su evolución en el proceso salud enfermedad; constituyendo una importante
área de estudio sobre la calidad asistencial, tanto en el aspecto de los cuidados directos
como de la gestión de los mismos; por lo que la presencia de ambigüedades y la omisión de
información en la historia clínica de observación del Hospital II 1 Chepén, induce a la
evaluación y supervisión del trabajo reflejado en estos registros, para así maximizar el
cuidado de la persona con el afán de buscar la mejora continua de la calidad de la atención
al usuario.
La importancia del estudio radica en que permitirá determinar cómo es la calidad del
registro en el servicio de emergencia del hospital e identificar las intervenciones que realiza
 el personal de salud, así como el cumplimiento de sus funciones. Además por ser un
aspecto que no ha sido antes tratado en nuestro medio, se espera que los resultados del
estudio sirvan para reflejar y analizar la realidad acerca de cómo se está brindando la
calidad del registro de la historia clínica observación del servicio de emergencia como
marco de referencia para futuras investigaciones. Del mismo modo, se aspira a que
producto de los resultados del estudio, los profesionales de la salud que laboran en este
servicio del Hospital II 1 Chepén, o en otras instituciones; reflexionen sobre la importancia
de la calidad de los registros ya que constituyen también calidad de la atención.

2.4 OBJETIVOS
Objetivo General
- Determinar la calidad de la historia clínica de observación del paciente adulto en el
servicio de emergencia del Hospital II 1 Chepén durante el tercer trimestre del año 2018.

Objetivos Específicos:
1. Determinar la calidad del registro médico en la historia clínica de observación del
paciente adulto en el servicio de emergencia del Hospital II 1 Chepén durante el tercer
trimestre del año 2018.
2. Determinar la calidad del registro de Enfermería en la historia clínica de observación del
paciente adulto en el servicio de emergencia del Hospital II 1 Chepén durante el tercer
trimestre del año 2018.

III. MARCO TEÓRICO

3.1 ANTECEDENTES DEL PROBLEMA
ANTECEDENTES INTERNACIONALES
Morelli (2005) realizó el estudio denominado: “Análisis de registros, calidad de los datos y
propuesta de mejoramiento de la historia clínica perinatal en la maternidad del Hospital
Ramón Carrillo”, con el objetivo general de perfeccionar el llenado de la historia clínica
perinatal a fin de mejorar la calidad de las prestaciones futuras y objetivo específico de
evaluar el llenado de la historia clínica y describir cuales son los datos faltantes o
incorrectos más frecuentes. Se trató de un estudio observacional descriptivo retrospectivo,
consideró como población y muestra todas las Historias Clínicas Perinatales de pacientes
que tuvieron su parto entre el 1 de enero del 2005 y el 31 de diciembre del 2005, ingresadas
al Sistema Informático Perinatal (SIP). Teniendo como resultado un elevado porcentaje de
falta de datos (20.3%), sobre todo en los referidos al recién nacido (31.8%) y al egreso del
mismo (40.5%), además de significativas falencias en el registro del control prenatal (15.3%)
y datos del embarazo (25.9%) (5).

Carmona, Ponce (2014) realizó un estudio con el objetivo de determinar el nivel de calidad
del expediente clínico de pacientes adultos programados para cirugía de acuerdo con el
Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad (MECIC) en una
unidad hospitalaria de 3er Nivel de Atención; basado en un estudio cuantitativo,
correlacional y retrospectivo, de los servicios de Cirugía General, Neurocirugía y Ortopedia,
el instrumento que corresponde al MECIC está integrado por 16 dominios, teniendo como
resultados que 3/4 partes de los expedientes cumplen con los requerimientos de acuerdo
con el MECIC; en su análisis por dominio ninguno alcanzó un nivel de cumplimiento de 90%
o más; el promedio general fue de 70.4%. De los 12 dominios, 6 alcanzaron un nivel
superior al 80%, éstos fueron: Nota de Referencia, Trabajo Social, Nota de Urgencias, Nota
Posanestésica, Consentimiento Informado y Nota de Egreso. Con un cumplimiento de 70%
fueron: Nota Preanestésica, Historia Clínica, Nota Preoperatoria, Servicios Auxiliares de
Diagnóstico y Tratamiento Médico, Notas Médicas y la Hoja de Enfermería. Los Dominios
que se encuentran en 60% o menos de cumplimiento: Generalidades del Expediente, Nota
de Interconsulta y Registro de Transfusiones. Teniendo como conclusión que el nivel de
cumplimiento de los expedientes clínicos se encuentra en una categoría de regular. Sí
existen diferencias en el cumplimiento del expediente por servicio; de acuerdo con el
MECIC, Ortopedia tuvo 65% de excelencia, Neurocirugía 32% bueno y Cirugía General 82%
fueron insuficientes. El Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad
(MECIC) es una herramienta que permite homogeneizar el sistema de evaluación del
expediente clínico (6).

