Unidad Académica de Salud y Bienestar

Carrera de Medicina
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Formato de Historia Clínica – Carrera de Medicina – Universidad Católica de Cuenca

ANAMNESIS
1. Datos de Filiación

Apellidos y nombres:
Edad: 35
Sexo: Masculino
Género: Masculino
Etnia: No refiere
Estado Civil: Casado
Religión: católico
Nivel de instrucción: Bachiller
Ocupación: Cajero
Procedencia: Guacaleo
Residencia: Cuenca
Fecha de ingreso: 02/06/19
Tipo de sangre: A+

2. Motivo de consulta: Paciente acude al servicio de emergencias por nauseas, vómitos

y dolor en el estómago.

3. Enfermedad actual: Paciente refiere que desde hace 1 semana tiene nauseas que
producen de 3 a 7 vómitos en 24 horas, en un inicio de coloración amarillento
verdoso, sin fiebre. También presenta dolor continuo desde hace 1 semana y media
el cual ha ido aumentando su intensidad y actualmente se mantiene en 7 en la escala
de EVA, refiere que el dolor es de tipo punzante en el epigastrio que se irradia hacia
la espalda en forma de banda que empeora tras la ingesta de alimentos y cesa en
posición genupectoral y después del vomito. El paciente asocia toda la sintomatología
con una distensión abdominal y sensación disneica.

4. Revisión de aparatos y sistemas:

Síntomas generales: Paciente refiere pérdida de peso y falta de apetito.
Aparato respiratorio: Disnea o dificultad para respirar.
Sistema nervioso: Irritabilidad e insomnios.
Ningún otro de importancia clínica.

5. Antecedentes personales no patológicos:

Md. Diego Flores M.

Dra. Andrea Ochoa
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6. Antecedentes personales patológicos: Hipertensión arterial desde hace 5 años, por

lo que toma losartan 25mg 1 vez al día.

7. Antecedentes patológicos familiares:

Hipertensión por parte de la madre.
Cáncer de hígado por parte del padre.

8. Antecedentes gineco - obstétricos:

9. Hábitos:
Consumo de alcohol 4 veces por semana desde hace 10 años.
No presenta ningún otro habito de importancia clínica

10. Dieta: Alta ingesta de grasas y sal.

11. Personalidad: Colaborativo.

12. Fuente: Confiable y directo.

EXAMEN FÍSICO
1. Signos vitales
TA 130/82 FC 112 FR 16 T° 37° SatO2 86
FiO2
Glicemia Peso 83kg Talla 1.70 IMC 29

2. Apariencia general: Regular.

3. Actividad psicomotora: Conservada.

4. Facies: Facie ictérica y de dolor.

5. Actitud: Paciente se encuentra en decúbito supino con ligera elevación del torso.

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6. Biotipo: Endomorfo.

7. Piel y faneras:

- Cabello: Cabello de buena implantación, abundante de distribución adecuada y firme

grosor.
- Piel: A la inspección, piel de color blanca, hidratada, con líneas de acentuación facial.
A la palpación piel normo térmica de textura gruesa y amplia distribución adiposa.
- Uñas: Onicofagia.

8. Cabeza: Normocefalica, relación cráneo-corporia adecuada, no hay presencia de

hundimientos o tumoración, buena implantación de cabello, falta de higiene, ligera
alopecia de cejas y buena implantación y volumen de pestañas.

- Ojos: Escleras con presencia de ictericia, pupilas simétricas con respuesta normal de
reflejos, motilidad adecuada del globo ocular.
- Nariz: Fosas nasales permeables, forma y volumen adecuado no se detectan
desviaciones ni oclusión nasal.
- Boca: Simetría de labios. Amígdalas sin enrojecimiento pus o inflamación, encías de
coloración adecuada sin inflamación, sangre o pus, lengua de color blanquecina con
motilidad y sensibilidad a los sabores normal. Dentadura con todas las piezas
completas sin aparatos de ortondoncista.
- Oídos: No se hallaron alteraciones. Forma, volumen y estado de la superficie
adecuados.

9. Cuello: Cuello simétrico y móvil sin alteración, no se encontró ningún otro hallazgo
de importancia.

- Inspección:
- Palpación:

10. Tórax:

- Inspección
- Palpación
- Percusión
- Auscultación

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11. Abdomen:

- Inspección
- Palpación
- Percusión
- Auscultación

12. Región lumbar:

13. Región inguino genital:

14. Región ano perineal:

15. Extremidades:

16. Examen neurológico:

Patología CIE – 10

17. Impresión diagnóstica

18. Nombre de quien realiza

Camila Córdova.
Andrea Gómez.
19. Fecha de realización
03/06/2019

Md. Diego Flores M.

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