REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTRO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONA POLITECNICA EXPERIMENTAL DE
LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA (UNEFA)
NUCLEO” GUSTIRE”.
CATEDRA DE MEDICOQUIRURGICO (ejemplo) II, SEMESTRE 2°, SECCION 2

TITULO
Estudio De Caso Clínico, relacionando Los Cuidados Del NOC Y NIC De
Enfermería, a Paciente con DX. Medico de, (aborto inducido) En el hospital
universitario de caracas en el Segundo Trimestre Del 2019

Instructor Autor

Félix Rodríguez Yesenia Huice

Ci 19685153

Fecha 30 mayo 2019

 SUB TITULO

Aplicar el Plan de cuidados de Enfermería, (P.C.E.) en relación al NOC y NIC, a

paciente, durante el tratamiento peri operatorio, con DX. Médico de (aborto
inducido). Hospitalizado en el hospital (universitario de caracas) en el sugundo
trimestre del 2019
 ÍNDICE GENERAL

Titulo…………………………. ……………………………
Sub Titulo………………………………………………….
Índice………………………………………………………..
Introducción…………… ………………………………………………….
Objetivo General……………………………………….
Objetivos Específicos………………………………….
Resumen Del Estudio De Caso Clínico…………………
Fisiopatología De La Enfermedad……………………….
Farmacología…………………………………………………
Historia De Enfermería……. ………………………………………………
Examen Físico Céfalo caudal………………………………
Patrones Funcionales Alterados …………………………
Problemas Jerarquizados …………………………………………………..
Diagnósticos De Enfermería……………………………….
Relación Con La Teorizante………………………………..
Plan De Cuidados De Enfermería…………………………
Pronóstico……………………………………………………………………………..
Conclusiones………………………………………………..
Referencias…………………………………………………..
Anexos ……
 INTRODUCCIÓN

El aborto inducido es la interrupción voluntaria del embarazo. La práctica consiste

en provocar la finalización prematura del embarazo, impidiendo el desarrollo vital
del embrión o feto para su eliminación.

Este tipo de aborto puede llevarse a cabo de manera quirúrgica o química y

puede tener serias consecuencias físicas y psicológicas para la mujer.
Cabe destacar que, la enfermería materno, I y II son unos de los pilares de la
carrera, que permite, la aplicación de los cuidados y objetivos de enfermería, (NIC
y NOC), al paciente con patologías que requieren, ser tratadas quirúrgicamente; El
estudio de la cátedras mencionadas son imprescindibles, para adquirir un nivel de
conocimientos, que garantice la máxima competencia profesional, con rigor
científico y actitud humanitaria
Tomando en cuenta lo anteriormente expuesto, enfocaremos los problemas de
alteración, de esta patología a la teorizante de enfermería Dorothea Oren ya que
en sus estudios habla sobre la teoría de los auto cuidados y el sistema apoyo-
educación, lo que permitirá orientar al paciente sobre qué medidas debe seguir para
no agravar, la condición en la que se encuentra, si es posible prevenirla, o evitar
recaer.
 Objetivo general

Adquirir los conocimientos habilidades y actitudes, que le permiten al estudiante

planificar sus intervenciones de enfermería a pacientes con una patologia de aborto
inducido hospitalizado en el hospital Clinico de Caracas en el año 2019

OBJETIVOS ESPECÍFICOS (Del médico quirúrgico I)

-Describir los mecanismos más frecuentes de los diferentes procesos patológicos,

así como los diferentes tratamientos médicos.

-Identificar el rol, de intervención y colaborador, del profesional de enfermería en

los estudios diagnósticos, así como las modalidades terapéuticas en cada caso en
estudio

-Reconocer las diferentes manifestaciones clínicas, de la paciente en su estado

puerperal, a través del examen físico céfalo caudal.

-Determinar, los diferentes factores de riesgos y prevención de problemas que

pueda presentarse en el paciente, durante su estado puerperal, y aplicar, los
procedimientos y terapéutica, de su patología.

