APARATO RESPIRATORIO –TRASTORNOS OBSTRUCTIVOS DE LAS VÍAS AÉREAS: ASMA –

Los trastornos obstructivos de las vías aéreas son producidos por entidades que limitan el flujo aéreo espiratorio. El
asma bronquial representa una forma reversible de enfermedad de la vía aérea causada por estrechamiento de las
vías aéreas como consecuencia de broncoespasmo, inflamación, y aumento de las secreciones bronquiales.

La enf. de la vía aérea obstructiva crónica puede ser ocasionada por una variedad de trastornos como:

1. Bronquitis crónica
2. Enfisema
3. Fibrosis quística
4. Bronquiectasia.

• Los trastornos de la vía aérea involucran el tono del m. liso bronquial, la lesión de la mucosa, y la
obstrucción debido a secreciones (la presencia o ausencia de secreciones influye en la permeabilidad de la
estructura).

• Los mediadores inflamatorios que son liberados en respuesta a irritantes ambientales, respuestas
inmunológicas y agentes infecciosos aumentan la sensibilidad de la vía aérea mediante la producción de
broncoespamo, aumento de la secreción de moco y producción de lesión en el revestimiento mucoso de las
vías aéreas.

FISIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES DE LA VÍA AÉREA

La contracción y la relajación de la capa de m. liso, que está inervada por el sistema nervioso autónomo, controlan el
diámetro de las vías aéreas y la consecuente resistencia al flujo de aire. La estimulación parasimpática, a través del
n. vago y los receptores colinérgicos, causa constricción bronquial; la estimulación simpática, a través de
receptores βadrenérgicos, aumenta la broncodilatación.

• Estimulación parasimpática (n. vago y receptores colinérgicos)  constricción bronquial.

• Estimulación simpática (receptores βadrenérgicos)  broncodilatación.

En condiciones normales, predomina un tono levemente broncoconstrictor mediado por el vago.

El m. liso bronquial también responde a los mediadores inflamatorios, como la histamina que actúa directamente
sobre las células que lo componen para producir constricción. Durante una respuesta antígeno anticuerpo, se liberan
mediadores inflamatorios por un tipo celular, los mastocitos que están presentes en las vías aéreas. La unión de IgE a
receptores específicos en los mastocitos sensibilizados los prepara para la liberación de mediadores inflamatorios
durante una reacción alérgica.

ASMA BRONQUIAL Episodios de obstrucción, hiperreactividad bronquial, e inflamación que generalmente son
reversibles.

El asma bronquial es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas en el que numerosas células y
elementos celulares desempeñan un papel, en particular mastocitos, eosinófilos, linfocitos T y células epiteliales.

Es una enfermedad caracterizada por ser crónica, episódica, con paroxismos de disnea, opresión torácica, tos que
con frecuencia empeora de noche y en las primeras horas de la mañana y sibilantes; que puede sanar
espontáneamente o con tratamiento. Se intercalan periodos asintomáticos.
Fisiológicamente, es una enfermedad que se caracteriza por un aumento de la reactividad del árbol
traqueobronquial a múltiples estímulos. Se manifiesta por estrechamiento generalizado de las vías respiratorias.

En un momento dado comienza con una tos seca sin moco (sin expectoración), comienza con dificultad o malestar,
es una sensación de la respiración, disnea. También con sibilancias, y respiración ruidosa que se ve (porque
comienza a aumentar el diámetro anteroposterior del tórax, por la dificultad para respirar), el individuo está
atrapando aire y la respiración se observa que comienza como apagarse, en la primera etapa hay disnea y
taquipnea.

 Le tomamos unos gases arteriales  PCO2 en sangre alrededor de 30 mmHg, con un pH sanguíneo de 7,5,
entonces como está la entrega de O2 en ese tejido? Disminuida, el individuo entonces comienza a ponerse
morado, cianótico.

CAUSAS DE ASMA

Implica la interacción compleja entre los factores genéticos (atopia) y ambientales.

FACTORES:

 Alergenos
 Infecciones respiratorias
 Ejercicio
 Fármacos y agentes químicos
 Cambios hormales
 Trastornos emocionales: producen broncoespasmo por vía vagal, pueden aumentar la reactividad de las vías
aéreas a otros desencadenantes mediantes mecanismos no inflamatorios).
 Contaminantes aerotransportados: ácaros del polvo, alérgenos de la cucaracha, la caspa de animales
domésticos, polenes y hongo.
 Reflujo gastroesofágico: es un desencadenante broncoespástico.
 Hiperventilación que suele acompañar a la ansiedad y el pánico.

