UNIVERSIDAD PRIVADA

ANTENOR ORREGO

MEDICINA HUMANA

MEDICINA I

Alumnos(GRUPO 12):

FARIAS VILCHEZ BRUNO

GUZMAN RAMOS CHIRSTIAN
SAAVEDRA FERRER AARON

Dr: Pozo Eugenio

Fecha:
18 de JULIO del 2017
 Historia Clínica

1.- ANAMNESIS
Fecha y hora: 18/07/17 10:35am
Anamnesis: Directa Confiabilidad: Confiable

Filiación:

Nombre y apellidos: A. G. H.
Edad: 79 años.
Sexo: Masculino.
Raza: Mestiza.
Estado civil: Casado.
Religión: Católica.
Grado de instrucción: Estudios superiores.
Ocupación: Locutor de radio y en su parcela.
Fecha y lugar de nacimiento: 15/06/1938 – Tumbes.
Procedencia: Calle Salaverry 751 – Ate Vitarte, Lima.
Persona responsable: R. I. C. S. – Esposa.
Fecha de ingreso: 07/07/17

Perfil del paciente:

Datos biográficos:

Familiar refiere que paciente nació mediante parto natural en la cuidad de Tumbes. Se
crio bajo la tutela de sus padres y a los 16 años vivó en la casa del hermano de su
mamá, en Lima, por motivos de estudios. Creció en una familia nuclear aparentemente
funcional con 9 hermanos. Refiere haber tenido una infancia tranquila. Realizó estudios
superiores y actualmente se dedica a ejercer su profesión como locutor.

Modo de vida actual:

- Hogar y familia: Actualmente Casado, vive con su esposa. Tiene 9 hijos de los cuales 5
son hombres y 4 mujeres, todos profesionales. Presenta una relación tranquila y feliz
con su familia.
- Condiciones de vivienda: Hospedaje de 1 piso, de material noble. Cuenta con 1
habitación, 1 baño y con servicios básicos de: luz, agua, desagüe. Refiere tener un gato
en casa.
- Situación económica: No refiere.
- Ocupación: Locutor de radio y cuida su parcela.
- Recreación y actividades sociales: Paciente refiere viajar en su carro a la ciudad de
tumbes en su tiempo libre.
- Hábitos alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol, sedantes): Afirma Su
dieta se basa en evitar el consumo de cítricos y dulces.
Refiere que en el desayuno ingiere avena, galletas y mermelada. En el almuerzo ingiere
sopa de pollo, caldo de gallina, pescado y arroz. En la cena refiere consumir lo mismo
que en el desayuno. No fuma, ingiere alcohol solo en ocasiones especiales.

Molestia Principal:

Dolor abdominal, melena

ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 12 días Forma de inicio: Brusco Curso: Progresivo

Relato Cronológico:

Paciente refiere hace 12 días antes del ingreso por emergencia presentar un dolor
abdominal difuso, de predominio en epigastrio, intensidad 5/10 en escala visual
análoga, cuyo inicio se asocia al consumo de alimentos fuera de lo acostumbrado
respecto a dieta blanda prescrita por el personal médico a base de cuidado de
antecedente de gastritis crónica, el cual no calmaba y su esposa le indica
automedicación con Apronax (naproxeno), no refiere cambios en el dolor
tempranamente en respuesta al consumo del medicamento.
5 días antes del ingreso por emergencia incide continuidad de sintomatología
asociándose la aparición del primer episodio de heces con olor fétido y negruzcas
(melenas), en un inicio descritas por el paciente de contextura semisólida, de
frecuencia 1 a 2 veces al día, de un volumen aproximado de 800 cc, sin exacerbaciones
de dolor al defecar o sintomatología anexa asociada.
1 días antes del ingreso por emergencia paciente refiere continuar con heces negruzcas
y de olor fétido (melenas) de aspecto líquido con un volumen aproximado de 1000 cc,
sin dolor al defecar además de frecuencia aumentada 2 a 3 veces al día lo cual
preocupa a sus familiares que deciden trasladarlo al siguiente día a la unidad de
emergencia del Hospital Cayetano Heredia.
Paciente refiere haberse encontrado en unidad de emergencia del hospital Cayetano
Heredia y posterior, 3 días antes del ingreso a la unidad de Medicina Interna presentar
haces de contextura semisólida con sangrado de aspecto rutilante al momento de
defecar por única vez, de aproximadamente 400 cc por lo cual preocupa a personal de
salud que decide mantenerlo en observación y control en la unidad antes mencionada.

