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23 de mayo, 2019

Hay una lesión visible y evidente en la CV que se debe a


un mal uso vocal.

DISFONÍAS ORGÁNICO-FUNCIONALES

LeHuche: les llama “Disfonía Disfuncional complicada”


⊳ Lesiones esencialmente de la mucosa del repliegue vocal producidas o
mantenidas por un comportamiento vocal defectuoso → cuando se mantiene un
mal uso vocal permanente.
⊳ Reacciones inflamatorias edematosas o hipertróficas de la mucosa del repliegue
vocal.
⊳ Pueden ser: engrosamiento epitelial de la mucosa (nódulo), transformación más
importante que afecta la submucosa (pólipo, pseudoquiste) o edema crónico
acentuado (edema de Reinke).
⊳ En la mayoría está presente sólo el factor funcional (mal uso de la voz).

Conductas Disfonía
fonotraumaticas DMT no tratada orgánico-
que generaran
una DMT funcional

NÓDULOS

 Definición: Engrosamiento del epitelio de recubrimiento, situados en la unión del 1/3


(tercio) medio con el 1/3 anterior → la unión de estos tercios recibe el nombre de
punto nodular, que en las mujeres es el lugar de mayor estrés de contacto en la CV.
 Son la lesión vocal más común (20%, Behlau, 2001).
 Más frecuentes en mujeres. CV: 2/3 glotis fonatoria, y
1/3 glotis respiratoria.
 Generalmente bilaterales (“nódulos Kissing”).
 Recordar Histología Cuerda vocal:
 Epitelio escamoso estratificado (CV) → varias capaz de célula.
 Glotis posterior y CCVV falsas: epitelio ciliado pseudoestratificado.
23 de mayo, 2019

Histopatología Nódulos

 Se localizan en la capa superficial de la lámina propia (LPS).


 Consisten en tejido edematoso y/o fibras colágenas → no es una formación de tipo
tumoral (nuevas capaz de células), sino que es tejido que se edematizan (las células
se agrandan) por presencia de inflamación localiza, además se añaden fibras de
colágeno.
 Se constituyen de epitelio hiperplásico (aumenta de tamaño) y edema submucoso.
 Es un espesamiento de la membrana basal con edema o fibrosis del corion
 Corion: células que permiten unir el epitelio con la LPS y también actúan como
barrera.
 Desorganización de la membrana basal → las células pierden su estructura habitual.
 No se afecta la capa de transición (ligamento vocal).
 Mayor presencia de fibronectina (molécula que permite prolongar la vida de las células
y genera adherencia de las células a las estructuras) hace más frecuente aparición de
nódulos → las células no migran ni se desplazan, sino que quedan más concentradas
en un solo lugar.
 Mientras más presencia de ácido hialurónico (atractores de H2O), menor riesgo de
generar nódulos
 Hombres tienen 3 veces más a.h. que mujeres.
 Niños tienen menos a.h. que adultos.
 Los más propensos a generar nódulos son los niños y mujeres.

Nódulos Agudos v/s Crónicos (Behlau, 2011)

Agudos Crónicos
 Son esbozos nodulares → hay un  Blanquecinos.
engrosamiento del epitelio, aumento de la  Fibróticos.
masa en el punto nodular, pero no se ha  De mayor tamaño.
desarrollado como propiamente tal un  No acompañan a la onda mucosa
nódulo. en su progresión → se genera
 Lesiones puntiformes → forma de punta. rigidez (voz áspera y soplosidad).
 Agudos → aparición reciente.  Onda mucosa disminuida.
 Aspecto edematoso → se ve líquido y  Epitelio hipertrófico, con fibrosis
translucido. compacta y un mínimo de edema
 Acompañan a la onda mucosa en su subyacente.
progresión (funciona con normalidad) →  Son bilaterales, pero no siempre
no afecta tanto a la calidad de la voz. simétricos en tamaño
 Epitelio escamoso normal sobre estroma  Se torna más rígido
(lugar de unión) edematoso.
 Capilares finos.
 Pueden ser unilaterales***
 Suaves y flexibles.
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Agudo Crónico

Algunas veces existe


mucosidad que se junta en
el punto nodular ya que es
la zona de mayor estrés de
contacto, por lo cual se le
pide al usuario que tosa.