El asma bronquial con un componente atópico generalmente se inicia en la niñez o la adolescencia y se observa con
antecedentes familiares de alergia.

Las personas con asma atópica a menudo sufren otros trastornos alérgicos como: rinitis alérgica, urticaria, eccema.

Las infecciones respiratorias (especialmente las causadas por virus) pueden producir sus efectos al ocasionar daño
epitelial y estimular la producción de anticuerpos IgE dirigidos a los antígenos virales. Además de precipitar el ataque
asmático, las infecciones respiratorias virales aumentan la reactividad de la vía aérea a otros desencadenantes del
asma que pueden persistir durante semanas después de la infección original.

Los irritantes inhalados como el humo del cigarrillo y olores fuertes, inducen broncoespasmo (por medio de
receptores irritantes y un reflejo vagal). La dosis elevadas de gases irritantes como dióxido de azufre, de nitrógeno y
ozono pueden inducir exacerbaciones inflamatorias de la reactividad de la vía aérea (asma asociado a la nube
contaminada).

Tratamiento: Los βagonistas inhalatorios de acción corta pueden ser utilizados para los síntomas intermitentes leves
o las exacerbaciones. Los síntomas más intensos requieren el empleo de corticosteroides inhalatorios (los cuales
pueden suprimir el crecimiento).
LA FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA IMPLICA UNA:

- Predisposición genética (atopia) unida a:

- Factores ambientales (virus, alérgenos y exposición laboral).

En personas susceptibles, el ataque de asma puede ser desencadenado por distintos estímulos que normalmente no
provocan síntomas. Sobre la base de su mecanismo de respuesta, estos desencadenantes pueden ser divididos en 2
categorías:

1) Broncoespásticos
2) Inflamatorios.

Los desencadenantes broncoespásticos dependen del nivel presente de sensibilidad de la vía aérea. Comúnmente
no aumentan la reactividad de la vía aérea, pero producen síntomas en personas que ya tienen predisposición al
broncoespasmo. Ejm. Aire frío, ejercicio, trastornos emocionales y la exposición a irritantes bronquiales como el
humo del cigarrillo.

Los desencadenantes inflamatorios ejercen sus efectos mediante la respuesta inflamatoria, ocasionan inflamación y
preparan a las vías aéreas de tal manera que se tornan hipersensibles a estímulos alérgicos y no alérgicos.

Los mecanismos mediante los cuales los broncoespásticos e inflamatorios ejercen sus efectos pueden ser a su vez
divididos en:

1) Respuesta temprana o de fase aguda (minutos): lleva a la broncoconstricción inmediata ante la exposición a
un antígeno o irritante inhalado. Los síntomas de la respuesta aguda, que generalmente se manifiestan en
10 a 20 min, son producidos por la liberación de mediadores químicos, por los mastocitos cubiertos de IgE.
EN el caso de antígeno aéreo transportado la reacción tiene lugar cuando el antígeno se une al mastocito
sensibilizado en la superficie mucosa de las vías aéreas. La liberación del mediador causa la apertura de las
uniones intercelulares de la mucosa y el aumento del movimiento del antígeno hacia los mastocitos
submocosos más prevalente.

Además, hay broncoconstricción por la estimulación directa de los receptores parasimpáticos, edema de la
mucosa por aumento de la permeabilidad, e incremento de la secreción de moco.

La respuesta aguda generalmente puede ser inhibida o revertida con broncodilatadores, como los agonistas
β2-adrenérgicos, pero no por las acciones antiinflamatorias de los corticosteroides.

En esta etapa comprende la liberación de: leucotrienos (LTC4), histamina, PG (PGD2)  causando
broncoconstricción, vasodilatación y cierta acumulación de moco.

2) Respuestas de fase tardía: Se observa 4 a 8 h después de la exposición al desencadenante asmático.