ANTECEDENTES NACIONALES
Quevedo (2015) realizó un estudio de evaluar la calidad de los registros de enfermería en el
aspecto estructura y contenido en el Área de trauma Shock del Hospital Regional
Lambayeque, así como la realización de una propuesta de registro para dicha área. La
investigación fue cuantitativa, descriptiva; la población estuvo constituida por 123 historias
clínicas de pacientes cuya estancia promedio fue más de 24 horas de permanencia, la
muestra final fue 52 historias clínicas. Concluyendo que la evaluación de la calidad de los
Registros con respecto a la estructura fue Buena con 50%; es decir; el profesional
 enfermero incluye dentro de sus registros datos generales resaltando nombre del paciente,
hora de ingreso, hay buena redacción y letra legible en las anotaciones de enfermería,
colocación de sello y llenado de hoja de balance hídrico y kárdex; así mismo, con relación al
aspecto contenido fue Mala con un 94.2%, no evidenciándose el Proceso de Cuidado
Enfermero. Presentándose una propuesta de registro de enfermería (7).

Pablo (2008) realizó un estudio con el objetivo de evaluar la calidad de los registros de las
historias clínicas de los pacientes fallecidos dentro del servicio de emergencia de un
hospital general, revisando 86 historias clínicas de pacientes fallecido en enero y febrero de
dicho año en el servicio de emergencia del Hospital Loayza de Lima, utilizando para ello la
ficha de auditoria de la norma técnica de auditoria de la calidad de atención en salud,
obteniendo como resultado que el 100% de las historias clínicas auditadas se encontró en
un rango de calificación entre 48 y 64% llegando a la conclusión que las historias auditadas
calificaron como regulares (8).

Barrera (2016) realizo una investigación que tuvo como objetivo determinar el nivel de
calidad de la historia clínica de la unidad de observación en el servicio de emergencia del
centro médico naval en el tercer trimestre de año 2016. La metodología fue cuantitativa de
tipo descriptivo, abarcó un diseño no experimental de corte transversal, la población estuvo
conformada 85 historias clínicas, la técnica empleada para la recolección de datos fue lista
de cotejo: Ficha de evaluación de la Historia clínica el cual fue elaborado por Beatriz
Riondet quien establece como dimensiones para la calidad de la historia clínica: completa,
legible y veraz. Los resultados de la investigación evidenciaron 98,8% de las historias
clínicas tienen regular calidad de total de 85 historias clínicas revisadas. Siendo el resultado
de 87.1% regular en la dimensión completo, además como calidad mala 50.6% y regular
49.4% en la dimensión legible y un 97.6% de calidad regular en la dimensión veraz (9).

3.2 BASE TEÓRICA

La Organización Internacional para la estandarización (ISO) define la calidad como la
totalidad de rasgos y características de un producto o servicio que conlleva a la aptitud de
satisfacer necesidades preestablecidas o implícitas (10).

Juran, quien considera que no se conoce ninguna definición sencilla de calidad, porque
tiene diferentes significados, refiere que calidad es “la adecuación al uso,” haciendo
referencia a aquellas características que satisfacen las necesidades del usuario; la calidad
es la ausencia de deficiencias (11).

En el sector salud uno de los iniciadores de la calidad fue Donabedian quien aseveró que la
calidad de la atención médica es un atributo que debe tener un grado mayor o menor
dependiendo del objeto de estudio y para su valoración es necesaria una serie de
actividades que se llevan a cabo entre profesionales y pacientes, planteó que los métodos
para evaluar la calidad de la atención pueden aplicarse a tres elementos la estructura, el
proceso y los resultados. La calidad de los procesos ocupa un lugar importante en las
evaluaciones de calidad ya que para él, el proceso es el conjunto de actividades que se
realizan, y para tener un juicio acerca de la calidad, éste puede hacerse a través de la
revisión de información registrada (12).

