FICHA CLINICA DE CORPORAL

Nombre: ____________________________ Apellidos: ____________________________________

Dirección: _______________________________ Teléfonos: ________________________________
Profesión: ______________________________________________ Edad: ____________________
Motivo de consulta: ________________________________________________________________
Fecha: ___________________________________________________________________________

Problemas Cardiacos: _____________ Circulación: _____________________ Varices: ___________

Problemas Digestivos: ___________________________________ Digestión: __________________
Problemas Renales: _________________________________________ Menstruación: ___________
Sistema Nervioso: _____________________________ Alergias: _____________________________
Diabetes: ________________ Tiroides: _________________ Cigarrillo: ________ Bebida: ________
Prótesis: _________ Antecedentes Familiares: ___________________________________________
Embarazos: ____________ Nº Hijos: _____________ Planificación: ___________________________
Cirugías Plásticas: _____________________________ Queloides: ___________________________
Medico: ________________________________ Teléfono: _________________________________
Consume algún medicamento: _______________________ Motivo: _________________________
Horas de sueño: _____________ Deporte: __________________ Frecuencia: __________________

ALIMENTACION

Desayuno: _______________________________________________________________________
Almuerzo: _______________________________________________________________________
Cena: ___________________________________________________________________________
Entre Comidas: ____________________________________________________________________
Agua / Líquidos: _______________________________ Nº de vasos al día: _____________________

Nota: Certifico que la información aquí contenida es verdadera, así mismo que eximo a la esteticista
__________________________________________________de cualquier responsabilidad por las
complicaciones que se pudieran presentar por el tratamiento estético.

Firma: _______________________________________

Nombre: _____________________________________

Cedula: ______________________________________
 FICHA TECNICA DE CORPORAL

ANALISIS ESTETICOS:

Peso actual: _______________ C.F: _____________ Peso ideal: ____________________________

Estatura: _________________ I.C.C: ______________________ % Graso: _____________________
Peso Graso: __________________ Peso Magro: ___________________ I.M.C: _________________
Obesidad: ________________ Generalizada: ________________ Localizada: __________________
Androide: _____________________________ Geniode: ___________________________________
P.E.F.E: ____________________ Dura: _____________________ Blanda: _____________________
Fase: ________________________ Color: __________________ Dolor: ______________________
Temperatura: ______________ Estrías: _________ Localización: ____________________________

FICHA DE TRATAMIENTO

Fecha 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 9°

Brazo
Derecho
Brazo
Izquierdo
Busto

Abdomen
Alto
Abdomen
Medio
Abdomen
Bajo
Cadera

Aductor
Derecho
Aductor
Izquierda
Pierna
Derecha
Pierna
Izquierda
Gastrocnemio
Derecho
Gastrocnemio
Izquierdo
 FICHA PROGRAMACION DE SESIONES

ESTETICISTA: Ashley Velasco Salamanca

Fecha Sesión N° Tiempo

1.
Protocolo 2.
3.
____________________
4.
5.
Observación:

Firma paciente: _______________________________________

Fecha Sesión N° Tiempo

1.
Protocolo 2.
3.
____________________
4.
5.
Observación:

Firma paciente: _______________________________________

Fecha Sesión N° Tiempo

1.
Protocolo 2.
3.
____________________
4.
5.
Observación:

Firma paciente: _______________________________________

 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo ___________________________________ identificada con la cedula de ciudadanía Nº

____________________ en pleno uso de mis facultades mentales. Otorgo en forma libre y
voluntaria, mi consentimiento a la esteticista Ashley Vanessa Velasco Salamanca identificada con la
cedula Nº 1013660040 para que realice el siguiente tratamiento ____________________________
________________________________________________________________________________.

Ventajas
o Mejora su autoestima
o Mejora su calidad de vida
o Mejora su apariencia estética
o Adquiere hábitos alimenticios
o Mejora la calidad de la piel
Consecuencias o riesgos
o Puede presentar reacciones a un producto cosmetológico
o El no seguir las recomendaciones de la estética puede retrasar el resultado del tratamiento
o Por incumplimiento de sesiones no se verán los resultados esperados

Molestias o complicaciones: _________________________________________________________

________________________________________________________________________________.
Productos que utilizar: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Equipos: _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

La esteticista para garantizar el tratamiento se compromete a:

o Me comprometo a poner en practica toda mi ética y conocimiento, por el beneficio del
usuario.
o Cumplir con todas las normas de bioseguridad.
o Explicarle al paciente los procedimientos.
o Cumplir con todas las citas acordadas.

El paciente para que vea los resultados se compromete a:

o Cumplir con todas las citas sin perder las secuencias de las sesiones que serán en total _____.
o Seguir las recomendaciones y usar los productos cosméticos sugeridos.
o Pagar lo pactado.
o Mejorar los hábitos alimentarios y sociales.

Se me ha explicado la naturaleza, propósito, ventajas, molestias y complicaciones que pueden

presentarse en el tratamiento, todas las inquietudes han sido contestadas de manera satisfactoria y
no me queda ninguna duda.

Nombre y C.C: _______________________________ Firma: _____________________________

 REMISION Y CONTRA REMISION DE USUARIOS

Nombre del Usuario: __________________________________________________ Edad: _______

Examen Físico : Signos o Síntomas

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

EVOLUCION:

o Cuando Comenzó:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________
o Proceso en el tiempo:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________
o Actualmente:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________

Diagnostico Presuntivo: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________.