Consiste en la inflamación y el aumento de la sensibilidad de la vía aérea que prolonga el ataque de asma y
pone en movimiento un ciclo vicioso de exacerbaciones. Típicamente, la respuesta alcanza su máximo en
unas pocas h y puede durar días e incluso semanas. Un desencadenante inicial determina la liberación de
mediadores inflamatorios por los mastocitos, macrófagos y las células epiteliales, están sustancias inducen la
migración y activación de otras células inflamatorias (basófilos, eosinófilos, neutrófilos) que luego ocasionan
daño epitelial y edema, cambios en la función mucociliar y eliminación deficiente de las secreciones del
tracto respiratorio, y mayor sensibilidad de la vía aérea.

La sensibilidad a los mediadores colinérgicos a menudo está aumentada, lo cual indica cambios en el control
parasimpático de la función de la vía aérea. La inflamación crónica puede conducir al remodelado de la vía
aérea, caso en el cual las limitaciones del flujo aéreo pueden ser solo parcialmente reversibles.
 En esta etapa comprende la liberación de: IL4, IL5, IL16, TNF-α, factor quimiotáctico de eosinófilo y factor
activador de plaquetas (PAF)  causando efectos como: expresión de moléculas de adhesión en células
endoteliales así como reclutamiento de células inflamatorias (eosinófilos, neutrófilos en el tejido bronquial)

RECORDAR: Linfocitos TH1  estimulan a plasmocitos productores de IgM e IgG

Linfocitos TH2 (IL4, IL5, IL6, IL13)  estimulan a plasmocitos productores de IgE.
IgE  actúan como factores de crecimiento de los mastocitos, y movilizan y activan a los eosinófilos.

 Hipótesis higiénica  explica parte del aumento extraordinario en la prevalencia del asma en el mundo
occidental, esta hipótesis se basa en la suposición de que el sistema inmune en los neonatos tiende a la
respuesta TH2, después del nacimiento, los estímulos ambientales como las infecciones estimulan la
respuesta TH1, y equilibran apropiadamente las respuestas TH1 y TH2.

PATOGÉNESIS

La característica esencial del asma, es: la Hiperreactividad peculiar de las vías aéreas que las hace reaccionar a
estímulos que no afectarían las vías aéreas de personas NO asmáticas.

La patogénesis del asma es compleja, heterogénea y multifactorial.

Se han implicado alteraciones alérgicas, infecciosas, ocupacionales, ambientales, físicas y psicológicas.

El denominador común a todos los asmáticos es la Hiperreactividad del árbol traqueobronquial:

Estímulos Específicos
(antígenos inhalados, reacciones
inmunológicas)

Hiperreactividad Estímulos No Específicos

(ejercicio y sustancias irritante NO
antigénicas)

Sobre el mecanismo fisiopatológico de la Hiperreactividad, se han propuesto dos hipótesis, que NO son
mutuamente excluyentes: P.E

1- INFLAMATORIA: La obstrucción bronquial es causada por la acción de mediadores químicos específicos, como
histamina, serotonina, leucotrienos que incluyen la sustancia de reacción lenta de anafilaxia, prostaglandinas,
tromboxanos y otras sustancias liberadas durante la anafilaxia; y durante la respuesta a estímulos no específicos.

2- El estrechamiento bronquial es causado por una anomalía de la regulación nerviosa del tono del músculo liso de
las vías aéreas, tal como un desequilibrio entre la actividad parasimpática (constrictora) y simpática (dilatadora), o
entre vías no colinérgicas y no adrenérgicas que influyen en el calibre de las vías aéreas.

 El estrechamiento de las vías aéreas en el asma, es causada por:

-Broncoconstricción
-Edema e infiltración inflamatoria de la mucosa
-Secreciones en la luz
-Cambios del retroceso elástico de los pulmones.
INMUNOLOGÍA DEL ASMA

Otra manifestación frecuente de la anafilaxis localizada es el asma. En algunos casos alérgenos transportados por el
aire y la sangre (como polenes, polvo, humos, productos de insectos o antígenos víricos) desencadenan un ataque
asmático asma alérgica; en otros el ataque asmático es inducido por el ejercicio, frío, al parecer de manera
independiente de la estimulación por alérgenos asma intrínseca.

El asma se desencadena por la desgranulación de los mastocitos, con liberación de sus mediadores, pero la
reacción se desarrolla en las parte baja de la vías respiratorias en vez de la mucosa nasal (como la fiebre del heno).

La contracción resultante del m. liso bronquial causa broncoconstricción, el edema de vías respiratorias, la secreción
de moco y la inflamación contribuyen a la constricción bronquial y la obstrucción de las vías respiratorias.