Fisiopatología

 Excesivo flujo de aire → mayor presión negativa intraglótica (efecto Bernoulli), lo que
hace que el contacto de la CV sea más duro.
 Porción anterior de la glotis → zona de mayor impacto en el cierre.
 Repetición de conducta fonotraumática → engrosamiento del epitelio.

Aspectos Psicológicos

 Estas usuarias tienen un perfil psicológico común.


 Principales características asociada:
 Agresividad (le Huche, 1987).
 Ansiedad.
 Perfeccionismo.
 Liderazgo.
 Agitación y tendencia a la sobrecarga.
 Mujeres socialmente hablantes agresivas y tensas.
 Mujeres con problemas interpersonales agudos y crónicos.
 Ansiedad, rabia o depresión (Aronson, 1990).
 Las mujeres con nódulos son menos deprimidas, pero más altruistas, con mayor
control interno y tensión interna, que se sienten responsables por el estado de las
cosas.
 Mujeres que usan más estrategias emocionales que cognitivas para lidiar con los
problemas.

Síntomas (lo que refiere el usuario)

⊳ Disfonía de inicio progresivo que se hace persistente en el tiempo.


⊳ Fatiga al uso prolongado de la voz.
⊳ “antes podía cantar y ahora no puedo”.
⊳ Sensación de cuerpo extraño → no es tan patognomónico.
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⊳ Picazón, necesidad de aclarar la garganta constantemente.


⊳ Sequedad en la garganta.
⊳ Imposibilidad de alcanzar tonos agudos → como hay rigidez y tensión la CV no se
puede estirar y no puede vibrar muy rápido, que impide hacer un falsete con
naturalidad.
⊳ Valoración negativa de la propia voz del paciente.

Signos Evaluación Perceptual (lo que podemos ver)

 Voz tensa, áspera y soplada.


 Interrupción de la fonación hacia los tonos agudos.
 Alteración del pasaje vocal.
 (Le Huche) Notoria mejoría del timbre en voz proyectada → para proyectar la voz se
necesita tirar más aire y al tirar más aire la voz tiende a mejorar, porque aumenta el
contacto de la CV.
 Falta de comportamiento de “contención” (no hay inhibición psicológica).
 Colocación posterior de la voz → resonancia hacia atrás. Con hiperextensión de cuello
al fonar, porque tiene que elongar la CV para llegar a los agudos.

Diagnóstico Diferencial

 Pólipos.
 Quistes.

Tratamiento

1° Tratamiento conservador
 Terapia vocal.
 Reposo.
 Tratamiento del RFL.
2° Cirugía
 En casos persistentes y resistentes a la terapia vocal.

 Terapia vocal
1) Higiene Vocal.
2) Programa de reposo vocal (reposo vocal modificado).
3) Reducción de la tensión asociada.
4) Ejercicios para reabsorción de la lesión
 Hiper-agudos (falsete).
 Sonidos basales.
 Manejo de la sintomatología.
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PÓLIPOS

 Le Huche: Proceso inflamatorio benigno de la cuerda vocal → no es una formación


tumoral.
 Cobeta: lesión exofítica (hacia afuera) cubierta por una delgada mucosa (membran).
 Unilateral.
 Ubicación 1/3 medio.
 Más frecuentes en hombres → los hombres tienen mayor estrés de contacto en el
tercio medio.

Signos

⊳ Hiato en reloj de arena → epitelio normal, el relleno es por dentro (LPS).


⊳ Lesión de aspecto angiomatoso (venas).
⊳ Estroboscopía: asimetría vibratoria, amplitud disminuida en ambas cuerdas, pero más
en la lesionada, ya que son unilaterales.
⊳ Tipos (según forma de implantación):
a) Pediculado → tienen una base o pilar y
después de eso viene la lesión. Son
móviles, en donde si el usuario respira el
pólipo se va hacia abajo y puede fonar, y
se tiene una voz irregular.
b) Sésil → más parecido al nódulo.
⊳ Tipos (según características histológicas):
a. Hemorrágicos (rojizos).
b. Inflamatorios (translúcido).
⊳ En ocasiones, luego de la cirugía se observa una variz que alimenta al pólipo.

