Dra.

Karen Revelli
vkrevelli@yahoo.com.ar
¿Cuándo utilizar un tratamiento
farmacológico?

 Diagnóstico de trastorno psiquiátrico

 Síntomas blanco
 Alteración funcional
 Malestar clínicamente significativo
 Mejoría en el funcionamiento o
desarrollo de la persona
¿Cuándo utilizar un tratamiento
farmacológico?

 Parte de un plan amplio de tratamiento

 No reemplaza intervenciones
psicosociales o educacionales
 Expectativas claras
 No como último recurso
¿Cómo elegir un fármaco?

 Evaluación diagnóstica
 Síntomas blanco
 Edad y nivel de desarrollo
 Comorbilidades médicas y psiquiátricas
 Perfil de efectos secundarios
 Interacciones farmacológicas
 Viabilidad económica
Evaluación previa al tratamiento
farmacológico

 Evaluación psiquiátrica completa

 Múltiples informantes
 Antecedentes personales y familiares
médicos y psiquiátricos
 Alergias y reacciones adversas
 Revisión de síntomas
 Examen físico y Laboratorio basal
Evaluación previa al tratamiento
farmacológico

 Escala de síntomas blanco

 Indicaciones no farmacológicas
 Riesgos y beneficios del tto
psicofarmacológico
 Riesgos y beneficios de medicaciones
específicas
 Consentimiento informado
¿Cómo realizar un tratamiento?

 Seleccionar el fármaco adecuado

 Síntomas y objetivos del tratamiento
 Comenzar a dosis bajas
 Titulación lenta
 Dosis terapéuticas
 Tiempo necesario
 Preferible monoterapia
¿Cómo realizar un tratamiento?
 Control parámetros clínicos
 Monitoreo frecuente
 Efectos adversos
 Relación terapéutica con el paciente y
su familia
 Plan terapéutico amplio y
multidimensional
Trastornos de conducta
 Trastornos de conducta DSMIV-TR
 Trastorno oposicionista desafiante
 Trastorno disocial

 Fundamental evaluación diagnóstica

exhaustiva

 Diagnóstico diferencial con conductas

normales para la edad
Evaluación
 Frecuentes trastornos psiquiátricos
subyacentes o comórbidos
 Trast. Adaptativo
 TDAH
 Trast. Bipolar
 Depresión mayor
 Trast. Explosivo intermitente
 Trast. del aprendizaje
Evaluación
 Trast. del Neurodesarrollo
 Trast. del desarrollo intelectual
 Trast. de Ansiedad
 Trast. por estrés postraumático
 Injuria cerebral (TEC, epilepsia, etc)
 Trast. Psicóticos
 Abuso de sustancias
Evaluación
 Trastorno de conducta (TC) asociado a
otra patología
 Relación causal
○ cuadro sintomatológico debido a un
diagnóstico específico
 Comorbilidad
○ coexistencia de diferentes patologías

 Pronóstico mejora con el tto de la patología

asociada
Tratamiento
 Tto fcológico específico para otros
trastornos

 Tto fcológico de síntomas blanco

 Agresividad
 Irritabilidad
 impulsividad
Trast. De conducta “Puros”
 Trast. Oposicionista desafiante
 Patrón estable de comportamiento
negativista, hostil y desafiante
 Causa malestar clínicamente significativo en
el funcionamiento social y académico
 Conductas más frecuentes e intensas que
en pares de similar edad o nivel de
desarrollo
○ Desafían las reglas, discuten con adultos, se
enojan fácilmente, rencorosos, vengativos,
descontrol emocional, molestan a otros
deliberadamente, culpan a otros
Trast. De conducta “Puros”
 Trastorno disocial
 Patrón persistente y repetitivo de conductas
que violan los derechos de los demás y las
normas sociales apropiadas a la edad
○ Agresión a personas o animales
○ Destrucción de la propiedad
○ Mentiras y robos
○ Violación grave de las reglas
 Malestar clínicamente significativo
 Severidad leve, moderada o grave
Etiología
 Etiología compleja y multifactorial
 Factores
○ Parentales, socioculturales, psicológicos,
neurobiológicos, traumáticos

 Neurobiología de la agresividad y la
impulsividad
 sistemas dopaminérgicos, serotoninérgicos,
noradrenérgicos y GABAérgicos
Tipos de agresividad

Predatoria
○ Premeditada e instrumental
○ Obtención de fines
○ Mínima activación somática
○ Placer por el daño infligido
○ Pobre respuesta al tto farmacológico
Tipos de agresividad

Afectiva
○ Impulsiva
○ defensiva
○ reactiva
○ Motivada por ira o miedo
○ Fin en sí mismo
○ Sin prever consecuencias
○ Activación somática
○ Respuesta al tto farmacológico
Tipos de agresividad

Agresividad afectiva cognitiva

 IMPULSIVA
○ Disfunción del lóbulo frontal
○ Lastimar sin pensar
○ Frec en niños
○ psicoestimulantes
 PARANOIDE
○ Suspicacia
○ Pobre criterio de realidad
○ antipsicóticos
Tipos de agresividad