La evaluación de la calidad de las historias clínicas, se plantea desde dos enfoques

diferentes que a su vez implican planteamientos y resultados distintos. Un primer tipo de
evaluación tiene como objetivo lograr historias completas o de calidad, evaluando la
cantidad de los documentos y el contenido de los mismos, y el segundo planteamiento
consiste en la realización de una revisión cuyos resultados se informa a los autores para
que conozcan los posibles déficits y se adopten las medidas de corrección (13). Las
revisiones cuantitativa y cualitativa son análisis de la documentación de las historias clínicas
diseñados para ayudar al personal sanitario a mejorar su documentación.

La revisión cuantitativa busca garantizar que la historia clinica este completa y reúne los
estándares establecidos para ella, detectando omisiones evidentes en la cumplimentación
de la historia, que se puedan corregir de forma fácil en el normal desarrollo de la actividad
hospitalaria. La revision cualitativa de la historia clínica busca garantizar que: contenga la
suficiente información para justificar el diagnóstico, el tratamiento y el resultado de la
asistencia; que todas las opiniones se hallan apoyadas en hallazgos; que no existen
discrepancias o errores. Por tanto, se revisa el contenido de la historia clínica para detectar
inconsistencias y omisiones que pudieran significar que la historia clínica no es adecuada o
se halla incompleta.

Estos tipo de análisis crítico y sistemático de la calidad de la atención está constituida por la
auditoria médica que incluye procedimientos, diagnósticos y decisiones terapéuticas, el uso
de recursos, los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clínicos y en la
calidad de vida del paciente: y por la auditoria en enfermería que permite valorar el estado
de los equipos, los recursos y el impacto de los resultados en cuanto a tiempo,
complicaciones y costos, permitiéndonos actuar con rapidez al detectar fallas en la
estructura o en los procesos (14).

Barrera cita a Pérez (1998), quien señala que dentro de las funciones de la historia clínica
se encuentran: facilitar la comunicación entre los miembros del equipo respecto a la
evolución del estado del paciente, brindar información que permita docencia, evaluación de
la asistencia e investigación, ayudar al profesional de salud cuando se ponga en duda su
actuación profesional (9).

Sin embargo para que la historia clínica sea útil y facilite las tres funciones mencionadas es
necesario cuidar su forma y su fondo, es decir si es completa, legible y veraz.
Completa: contener datos suficientes sobre la patología del paciente, así como todos los
documentos integrantes de la historia clínica, donde debe anotarse todo lo observado, la
transcripción detallada de las indicaciones médicas, y las observaciones y manifestaciones
del paciente de manera objetiva, evitando calificar sus actitudes así como criticar a los
compañeros o al hospital. Legible: Una redacción inteligible en la historia clínica perjudica a
todo el equipo de salud, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores
que pueden cometerse debido a una inadecuada interpretación de los datos, por ello los
textos deben evitar ambigüedades, utilizando letra clara, sin faltas de ortografía, sin
abreviaturas, con el horario de 24 horas, cada anotación llevará fecha y firma legible. Veraz;
La historia clínica, debe caracterizarse por ser auténtica, clara y natural, por lo que se debe
evitar esconder anotaciones incorrectas, alterar registros, omitir información, usar solución
correctora o un borrón (9).

A todo eso se suma que según la NTS N°022-MINSA/DGSP-V-02,2006 el registro y

codificación de los diagnósticos serán de acuerdo a la Clasificación Internacional de
Enfermedades CIE 10, las anotaciones de los profesiones de la salud deben ser
refrendadas con la firma y sello del profesional responsable de la misma forma toda hoja de
la historia clínica deber identificada con el nombre completo y numero de historia clínica del
paciente en un lugar uniforme y de fácil visibilidad (15).
La Organización Panamericana de la Salud considera a la historia clínica como un conjunto
de formularios normativos, gráficos y de ambas formas en los cuales se registran en forma
detallada y ordenada las observaciones y hallazgos relacionados con la salud de una
persona. Estos registros constituyen la base para la toma de decisiones médicas en el
diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud y permiten su evaluación (16).