REACCIÓN TEMPRANA (MIN) REACCIÓN TARDÍA (HORAS)

Histamina (vasodilatación) IL4, TNFα, LTC4 (Aumento de la adhesión de células
endoteliales)
PGD2 (Broncoconstricción) PAF, IL5, ECF (Migración de leucocitos)
LTC4 (Secreción de moco). LTD4 (edema, moco, IL4, IL5 (Activación de leucocitos)
contracción del m. liso)
Hay broncoconstricción, vasodilatación y cierta Neutrófilos y eosinófilos son capaces de producir lesión
acumulación de moco. tisular importante al liberar enzimas tóxicas, radicales
de O2 y citocinas, estos sucesos ocasionan oclusión de
la luz bronquial con moco, proteínas y desechos
celulares, esfacelo del epitelio, engrosamiento de la
membrana basal, edema e hipertrofia del m. liso
bronquial.

ASMA EXTRÍNSECA O ALÉRGICA

El asma alérgica es más frecuente en niños y jóvenes (es

un antecedente personal y familiar).

Características:

 Tienen los niveles séricos de IgE ↑

 Tiene eosinófilos y mastocitos.

En una primoinfección tiene un alérgeno y la célula

presentadora de antígeno. Tiene linfocitos TCD4+
encargado de sintetizar IL4 que actúa sobre las células
plasmáticas y permiten la síntesis y liberación de IgE que
es citotrópico específico de los mastocitos y cuando se
pega a los mastocitos así estamos en presencia de un
mastocito sensibilizado.

La exposición a un alérgeno (células B reconocen el

alérgeno y lo presentan) activa las células TH2 que
estimulan las células B para que formen células
plasmáticas secretoras de IgE. Las moléculas de IgE
secretadas se fijan a receptores Fc específicos de IgE
sobre los mastocitos y basófilos sanguíneos.

En presencia de una segunda exposición al alérgeno, en

pocos minutos se desgranula los mastocitos liberando
serototonina, leucotrienos, citoquinas, proteasas (reacción inmediata mediadores preformados).

La 2da exposición al alérgeno produce enlace cruzado de la IgE fija (el enlace cruzado inicia la desgranulación), lo que
desencadena la liberación de mediadores con actividad farmacológica (aminas vasoactivas) de mastocitos y
basófilos. Los mediadores producen contracción del m. liso, aumento de la permeabilidad vascular y vasodilatación.

Componentes celulares más importantes durante reacción anafiláctica:

Mastocitos liberan:

P.E Se libera leucotrieno D4, C4 – E3.

PG D2, E2 y F2α
Tromboxano
Citoquinas.

Leucotrienos D4 (fundamentalmente):

• Son quimotácticos: plaquetas, eosinófilos, PMN.

• Aumenta tono m. liso de vías respiratorias. Efecto tónico excitatorio (mantiene contraído el m.)
• Inhibición del transporte mucociliar de las vías.
• Aumenta la producción y secreción de moco en la vía.
• Efecto de edema en la mucosa (Participan en los procesos de inflamación crónica, aumentando la
permeabilidad vascular y favoreciendo, por tanto, el edema de la zona afectada)

• Eosinófilos liberan:
Se activa y segregan fundamentalmente 2 proteasas: Proteína básica principal /proteína catiónica
eosinofílica. Aumenta la producción de moco, paraliza los cilios de transporte de moco, denuda células
epiteliales de la superficie de las vías. Estos eosinófilos también producen leucotrienos (C4, D4)

• La superficie denudada, desnuda en el epitelio, los terminales sensitivos se convierten en unos receptores
directos irritativos de acción rápida axonal entonces estos recogen la info, regresa por medio del vago al
mismo sitio.

La respuesta inmune corresponde a:

1.- Reacción de hipersensibilidad inmediata tipo I (minutos): los linfocitos T y B controlan la unión de la IgE a las
células cebadas, la cual se degranula al interactuar el antígeno con moléculas de IgE.

2.- Reacción Inmunológica Tipo III (2 – 6 horas): sin antecedentes alérgicos; mediadas por IgG; niveles bajos de
Complemento; poco infiltrado pulmonar de polimorfonucleares.
M. liso de las vías respiratorias normalmente está en un equilibrio
de relajación y constricción.

El sistema a través del vago es acetilcolina, conjuntamente con los

α y β adrenérgicos.