-Elaborar el plan de cuidados de enfermería. (PCE.) En relación al NIC y el NOC a

un paciente con diferentes patologías médica, y tratamientos puerperales, en sus
diferentes etapas..
RESUMEN DE CASO CLINICO
 Ficha Farmacológica

NOMBRE NOMBRE INDICACIONES EFECTOS VIA Y DOSIS

COMERCIAL
GENERICO SECUNDARIOS

Konakión VitaminaK se utiliza para la Hinchazón E.V: 50mg C/D

formación de factores enrojecimiento y 12H
Fitomenadiana dolor alrededor de
de la coagulación
la región de la
inyección

Antibiopem Ampicilina Se utiliza ´para nauseas sarpullidos E.V. 50mg C/D

infecciones y escalofríos 12H

Diclofenac Cataflam Se utiliza para reducir Diarrea y Vía Oral 10ml

potásico la inflamación y para estreñimiento C/D 8H
tratar el dolor
 HISTORIA DE ENFERMERIA

1. DATOS DE IDENTIFICACION

Apellido y Nombres: yenny Josefina yepez_Cardenas

Lugar y Fecha de Nacimiento: Caracas 4 de marzo del 1995

Edad: 24 Estado Civil: _soltera Nacionalidad: venezolana

Dirección de Habitación: _Santa teresa del Tuy Municipio
Indenpendencia_Estado Miranda_N° teléfono: 02392325028
Grado de Instrucción: _Bachiller_
Profesión u Oficio: _estudiante de enfermería_

2. DATOS DE INGRESO

Fecha de Ingreso: 02de mayo 2019_Unidad Clínica: Ostetricia

Cama: _2a Motivo de Ingreso__dolor agudo sangrado vaginal riesgo a
infección hipetermia
Diagnóstico Médico:Aborto Inducido

3. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGIAS SI NO EXPLIQUE
Viruela x
Lechina x

Sarampión
x
Tosferina x
Parotiditis x
Difteria x
Paludismo x
TBC x
Alergias x
Medicamentos
Alimento
Ínter. Quirúrgica x
Cardío respiratorias x
Diabetes Mellitus x
Renal x
Hospitalizaciones x
previas.
Transfusiones x
Sanguíneas
(reacciones)
Accidentes en el x
hogar.
Accidentes viales x
Accidentes laborales. x

Medicamentos x
prescritos.
Se Auto- Medica x

4- ANTECEDENTES FAMILIARES (padres, abuelos. Tíos (as)

PATOLOGIAS SI NO EXPLIQUE
Diabetes x
Cáncer x
Tuberculosis x
Epilepsia x
Cardiopatías x
A.C.V. x
Hipertensión x
Asma x
SIDA x
Sífilis x
Blenorragia x
Hepatitis x
Enfermedades. x
Mentales
Otros x
EXAMEN FISICO:
4. CONSTANTES VITALES

Temperatura: 37c Pulso: _85xm Respiración:18xm _Talla 38

Peso_45kg P. A diastólica: __70 P. sistólica: 120_P. media_

5. CABEZA:
Inspección: sin tumoraciones ni reblandecimiento
Forma:_normacefalica

Tamaño: normal

Palpación: normal Cabello y cuero cabelludo normal

6. CARA:

Inspección: sin facies patológica

Forma: ovalada

Simetría: mas larga que ancha Palpación: _sin dolor al palpar expresión:
de ansiedad

Temperatura: _normotermica

Sensibilidad: _ presenta

7. OJOS

Parpados: algo caídos Pestañas: normal bien implantada

Inspección: ojos simétricos
Conjuntivas: normal rosadas
 Esclera:normal Color: normal

Humedad: humectada Sensibilidad: si presenta_

Agudeza Visual: normal Ojo Izquierdo: si_

Ojo Derecho: si Reflejos: presentes

8. NARIZ

Forma: perfilada _ Tamaño: pequeña

Posición de Tabique: bien ubicada normal y derecha

Vascularización: no

Mucosa Nasal (color) no

Seno frontal: ___normal seno Maxilar: normal

Aleteo Nasal: _poco Secreciones: no presenta

9. OIDOS.

Secreción: no presenta_

10. BOCA:

Dientes: _dentadura completa Halitosis:no presenta Garganta: limpia no

presenta lesiones

Mucosa Bucal: no presenta Encías: normal Paladar normal

11. CUELLO:

Pulso: 18xm_ Ganglios: buen estado__ Tiroides: no

 12. TORAX ANTERO-POSTERIOR

PULMONAR:

Expansión Torácica: normal Simetría: en relación con el tipo constitucional,

Percusión: matidez Presencia de Mamas: si

Auscultación: vibraciones vocales conservadas,

Tos: no

13. CARDIOVASCULAR:

Frecuencia Cardiaca: _80sat02:99% Pulso: 18xm

Edemas: no Ruidos Cardiacos:

normales, rítmicos de buen tono e intensidad, no se auscultan soplos
Llenado Capilar: _normal Lechos tegumentarios: no
Petequias: no Hematomas: _no presenta

14. MAMAS:

Inspección: _se observo mamas areolas y pezones normales

Forma: __redondas Tamaño: moderada en la observación

Consistencia: firme simetría _normal Palpación sin nódulos

Sensibilidad: si presenta Secreciones: no presenta_

Tono: normal_

15. ABDOMEN

Inspección: plano, simétrico,

Forma: globulosa__ Simetría: asimétrica

Característica de la paciente:

a) Palpación: superficial y profunda

Tono de pared Abdominal: _rígido Movilidad: _no presenta_

Masa: _no presenta Dolor: abomino pélvico

b) Auscultación:

Ruidos intestinales: hidroaereos activos,

c) Percusión: timpanismo Sonidos: sonoridad del abdomen en su conjunto

norma,

17. GENITALES: (Femenino, masculino)

Inspección: genitales externos se observa sangrado vaginal con perdida de

restos ovulares con olor fétido

Tamaño: mediano Forma: _conservada__Secreciones: presente

Palpación: dolorosa profunda

Ganglios Inguinales: inflamado

Anomalías: sangrado vaginal brusco Explique: cantidad excesiva

18. MUSCULO ESQUELETICO (Sistema. óseo)

COLUMNA VERTEBRAL

Miembros superiores

Inspección: amplitud de movimiento, fuerza muscular conservadas

_columna recta sin deformidad
Simetría: normal Palpación: no deformidades osteoarticular

Tono Muscular: nutricional buen estado Dolor: no presenta:

Edemas: no presenta

Pulso periférico: normal

Función: activa Flexión: voluntaria

Extensión: voluntaria Movilidad: transitivos, intransitivos e imitativos

Sensibilidad: superficial, profunda, táctil y térmica Temperatura: 37c

Uñas:_cortas sin hongos Piel: seca

19. MIEMBROS INFERIORES

Inspección: movimiento y fuerza muscular conservada

Simetría: normal Palpación: no deformidades

Tono Muscular: buen estado Pulso periféricos: 85xm

Función: movimiento generales Flexión: normal Extensión: voluntaria

Movilidad: activa Sensibilidad: superficial y profundad

 Temperatura: 37c Uñas: cortas sin hongos
Piel: seca

20. ESTADO MENTALES Y NEUROLOGICO

1) Nivel de Conciencia:_conciente_sin afecciones_

2) Orientación: _paciente orientado en tiempo y espacio_

3) Lenguaje: claro fluido y preciso

4) Memoria: anterógrada y retrograda conservada

5) Calculo:

6) Inicio: pares craneales sin alteraciones

7) Coordinación y Marcha: fluida y coordinada

8) Aspecto relacionado a Deficiencia Mental o Alguna Patología, Explique:

ninguno

VALORACION DE PATRONES FUNCIONALES POR (MARJORIE GORDON)

Patrón: percepción de la salud

Excelente: _____________ Normal: _____________ Buena: _____________

Alterada__si____ Explique: __aborto inducido_

Patrón: Nutricional –Metabólico

Ingiere líquidos Diariamente: Agua___si_ Jugos: __si

Tienes buen apetito: si

Cuáles de los alimentos, no de su agrado: _ninguno_

Patrón: Eliminación gastrointestinal: ___evacua a diario sin problema

Número de Evaluaciones: dos veces al día

Características de las heces: necesidad fisiológica consérvale

Dura: ___________ Pastosa: x_______Blanda:

___________Diarrea__________

Patrón: Eliminación Vesical:

Cuantas veces Micción (Orinó): 3 en la madrugada y 6 el resto del días

Característica Color: amarillo claro Olor: no

Cantidad: abundantes Dolor al Orinar: no Ardor: no presenta

Catéter: ____________________________________________________.