Al día de la entrevista paciente refiere mejoría de la sintomatología antes descrita, en

respuesta al tratamiento médico en evolución, una mejoría del estado general a lo cual
se le agrega estreñimiento hace 4 días.
Funciones Biológicas:

Sed: Conservada, consume entre 2 a 3 vasos de agua (500 cc de capacidad

aproximadamente) durante todo el día sin variación alguna.

Diuresis: : Volumen conservado (400 cc) y micciona 1 a 2 veces al día lo cual satisface
sus necesidades y presenta orina que refiere de características: amarillenta, diluida.

Deposiciones: Estreñimiento, refiere no realizar deposiciones hace aproximadamente

4 días, en relación a costumbre de defecar 1 a 2 veces al día. Su última deposición de
volumen: 400 cc, heces semisólidas con sangrado de aspecto rutilante.

Apetito: Disminuido, paciente refiere estar acostumbrado a comer 3 veces al día en

cantidades moderadas acostumbradas , con una dieta blanda por prescripción médica.
Al tiempo de enfermedad refiere no hacer consumo de alimentos por restricción y
control médico.

Sueño: Somnoliento, no conciliar un sueño placentero , paciente duerme 5 a 6 horas

aproximadamente pero que al tiempo de enfermedad sin interrumpidas
periódicamente, refiriendo necesidad de dormir más de lo establecido para
encontrarse activo.

Peso: Peso habitual disminuido, refiere un peso de 82 kg actualmente, al

acostumbrado a oscilar de 88 kilos, durante el tiempo de enfermedad.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Enfermedades anteriores y tratamiento:
Infecciosas: No Refiere.
No infecciosas:
HTA: Diagnosticado hace 34 años, tratamiento inicial con enalapril, hace 2 años le
cambian a Losartán 2 tabletas, una tableta por la mañana y otra por la noche.
Gastritis crónica: Diagnosticada hace 1 año y medio. No refiere tratamiento.

Hospitalizaciones previas: 05 hospitalizaciones:

1) Hace 45 años en Tumbes por Herniotomía inguinal derecha.
2) Hace 45 años aproximadamente, en Piura, por herniotomía umbilical e
inguinal izquierda.
3) Hace 5 años aproximadamente, en Piura, por cirugía a próstata.
4) Hace 5 años, en Hospital Cayetano Heredia – Piura, por glaucoma en ojo
izquierdo.
5) Hace 1 año, en Piura, por apendicitis que se complicó a peritonitis
realizándole resección intestinal de aproximadamente 15 cm. Durante su
estancia adquirió neumonía intrahospitalaria.
Intervenciones quirúrgicas: Refiere 5 intervenciones quirúrgicas:
1) Hace 45 años en Tumbes por Herniotomía inguinal derecha.
 2) Hace 45 años aproximadamente, en Piura, por herniotomía umbilical e
inguinal izquierda.
3) Hace 5 años aproximadamente, en Piura, por cirugía a próstata.
4) Hace 5 años, en Hospital Cayetano Heredia – Piura, por glaucoma en ojo
izquierdo.
5) Hace 1 año, en Piura, por apendicitis que se complicó a peritonitis
realizándole resección intestinal de aproximadamente 15 cm.
Eliminación de parásitos: niega
Accidentes y secuelas: Refiere 3 accidentes de automóvil. Niega secuelas.
Vacunaciones: Vacunas de la infancia completas.
Transfusiones: Paciente refiere haber recibido transfusiones 2 veces:
1) Refiere haber recibido 2 unidades, hace 1 año. Por resección intestinal.
Ultimo Rx pulmones: No recuerda la fecha de la realización.
Alérgica a medicamentos: Niega.
Medicina de consumo: Losartán, Clopidogrel, Atorvastatina y aspirina
Control Oftalmológico: Realizado hace 10 días en Instituto Peruano Oftalmológico en
Hospital Cayetano Heredia – Piura.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Fallecido hace 50 años por Infarto al miocardio.
Madre: Fallecida hace 50 años por cáncer uterino.
Hermanos: 9 hermanos. Vivos, aparentemente sanos.
Hijos: Nueve: 5 Hombres y 4 mujeres. Vivos, aparentemente sanos.