Por otro lado, en la Resolución de Gerencia General N°107 GG-ESSALUD2014, la historia

clínica es un documento físico de registro único y valido desde el punto de vista clínico y
legal, donde se registra los datos de identificación, datos clínicos relacionados a la situación
de un paciente, las intervenciones practicadas, su proceso evolutivo, tratamiento y
recuperación de la atención que el profesional de la salud brindan al paciente. Se presenta
como narración o exposición de hechos e incluye juicios, documentos, procedimientos,
informaciones, consentimientos informado entre otros; estos se registran en el tiempo de
forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata, documentada fundamentalmente la
relación médico-paciente (17).

Así mismo a través de la Resolución Ministerial N°597-2006/Minsa, del 28 de junio de 2006

se aprobó la Norma Técnica para la Gestión de la Historia Clínica N°022 – MINSA/DGSP –
V.02. La Historia Clínica es el documento médico legal, que registra los datos de
identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma
ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros
profesionales de la salud brindan al paciente.

En el Perú para la elaboración de los formatos en los diferentes servicios y/o hospitales el
Ministerio de Salud elaboró la Norma técnica de la Historia Clínica en los Establecimientos
de Salud del Sub- Sector Público y Privado, aprobada el 27 de julio de 2004 donde se
buscaba establecer las normas y procedimientos para la administración y gestión de la
historia clínica y estandarizar su contenido básico para un apropiado registro de la atención,
sin embargo dicho documento fue actualizado por la Norma Técnica de Salud para la
gestión de la Historia Clínica aprobada el 28 de junio 2006 con la finalidad de fortalecer la
calidad de atención en los establecimientos de salud y proteger los intereses legales de los
usuarios, del personal de salud y de los establecimientos. En esta donde se precisan y
describen los formatos básicos y especiales así como aspectos en cuanto al proceso
técnico asistencial y a la evaluación técnica de la historia clínica.
Los registros constituyen una fuente de datos muy valiosa, utilizada por todos los miembros
del equipo de salud involucrados en la atención del paciente, ya que revela la continuidad y
evolución de los cuidados otorgados al mismo, y representa de manera efectiva la forma
más viable de demostrar los cuidados que se brindan; es un documento legal por medio del
cual las enfermeras, médicos, los trabajadores sociales y otros miembros de salud
comunican cosas sobre la persona cuidada (18).

Desde el punto de vista histórico el personal de salud, siempre ha presentado dificultades

con el llenado completo de los registros, más aun cuando estos han ido aumentando con
los años. Cabe recalcar que cada institución de salud, tiene sus propios formatos; y estos
varían según el área donde se brinda la atención.

El servicio de emergencia es el órgano encargado de proporcionar atención médica

permanente, oportuna y eficiente las 24 horas del día, a toda persona que se encuentre en
riesgo grave para su salud o su vida. Existen niveles de atención en los servicios de
emergencia, considerándose al nivel I a pacientes con alteración súbita y critica del estado
de saludo inminente de muerte y que requieren atención inmediata en la sala de
reanimación – shock trauma. Nivel de atención II, pacientes portadores de cuadro súbito,
agudo con riesgo de muerte o complicaciones serias, cuya atención debe realizarse en un
tiempo de espera no mayor o igual de 10 minutos desde su ingreso. Nivel de atención III,
paciente que no presentan riesgo de muerte ni secuelas invalidantes, ameritan atención en
el tópico o consultorio de emergencia, teniendo prioridad la atención de casos I y II. Nivel de
atención IV, pacientes sin compromiso de funciones vitales ni riesgo de complicación
inmediata, que puede ser atendido en consulta externa (4).

Una de las áreas importantes de la emergencia es el tópico de observación donde se

evalúan y monitorean las consideradas urgencias mayores, es decir paciente no critico pero
que requiere evaluaciones complementarias para definir un diagnóstico y tratamiento, en un
período que no debe exceder las 24 horas, hasta determinar su destino final, sea alta,
domicilio o referencia a otro hospital de mayor complejidad.

En el caso del tópico de observación de la presente investigación, éste registro estará

comprendido por la historia clínica de observación que comprende la hoja de observación y
 las anotaciones de enfermería. La hoja de observación de emergencia constituye un
registro médico, donde se consigna información como: fecha, hora de atención, nombre
completo de paciente, edad, filiación o autogenerado, anamnesis, signos vitales, examen
clínico, diagnóstico médico, tipo de diagnóstico, prioridad de atención, indicaciones,
exámenes auxiliares, destino del paciente (15).