Patrón: Actividad y Ejercicio

Tienes energía para realizar ejercicios: no

Realiza ejercicio: no Actividades recreativas: ir al parque

Realiza el aseo corporal: cabello uñas y piel La ducha: 3 veces al dia

La cama: se cambia casa ves que es necesario

Realiza el lavado bucal oral: después de cada comida, piel; hidratada Pies buena
higiene

Respiración regular: normal Irregular:

Frecuencia Respiratoria: _18xm terapia

Con oxígenos: _________________

Tos: productiva ______________Tiraje torácico

___________________________

__________________________________________________________________

Patrón: sueño- Reposo

Duerme tranquilo (a): liviano

Despierta a Intervalos: ____no_____________________________

Hora de acostarse: __7 pm_______________ Levantarse: 6am________

Característica del sueño: Tranquilo

Profundo: __12h_comtinuas

Estado Mental Orientado: _en tiempo y espacio Consiente: completamente

despierta

Alerta: _cuando es necesario_

Dificultad para ver: _____no___________ Oír: __no_________________

Patrón: percepción de sí mismo (a)- concepto De sí mismo:

Se siente bien consigo mismo(a): no me siento culpable

Ha sufrido cambios en su cuerpo que lo (la) hacen sentir mal: ninguno

Siente Miedo: s Temor: a morir

Ansiedad: si

Patrón: Rol y Relaciones

Vive solo (a): Acompañado(a); si

Con quien vive: con mis padres

Tiene Problemas Familiares: desequilibrio nutricional

Tienes apoyo familiar: _no

Patrón: Sexualidad y Reproducción

Tienes problemas con sus relaciones sexuales: __no__

Siempre: _____________________________________________________

Actualmente a causa de su enfermedad: ___________________________

Tipo de método: ______________________________ Como ha sido la tolerancia

:_________________________________________________________________

Cuando fue su primera maturación: _ menarquia, 14 años

Cuantos días dura su menstruación: __3 días

Como se presenta su menstruación: Abundante: _

Regular: si_ poca: con dolor: __si_

Sin olor: __

Embarazos: __si_partos: _____no _Cesáreas: _no_

Abortos: _si inducido

Patrón: Afrontamiento-Tolerancia al Estrés

Como manejar los problemas cuando se presentan: _a la defensiva

Toma su tiempo para las posibles soluciones a los problemas: No generalmente

actuó y luego razono

Patrón: Valores y Creencias

Tienes planes para el futuro: _____ graduarme __

Logra las Metas que desde en la vida: todas metas que me propongo las términos

El aspecto Religioso es importante para usted: no porque las apariencia engañas

Le Ayuda la fe religiosa cuando tiene dificultades: _no_

Asiste regularmente a acto religioso: __no___

EVOLUCION DE ENFERMERIA:

Fecha: _2 de mayo del 2019 Unidad Clínica obstetricia N° de cama _2a____

DIAGNOSTICOS Y PATRONES DE ENFERMERIA:(Alterados)

Nutricional y metabólico (Riesgo de infección) cognitivo y perceptivo(Dolor Agudo)

tolerancia al estrés ( Ansiedad) sexualidad y reproducción(Proceso de maternidad
Ineficaz) actividad y ejercicio (Fatiga)

PRONOSTICOS DE ENFERMERIA:

_se recomienda a la paciente ayuda psicológica para posibles trastornos

ocasionados y chequeo medico ginecológico
 Examen físico céfalo- caudal

 Palidez muco cutánea

 Desesperación
 Dolor pélvico
 Respiración 18x min
 Pulso 85x min
 Temperatura 37°
 Tensión arterial 120/70
 PATRONES FUNCIONALES ALTERADOS

1. Nutricional y metabólico (Riesgo de infección)

2. cognitivo y perceptivo(Dolor Agudo)
3. tolerancia al estrés ( Ansiedad)
4. sexualidad y reproducción(Proceso de maternidad Ineficaz)
5. actividad y ejercicio (Fatiga)
 JERARQUISACION DE PROBLEMAS

PROBLEMA TIPO DE NECESIDAD NECESIDAD INTERFERIDA

Dolor Analgesia Fisiológica

 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Dx ENFERMERIA: Dolor Agudo/ R: a aborto inducido/ MANIF: por

palidez mucucotanea, expresiones faciales negativas, llanto y quejidos
 RELACION CON LA TEORIZANTE