REVISIÓN POR APARATO Y SISTEMAS:

 General: Refiere fatiga, malestar general, hiporexia, pérdida de peso de aprox. 6

– 10 kg en el últimos mes.
Escalofríos, diaforesis Niega
 Piel y Anexos:
Cambio de coloración,equimosis, petequias y seborrea, prurito, erupciones:
Niega
 Sistema piloso: Caída de vello axilar,sequedad de pelo, fragilidad e hipertricosis:
Niega
 Uñas: Deformación en uñas, fragilidad: Niega
 Sistema linfático: Hipertrofia ganglionar, localizada o generalizada, signos
inflamatorios y supuración: Niega
 Celular subcutáneo: Edema periorbital, edemas : Niega
 Cabeza: Cefalea, traumatismos Niega
 Ojos: Dolor, epifora, escotomas, enrojecimiento, inflamación: Niega.
 Oídos: Disminución de la Audición, zumbidos, dolor ,secreciones: Niega
 Nariz: Epistaxis, congestión nasal, prurito, estornudos: Niega
 Boca: Presencia de caries, uso de prótesis, dolor, úlceras, mal estado de la encía
y en lengua: Niega.
  Faringe-laringe: disfagia , trastornos en la fonación Niega
 Cuello: dolor, rigidez, bocio, tumoraciones: Niega
 Respiratorio: Refiere Tos seca, disnea al reposo.
Hemoptisis: Niega
Cardiovascular: Disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, angina, disnea,
edema, palpitaciones, claudicación intermitente: Niega
 Gastrointestinal: Refiere: Dolor abdominal, melenas
Naúseas acompañados con la tos, disfagia, odinofagia, regurgitación, pesadez,
balonamiento, hematemesis: Niega
 Urinario: Dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, nicturia , nefritis,
coluria: Niega
 Músculo-esquelético: Debilidad, parestesia, dolor, hiperestesia, traumatismo,
luxaciones, fracturas, dolor articular, inflamación, rigidez,: Niega
 Sistema Nervioso: Convulsiones, pérdida de memoria, mareo, parálisis de
alguna extremidad, temblor en manos, falta de coordinación en movimientos :
Niega
 Emocional: Ansiedad, depresión : Niega

EXAMEN GENERAL

Presión: 150/70 mmHg.

Pulso: 60 pulsaciones/minuto
FC: 64 por minuto
FR: 18 respiraciones / minuto
SO2: 98%
PESO: 82 Kg
TALLA: 1.70 m
IMC: 28.37

ASPECTO GENERAL
Paciente senil con edad aparente no concuerda con la cronológica, lúcido orientado en
tiempo y espacio, en aparente regular estado general, en aparente regular estado de
hidratación, en aparente regular estado de nutrición, ventilando espontaneamente,
cuenta con vía permeable en miembro superior derecho, paciente en posición
semisentado activo ( 40°), aliento: sin halitosis, con facie simétrica con signos dificultad
para respirar, no evaluó marcha por falta de colaboración del paciente. Vestido acorde
a la estación, hábito corporal: brevilíneo, lenguaje coherente y entendible.

