SALUD MENTAL I

Clase inaugural. Abril 2002

Dra. Graciela Barón

¿Qué es un médico?. Alguien que va a estar exigido por la ciencia médica a responder a la
ciencia. La ciencia médica le exige cumplir con ella: un paciente debe ser estudiado de
determinada manera, observado con una sistemática, un aparato debe ser explorado de
determinada manera y no de otra, debe ser observado bajo ciertas circunstancias y no otras,
estudiado siguiendo determinada metodología, y las conclusiones que la ciencia saque van
a ser determinantes para decidir sobre lo que fue anormal o patológico.

La ciencia no solo crea aparatología que reproduce el organismo humano e inventa las
sustancias que lo modifican, sino que, por sobre todo ello, rige nuestros comportamientos
para que resulten acordes a un ideal de salud, variable que necesita sostener.

Esta es una época en donde ser gordo es una patología, ser delgado es una patología, ser
pequeño es una patología. La ciencia influye en cada uno de nuestros actos en el orden de
lo más cotidiano (gimnasio, alimentación, etc.) Las pautas culturales son algo más que
moda una vez que son tomadas por la ciencia. Si la medicina entra en la cultura
medicalizando la enfermedad, en este momento más fuertemente medicalizada está la
salud. Todos nuestros actos que se consideran en función de la salud están medicalizados.
Por ej., tomar antioxidantes si se pasa de los 25 a los 30 años. Tener 30 años ya sería
patológico. No se trata de criticar la ideología de la medicina, sino de observar la
penetrancia y fortaleza del discurso médico.

Ha cambiado culturalmente el derecho a la salud, éste ahora es un derecho garantizado por

las leyes, antes no lo era y proyecta una demanda social que ha incorporado el derecho a la
salud como un bien que debe ser consumido.

El médico debe responder a ese llamado, a la exigencia de la ciencia. Hay otras demandas
que no son solamente de la ciencia en sí misma sino del sistema productivo al que la
ciencia se enlaza: los médicos atienden el mostrador de aquellos que consumen
medicamentos, estudios, pruebas y aparatos. Los médicos son los distribuidores. Entonces,
no sólo atienden a las demandas de la ciencia sino también a las demandas del mercado.

Esto entra a veces en coalición con la demanda del enfermo. Llamativamente lo único que
nos mantendría en la posición propiamente médica es atender a la demanda del enfermo, no
sólo a las demandas de la ciencia o del mercado. Pero son las demandas del enfermo,
cuando no coinciden con las de la ciencia, las que más nos perturban como médicos;
cuando viene el enfermo a demandar algo que no está de acuerdo con lo que hemos
aprendido de la ciencia: el paciente nos pide que lo autentiquemos en su lugar de enfermo.
No sólo el “dígame que tengo” tiene que ver con el “cúreme”, sino: “dígame que estoy
enfermo”. Llamativamente, una de las cosas que más irrita a los médicos es decir: “Este
paciente no tiene nada, no sé qué quiere, por qué viene”. No tiene lo que la ciencia podría
llegar a ubicar, pero viene a vernos.
La ciencia es un saber incompleto, no totalizador. Todos tenemos la suposición positivista
de que en realidad las cosas en su totalidad no se saben a través de la ciencia pero porque la
ciencia no avanzó lo suficiente, y creemos que el saber en algún momento será un saber
completo.

El saber es incompleto por su propia condición de saber. El saber no es un conjunto

cerrado, el saber es un conjunto abierto que todo el tiempo presenta una incógnita.

En relación a ese saber incompleto, los médicos nos colocamos como aquellos que tenemos
que portarlo, transmitirlo, ponerlo en funcionamiento, poner en funcionamiento el propio
límite de ese saber y es allí donde el paciente debería encajar y ajustar su demanda.

El paciente, parece que demanda alguna otra cosa. En principio parece que el paciente
demanda saber. El medico quiere saber qué enfermedad tiene y el paciente quiere saber qué
le pasa a él. Esto no es suficiente, porque en los lugares en donde se produce este punto de
desconocimiento, este no saber, es justamente donde el lugar de cada uno de nosotros va a
vacilar, y es allí donde se juegan las relaciones entre los médicos y los enfermos. Es el
momento en el que el médico pone en ejercicio ese algo que ya no es del orden de la
ciencia: el enfrentar que una enfermedad no se cure, que una enfermedad no se conozca,
que los medicamentos que indique tengan efectos adversos, que no haya una respuesta
exitosa al tratamiento, etc., incluyendo también el hecho de que el médico se equivoque.

¿La eficacia de toda acción médica es que el paciente se cure? ¿Todo accionar del médico
está fundamentado en un saber?