Por otro lado, el complemento de la hoja de observación está constituida por las
anotaciones de enfermería que refleja la fecha, la hora y la forma en que el paciente ingresó
así como una breve descripción de la condición del paciente, funciones vitales, estado
general, evolución en el transcurso de la observación, deberá anotarse los síntomas
significativos observados y el tratamiento realizado, debe anotarse en los tres turnos:
mañana, tarde y noche según el caso lo requiera, el tratamiento aplicado debe ser claro y
sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras, todas las anotaciones deben tener la
fecha, la hora y ser firmadas con el nombre completo de la enfermera y el número de su
colegiatura. Y otros formatos especiales que pueden presentarse según sea el caso:
exámenes auxiliares, interconsultas, consentimiento informado, hoja de monitoreo de signos
vitales, hoja de balance hidro-electrolítico, formato interconsulta, formatos de
consentimiento informado, formato de retiro voluntario (15).

3.3 HIPOTESIS
Se considera que la calidad de la historia clínica de observación del paciente adulto del
servicio de emergencia del hospital II 1 Chepén, obtiene una calificación “por mejorar”.

3.4 VARIABLES.
DEFINICION DE VARIABLES:

Calidad: Se refiere al conjunto de propiedades inherentes a los registros de salud que le

confieren la capacidad para satisfacer necesidades implícitas o explícitas del cuidado en el
paciente en el tópico de observación.

Registros médicos: constituyen documentos de alto valor médico, gerencial, legal y

académico; contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de atención de los
pacientes, y reflejan las indicaciones y evolución de los mismos.
Registros de enfermería: documentos que registran cronológicamente la evolución del
paciente y los cuidados que el personal de enfermería realiza, incluyendo signos vitales,
manifestaciones del usuario, y tratamiento administrado.

Tópico de observación: ambiente hospitalario donde se evalúa constantemente a un

paciente, considerándose el ingreso a los pacientes con prioridad II III según la norma
técnica del ministerio de salud.
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

VARIABLE DIMENSION SUBDIMENSION INDICADOR ESCALA RANGO

DE DE
MEDICION MEDICION

Nombre y Nominal
apellidos
Numero de Nominal
historia clínica
Fecha de Nominal
consulta
Hora de Nominal
consulta
Aceptable
Calidad de Motivo de Nominal
la historia consulta > = 80 %
clínica de Signos y Nominal
observación síntomas
del paciente COMPLETA Funciones Nominal Por
adulto del vitales mejorar
REGISTRO
servicio de Examen físico Nominal
MEDICO > 80%
emergencia
Plan de trabajo Nominal
del Hospital
II 1 Chepén. Exámenes Nominal
auxiliares
Interconsultas Nominal

Diagnóstico Nominal

Evolución Nominal

Tratamiento Nominal

Letra legible Nominal

LEGIBLE Orden y Nominal

 pulcritud
Firma y sello Nominal
del profesional
VERAZ
medico
Uso de Nominal
formatos
oficiales

VARIABLE DIMENSION SUBDIMENSION INDICADOR ESCALA RANGO

DE DE
MEDICION MEDICION

Nombres y Nominal
apellidos
Numero de Nominal
cama Aceptable
Numero de Nominal
COMPLETA > = 80 %
Calidad de historia clínica
la historia Registro de Nominal
clínica de balance hídrico
Por
observación por turno
mejorar
del paciente Uso de Nominal
adulto del formatos > 80%
REGISTRO
servicio de oficiales
DE
emergencia Letra legible Nominal
ENFERMERÍA
del Hospital
Uso de
II 1 Chepén.
lapicero de
LEGIBLE Nominal
tinta adecuada
según el turno
Orden y Nominal
pulcritud
Uso de Nominal
corrector
 Registro de Nominal
fecha y hora
VERAZ
por turno
Final del
registro por
Nominal
turno con firma
y sello del
profesional de
enfermería
IV. MARCO METODOLOGICO
4.1 DISEÑO DE CONTRASTACIÓN DE LA HIPOTESIS
La investigación tendrá un enfoque cuantitativo, el cual busca medir la calidad de la
historia clínica de observación en base a la medición numérica y el análisis estadístico.
Será de tipo descriptivo ya que busca describir fenómenos, situaciones, contextos y
eventos, detallando como son y se manifiestan, especificando los rasgos y características
importantes del objeto en estudio, y retrospectivo porque se recolectará la información en
un periodo determinado de tiempo; para el caso de la presente investigación el tercer
trimestre del año 2018 (19).

