Universidad de Carabobo

Facultad de Ciencias de La Salud

Escuela de Medicina “Dr. Witremundo Torrealba”
Clínica Psiquiátrica.
Clínica Psiquiátrica de Maracay.

Historia Clínica

Monitor: Dr. William Moreno

IPG: Rubén E. Palmera O.
23.621.660

Diciembre, 2016.
 I. Ficha Patronímica:
Nombres: C. G. Edad: 26 Años. Sexo: Masculino. Estado Civil: Soltero.
Ocupación: Obrero. Grado de Instrucción: Secundaria incompleto.
Fecha y lugar de nacimiento: 14/11/1990. Maracay. Religión: Católico.

II. Motivo de Consulta (Fecha de ingreso 8/9/2016 ):

Perdida de autocontrol, irritabilidad y perdida de la memoria
VDP “quiero un tratamiento, no estoy pensando”
III. Enfermedad Actual
Se trata de paciente masculino de 26 años de edad natural y procedente de la localidad,
con antecedentes de síntomas psiquiátricos desde hace 3 años posterior a herida por arma de
fuego, comienza a sentirse irritable y agresivo con lenguaje incoherente y conducta inadecuada
(se encontraba privado de libertad en Tocoron). Sale libre de la cárcel y a los pocos días
presenta episodio de heteroagresividad en el hogar según madre refiere, motivo por el cual es
traído a este centro donde posterior a su valoración se decide su ingreso.

IV. Antecedentes
-Familiares: Madre viva, 45 años, aparentemente sana.
Padre vivo, 47 años, aparentemente sano.
1 hermano vivo 20 años, aparentemente sano.
2 hijos: 6 y 8 años, aparentemente sanos.

-Personales: Madre niega patologías médicas de base.

Madre niega alergias medicamentosas
Madre refiere antecedente quirúrgico y hospitalización por herida de arma de fuego en
miembros inferiores en el 2013
Psicobiológicos: Refiere hábitos tabáquicos (5-6 cigarrillos diarios), Niega hábitos
alcohólicos, refiere consumo de drogas de abuso tipo Cocaína (Crack) y Cannabis desde
hace 5 años.

V. Genograma y dinámica familiar

Padre
vivo de
47 años
de edad, aparentemente sano, trabajo como mecanico en una empresa de fabricacion de
plasticos, actualmente se encuentra jubilado. Lo describe como una persona de mal carácter y
con el cual no guarda una buena relacion.

Madre viva de 45 años de edad, aparentemente sana, trabaja como ama de casa y costurera, la
describe como una persona amable, cariñosa, se preocupa por el y refiere que tienen una
buena relacion.

Hermano vivo de 20 años de edad, aparentemente sano, soltero, se dedica al comercio

informal y lo apoya en su recuperacion. Actualmente se encuentra separado de su pareja y vive
en la casa de su madre junto a su hermano, refiere sentirse bien en ese lugar.

VI. Biopatografía:
Primer hijo de pareja estable, embarazo no deseado producto de madre de 19 años,
controlado en diversas oportunidades, obtenido por parto eutócico sin complicaciones
aparentes en el periodo gestacional y neonatal. Desarrollo adecuado de la niñez, aunque con
marcados problemas de índole socioeconómico; Estudios de primaria completos y de
secundaria incompletos hasta 4to año debido a abandono escolar por problemas económicos y
familiares. Creció en un hogar conflictivo principalmente por su padre que tenía hábitos
alcohólicos marcados y problemas de agresividad, llegando al maltrato físico en algunas
oportunidades, motivo por el cual se da la separación de sus padres en su etapa de
adolescencia, a los 18 años su pareja queda embarazada, no tenían planes de tener hijos pero
deciden continuar con el embarazo, empiezan a vivir junto a su pareja en casa de su madre lo
que desencadena conflictos en el hogar e intensifica los problemas económicos, a los 19 años
de edad es detenido por estar involucrado en el hurto de un vehículo y en juicio se le impone
pena de cárcel por 6 años en el Centro penitenciario de Aragua (Tocoron)

En su tiempo privado de libertad tuvo muy malos momentos, estaba deprimido por estar lejos
de su familia y no poder estar con su segunda hija recién nacida, empezó a tener conflictos con
los otros reos y vivía con miedo de que atentaran contra su vida. En el 2013 en su 3er año en
prisión debido al frecuente consumo de drogas de abuso tipo Cocaína (Crack) y Cannabis
presento varios episodios de agresividad acompañados de perdida de la memoria y del
autocontrol, se produjo una pelea con otros reos y algunos oficiales donde recibió impactos
por proyectiles de arma de fuego en ambos miembros inferiores, motivo por el cual fue
trasladado al Hospital Central de Maracay donde fue intervenido quirúrgicamente y estuvo
hospitalizado por 15 días, con el tiempo se recuperó satisfactoriamente y se fue
reincorporando a sus actividades dentro de la cárcel, después de dicho evento se intensificaron
los cuadros de ansiedad y agresividad, pero en ningún momento recibió ayuda
psicoterapéutica o tratamiento farmacológico.

Al cumplir su condena de cárcel sale en libertad a finales de agosto del 2016, y regresa a vivir a
casa de su madre junto a su hermano, durante el tiempo en la cárcel su pareja decidió
separarse de el por ahora e irse a vivir con su familia llevándose a sus hijos, para él fue difícil
aceptar la separación pero el accede a que ella cuide de los niños y que le permita visitarlos
varios días a la semana.

Examen mental de ingreso:

Paciente quien acude a consulta en compañía de su madre, viste acorde a edad, sexo y
situación, Consciente, desorientado autopsiquica y alopsiquicamente, lenguaje coherente
disgregado, memoria no conservada (corto plazo), Afecto hipotimico, sin conciencia de
enfermedad, juicio de la realidad conservado

VII. Diagnóstico Multiaxial:

Eje I: F23 Trastorno psicótico agudo o transitorio.

F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de múltiples drogas o de

otras sustancias psicótropas.

Eje II: Ninguno.

Eje III: Ninguno.

Eje IV: Problemas del ambiente económico y social: Situación de pobreza, actualmente
desempleado.

VIII. Tratamiento:
-Risperidona: 3 mg VO BID.
-Ácido Valpróico: 500 mg VO BID.
-Clorpromazina 100 mg VO TID.

IX. Evolución Médica:

El día 05/12/2016 el paciente refiere sentirse mejor con respecto al ingreso, menos
irritable, refiere sentirse preocupado por la reciente liberación de una persona con la que tuvo
conflictos en la cárcel, él quiere alejarse de su pasado y empezar a hacer las cosas bien para
estabilizarse, conseguir trabajo y recuperar a su familia.
-Examen mental: Paciente que luce higiénico, con vestimentas acorde a edad sexo y situación,
quien acude a la institución bajo su propia voluntad, se muestra colaborador a la entrevista y la
actividad diaria en la hospitalización. Consciente, orientado alopsíquica y autopsiquicamente,
atención conservada, memoria no conservada (perdida a corto plazo), juicio sin alteraciones,
con consciencia de enfermedad y de sucesos ocurridos. Eutímico, manifiesta adecuadamente
sentimientos y pensamientos, lenguaje fluido y coherente, con léxico limitado, psicomotricidad
conservada y coordinada.