Piel: Normotérmico, presencia regular estado de hidratación en la mayoría de pliegues

expuestos, piel y mucosas pálidas +/+++, no presenta coloración característica
(ictericia).
Uñas: Lisas, en buen estado de higiene, uñas de las manos y pies unidas al lecho
ungueal, llenado capilar <2 segundos en uñas de ambos miembros superiores e
inferiores.
Sistema piloso: Cabello de coloración entrecano, con una distribución uniforme, no
manifiesta sequedad, y se presencia buena higiene de la misma. No alopecia. Presencia
de vello axilar.
TCS: sin presencia de edema en miembros superiores e inferiores, en el paciente.
Sistema Linfático: No se palpan tumefacciones en las cadenas ganglionares de cabeza,
cuello, axila, inguinales, poplíteos, tibiales o zonas anexas a las mismas.

EXAMEN REGIONAL:

Cráneo: A la inspección se nota un cráneo normocefálico, simétrico, sin lesiones en la

piel y cuero cabelludo, cabello de color entrecano, sin sequedad y no se aprecia mala
higiene.
A la palpación de cráneo se confirma la inexistencia de cicatrizaciones de lesiones, no
se palpan nodulaciones ni hundimientos craneanos.
Ojos: Paciente a la inspección presenta contorno ocular sin lesiones, además de
ausencia de alteraciones como estrabismo, endoftalmos o exoftalmos.
 Párpados: Pestañas presentes en toda la región exterior al parpado superior e
inferior.
 Esclerótica: Se manifiesta blanquecina, paciente con antecedente de glaucoma
en ojo izquierdo, no complicaciones.
 Conjuntiva: Conjuntiva tarsal pálidas +/+++, coloración rosada clara.
 Pupilas: Pupilas céntricas, isocóricas, reactivas a la luz y la acomodación, con
presencia de fotofobia, reflejo fotomotor conservado en ojo izquierdo y
derecho.

Nariz: A la inspección simétrica, con fosas nasales libres de obstrucción, se logra

observar tabique nasal sin desviaciones, región del dorso, cuerpo y alas nasales. A la
palpación no presenta dolor.
Oídos: A la inspección, en posición media habitual, pabellones auriculares visibles, sin
alteraciones ni signos de lesiones como cicatrices, traumatismos o laceraciones.
Conducto auditivo externo: presencia de serumen poco abundante, además ausencia
de puntos dolorosos preauricular y también ausencia de dolor a la tracción.
Boca y garganta:
 Labios: Coloración rosada clara evidencia la ausencia de cianosis, queilosis.
Aprecia palidez +/+++.
 Dientes: No se presencia mala higiene en piezas dentarias tanto superiores
como inferiores, piezas dentales completas, ausencia de caries.
 Mucosas y encías: Mucosas orales semi - húmedas, no se evidencia mala
higiene, sin halitosis.
 Lengua: Húmeda, saburral, de buena distribución proporcional, sin evidencia
de mala higiene, sin presencia de dolor, ulceración alguna.

Cuello:
A la inspección simétrico, forma cilíndrica, sin lesiones primarias ni secundarias de la
piel, no abombamientos, hundimientos o nodulaciones, no se observa ingurgitación
yugular.
A la palpación, no se perciben nódulos, lesiones, atrofias dérmicas o musculares, no se
palpan cadenas ganglionares.
 Tiroides: A la palpación, una tiroides simétrica, de morofología poco variable a
pesar de ser un paciente con hipotiroidismo, con tratamiento regular. No se
encuentran anomalías destacables al momento de la inspección , realizado por
maniobra de Quervain.
 Tráquea: De una posición central, simétrica, movimiento al deglutir saliva y
beber agua.

TÓRAX Y PULMONES:
 Inspección: A la inspección pasiva tórax simétrico, sin abombamientos o
depresiones, visualización de puntos de referencia como clavículas, costillas,
esternón y ángulo de Lewis. No se observan nodulaciones ni cicatrices. A la
inspección activa, se observa respiración costoabdominal y con expansión
conservada.
  Palpación: Amplexación conservada. Presencia de frémito vocal en todos los
campos pulmonares, examinadas en regiones anteriores, laterales y posteriores
de ambos hemitórax. Ausencia de puntos dolorosos, no presencia de masas
palpables.