4.2 POBLACION Y MUESTRA

La población estudiada estará constituida por todas 300 historias clínicas de los pacientes
ingresados al tópico de observación adultos del servicio de emergencia del Hospital II 1
Chepén.

La muestra estará constituida por una muestra aleatoria simple de proporciones de

población finita, con una muestra inicial de 168 historias clínicas pero al utilizar el factor de
corrección del muestreo se obtuvo finalmente 107 historias clínicas para el estudio. (ANEXO
01)
Al ser la población de un trimestre, se analizarán 36 historias de dos meses y 35 historias
en un mes.

Los criterios de inclusión:

- Historia clínicas de pacientes que fueron ingresados al tópico de observación en el tercer
trimestre del año 2018.
Los criterios de exclusión:
- Historias clínicas de pacientes que son ingresados en el tópico de observación de
pediatría y gineco-obstetricia.

4.3 MATERIALES, TECNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS.

Para la recolección de datos se hará uso de los formatos de calificación para auditoria de
registro a la historia clínica de observación que incluye la hoja de observación y las
anotaciones de enfermería, para evaluar los aspectos puntuales del llenado correcto de las
historia clínica, referido a si contienen o no la información requerida.
 Para la evaluación del registro médico se hará uso del formato de calificación para la
auditoria del registro médico de emergencia (ANEXO 02), el cual cuenta con 31 ítems,
considerándose un punto (1) si cuenta o no aplica con el ítems, y cero puntos (0) si no
registra la información; obteniendo de allí el puntaje de aceptable si el resultado es mayor
al 80% y por mejorar si es menor al 80%.

Para la evaluación del registro de enfermería se hará uso del formato de calificación para la
auditoria de las anotaciones de enfermería (ANEXO 03), el cual cuenta con 17 ítems,
considerándose un punto (1) si cuenta o no aplica con el ítems, y cero puntos (0) si no
registra la información; obteniendo de allí el puntaje de aceptable si el resultado es mayor al
80% y por mejorar si es menor al 80%.

4.4 MÉTODOS Y PROCEDIMIENTOS PÀRA LA RECOLECCIÓN DE DATOS.

- Se pedirá permiso a la dirección del Hospital II 1 Chepén, para el recojo de información,
se seleccionaran las historias clínicas que cumplan con los criterios de inclusión y
exclusión.
- Se obtendrán las historias clínicas del servicio de admisión y se ubicará la historia clínica
de observación.
- Se realizará la recogida de datos mediante el análisis documental, aplicando los
formatos de calificación para la auditoria de registro a la hoja de observación (registro
médico), y la hoja de cotejo para las anotaciones de enfermería (registro de enfermería)

4.5 ANALISIS ESTADISTICOS DE LOS DATOS.

Para el análisis estadístico de los datos se realizará cuadros estadísticos de doble entrada
por distribución numérica y porcentual (anexos), los cuales serán interpretados y analizados
utilizando los antecedentes y la base teórica – conceptual de la investigación, utilizando la
medición propuesta por la auditoria de los registros, considerándose “aceptable” mayor o
igual al 80%, y “por mejorar” menor al 80%, para luego representarlos en gráficos
estadísticos.

4.6 PRINCIPIOS ETICOS.

La presente investigación se realizará con registros de las historias clínicas de seres
humanos por lo tanto se requiere garantizar la protección de sus derechos, por ello que en
 el presente proyecto de investigación se pondrá en práctica los principios éticos que
postula Belmon Report, señalado por Hernández (20), entre los que encontramos No
maleficencia, ya que en los registros encontramos los autores de los mismos, personas
son tratadas éticamente protegiéndolas del daño y tratando de no exponerlos en ningún
momento a un clima estresante ni perjudicial; Beneficiencia, por este principio ético se
debe hacer el bien y evitar el daño o lo malo en contra del sujeto o para la sociedad, actuar
con benevolencia significa ayudar a los otros a obtener lo que es benéfico para ellos,
reduciendo los riesgos maléficos, que les puedan causar daños físicos o psicológicos por lo
que en el presente trabajo de investigación, no se expondrá en ningún momento al personal
de salud frente a cualquier tipo de daño, por lo que los resultados obtenidos en la
investigación serán utilizados de manera estricta solo para fines de ésta; Justicia, este
principio incluye el derecho a un trato equitativo de las personas y a la privacidad, en el
caso de la presente investigación la información obtenida en el estudio se mantuvo en el
anonimato, garantizando así también la confidencialidad del investigado.