Agresividad afectiva del ánimo

 IRRITABILIDAD MIXTA
○ Dirigida hacia fuera y sí mismo
○ Depresivo irritable
○ Sistema serotonérgico
○ ISRS
 IRRITABILIDAD HACIA AFUERA
○ Ánimo hostil
○ Sistema gabaérgico
○ anticonvulsivantes
Tratamiento
 Tratamiento MULTIMODAL

 Incluye familia, niño y escuela

 Intervenciones psicoterapéuticas y
psicoeducativas
 Psicofarmacología sintomática
Tratamiento
 Farmacoterapia
 Utilidad restringida
 Agresividad impulsiva, explosiva
 Poco efectiva en agresión predatoria
 En asociación con otras medidas de apoyo

No existe la “pastilla para portarse bien”

Tratamiento
 Indicaciones de tto farmacológico

 Comorbilidad
 Insuficiente respuesta a otros ttos
 Agresividad, descontrol y violencia severos
 Conductas peligrosas
Antipsicóticos
 Típicos o neurolépticos
 Disminución de conductas agresivas en
diversos estudios
 Antagonistas dopaminérgicos
 Bloquean al receptor de dopamina D2
 Antagonismo noradrenérgico, colinérgico e
histaminérgico efectos secundarios
Antipsicóticos
Típicos
 INCISIVOS (alta potencia)
○ Alta afinidad por receptores D2
○ Rápido inicio de acción, mayores efectos
extrapiramidales
○ HALOPERIDOL

 DE TRANSICIÓN (potencia moderada)

○ Potencia antipsicótica y sedativa moderadas
○ TIORIDAZINA, CLOTIAPINA
Antipsicóticos
Típicos
 SEDATIVOS (baja potencia)
○ Menor afinidad receptores D2 y D1
○ Mayor afinidad receptores de adrenalina,
histamina y acetilcolina
○ Acción sedante, ansiolítica, inductor del sueño
○ LEVOMEPROMAZINA, CLORPROMAZINA,
PROMETAZINA
Antipsicóticos
Típicos
 Ventajas
 Efectivos
 Diferentes formas de administración
 Accesibles
 Económicos
 Amplia experiencia en su uso
 Desventajas
 Efectos adversos
 Posibles disquinesias tardías con el uso
prolongado
Antipsicóticos
Típicos
 Efectos adversos frecuentes
 Embotamiento, apatía, abulia
 Síntomas extrapiramidales
○ Distonías agudas: contracciones tónicas
musculares involuntarias
○ Acatisia: agitación, ansiedad, inquietud
○ Parkinsonismo: bradiquinesia, temblor, rigidez
muscular
○ Disquinesias tardías: movimientos
involuntaros anormales
Antipsicóticos
Típicos
 Sedación
 Aumento de peso
 Aumento de la hormona Prolactina:
alteraciones en la función sexual,
menstruales, ginecomastia en varones
 Hipotensión, arritmias y alteraciones del
ECG
 Alteraciones génito-urinarias,
gastrointestinales, dermatológicas,
oftalmológicas, hematológicas
Antipsicóticos
Típicos
Forma de uso
 Haloperidol (Halopidol)
0,01-0,05mg/kg/día (cada 6-12hs), inicio
0,5mg/día, rango 1 a 10mg/día
 Clorpromazina (Ampliactil)
0,5-1/kg/día (cada 8-12hs), rango 150-375
 Tioridazina (Meleril)
0,5-3mg/kg/día (cada 8-12hs), rango 100-
300
Antipsicóticos
 Atípicos
 Risperidona, Olanzapina, Aripiprazol,
Quetiapina, Clozapina
 Antagonistas serotonérgicos y
dopaminérgicos
 Se prefieren a los típicos por su eficacia
comparable y mejor perfil de efectos
adversos
 Efectivos en el tratamiento de la agresión en
diversos estudios clínicos
Antipsicóticos
Atípicos
 Ventajas
 Eficacia
 Mejoría función cognitiva y ánimo
 Menos síntomas extrapiramidales
 Menor aumento prolactina
 Desventajas
 Costo elevado
 Menor experiencia en ttos prolongados
 Efectos sedativos
 Incremento de peso y alteraciones metabólicas
Antipsicóticos
Atípicos
Efectos adversos frecuentes
 Sedación y astenia
 Confusión, embotamiento, pérdida de
memoria
 Ansiedad, agitación, insomnio
 Síntomas extrapiramidales
 Disminución del umbral convulsivo
Antipsicóticos
Atípicos
 Efectos anticolinérgicos
 Salivación
 Aumento de peso
 Hiperglucemia, hiperlipidemia
 Cefaleas
 Hipotensión, alteraciones del ECG, arritmias
Antipsicóticos
Atípicos
Forma de uso
 Risperidona (Risperdal, Risperin)
 Rango 0,25 a 4mg/día
 Olanzapina (Midax, Zyprexa)
 Rango 2,5 a 20mg/día
 Aripiprazol (Irazem, Lemidal)
 Rango 5 a 30mg/día
 Quetiapina (Seroquel, Quetiazic)
 Rango 100 a 800mg/día
Estabilizadores del ánimo
 Efectivos comparados con placebo
 Mayor respuesta en síntomas de
impulsividad y agresividad
 Efectividad en temperamento explosivo y
labilidad emocional
Estabilizadores del ánimo
Ácido Valproico
 Anticonvulsivante
 Dosis 10-60 mg/kg/día en 2 o 3 tomas
 125-1000 mg/día
 Dosaje en sangre (50-100 g/ml)
 Múltiples interacciones medicamentosas
Estabilizadores del ánimo
Ácido Valproico
 EA frec: náuseas, vómitos, sedación,
aumento de peso, temblor, caída del
cabello, visión borrosa, falta de
coordinación, rash
 EA graves: daño hepático, pancreatitis,
plaquetopenia, poliquistosis ovárica

