SOLICITUD DE LOS DATOS UTILIZADOS PARA EL CÁLCULO DEL ÍNDICE

DE SINIESTRALIDAD AL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

REGISTRO PATRONAL
NUM. __________

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CONSEJO CONSULTIVO DELEGACIONAL
DE:___________________
PRESENTE

____________________________, mexicano, mayor de edad, abogado,

al corriente en el pago de mis obligaciones fiscales, con domicilio para oír y recibir
notificaciones en __________________ de esta ciudad, y con el carácter de
apoderado jurídico general para pleitos, cobranzas y actos de administración de
la negociación o empresa denominada ________________, la cual tiene su
domicilio fiscal ubicado en ______________________, de esta ciudad, con
registro patronal número___________, carácter que justifico con la copia del
poder que acompaño a la presente, pasada ante la fe del Notario Público número
_____, de esta ciudad, ante ustedes con respeto solicito:

Que con fundamento en lo dispuesto por el artículo 26, del Reglamento

para la Clasificación de Empresas y Determinación del Grado de Riesgo del
Seguro de Riesgos de Trabajo, pido:

ÚNICO. Autorizar la entrega al que suscribe de los daños utilizados por

este Instituto, para calcular el índice de siniestralidad que sirvió de base con el
fin de que surtiera efectos la modificación llevada a cabo a mi representada, como
son:

a) Número de casos.

b) Número de días subsidiados por incapacidad temporal para el trabajo.

c) Suma en porcentaje de las valuaciones de las incapacidades

permanentes, parciales o totales.

d) Número de defunciones.

e) Número de trabajadores promedio expuestos al riesgo.

Por lo anteriormente fundado y expuesto, A ESTA HONORABLE

AUTORIDAD, solicito atentamente:

ÚNICO. Acordar de conformidad el presente escrito, y entregarme los

daños utilizados por este Instituto para calcular el índice de siniestralidad en favor
de la empresa que represento.
 PROTESTO CONFORME A DERECHO

En la Ciudad de México, Distrito Federal a ___de _________de_______.

(FIRMA DEL QUE SUSCRIBE)