Cada vez que realizamos un acto médico, quedan anudados para su eficacia un saber
científico y un saber hacer técnico, junto a una serie de incógnitas que incluyen a la figura
del médico como variable a considerar. Es porque el medico está presente, que puede
ahorrarse la explicación al paciente acerca de las maniobras sobre el cuerpo que le son
practicadas, así como de los efectos farmacológicos mal llamados secundarios, etc.

Es también por su presencia que los placebos funcionan. Debemos incluir también el
hospital, el consultorio como escenarios adecuados que forman parte del teatro imaginario
eficaz donde se desarrolla la acción. Al mismo tiempo, el acto médico no es sin
consecuencias. Nuestros actos no son inofensivos y nuestro saber sigue siendo incompleto.

Del lado del paciente nos encontramos con la demanda y frente a esto debemos saber que lo
que dice no es siempre lo que quiere. Hay algo que no termina de ser dicho, que es lo que
llamamos deseo. La constitución del deseo como tal es inconsciente, hay deseos
inconscientes. Ahí entramos de lleno en el funcionamiento del inconsciente. El deseo no es
eso que suponemos que tenemos, como la zanahoria por delante del burro; el deseo no se
constituye nombrándolo (por ej.: si deseamos ser médicos u otra cosa.). Podemos desear ser
médicos, pero es llamativo que en ese preciso instante, con el título que nos entregan con
aplauso, medalla y beso, nos miremos y digamos: ¿y ahora? ¿era esto?. Llegué hasta acá,
pero ¿era esto?. En el momento en el que lo conseguimos, el entusiasmo por lo logrado
dura un tiempo y luego se cae.
Hay algo inasible en esto que llamamos el deseo que no está formulado por la mera
expresión de la palabra, de decir “quiero tal cosa”. Es justamente lo que se escurrió, uno
diría, lo que estaba por detrás de nuestra formulación en palabras, de decir “quiero tal
cosa”, aquello que sin saberlo, por ser una falta, causa la búsqueda.

Justamente, el deseo es ese vacío que causa la búsqueda.

Entonces, el deseo puede intentar ser aprehendido por la vía de la palabra sin que la palabra
llegue a tomarlo totalmente. Y es por eso que alguien se dirige a los otros demandando
algo. Se dirige especialmente a los médicos demandando algo. Cada uno de nosotros busca
cuidados, protección, ser alojado en el afecto del otro. Demandar es el modo de nombrar
que se desea sin que la palabra consiga abarcarlo. “Me siento mal, abrazame, protegeme,
cuidame”. Estar enfermo y decirse enfermo son cosas ciertas para un sujeto, no está
fingiendo, pero lo que está demandando no es necesariamente la salud; a veces, desea
conservar la situación que le permite solicitar cuidados.

En relación a las diferencias que se instalan entre lo que se demanda y lo que se desea, los
médicos no podríamos decir que no tenemos nada que ver con eso. Los médicos alojan todo
el tiempo esas demandas y son demandas que no las podemos satisfacer por el lado de la
ciencia. Los pacientes demandan algo allí donde demandan sobre la enfermedad y donde
ofrecen su cuerpo a la manipulación médica.

En esa instancia, un sujeto que desconoce cuál es su deseo, llámese deseo inconsciente, lo
único que puede instalar es una demanda. Y más de una vez son demandas dirigidas a la
medicina, más de una vez son demandas que están soportadas por la misma enfermedad
orgánica.

El otro problema que tenemos es que aquello que está soportando la enfermedad, no es el
inconsciente, no es el aparato psíquico. Es un cuerpo. El cuerpo que cada uno de nosotros
cree tener es diferente al cuerpo que empezaron a ver en las mesas de anatomía.

El cadáver es un cuerpo sobre el que Uds. van a realizar un ejercicio. Ese cuerpo ha dejado
de estar erotizado y nombrado con nombre y apellido, a tal punto que todos los chistes de
humor negro que se pueden hacer respecto de la sexualidad de ese cuerpo, se juegan con
uno y no con el cuerpo cadáver, que se vuelve objeto anónimo manipulable y fragmentable.

El cuerpo viviente sí está erotizado. El primer ejercicio que Uds. hacen cuando están frente
a esas mesas con cadáveres es que a partir de allí, Uds. van a ser personas absolutamente
entrenadas para deserotizar cuerpos. A partir de allí, cuando Uds. revisen mamas ya no van
a decir: “qué par de tetas”. Uds. van a tener que enfrentarse a eso diciendo: “vamos a
realizar la palpación bimanual de las mamas y examinarlas por cuadrantes ”.