Dorothea Oren ya que en sus estudios habla sobre la teoría del auto cuidado y
el sistema apoyo-educación, lo que permitirá orientar al paciente sobre qué medidas
debe seguir para no agravar, la condición en la que se encuentra, si es posible
prevenirla, o evitar recaer.
 PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA

INSTRUMENTO DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA DEL AREA PERI OPERATORIA,

MOD. (MSc. F. Rodríguez 2016),
PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON, (NANDA) 1) DIAGNOSTICO MEDICO
(PATOLOGÍA): __aborto inducido________
I. Percepción/Mantenimiento de la Salud

II. Nutricional/Metabólico VIII. Rol/Relaciones

III. Eliminación IX. Sexualidad/Reproducción
IV. Actividad/Ejercicio X. Adaptación/Tolerancia al estrés
V. Sueño/Descanso XI. Valores/Creencias 2) Sistema funcional
humano alterado: _sistema reproductor femenino_
VI. Cognitivo/Perceptual VII. Auto percepción/Auto concepto

3) Examen físico céfalo caudal (datos alterados):____dolor, sangrado vaginal, riesgo de infección fatiga___
4) Patrones funcionales, alterados: _II IV VI IX 5) Diagnostico de Enfermería: Dolor Agudo/ R: a aborto inducido/ MANIF:
por palidez mucucotanea, expresiones faciales negativas, llanto y quejidos
6) Patrón funcional alterado a desarrollar: cognitivo y perceptivo

7) Objetivos 8) Intervenciones enfermería (NIC) 11) Razonamiento 12) Evolución.

Valor 9 puntos
(NOC) Teorizante científico.

Disminuir Dorothea 13) (Acciones de enfermería (independiente) Para poder Se logro disminuir
teoría de Valor 4ptos
el dolor en tranquilizar al el dolor en el
1-Raport enfermera paciente.
el menor los auto paciente y poder menor tiempo
2- posición ginecológica
cuidados y
tiempo 3- oxigenoterapia saber el estado del posible y
el sistema
posible 4- medir signo vitales paciente para evoluciono
apoyo- 5- cateterizar vía periférica
colocarles debidos satisfactoriamente
educación,
lo que 14) Acciones de enfermería( dependiente ) Valor
tratamientos, para
permitirá 2ptos que el pasiente se
orientar al Solución 0.9 ringer sienta mejor y pueda
Vitamina K
paciente respirar sis dificultad
Diclofenac potásico 50mg IM
sobre qué Los tratamientos se
Ampisilina 50mg E.V.
medidas colocan para
debe seguir 15) Acciones (de colaboración de mantener al pasiente
para no especialidades ) Valor 2ptos
estable y se pueda
agravar, la Hematología completa
Eco pélvico
cumplir su estabilidad
condición
en la que Cita ginecologica

se
encuentra
 CONCLUSIONES

El presente estudio de caso clínico nos permitió comprender y poner en práctica

los conocimientos básicos de las diferentes patologías médicas en el caso de
Aborto inducido como un diagnóstico médico, con sus diferentes caracteres, Nos
permitió como estudiante de la enfermería conocer los mecanismos más frecuentes
de los diferentes procesos patológicos, así como los diferentes tratamientos
médicos.
Aplicar los cuidados propios de en fermeria, identificando las diferentes
necesidades interferidas, en los pacientes en estado puerperal, con un diagnóstico
médico y un diagnóstico de enfermería, sometidos a la terapia correspondiente al
tratamiento.
De tal manera resaltamos las diferentes teorizantes que de una manera u
otra tienen una gran influencia en común, en cada patología interferida, y los
patrones alterados, en cada paciente individualmente.
Cabe destacar que nos permitió identificar, los cuidados idóneos a las puérpera,
y comprender teóricamente la cátedra de enfermería materno I , como unos de los
pilares de la carrera, que nos permite, la aplicación de los cuidados de enfermería,
relacionando el (NIC Y NOC), a todo paciente con patologías que requieren, ser
tratados; Y que son herramientas, imprescindible para adquirir un nivel de
conocimientos, que garantiza la máxima competencia profesional, con rigor
científico y actitud humanitaria.
REFERENCIA
ANEXOS