Posible tratamiento estético: _____________________________________________________

______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Autorización medica ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

____________________________ ___________________________
Esteticista Medico
 AUTORIZACION PARA TRATAMIENTO A MENORES DE EDAD

Yo _____________________________________________ identificado con cedula de ciudadanía Nº

_________________ en mi condición de tutor legal de menor_______________________________
identificado con tarjeta de identidad Nº ________________________ autorizo a la esteticista Ashley
Vanessa Velasco Salamanca identificada con cedula Nº 1013660040 para que realice a mi hijo(a) el
siguiente tratamiento: _________________________________________.

VENTAJAS

o Modificar su aspecto y protegerlo o mantenerlo en buen estado.

o Mejorar la autoestima del paciente.
o Mejorar su entorno social y calidad de vida.

MOLESTIAS O COMPLICACIONES

o No seguir a cabalidad con las indicaciones dadas por la esteticista.

o Al no cumplir con las citas no va a obtener los resultados que espera.
o Al no aplicarse un buen protector solar puede complicarse el tratamiento.

CONSECUENCIAS O RIESGOS:

o Desmejorar o afectar la calidad de la piel por no seguir indicaciones dadas por la esteticista.

Me comprometo a que mi hijo(a) siga con las instrucciones dadas por la esteticista y cumpla con
todas las citas para obtener un buen resultado del tratamiento.

__________________________ ___________________________

FIRMA DEL TUTOR FIRMA DEL PACIENTE

__________________________ ___________________________

C.C Nº T.I Nº
 VALORACIÒN FINAL DEL TRATAMIENTO DE CORPORAL

Yo Ashley Vanessa Velasco Salamanca con C.C 1013660040 autorizada por la paciente
____________________________________________ Identificada con C.C ____________________
Para realizar el tratamiento corporal de _________________________________________________
________________________________________________________________________________.

Hago Constancia que los resultados obtenidos durante el tratamiento fueron los que nombran a
continuación:

Ítem

Fecha
Medidas
Iniciales
Medidas
finales
Reducción
final

Peso Inicial: ____________________ Peso ideal: ____________________

Peso Final: _____________________ Resultado final: ________________

El compromiso adquirido por el paciente para obtener para obtener resultados durante el
tratamiento.

SI NO
1. Cumplió todas las citas
2. Siguió las recomendaciones dadas por la esteticista
3. Mejoro los hábitos alimenticios
4. Realizo actividad física

GRADO DE SATISFACCION DEL USUARIO _______________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

_______________________________ ________________________________
FIRMA DEL PACIENTE FIRMA ESTETICISTA
 TABLA DE PESO IDEAL

HOMBRE MUJER
PROCEDIMIENTO PARA PESO EN KILOS PESO EN KILOS
CALCULAR Estructura Estructura Estructura Estructura Estructura Estructura
pequeña mediana grande pequeña mediana grande
150 45.5 48.6 53.2
E= Estatura cm 151 46.2 49.3 54.0
Circunferencia de muñeca en cm 152 46.8 50.0 54.5
153 47.3 50.5 55.0
154 47.8 51.0 55.5
155 50.0 53.6 58.2 48.2 51.4 55.9
156 50.7 54.3 58.8 48.9 52.3 56.8
ESTRUCTURA
HOMBRES 157 51.4 55.0 59.5 49.5 53.2 57.7
E ESTRUCURA 158 51.8 55.5 60.0 50.0 53.6 58.3
Mayor de 10.4 Pequeña 159 52.2 56.0 60.5 50.5 54.0 58.9
Entre 9.6 y Mediana 160 52.7 56.4 60.9 50.9 54.5 59.5
10.4 161 53.2 56.8 61.5 51.5 55.3 60.1
Menor de 9.6 Pequeña
162 53.7 57.2 62.1 52.1 56.1 60.7
163 54.1 57.7 62.7 52.7 56.8 61.4
164 55.0 58.5 63.4 53.6 57.7 62.3
165 55.9 59.5 64.1 54.5 58.6 63.2
166 56.5 60.1 64.8 55.1 59.2 63.8
ESTRUCTURA 167 57.1 60.7 65.6 55.7 59.8 64.4
MUJERES
168 57.7 61.4 66.4 56.4 60.5 65.0
E ESTRUCURA
169 58.6 62.3 67.5 57.3 61.4 65.9
Mayor de 11.0 Pequeña
170 59.5 63.2 68.6 58.2 62.2 66.8
Entre 10.1 y Mediana
11 171 60.1 63.8 69.2 58.8 62.8 67.4
Menor de 10.1 Pequeña 172 60.7 64.4 69.8 59.4 63.4 68.0
173 61.4 65.9 70.5 60.5 64.1 68.6
174 62.3 65.9 71.4 60.9 65.0 69.8
175 63.2 66.8 72.3 61.8 65.9 70.9
176 63.8 67.5 72.9 62.4 66.5 71.7
177 64.4 68.2 73.5 63.0 67.1 72.5
178 65.0 69.0 74.1 63.6 67.7 73.2
179 65.9 69.9 75.3 64.5 68.6 74.1
180 66.8 70.9 76.4 65.5 69.5 75.0
181 67.4 71.7 77.1 66.1 70.1 75.6
182 68.0 72.5 77.8 66.7 70.7 76.2
183 68.6 73.2 78.6 67.3 71.4 76.8
184 69.8 74.1 79.8
185 70.0 75.0 80.9
 REGISTRO FOTOGRAFICO

SUPINAR PRONO

CUBITO LATERAL DERECHO CUBITO LATERAL IZQUIERDO