Pólipos Según Constitución Histológica

A. Pólipo Gelatinoso
 Compuestos por tejido conjuntivo y fibroso, con pocos vasos sanguíneos e
invadido por una sustancia de aspecto gelatinoso. Son menos frecuente.
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B. Pólipo Fibrótico (más blanquecino)


 Formado por tejido conjuntivo vascularizado considerado como una forma
progresiva de pólipo gelatinoso. Es más frecuente.
C. Pólipo Angiomatoso o Hemorrágico (absolutamente rojos)
 Naturaleza hemorrágica, proliferan varios vasos sanguíneos.

 Los tipos de clasificaciones se pueden combinar entre sí.

Etiología

 Conductas fonotraumáticas.
 Generalmente de inicio brusco.
 Abuso vocal crónico y a veces tabaquismo.

Síntomas Perceptuales o signos??????

 Voz ronca, tono desplazado hacia los graves → ya que hay aumento de masa.
 Colocación posterior de la voz.
 Esfuerzo vocal, voz soplada (escaso cierre – hiato reloj de arena).
 Quiebres tonales.
 En el caso de los pediculados, en ocasiones hay voz normal.

Aspectos Psicológicos

 No existen descripciones específicas → ya que es más frecuente en hombres.


 Scherer et al (1997) describen personalidad con alta dominancia.
 Mujeres con pólipos más dominantes que mujeres con nódulos.
 En hombres su aparición se debe exclusivamente a características anatómicas y
conductuales.

Tratamiento

1° Tratamiento conservador
 Terapia vocal → el pólipo es más resistente a la terapia.
 Reposo.
 Tratamiento del RFL.
2° Cirugía
 En casos persistentes y resistentes a la terapia vocal.
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 Más común que en los nódulos.

 TERAPIA VOCAL
1) Higiene Vocal.
2) Programa de reposo vocal (reposo vocal modificado).
3) Reducción de la tensión asociada.
4) Ejercicios para reabsorción de la lesión
 Hiper-agudos (falsete).
 Sonidos basales.
 Manejo de la sintomatología.

EDEMA DE REINKE

 Cobeta: Alteración de la lámina propia superficial de la cuerda vocal.


 Más predominante en mujeres adultas.
 Bilateral.
 97% pacientes asociados a tabaquismo crónico → 3% RGE.
 Otros nombres: Poliposis difusa (a lo largo de la CV), degeneración polipoidea.

Bilateral, engrosamiento difuso


de la LPS, aspecto acuoso
(relleno de líquido).

Onda mucosa muy irregular e


inestables, lo cual genera
ronquera.

En la mayoría de los casos no


hay soplo, porque es tanto el
edema que hace que las CV se
junten mucho en la línea media.

Fisiopatología

 Exudado gelatinoso que afecta únicamente la capa


superficial de la lámina propia.
 Produce un aumento de masa → desciende el tono.
 Altera la composición de la capa superficial, lo cual
disminuye su rigidez y aumenta la amplitud de la onda
mucosa.
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Síntomas

⊳ Voz agravada.
⊳ Muy frecuente: poca conciencia del problema, el paciente percibe su voz como
“propia” y “agradable”.
⊳ Imposibilidad de alcanzar tonos agudos → la CV no se puede estirar y está muy
gruesa.
⊳ En caso de cantar, mencionan que antes eran clasificados como una cuerda más
aguda.
⊳ Las mujeres son confundidas con hombres.

Tratamiento

1° Cirugía
 Generalmente 1ª opción.
2° Tratamiento pre y post quirúrgico
 Terapia vocal → a la persona le cambia la forma de fonar, donde hay que enseñar
a fonar de nuevo.
 Reposo.
 Tratamiento del RFL.

 Terapia Vocal
1) Higiene Vocal → al tener una conducta irritable permanente, entonces la solución
sería que la usuaria dejara de fumar.
2) Programa de reposo vocal (reposo vocal modificado).
3) Reducción de la tensión asociada.
4) Ejercicios para reabsorción de la lesión
 Hiper-agudos (falsete).
 Sonidos basales.
 Manejo de la sintomatología.