¿Qué es lo que está erotizado?. El cuerpo viviente. ¿Por qué?. Porque el cuerpo que
portamos es el mismo que alguien desde nuestra infancia nombró no como “extremidad
superior con cinco falanges” sino como “qué linda manito que tiene mi bebé”, “qué linda
sonrisa”, “qué lindo cuerpito”, etc. Erotizó ese cuerpo cada uno de nuestros padres, la gente
más cercana. A la manera de una etiqueta en blanco donde se inscribe la marca registrada
de un producto o el destinatario de una carta, el cuerpo permite escribir esos rasgos que
aúnan la condición erótica a un modo de nombrarlos. La instancia parental cumple con su
función de erotizar el cuerpo y cada cuerpo responde a eso y tiene todas las sensaciones que
debe tener. Y de esa manera reacciona nuestro cuerpo y el cuerpo del sujeto que estamos
revisando. ¿Y qué es lo que nos permite con total desparpajo desnudarlo y empezar a
tocarlo?. Es más, si hiciéramos ese acto fuera del contexto de un consultorio o un hospital,
nos tildarían de perversos voyeuristas.

¿Qué es lo que le quita obscenidad? El recurso simbólico que provee la ciencia hace que
eso sea un acto pertinente. Desnudarse en un consultorio médico, someterse a ser
examinado por el médico forma parte del acto médico y salir a la calle y desnudarse es
exhibicionismo. El acto es el mismo. Los nombres son diferentes y los objetivos y
consecuencias también lo son.

Entonces, la primer condición que Uds. como médicos van a tener que tomar, es aprender a
deserotizar un cuerpo. Lo deserotizan todo el tiempo cuando lo nombran (huesos,
músculos, arterias, venas, nervios, en lugar de “qué linda manito”).

Por otra parte la percepción entera y completa del cuerpo depende de la captación
imaginaria del mismo a través del espejo, que nos devuelve cierto aspecto, cierta mirada de
los otros cuando nos miran.

Entonces, tenemos además de la constitución de un cuerpo que se simboliza, que se erotiza,

un cuerpo que se hace imaginario, que tiene una imagen. Y hasta tal punto la imagen que se
tiene del cuerpo es falsa, un poco mentirosa, que más de una vez nos miramos como si no
nos reconociéramos, como si no fuera el mismo cuerpo que el de ayer.. De repente a la
mañana descubrimos un granito, un bulto, algo que no estaba; nos desestabilizamos, no
podemos parar de mirarnos o de tocarnos lo que nos molesta, como si ese cambio nos
desestructurara.

El efecto de cuerpo completo es tan fuerte, de cuerpo que se imaginariza completo, que
cuando a alguien se le amputa un miembro, comienza a padecer durante cierto tiempo de la
sensación de miembro fantasma.

Hay además, una condición que ese cuerpo tiene, por ser un cuerpo erógeno, y es que con
ese cuerpo se goza. Es extraño, pero más de una vez es como si nosotros desconociéramos
que el paciente que tenemos por delante goza de diferentes maneras. Ese cuerpo goza
sexualmente. Hay cuerpos que gozan lastimándose, hay cuerpos que gozan marcándose,
etc. El humano no tiene un solo modo de gozar.

El humano es el único animal que resulta apto para gozar a través de la palabra. El cuerpo
se ruboriza a través de la palabra. No hay animales perversos en relación al goce. No es tan
sorprendente saber de alguien que goce con pincharse o maltratarse. En nuestra
especialidad se escuchan relatos al respecto.

¿Alguien puede gozar con el sufrimiento? ¿Alguien puede gozar con el malestar? El
humano, es el único que puede gozar con cierta cuota de sufrimiento. Los pacientes sufren
y es cierto que no quieren sufrir y el médico suele decir: yo estoy aquí para quitarle ese
sufrimiento.

El médico, entre la ciencia y el paciente, no es un medio ni un mediador. Cobra su lugar

merced a la presencia de algo que surge como obstáculo: la transferencia. Si reconocemos
que es el lazo libidinal que se instala entre el medico y su paciente, es lo que permite
sortear el desencuentro mismo. Ni lo que el paciente demanda es lo que desea, ni lo que el
medico responde es idéntico a aquello por lo que fue demandado.

La relación médico paciente recorre los diferentes desencuentros entre ambos sujetos, a los
que se agrega la ciencia como lo que rige los principios de la acción médica, y el cuerpo
que se ofrece como objeto real de la experiencia.

Los limites que rijan sus excesos dependen de una ética que los contemple, que no es
inherente a la ciencia misma ni coincidente necesariamente con la moral pero sí
indispensable a cualquier practica clínica.

Los temas que dictaremos a lo largo del programa intentarán dar cuenta de las dificultades
hasta ahora anticipadas.