V. ASPECTOS ADMINISTRATIVO

5.1 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

TIEMPOS FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC

ETAPAS
1.-Elaboración x x x x
del proyecto
2.- Presentación x
del Proyecto
3.- Revisión x x x x x x x x x x
Bibliográfica
4.- Elaboración x x
de instrumentos
5.- Aplicación de x x
instrumentos
6.- Tabulación x x
de datos
7.- Elaboración x x x
del informe
8.- Presentación x
del informe.
9.- Sustentación x
del informe
5.2 PRESUPUESTO

BIENES DETALLE COSTO EN SOLES

 Papel Bond 1 millar 25.00

 Lápiz 12 Unidades 12.00
 Borradores 5 Unidades 5.00
 Lapiceros 12 Unidades 24.00
 USB 1 50.00
 Cd 12 12.00
 Plumones 2 3.00
indelebles
 Portadocumentos 2 12.00
 Archivador 1 5.00
 Perforador 1 15.00
SERVICIOS DETALLE COSTO EN SOLES

 Internet 800 horas 800.00

 Tipeado 500 hojas 250.00
 Fotocopias 2000 2000.00
 Espiralado 6 21.00
 Pasajes s/.400 por mes 4000.00
 Empastado 8 200.00
 Asesoría s/.50 por hora 2000.00
 Refrigerio s/.15 por día 1000.00

TOTAL 10 434.00

5.3 FINANCIAMIENTO.
Esta investigación será financiada por la investigadora, estudiante de la Maestría en
Gerencia de la Salud de la Universidad Nacional “Pedro Ruiz Gallo”.
VI. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS.
1. Ministerio de la salud pública. Manual de organización y procedimientos en registros
médicos y estadísticos [en línea]. Cuba; 2013 [citado 10 de marzo de 2019]. Recuperado a
partir de: http://files.sld.cu/dne/files/2013/02/manual-organizacion-y-procedimiento-
3raedicion-enero-2013.pdf
2. Ministerio de salud. Modelo nacional sistema de atención médica de urgencia SAMU [en
línea]. Chile; 2018 [citado 18 de abril de 2019]. Recuperado a partir de:
https://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2018/03/Modelo-Nacional-Sistema-de-
Atenci%C3%B3n-M%C3%A9dica-de-Urgencia-SAMU.pdf.
3. Vásquez R, Tineo J, Ramírez F, Velásquez R, Huari R. Sobredemanda de atención médica
en el servicio de emergencia de adultos de un hospital terciario, Lima, Perú [en línea]. Perú;
2016 [citado 20 de febrero de 2019]. Recuperado a partir de:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-55832016000400010
4. Ministerio de salud. Norma técnica de Salud de los Servicios de Emergencia [en línea].
Perú; 2006 [citado 20 de abril de 2019]. Recuperado a partir de:
https://www.gob.pe/institucion/minsa/normas-legales/251624-386-2006-minsa
5. Morelli ML. Análisis de Registros, Calidad de los Datos y Propuesta de Mejoramiento de la
Historia Clínica Perinatal en la Maternidad del Hospital Ramón Carrillo. [en línea]. Córdova;
2005 [citado 07 de mayo de 2019]. Recuperado a partir de:
https://rdu.unc.edu.ar/bitstream/handle/11086/193/morelli.pdf
6. Carmona B, Ponce G. Evaluación del expediente clínico integrado y de calidad en
pacientes de cirugía programada [en línea]. México; 2014 [citado 20 de febrero de 2019].
Recuperado a partir de: https://www.medigraphic.com/pdfs/conamed/con-2014/con143d.pdf
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shock del servicio de emergencia. Hospital Regional Lambayeque 2015 [en línea]. Perú;
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http://tesis.usat.edu.pe/bitstream/usat/1359/1/TM_QuevedoRiosGuilliana.pdf
8. Rocano E. Evaluación de la calidad de los registros de las historias clínicas de los pacientes
fallecidos en el Servicio de Emergencia de un Hospital General [en línea]. Perú; 2008
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9. Barrera KG. Calidad de la historia clínica de la unidad de observación en el servicio de
emergencia del Centro Médico Naval en el tercer trimestre del año 2016 [en línea]. Perú;
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llowed=y
10. ISO 9001. Sistemas de gestión de calidad [en línea]. 2013 [citado 15 de abril de 2019].
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11. Gestiopolis. Juran y la planificación de la calidad [en línea]. Perú; 2001 [citado 25 de febrero
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12. Órgano de la sociedad español de calidad asistencial. Calidad asistencial [en línea].
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13. Renau J, Pérez I. Evaluación de la calidad de las historias clínicas [en línea]. Valencia; 2001
[citado 06 de mayo de 2019]. Recuperado a partir de: http://sedom.es/wp-
content/themes/sedom/pdf/4ca0a8f8d9013pm-10-1-006.pdf
14. Llanos F. Auditoría médica en el primer nivel de atención [en línea]. Perú; 2000 [citado 13
de mayo de 2019]. Recuperado a partir de:
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15. Ministerio de salud. Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica [en
línea]. Perú; 2018 [citado 25 de febrero de 2019]. Recuperado a partir de:
https://www.gob.pe/institucion/minsa/normas-legales/187487-214-2018-minsa
16. Organización panamericana de la salud. El Departamento de Registros Médicos: guía para
su organización [en línea]. 1990 [citado 14 de febrero de 2019]. Recuperado a partir de:
http://bvs.minsa.gob.pe/local/minsa/2747.pdf
17. EsSalud. Gestión de la historia clínica en los centros asistenciales del seguro social de
salud [en línea]. Perú; 2014 [citado 04 de mayo de 2019]. Recuperado a partir de:
http://www.essalud.gob.pe/downloads/archivo_central/normatividad/RES_107-GG-14.pdf
18. Corcinero J, Fernandez A. Manual de Salud electrónica para directivos de servicios y
sistemas de salud [en línea]. Chile; 2011 [citado 09 de mayo de 2019]. Recuperado a partir
de:https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/201811/WHA42_3_spa.pdf?sequence=1
&isAllowed=y
 19. Canales F, Alvarado E, Pineda E. Metodología para la investigación Manual para el
desarrollo de Personal de salud. 2° Edición. Washington: Organización Panamericana de la
Salud; 1994
20. Hernández R. Metodología de la investigación. México: Editorial Mc Hill; 4º Edición.
McGraw Interamericana; 2003

