GERÊNCIA DE SAÚDE E PREVENÇÃO

FICHA DE REGISTRO DE ACIDENTE DE TRABALHO DO SERVIDOR ESTATUTÁRIO

TIPO: ( ) Inicial / ( ) Reabertura ( ) Doença / ( ) Acidente do Trabalho
Responsável pelas Informações/ Registro: ( ) Chefia Imediata / (
Data de Registro: / /
) SESMT
CATEGORIA FUNCIONAL DO SERVIDOR: ( ) Efetivo / ( ) Cargo em Comissão

( ) TÍPICO Servidor:
( ) Sexo: ( ) Feminino ( )
TRAJETO Data de Nascimento: / /
Masculino
Endereço (Rua/Av./Nº/Comp.):
Setor: CEP: Município: UF: Telefones:
Lotação: RG: UF:
Local de Trabalho: Município de UF:
Trabalho:
Houve Lesão? ( ) Sim ( ) Houve Morte? ( ) Sim ( )
Não Não
Data do Acidente: / Hora Houve Afastamento do Trabalho? ( )
/ Acidente:_____:_____h(s) Sim ( )Não
Município do Acidente: UF: Último Dia Trabalhado: Boletim de Ocorrência?
/ / ( ) Sim ( ) Não
Cargo: Função Exercida:
Local do Acidente (Especificação):
Agente Causador do Acidente ou Doença:
Descrição da Situação Geradora do Acidente ou Doença:

Testemunha 1: Telefone:
Testemunha 2: Telefone:
Responsável pelo Registro (Nome Completo por Extenso): Assinatura do
Responsável pelo
Registro:

ATESTADO MÉDICO
Unidade de Atendimento Médico: Data do Horário:
Atendimento: _____:_____h(s)
/ /
Diagnóstico Provável: CID 10:
Descrição da(s) Lesão (s): Houve Internação Hospitalar?
( )SIM ( )NÃO

Duração do Provável do
Tratamento:
( ) ______ dias (Por Extenso).

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SEFAZ – Superintendência de Gestão Estadual – www.administracao.go.gov.br
Gerência de Saúde e Prevenção
Rua Dr. Olinto Manso Pereira, 45, Setor Sul Goiânia - GO CEP 74083-105 - Fone: (62) 3201-6827
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Haverá necessidade de
afastamento do Trabalho Durante
Tratamento?
( )SIM ( )NÃO
Tratamento Prescrito:
Local e Data: Assinatura e Carimbo do Médico (CRM):

O REGISTRO DE ACIDENTE DE TRABALHO É OBRIGATÓRIO,

MESMO NOS CASOS EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO!

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FICHA DE DESCRIÇÃO/INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE DE TRABALHO DO

SERVIDOR ESTATUTÁRIO
Responsável pelas Informações/Emissão: ( ) Chefia Imediata / ( ) SESMT
CATEGORIA FUNCIONAL DO SERVIDOR: ( ) Efetivo / ( ) Cargo em Comissão
( ) TÍPICO Servidor:
( ) Sexo: ( ) Feminino ( )
TRAJETO Data de Nascimento: / /
Masculino
Endereço (Rua/Av./Nº/Comp.):
Setor: CEP: Município: UF: Telefones:
Lotação: RG: UF:
Local de Trabalho: Município: UF:
Houve Lesão? ( ) Sim ( Houve Morte? ( ) Sim ( )
) Não Não
Data do Acidente: Hora do Acidente: Houve Afastamento do Trabalho?
/ / _____:_____h(s) ( ) Sim ( ) Não ____________
Numero de
dias
Município do UF: Último Dia Boletim de Ocorrência?
Acidente: Trabalhado: ( ) Sim ( ) Não
/ /
Cargo: Função Exercida:

Local do Acidente (Especificação):

Agente Causador do Acidente:
Descrição da Situação Geradora do Acidente:

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Trabalho Executado na Ocasião do Acidente:

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Testemunha 1: Telefone:
Testemunha 2: Telefone:
Descrição da parte do corpo atingida (PREENCHER TOTALMENTE):

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Preencher em caso de Acidente de Trajeto.

O acidente ocorreu no percurso:
( ) da residência para o trabalho.
( ) do trabalho para sua residência.
( ) de ida para o local da refeição em intervalo de trabalho.
( ) de volta do local de refeição em intervalo de trabalho.
( ) outro:
__________________________________________________________________________________.
Houve Remoção por Serviço Especializado de Data da Horário da
Urgência (S.A.M.U./Bombeiros/Outros)? Remoção: Remoção:
( ) Sim ( ) Não / / _____:_____h(s)
Local de Assistência Médica do Servidor(a) – Especificar Horário do
Hospital/Pronto Socorro/Posto de Saúde: Atendimento:
__________________________________________________________________________ _____:____h(s)
Descrição da(s) Situações/ Ocorrências/ Houve Internação
Intercorrências do Deslocamento/Remoção do Hospitalar?
Servidor (a) e do Atendimento Médico Assistencial: ( )SIM ( )NÃO
__________________________________________________________
Nome Completo do CRM:
__________________________________________________________
Médico(a) que
__________________________________________________________
Assistiu em
__________________________________________________________
Imediato:
__________________________________________________________
__________________________________________________________ _______________________
__________________________________________________________ _______________________
__________________________________________________________ _______________________
__________________________________________________________ Haverá necessidade de
afastamento do Trabalho
Sob Atestado Médico?
( )SIM ( )NÃO
DESCRIÇÃO DAS CAUSAS, CONDIÇÕES E OU AGENTES QUE CONTRIBUIRAM
PARA A OCORRÊNCIA DO ACIDENTE:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
MEDIDAS PREVENTIVAS A SEREM ADOTADAS:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

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____________________________________________________________________________________________

Responsável pelas Informações (Nome Completo por Extenso):

Local e Data: Assinatura do Responsável pelas

Informações
A DESCRIÇÃO/INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE DE TRABALHO É OBRIGATÓRIA,
MESMO NOS CASOS EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO!
É INDISPENSÁVEL PARA O REGISTRO DO ACIDENTE DE TRABALHO TÍPICO E DE
TRAJETO!
ANEXAR BOLETIM DE OCORRÊNCIA QUANDO HOUVER!

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