TERMO DE ADESÃO À EVOLUSERVICES

DADOS DO ESTABELECIMENTO/CLÍNICA
Nome do estabelecimento/Nome da clínica: Parceria:

Nome fantasia: CNPJ: Inscrição Estadual:

Ramo de atividade: Profissão:

Endereço do estabelecimento/clínica : Número: Bairro:

CEP: Cidade: UF: Complemento:

Telefone Celular: Telefone Comercial: Telefone Fax: E-mail do estabelecimento/clínica:

( ) ( ) ( )

DADOS DO PROFISSIONAL DA ÁREA DA SAÚDE:

Nome completo do profissional: Sexo
( ) Masculino ( ) Feminino

Profissão Especialidade: Identidade profissional:

( ) Cirurgião Plástico ( ) Dentista ( ) Médico ( ) Outros
Ano de formatura Data de nascimento: Telefone residencial
( )
RG: Órgão emissor UF CPF

Endereço residencial e número: Número: Bairro:

CEP Cidade: UF Complemento:

Celular E-mail pessoal:

( )

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:
Nome que deverá constar na fatura do consumidor (e-commerce): E-mail (será usado como login no sistema):

Sistema Operacional do computador que será utilizado: Internet Utilizada:

( ) Windows XP ( ) Windows Vista ( ) Windows 7 ( ) 3G ( ) Internet a cabo
( ) Windows 8 ( ) Outro ____________ ( ) Internet a radio ( ) Outro ____________
Volume mensal esperado para vendas com cartão de crédito: Ticket médio:

Prazo médio de entrega dos produtos/serviços:

( ) Imediato ( ) Até 15 dias ( ) 16 a 30 dias ( ) 31 a 60 dias ( ) 61 a 90 dias ( ) Acima de 90 dias
DADOS DO PROPRIETÁRIO/SÓCIO 1
Nome completo: CPF:

Endereço residencial : Número: Bairro:

CEP: Cidade: UF: Complemento:

Telefone para contato: E-mail pessoal:

( )

DADOS DO PROPRIETÁRIO/SÓCIO 2
Nome completo: CPF:

Endereço residencial: Número: Bairro:

CEP: Cidade: UF: Complemento:

Telefone para contato: E-mail pessoal:

( )

DADOS DO PROPRIETÁRIO/SÓCIO 3
Nome completo: CPF:

Endereço residencial: Número: Bairro:

CEP: Cidade: UF: Complemento:

Telefone para contato: E-mail pessoal:

( )

DADOS DO RESPONSÁVEL PELA PARCERIA

Nome completo: CPF:

Data de nascimento: Cargo no Estabelecimento/Clínica:

Telefone para contato: E-mail:

( )

REFERÊNCIAS COMERCIAIS E BANCÁRIAS

Referência comercial (fornecedor, parceiro, etc.): Telefone:
( )
Nome do contador (se aplicável): Telefone:
( )
Conta bancária para recebimento dos valores:
( ) Conta corrente ( ) Conta Poupança ( ) Pessoa física ( ) Pessoa jurídica
Nome do banco: Número do banco: Agência e dígito: Conta e dígito:

Nome do Gerente da conta no banco informado: Telefone:

( )
 Pelo presente, o(a) CONTRATANTE acima identificado adere às cláusulas e condições constantes do Contrato De Filiação à
EvoluServices, registrado perante o 5º Oficial de Registro de Títulos e Documentos da Capital-SP, onde figura como
contratada a EvoluServices Meios de Pagamento Ltda., inscrita no CNPJ sob o nº. 04.556.068/0001-02, localizada na Av.
Paulista, 2202 – 3º andar, CEP 01310-300 – São Paulo, SP, denominada somente por EVOLUSERVICES, de acordo com o
seguinte:

CLÁUSULA 1ª: O(A) CONTRATANTE declara ter conhecimento e estar de pleno acordo com todos os termos do Contrato
de Afiliação à Evoluservices, registrado sob o número 1.508.966 perante o 5º Oficial de Registro de Títulos e Documentos
da Capital-SP, ao qual está expressamente aderindo, declarando ciência de que a EVOLUSERVICES poderá, a qualquer
tempo, realizar alterações no referido Contrato que, após registradas no respectivo cartório, serão informadas ao
CONTRATANTE por e-mail e/ou divulgadas no site www.evoluservices.com.br, www.evcash.com.br ou
www.saudeservice.com.br. A critério exclusivo da EVOLUSERVICES, o presente instrumento poderá ser considerado
automaticamente aceito pelo ESTABELECIMENTO, após a realização da primeira TRANSAÇÃO, quando será presumida a
aceitação integral quanto aos termos do Contrato de Afiliação à Evoluservices.

Fica eleito o Foro Central da Comarca de São Paulo/SP para dirimir qualquer pendência relacionada com o presente
contrato. E, por estarem justos e contratados, assinam o presente instrumento em 02 (duas) vias de igual teor e forma,
para um único efeito, na presença de 02 (duas) testemunhas.

Local e data: ______________________________, _____ de _______________________ de _________.