- Adrenalina actúa sobre receptores β2adrenérgicos del m.,

que por medio de adenilciclasa, produce ↑AMPc 
relajación.
- La PGE2 aumenta el AMPc  relajación
- Y el otro sistema a través de receptor αy los colinérgicos,
↑GMPc  contracción muscular.
- La contracción del m. se produce en presencia de PGF2α

PAPEL DEL REFLEJO VAGAL  Receptores irritativos en la mucosa

de la nariz o senos paranasales, envían aferencias y regresan
eferencias vagales que producen la contracción m. y
vasodilatación.

ASMA INDUCIDA POR EL EJERCICIO

Se produce en el 40 al 90% de los pacientes con asma bronquial. Su causa no es clara, un posible motivo sería la
pérdida de calor y agua del árbol traqueo bronquial por la necesidad de calentamiento y humidificación de grandes
volúmenes de aire (La
entrada de aire
constantemente provoca
el enfriamiento y
sequedad del mismo), lo
que activa receptores
para broncoconstricción.
MANIFESTACIONES

Prueba de helio en VF1/CVF =↓  la curva de helio↑ flujo espiratorio máximo.

El asma nocturna suele ocurrir alrededor de las 4 am, como consecuencia de una respuesta tardía a los alérgenos
inhalados durante la tarde y por las variaciones circadianas en la reactividad bronquial.

 La espiración se prolonga como resultado

de la obstrucción progresiva de la vía aérea.

 El volumen de aire que puede ser

espirado enérgicamente en un segundo (VEF-1
volumen espiratorio forzado en 1seg) y el flujo
espiratorio máximo (PEF) medidos en litro/seg
DISMINUYE.

 EL DESCENSO DEL PEF A NIVELES

INFERIORES AL 50% DEL VALOR ESTIMADO
DURANTE UN ATAQUE ASMÁTICO AGUDO,
INDICA UNA EXACERBACIÓN GRAVE Y LA
NECESIDAD DE TRATAMIENTO EN UN SERVICIO DE EMERGENCIA.

 Durante un ataque prolongado, el aire queda atrapado detrás de las vías aéreas estrechas y ocasiona
hiperinsuflación de los pulmones. Esto lleva a un aumento del volumen residual, junto con un descenso en
la capacidad de reserva inspiratoria (volumen corriente + volumen de reserva inspiratoria) y de la capacidad
vital forzada (CVF), de tal forma que el paciente respira próximo a su capacidad residual funcional (volumen
residual + volumen de reserva espiratorio).

 En consecuencia, se requiere más energía para superar la tensión ya presente en los pulmones y son
utilizados los m. accesorios (m. esternocleidomastoideo) para mantener la ventilación y el intercambio
gaseoso. Esto causa disnea y fatiga.

 Como el aire queda atrapado en los alvéolos y la inspiración se produce con mayores volúmenes
pulmonares residuales, la tos se torna menos eficaz. Con la progresión de la enf. la eficacia de la ventilación
alveolar dismuye y aparece un desequilibrio entre la ventilación y la perfusión, que conduce hipoxemia e
hipercapnia.

 La resistencia vascular pulmonar puede aumentar como resultado de la hipoxemia y la hiperinsuflación y

esto provoca el aumento en la presión de la a. pulmonar y el incremento en las demandas de trabajo en el
corazón derecho.

 El ataque leve produce sensación de presión torácica, aumento leve de la frecuencia respiratoria, con
espiración forzada y sibilancias ligera, acompañada de tos.

 Ataques intensos se caracterizan por empleo de los m. accesorios, sonidos aéreos alejados debido al
atrapamiento de aire y sibilancia fuerte.

 La cianosis, la hiperinsuflación del tórax y la taquicardia indica la gravedad creciente del ataque.
 Con el progreso de la enf. el paciente experimenta fatiga, la piel se torna húmeda y la ansiedad y
aprehensión son obvias. La disnea puede ser intensa y con frecuencia el paciente solo es capaz de emitir 1 o
2 palabras antes de respirar, en el punto en el que el flujo aéreo está notablemente reducido, los sonidos
 respiratorios se tornan inaudibles con disminución de la sibilancias, y la tos es ineficaz a pesar de ser
repetitivas y secas, este punto puede marcar el inicio de la insuficiencia respiratoria.

FISIOPATOLOGÍA DEL AUMENTO DE LA RESISTENCIA AL FLUJO DE AIRE.

