HISTORIA CLINICA

- Nombre: A.V.V.
- Edad: 83 años
- Sexo: Masculino
- Raza: Mestizo
- Religión: Católica
- Idioma: Español
- Estado Civil: Viudo
- Ocupación actual: Ninguna
- Grado de instrucción: Secundaria incompleta
- Domicilio actual: 4 de octubre lote 7
- Fecha de nacimiento: 13/10/1934
- Lugar de nacimiento: Arequipa
- Lugar de procedencia: Arequipa
- Fecha de ingreso: 10/05/19
- Informante: El paciente
- Fecha de elaboración de la HC: 14/05/2019
- Elaborado por: Portillo Coaquira Abel Gustavo

II.- ENFERMEDAD ACTUAL

 Tiempo de enfermedad: 1 año

 Signos y síntomas principales: dificultad para orinar, hematuria, dolor en
hipogastrio
 Forma de inicio: Incidioso
 Curso: progresivo

Historia de la enfermedad:
Paciente refiere que desde hace 1 año presenta dolor a nivel de hipogastrio, dolor al
orinar (disuria) además de urgencia miccional, orinaba en ese entonces 3 o 4 veces por
noche (nicturia) y un total de 7 a 8 veces por día (polaquiuria) además de disminución
del chorro y pujo al iniciar la micción y refiere eliminar coágulos y presentar orinas
hemáticas, motivo por el cual es hospitalizado para el tratamiento quirúrgico.

Funciones biológicas:
 Apetito: normal
 Sed: normal
 Sueño: interrumpido, se levanta para orinar dos veces en la noche.
 Orinas: hemáticas
 Heces: 1 vez al día de características normales
III.-ANTECEDENTES

1.-Generales

Alimentación: 3 veces al día - variado

Deporte y ejercicio: no realiza actividad física
Hábitos nocivos
Fumar: Niega
Consumo de café: Niega
Consumo de alcohol: esporadicamente.

3.- Patológicos

 Enfermedades: Niega diabetes mellitus, hipertensión, TBC, asma y alguna otra

enfermedad.
 Alergias: Niega
 Transfusiones: Niega
 Medicación habitual: Niega
 Accidentes: Niega
 Cirugías: Niega
 Hospitalizaciones: Niega
 Exposiciones a agentes dañinos: Niega

Antecedentes socioeconómicos

Paciente reside en vivienda propia de material noble. Cuenta con servicios de: agua
potable, luz eléctrica todo el día, desagüe y recojo de basura 3 veces por semana. No
cría animales.

EXAMEN FÍSICO

1. GENERAL:
Paciente en BEG, BEH, BEN, en decúbito dorsal derecho pasivo, colabora con el
examen físico y el interrogatorio
Signos vitales
FC: 72/min
FR: 16/min
PA: 110/70 mm.Hg
Temperatura: 37 °C

2. PIEL Y FANERAS:
Piel trigueña, tibia, con turgor y elasticidad disminuidos acordes con la edad, signo de
pliegue (-), tejido celular subcutáneo en moderada cantidad a predominio abdominal,

Uñas: Cortas, convexas en regular estado de conservación e higiene, llenado capilar

menor a 2 segundos.
Cabello: Entrecano, largo, en regular estado de conservación e higiene de distribución
irregular.

3. CABEZA: Normocéfala, mesaticéfala, consistencia dura, no se palpan

tumoraciones, ni exostosis.

4. OJOS:
Simétricos, móviles, tono ocular algo disminuido acorde a la edad, conjuntivas
palpebrales algo pálidas, escleras no ictéricas, pupilas isocóricas, normoreactivas,
agudeza visual conservada

5. NARIZ:
Normorrinea, central, pirámide nasal de adecuada conformación e implantación, fosas
nasales permeables, olfacción conservada

6. OÍDOS:
Pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación, en buen estado de
higiene. Conducto Auditivo Externo permeable. Audición conservada.

7. BOCA:
Simétrica, móvil, labios rosados húmedos, encías rosadas, mucosas orales rosadas y
húmedas, lengua rosada, central, móvil, papilada, úvula central y móvil, piezas dentarias
incompletas en mal estado de conservación e higiene. Apertura bucal no dolorosa. No
se evidencian tumoraciones intraorales, ni en el piso de la boca.

8. FARINGE:
No congestiva y amígdalas eutróficas.

9. CUELLO:
Cilíndrico, simétrico, móvil, no se palpa tiroides, IY (-), RHY (-). No se objetivan
adenopatías.

10. TÓRAX:
Inspección: Simétrico, móvil con la respiración
Palpación: Amplexación y elasticidad conservada, VV pasan bien en ambos campos
pulmonares
Percusión: Sonoro.
Auscultación: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares. No se
auscultan ruidos agregados

11. CARDIOVASCULAR:
Inspección: No se evidencia choque de punta
Palpación: No se palpa choque de punta, pulsos periféricos simétricos en cuatro
extremidades.
Percusión: Matidez cardiaca presente
Auscultación: ruidos cardiacos normofonéticos y normorítmicos, regulares

12. ABDOMEN:
Inspección: Simétrico y móvil con la respiración, sin circulación colateral,
Palpación: Blando y depresible, no se palpan visceromegalias, no doloroso a la
palpación profunda en hipocondrio derecho. Hígado no palpable. Vesícula no palpable
Murphy (-), Mc Burney (-), Rowsing(-).
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes en intensidad y frecuencia normal.