ANEXO 01

DISEÑO DE MUESTRA PARA LA OBTENCION DE HISTORIAS

CLINICAS

FORMULA DE M.A.S CON POBLACION FINITA

n= N. Z2 . P (1 - P)
. e .(𝑁𝑁−1) + Z 2 . P (1
2

- P)

DONDE
Z = Correspondiente al nivel de confianza elegido
P = Proporción de una categoría de la variable
e = Error máximo
N = tamaño de la población

Para obtener la cantidad de registros mínimos a seleccionar, se reemplazaron lo

valores en la fórmula, siendo:

n= (300) (1.96)2. (0.5) (1 – 0.5)

[(0.05)2. (300)(300 - 1)] + (1.96)2. (0.5)(1 – 0.5)

n= 168
Utilizando el factor de corrección de muestreo, se obtuvo:

nf = n

1 + n

nf = 168 n f = 107

1 + 168/300
 ANEXO 02
AUDITORIA DE REGISTRO MÉDICO
 ANEXO 03

LISTA DE COTEJO

DATOS GENERALES:
Fecha de auditoria:_________________________________________
Numero de historia clínica: ___________________________________

REGISTRO DE ENFERMERIA SI NO NA
REGISTRO DE LOS DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE Y APELLIDOS
NUMERO DE CAMA
NUMERO DE HISTORIA CLINICA
ANOTACIONES DE ENFERMERIA
REGISTRO DE FECHA Y HORA POR TURNO
LETRA LEGIBLE
NO USO DE CORRECTOR
DIA: REGISTRO CON LAPICERO TINTA AZUL
NOCHE: REGISTRO CON LAPICERO TINTA ROJA
FINAL DEL REGISTRO POR TURNO CON FIRMA Y
SELLO DEL PROFESIONAL DE ENFERMERIA
REGISTRO DE BALANCE HIDRICO POR TURNO
REGISTRO DE HISTORIA CLINICA
REGISTRO DE DATOS DEL PACIENTE
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA
LETRA LEGIBLE
ORDEN Y PULCRITUD
USO DE CORRECTOR
USO DEL FORMATO OFICIALES
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL DE
ENFERMERIA