 Percusión: A la percusión, sonoridad pulmonar en hemitórax derecho del

primer al quinto espacio intercostal, apareciendo la matidez hepática a nivel del
sexto espacio intercostal, en la región anterior y lateral y a partir del noveno
espacio intercostal en la región posterior. En hemitórax izquierdo, sonoridad
pulmonar hasta el tercer espacio intercostal, marcándose la matidez cardiaca en
la región precordial hasta el quinto espacio intercostal.

 Auscultación: A la auscultación murmullo láringotraqueal conservado.

Vibraciones vocales normales, presencia de crepitantes en ambas bases
pulmonares, no presencia de egofonía, pectoriloquia o pectoriloquia áfona.

CARDIOVASCULAR - Región Precordial.

 Inspección: Sin presencia de choque punta. No se aprecian latidos anormales.
Ni deformaciones de la región precordial.
 Palpación: Ausencia de la palpación del choque de punta. Ausencia de frémito.
 Percusión: Matidez cardiaca presente entre el 3er y 5to espacio intercostal.
 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, simétricos, de poca intensidad, con
una frecuencia de 64 lat/min. Presencia de soplo 2/6, auscultable en foco
mitral.
 Vasos: Llenado capilar menor de 2 segundos

ABDOMEN
Inspección: Abdomen globoso, poca presencia de vello, no se evidencia circulación
colateral.
Presencia de 3 cicatrices
1) Ubicado en la fosa iliaca izquierda, de aproximadamente 3 cm de longitud.
2) Ubicado en la región umbilical e hipogástrica de aproximadamente 10 cm de
longitud.
 3) Ubicado en la fosa iliaca derecha, de aproximadamente 5 cm de longitud.
Auscultación: Ruidos hidroaréreos presentes con una frecuencia de 7 por minuto, de
intensidad variable. No presencia de soplos.
Percusión: Matidez hepática hasta por 3 cm debajo del reborde costal derecho.
Matidez esplénica conservada, timpanismo a nivel del espacio de Traube y de las asas
intestinales.
Palpación: A la palpación superficial sin signos de hipersensibilidad cutánea, tensión
superficial disminuida. A la palpación profunda refiere epigastralgia 4/10 según escala
visual analógica. Blando y depresible.

ANO Y RECTO NO SE REALIZÓ

GENITO URINARIO
PRU superiores y medios bilaterales (-)
PPL BILATERAL (-)
MUSCULO ESQUELÉTICO:
Reflejos superficiales: Abdominal (conservado)
Reflejos profundos: Mandibular conservado, bicipital conservado, tricipital conservado,
rotuliano conservado.
Reflejos Anormales: Babinski (-), kering (-), brudzinski (-)
Huesos: postura conservada, no presenta deformaciones, sin presencia de gonartrosis,
coxalgia.
Músculos: No se evidencian atrofias.
Articulaciones: Articulaciones con movimiento conservado. No presencia de artralgias.
Columna: postura conservada, no cifosis, escoliosis o lordosis
Extremidades: No presenta edema, ni signos de inflamación.

SISTEMA NERVIOSO
CONCIENCIA: Escala de Glasgow, se tiene un paciente con una puntuación de 15/15.
Actitud: Decúbito dorsal preferencial.
Examen mental:
  Orientación: Lúcido; orientado en tiempo, espacio y persona.
 Función motora: Fuerza muscular conservada.
 Reflejos: Cutáneo abdominales conservados, Reflejos profundos
conservados.
Sensibilidad superficial:
 Táctil: Conservada en miembros superiores e inferiores.
 Dolorosa: Conservada en todas las extremidades.
 Térmica: No evaluada.
 Sensibilidad profunda:
 Sensibilidad vibratoria: No explorada.
 Barestesia: Conservada.
 Signos Meníngeos: No presenta rigidez de nuca, kering (-) y brudzinski (-)
 Coordinación dinámica: Prueba índice-nariz y talón-rodilla, conservada.