13. UROGENITAL:
Vello púbico ensortijado en regular cantidad, de distribución romboidal
Pene de forma cilíndrica, con prepucio retraible, no edematoso, de aprox 8 cm de largo
en flacidez, glande y surco balanoprepucial en regular estado de higiene con escaso
esmegma, el meato uretral sano, un poco doloroso a la movilización.
Escroto: Piel escrotal hiperpigmentada, no se evidencian lesiones ni edemas, ambos
escrotos son simétricos y no dolorosos a la palpación.
Testículo: Forma y tamaño conservados, no hay evidencia de tumoraciones ni
deformaciones, no hay otras lesiones. Testículos no dolorosos, se palpan ambos
testículos de consistencia normal, se palpan ambos conductos deferentes.
Epidídimo: No doloroso, no tumoraciones, liso y son nódulos.
Cordón espermático: Cordones lisos y delgados.

14. RECTAL: Al tacto rectal se palpa la próstata aumentada de tamaño, de consistencia

blanda, de aparición y evolución larga, indolora, tibia con bordes definidos y sin signos
flobósicos.

15. EXTREMIDADES Y COLUMNA:

Extremidades íntegras sin deformaciones-.
Columna: Curvaturas fisiológicas conservadas,

16. LINFÁTICOS: No se palpan adenopatías.

17. NEUROLÓGICO:
Glasgow: 15 Paciente consciente, lúcido, orientada en espacio tiempo y persona,
reflejos osteotendinosos presentes, normales, no se aprecia signos meníngeos ni de
focalización, Signo de Babinski (-), sensibilidad y motilidad conservada

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
 Síndrome prostático a D/C HBP

COMENTARIO: El paciente presenta síntomas obstructivos de la vía urinaria tales

como la retención urinaria, también síntomas irritativos como disuria, nicturia y
polaquiuria, todo eso sumado a una próstata crecida que aumentan nuestra
sospecha de HBP como diagnóstico de base.
DIAGNODTICO DIFERENCIAL

CANCER DE PROSTATA

El carcinoma prostático es una enfermedad más frecuente en ancianos, y la mayoría

de ellos se diagnostica por encima de los 60 años. Clínicamente puede producir
síntomas obstructivos del tracto urinario inferior superponibles a los de la HPB. A
éstos puede añadirse la hematuria. El 25% de los pacientes que refieren retención
urinaria aguda presentan un carcinoma prostático. Característicamente, el
carcinoma es duro, nodular e irregular.

PROSTATITIS CRONICA

El diagnóstico de la prostatitis crónica requiere el sustento patogénico de la

presencia de bacterias o células inflamatorias en la glándula prostática. El dolor es
sin duda el síntoma dominante en muchos pacientes a los que se les diagnostica de
prostatitis crónica. Como señalado, el dolor se refiere fundamentalmente a la zona
pélvica, área perineal y región prostática.

CANCER VESICAL

El carcinoma vesical es la segunda neoplasia urológica en frecuencia. Aparece más

habitualmente en varones (2-3:1) y más en población blanca que negra. Su edad de
máxima incidencia se sitúa entre los 60-70 años. El 70% de los tumores vesicales
se presentan como tumores papilares de crecimiento principalmente endocavitario
y frente de invasión único. Un 10% son sólidos, con invasión tentacular en
profundidad y extensión linfática y vascular temprana. La hematuria macroscópica
o microscópica mono sintomática es el hallazgo más frecuente, presente en el 75%
de los pacientes.

PLAN DIAGNÓSTICO:

 PSA total y PSA libre

 Ecografía prostática
 Sedimento urinario
 Examen de orina
 Flujometria
 Volumen residual post miccional.

COMENTARIO: Lo más importante para el diagnóstico definitivo es el valor del PSA

más la ecografía más la clínica caracterizada por un síndrome prostático y un tacto
rectal compatible. El sedimento urinario y el examen de orina nos permiten valorar las
complicaciones de la HBP, la flujometría y el volumen residual post miccional ayudan al
diagnóstico en caso de dudas pero no son necesarios.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

 Hiperplasia Benigna de Próstata

PLAN TERAPÉUTICO

RESECCIÓN TRANSURETRAL BIPOLAR

MEDIDAS GENERALES

 Paciente se hospitaliza con vía EV

 NPO
 Deambulación e higiene personal.
 Colocación de una sonda Foley N 16.
 Control de funciones vitales
 Control de diuresis y balance hídrico

EXAMENES PREOPERATORIOS

 Riesgo quirúrgico cardiovascular

 Riesgo quirúrgico anestesiológico.
 Hemograma.
 Hemoglobina y hematocrito.
 TPT, TPP, INR
 TGO, TGP. Bilirrubinas
 Bioquímica sanguínea (Glucosa, electrolitos)
 Sedimento urinario.

MEDICACIÓN PREOPERATORIA

 Dextrosa 5% 1000 cc
 Hipersodio 1 amp
 Kalium 1 amp
 Ranitidina 50 mg c/ 8 horas EV
 Metamizol 2 gr c/ 8 horas EV
 Cefazolina 1gr c/ 8 horas EV
 Tramadol 50 mg condicional al dolor

TRATAMIENTO QURÚRGICO

La resección transuretral de próstata (RTUP). - Continúa siendo el tratamiento de

referencia.