 Toxicidad potencialmente letal

Estabilizadores del ánimo
Carbamazepina
 Anticonvulsivante
 Dosis Niños 10-20mg/kg/día en 3-4 tomas
 Adolescentes 400-800mg/día 2-3
tomas
 Múltiples interacciones medicamentosas
 Dosaje y hemograma (8-12 g/ml)
Estabilizadores del ánimo
Carbamazepina
 EA frec: náuseas, vómitos, mareos,
sedación, rash
 EA graves: daño hepático, anormalidades
cardíacas, descenso glóbulos blancos y
rojos

 Toxicidad potencialmente fatal

Estabilizadores del ánimo
Litio
 Acción específica en la agresión
 Control de conductas suicidas
 Aprobado por FDA partir de los 12 años
 Efecto neuroprotector
 Inicio de acción 5-14 días
 Dosis 600-1800 mg/día en 3 o 4 tomas
Estabilizadores del ánimo
Litio
 Uso limitado en pediatría
 Bajo índice terapéutico
 Toxicidad de leve a fatal
 Dosaje en sangre (0,6-1,5meq/l)
 EA frec: náuseas, vómitos, diarrea, temblor, ataxia,
cefalea, enlentecimiento cognitivo, debilidad muscular,
aumento de peso, alt visuales, sed, poliuria, acné
 EA graves: alteraciones renales, hipotiroidismo,
trastornos cardíacos, leucocitosis, diabetes insípida,
tinnitus, coma, convulsiones
Inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina ISRS
Efectos sobre impulsividad y agresividad

 Fluoxetina
 Sertralina
 Paroxetina
 Citalopram
ISRS

FLUOXETINA
 único aprobado por FDA
 Dosis (0,25-0,75 mg/kg/día)
 Niños inicio 5 mg/día
mant 5-40 mg/día
 Adolescentes inicio 10 mg/día
mant 10-60 mg/día
 EA frec: activación, sedación, náuseas,
disfunción sexual, aumento o disminución de
peso, cefaleas, síntomas gastrointestinales,
insomnio
ISRS

SERTRALINA
 Dosis (1,5-3 mg/kg/día)
 Niños inicio 25 mg/día
mant 25-200 mg/día
 Adolescentes inicio 50 mg/día
mant 50-200 mg/día
 EA frec: anorexia,vómitos, diarrea,
agitación
ISRS

CITALOPRAM
 Dosis (0,25-0,75 mg/kg/día)
 Niños inicio 10 mg/día
mant 10-40 mg/día
 Adolescentes inicio 10 mg/día
mant 10-40 mg/día
 EA frec: cefaleas, náuseas, insomnio,
rinitis, dolor abdominal, mareos, fatiga,
símil síntomas gripales
TDAH
 Estimulantes - Metilfenidato
 Inhibidores de la recaptación de dopamina
 Inicio rápido
 Vida media corta
 Liberación inmediata y prolongada
 5 a 60mg/día o 0,25-1mg/kg/día
 EA frec: insomnio, disminución del apetito, dolor
abdominal, disforia, letargia, cefaleas,
exacerbación de tics, aumento ansiedad
 Ritalina/LA, Rubifen/SR, Methylin/ER, Concerta
TDAH
 Antidepresivos – Atomoxetina
 Una vez por día
 No necesita recetario especial
 Efectos 24 horas
 Útil en comorbilidad con ansiedad y
depresión
 1 a 3 meses en hacer efecto
 0,5 a 1,2mg/kg/día
 EA frec: dolor abdominal, pérdida de apetito,
cefalea, rinitis, tos, náuseas y vómitos,
fatiga, labilidad emocional, irritabilidad
Trastorno Bipolar
Estabilizadores del ánimo
Antipsicóticos atípicos

Depresión mayor
Antidepresivos ISRS
Trastorno de ansiedad y
TEPT
ISRS

Trastornos psicóticos
Antipsicóticos típicos o atípicos