Por inflamación, por hipersecreción, edema o broncoconstricción hay aumento de la resistencia al flujo de aire y eso
hace que por compresión dinámica también se cierre la vía y se vaya atrapando aire y entonces va disminuyendo la
CV que se acerca al volumen corriente (la capacidad vital ya no es de 3L-4L sino apenas de 500ml), se atrapa aire y la
capacidad residual funcional aumenta considerablemente, eso para evitar el cierre alveolar. Además, si el alveolo
está inflado, hay que hacer más fuerza para meter un poquito más de aire, por lo tanto hace más trabajo respiratorio
porque el retroceso elástico está aumentado y porque las vías aéreas están obstruidas. Como consecuencia de la
disminución del flujo, se produce un vaciamiento pulmonar incompleto (va aumentar mucho el volumen con
aumento de la capacidad residual funcional) y llegamos a la situación de HIPERINSUFLACIÓN que tiene unas
consecuencias IR o IC o ambas (no som mutuamente excluyentes). Esta hiperinsuflación incrementa la capacidad
pulmonar total.

HIPERINSUFLACIÓN

La consecuencia fundamental
de la limitación del flujo
espiratorio es el vaciamiento
incompleto del volumen
corriente (atrapamiento) que
lleva a la hiperinsuflación
pulmonar.

Los m. trabajan mucho, hay

aumento del trabajo
respiratorio, consume más O2
producen más CO2 los m. se
fatigan y entonces cuando
estos se fatigan tenemos una
insuficiencia respiratoria. Los cambios hemodinámicos se derivan del aumento en la amplitud de la variación
intraciclo de las presiones intratorácicas secundario al aumento del trabajo respiratorio. El esfuerzo inspiratorio
genera presiones pleurales muy negativas que tienen como primer efecto el aumento de la postcarga ventricular izq,
y con ello disminución del volumen sistólico y el gasto cardíaco e hipotensión sistémica. Un segundo efecto es el
aumento del retorno venoso hacia la aurícula derecha, aumentando los volúmenes de llenado del ventrículo
derecho y pudiendo interferir con el llenado ventricular izq. Por otro lado la hiperinsuflación puede causar
hipertensión pulmonar secundaria y aumento de la postcarga del ventrículo derecho por compresión de los capilares
pulmonares y aumento de la resistencia arterial pulmonar. Este aumento de la postcarga puede lleva a insuficiencia
sistólica del ventrículo derecho. Y para poder mantener el volumen de eyección aceptable, el volumen min, aumenta
entonces el trabajo cardíaco, aumenta el consumo de O2 y caemos en insuficiencia por agotamiento, falta de O2.

La otra situación es el cor pulmonale:

• Cor pulmonale  (Cor- corazón, pulmonale- pulmón) Se refiere al hecho de que el corazón se enferma
debido a una enf. pulmonar. EL daño cardíaco resultará de alguna enf. que afectara la función y/o estructura
de los pulmones. Hipertrofia o dilatación ventricular derecha o ambas y que resultan de hipertensión arterial
pulmonar y cuya causa a su vez es una enf. pulmonar intrínseca.

Esta hipertensión pulmonar arterial da como resultado crecimiento ventricular derecho (ya sea hipertrofia o
dilatación) y puede llevar con el tiempo al desarrollo de la IC derecha.

• Pulso paradójico Caída anormal de la presión arterial sistólica con la inspiración. (Descenso inspiratorio de
la presión arterial sistólica >10mmHg). Mayor trabajo de la respiración provoca aumento de la excursión de
la presión intrapleural ? .En asma severa o grave

LA ESPIROMETRÍA proporciona un medio para medir FVC, FEV1 y PEF, volumen corriente, reserva espiratoria e
IRC.

ASMA GRAVE (Refractaria)

Abarca a un subgrupo de pacientes con una enf. más difícil de manejar. Mayor riesgo de asma mortal o casi mortal
(porque utilizan demasiados fármacos). Fue definida como la enf. persistente que requirió continuamente dosis
elevada de corticoesteroides por vía inhalatoria u oral durante más del mitad del año previo con función pulmonar
obstructiva y evidencia de exacerbaciones de la enf. o inestabilidad y necesidad de fármacos adicionales.

Factores de riesgo: predisposición genética, exposición prolongada a alérgenos, al humo del tabaco, infecciones, enf.
por reflujo gastroesofágico.