PARES CRANEALES
I.-Olfatorio: No realizado.
II.-Óptico: Examen de campo visual disminuido en ojo izquierdo con prueba de
campimetría por confrontación, Agudeza visual conservada en ambos ojos con prueba
cuenta dedos.
III,IV,VI.- Motor ocular común, troclear y motor ocular externo: Movimientos de los
músculos extraoculares, bilaterales conservados, reflejo fotomotor, consensual y de
acomodación conservados.
V.- Trigémino:
Sensitivo: Conservado, realizado con pincel del martillo neurológico. Reflejo
corneal conservado.
Motor: Exploración de los apertura y cierre mandibular conservados.
VII: Facial: Movimientos faciales conservados, solicitando al paciente que cierre con
fuerza los párpados, arrugue la frente, sonría y levante las cejas.

VIII.- Vestibulococlear: Audición conservada. Equilibrio, prueba de RINNE Y WEBBER no

realizados.

IX.- Glosofaríngeo: Reflejo nauseoso presente.

X.- Vago: Elevación simétrica del paladar blando, úvula en posición central.

XI.-Espinal: Se evaluó la rotación de la cabeza contra resistencia y la elevación de los

hombros, mostrando resultados normales.

XII.- Hipogloso: Lengua sin desviaciones, además de pedirle al paciente que ejerza
fuerza con la lengua hacia las mejillas y oponiéndole resistencia, resultando
conservada.
DATOS BASICOS

1. Melena
2. Dolor abdominal difuso
3. Varón de 79 años.
4. Automedicación con Naproxeno
5. Medicación de consumo: Aspirina
6. Antecedente de Hipertensión Arterial desde hace 34 años
7. Antecedente de Gastritis crónica
8. Hematoquesia
9. Fatiga
10. Malestar general
11. Palidez ++/+++
12. Soplo foco mitral
13. Estreñimiento
14. Hemoglobina: 9,3g/dl
15. Creatinina: 1,47 g/dl
16. Tasa de filtración glomerular: 43,23 ml/min /1,73m2

PROBLEMAS DE SALUD

 Hemorragia digestiva (1,4,5,7,8)

 Síndrome doloroso abdominal (2,10)
 Síndrome anémico (9,10,11,14)
 Valvulopatia (12)
 Injuria renal (15,16)

HIPÓTESIS DIAGNOSTICA

 Hemorragia digestiva alta por ulcera péptica

 Hemorragia digestiva baja por hemorroides
 Anemia moderada
 Enfermedad renal crónica estadio IIIb

PLAN DIAGNOSTICO

 Hemograma: determinar valores de Hemoglobina

 Bioquímica
-urea y creatinina: monitorización de la función renal
-BUN: indicador de hemorragia digestiva alta
 Análisis de gases arteriales
 Estudio de coagulación: INR, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina
 Perfil hepático: evaluación de la función hepática
 Determinar grupo sanguíneo: para transfusión de paquetes globulares
  Endoscopia: evaluación visual de la mucosa gastrointestinal superior, para
determinar el tipo de lesión según la escala de Forrest y estadificar el riesgo de
sangrado.
 Colonoscopia: evaluación visual de la mucosa gastrointestinal inferior, para
determinar el tipo de lesión sangrante.
 Proctoscopia: examen visión de la mucosa del recto.
 Ecografía abdominal: visualización de riñón, hígado
 Ecocardiografía: determinar falla valvular

PLAN TERAPEUTICO

 Dieta blanda, hipo sódica, hipocalórica

 Control de funciones vitales y Balance hidroelectrolítico
 Sello salino
 Omeprazol 40mg E.V. c/12h
 Sucralfato 1g V.O. c /6h
 EPO 2000 S.C. 3 veces/semana
 Endoscopia terapéutica.
 Transfusión de 2 paquetes globulares si Hemoglobina< 7g/dl

PLAN DE SEGUIMIENTO

 Controlar signos vitales

 Seguimiento de valores de Hemoglobina
 Seguimiento de valores de creatinina
 Monitorización de re sangrado

PLAN EDUCATIVO

 Orientar y enseñar a los pacientes y familiares sobre evitar la automedicación

especialmente con AINES
 Orientar y enseñar a los pacientes y familiares sobre los peligros de incumplir el
régimen terapéutico
 Orientar y enseñar a los pacientes y familiares a que aprendan a identificar los signos y
síntomas de la enfermedad.