Responsáveis legais pelo (a) CONTRATANTE Testemunha

EVOLUSERVICES Testemunha

Nota importante: Este termo possui três páginas, favor incluir:

 Cópia do comprovante de endereço do Estabelecimento/Clínica (conta de consumo)
 Cópia do comprovante de endereço residencial (conta de consumo)
 Cópia do documento do órgão regulador de cada especialidade
 Cópia do comprovante de conta bancária (pode ser uma folha de cheque ou de um depósito bancário)
 Caso seja cadastro jurídico, cópia do contrato social, do cartão do CNPJ, CPF e RG dos sócios.
 Caso seja cadastro pessoa física, cópia do RG e CPF do cadastrado
 Planos

( ) Plano Parcelado: O recebimento é conforme o parcelamento do cliente. A cada 31, 61,91 dias.
O desconto é feito sobre o montante a receber e então dividido para pagamento.
Há ainda a possibilidade de antecipar o recebimento de algumas parcelas com taxas bem atrativas.
Visa / Mastercard / Diners / Elo
Mais /Cabal / JCB / Banes Card / Crediz / Agiplan Amex/ Hipercard / Hiper / Sorocred
Juros
Parcela Retenção Clínica/ Loja Retenção Clínica/ Loja
Cliente
1 0,00% 2,99% 3,25%
Até 6x 0,00% 3,49% 3,95%
Até 12x 0,00% 3,89% 4,25%
Débito – 1,99%

( ) Plano Sempre à Vista: O recebimento será sempre á vista em até 72 horas, conforme a opção escolhida.
Neste plano já está somada a taxa administrativa + a taxa de antecipação.
1° Opção – SEM juros para o paciente: É cobrada do profissional uma taxa única por transação, dependendo do
número de parcelas. Não há nenhuma cobrança direta de juros para o paciente.
2° Opção - Juros para o paciente: As taxas da operação são cobradas do paciente.
*Neste plano é possível escolher a forma de cobrança de taxas e fazer a sua própria tabela.
Juros Retenção Juros Retenção
Parcela Parcela
Paciente Clínica/Loja Paciente Clínica/Loja
( ) 1 4,99% ( ) 1 4,99% a.m 0,00%
( ) 2 7,99% ( ) 2 4,99% a.m 0,00%
( ) 3 8,99% ( ) 3 4,94% a.m 0,00%
( ) 4 9,99% ( ) 4 4,24% a.m 0,00%
( ) 5 10,99% ( ) 5 4,04% a.m 0,00%
( ) 6 11,99% ( ) 6 3,74% a.m 0,00%
( ) 7 0,00% 13,95% ( ) 7 3,24% a.m 0,00%
( ) 8 15,07% ( ) 8 3,24% a.m 0,00%
( ) 9 16,20% ( ) 9 3,24% a.m 0,00%
( ) 10 17,32% ( ) 10 3,24% a.m 0,00%
( ) 11 18,45% ( ) 11 3,24% a.m 0,00%
( ) 12 19,57% ( ) 12 3,24% a.m 0,00%
Débito 1,99%
Débito 1,99%
( ) Plano Flex: Reúne os dois planos anteriores, podendo escolher quantas parcelas receber no plano parcelado e
quantas receber no plano sempre á vista. Exemplo abaixo, de 1 a 4 vezes o recebimento é parcelado e sem juros para o
paciente e de 5 a 12 vezes tem o RECEBIMENTO Á VISTA com as taxas para o cliente.
Retenção Prazo de
Parcela Juros Paciente
Clínica/Loja Recebimento
1 0,00% 2,99% 31 dias *Nos cartões American Express, Hiper, Hipercard e
2 0,00% 3,49% 31/ 61 dias Sorocred a retenção na opção 1 será de 3,25%
3 0,00% 3,49% 31/61/91 dias
4 0,00% 3,49% 31/61/91/121 dias
5 4,04% a.m 0,00% 72 horas
6 3,74% a.m 0,00% 72 horas
7 3,24% a.m 0,00% 72 horas
8 3,24% a.m 0,00% 72 horas
9 3,24% a.m 0,00% 72 horas
10 3,24% a.m 0,00% 72 horas Assinatura:_______________________________________________
11 3,24% a.m 0,00% 72 horas
12 3,24% a.m 0,00% 72 horas
Débito 1,99%
Anexo 1 Taxa de Adesão: R$ 49,90

1. Escolha o Produto
Aluguel Compra

R$19,90 ( ) 12x R$39,90

( ) Sistema Online ₁ Mobile
(Isenção a partir de 3 mil movimentado) Ou 399,90 à vista

( ) Maquininha Alugada R$54,90 ( ) Maquininha 12x 59,90

Comprada Ou 654,90 à vista
( ) Maquininha Compartilhada R$19,90
Maquininha + 12x R$89,90
( ) Ou 954,90 à vista
R$69,90 Impressora
( ) Maquininha + Impressora
12x R$30,00
( ) Impressora R$15,00 ( ) Impressora Comprada
Ou 300,00 à vista

₁ - Limite de movimentação: 10.000

2. Produtos Opcionais ( ) Sim ( ) Não

Produto Mensalidade Quantidade

( ) Maquininha Adicional * R$ 29,90 (cada)

( ) Impressora* R$ 15,00 (cada)

*A cada equipamento adicional é preciso R$ 2.000,00

a mais de movimentação mensal para ganhar a
isenção da mensalidade.

3. Forma de Pagamento da Mensalidade e Compra de Equipamento

( ) Cartão de Crédito ( ) Retenção de valores a receber (um boleto será emitido caso não haja valores à receber)

Número de parcelas para compra de equipamento:

Controle da isenção de mensalidade será do dia 21 ao dia 20 de cada mês.

4. Escolha o Plano de Recebimento

Produto Regra de Isenção

( ) Parcelado* Acima de 10 mil

*As taxas de cada plano foram enviadas em
( ) Sempre á vista* Acima de 5 mil informativo pela consultora exclusiva.

( ) Plano Flex* Acima de 8 mil

Nome/Razão Social: _________________________________________________________________________

Local e Data: ______________________________________________________ ______/______/__________

Assinatura do Cliente: _______________________________________________________________________

SS-22-05-17